PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.
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PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE
THERAPEUTIQUE
A. LOUIS
26/01/2009 IFSI
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Le but essentiel de la radiothérapie est d ’assurer le contrôle et la guérison locale ou loco-régionale des processus tumoraux.
Elle peut donc être exclusive, pré ou post-opératoire et/ou associée à la chimiothérapie.
Elle consiste en l’utilisation de divers types de radiations de très haute énergie, (rayons X, gammas, électrons ou autres) pour traiter certaines maladies et tumeurs.
Ces rayons peuvent atteindre des tissus situés profondément dans l’organisme.
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LA NATURE DU CANCER
Développement anarchique :
en proliférant anormalement
en envahissant les tissus voisins
en se fixant dans des tissus à distance
qui tendent à récidiver après leur ablation chirurgicale ou la radio/chimiothérapie.
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LES BASES DU TRAITEMENTFonctions :
- Type histo
- Extension pTNM, grade…
- HoteLocorégional :
- Chirurgie
- RadiothérapieGénéral :
- Chimiothérapie
- Immunothérapie
- Hormonothérapie
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MORTALITE PAR CANCER EN FRANCE
Cancer :
- Première cause de décès chez les hommes: 31%
- Deuxième cause de décès chez la femme : 21%
- Pour l ’ensemble de la population : 2ème cause de décès : 26%
- Entre 35 et 64 ans première cause de décès : 42%
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COMMENT AGIT LA RADIOTHERAPIE
Les radiations empêchent les cellules de se multiplier. Ceci concerne autant les cellules saines que les cellules malades.
Au fil des séances, les cellules saines gardent la faculté de se réparer alors que les autres seront progressivement détruites parce que plus sensibles aux rayons X.
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RADIOBIOLOGIERADIOBIOLOGIE
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GENERALITES
Déf: Utilisation de rayonnements ionisants pour le traitement des cancers
60% des patients atteints de K seront irradiés
50% des guérisons lui sont pour partie attribuable
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GENERALITES
Environ 200 centres de RT en France également répartis entre le public et parapublic et le privé
Environ 400 appareils de haute E
Particules lourdes (protons et neutrons): 3 centres en France (+/- en évaluation)
curieθ: une 100aine de centres
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Les accidents nucléaires dans le monde
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D'après l'IRSN (Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire): Près de 600 "accidents radiologiques" ont été répertoriés dans le monde depuis 1945 conduisant à 180 décès (rapides), consécutifs à un syndrome aigu d'irradiation.
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Accidents impliquant le public : les pertes de sources médicales
Les accidents de radiothérapie les plus graves n’ont pas impliqué des malades, mais des personnes du public mises en contact avec des sources médicales en déshérence, sources dont les victimes ignoraient bien entendu tout de la nocivité.
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Accidents impliquant le public
Mexique 1984Un appareil de cobalthérapie avec sa source de 1000 curies acheté
(illégalement…) puis importé au Mexique ou il va demeurer pendant 6 ans dans un hangar.
L’appareil est vendu à un ferrailleur par un responsable local ignorant apparemment que la source se trouvait toujours dans la machine. L’appareil a été démantelé, ce qui a entraîné la rupture du cylindre contenant environ 6 000 grains de Co 60.
La majorité des grains ont été attirés par les aimants et ont été fondus avec d’autres métaux de récupération. Pas moins de 30 000 pieds de table et de 6 000 tonnes de fer à béton ont ainsi été contaminés.
L’accident a été découvert tout à fait par hasard, quand un camion chargé de pieds de table contaminés s’est égaré sur la route du Centre nucléaire de Los Alamos aux États-Unis, et a déclenché toutes les alarmes situées à l’entrée du Centre (!)…
L’enquête n’a permis de retrouver que 27 grains sur le terrain contaminé ; 17 636 bâtiments ont dû être contrôlés. Des niveaux inacceptables d’irradiation ont été découverts pour 814 d’entre eux, qui ont alors été totalement ou partiellement détruits. On estime qu’environ 4 000 personnes avaient été exposées à des niveaux variables, 80 d’entre elles ayant reçu plus de 0,25 Gy et au moins 5 ayant reçu des doses de l’ordre de 3 à 7 Gy sur deux mois…
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Accidents impliquant le public
Brésil 1988Un centre de radiothérapie privé a déménagé dans de nouveaux locaux, mais a
laissé derrière lui, dans son ancien bâtiment, un appareil de télécésium, et ceci sans en avertir les autorités de radioprotection du pays.
Par la suite, le bâtiment a été partiellement détruit, permettant un accès facile à l’appareil. Plusieurs personnes ont alors pénétré dans le bâtiment, probablement pour récupérer ce qui pouvait l’être. Au cours de ces opérations, l’appareil de télécésium a été partiellement démantelé et la capsule de la source a été brisée, libérant la poudre de césium radioactif, et entraînant une large contamination de plusieurs personnes et de l’environnement. Les enfants, en particulier, ont remarqué la phosphorescence bleuâtre de la poudre, et ont joué pendant plusieurs jours avec la « poudre magique », certains n’hésitant pas à s’enduire de poudre de la tête aux pieds pour briller dans l’obscurité… Plusieurs victimes ont alors eu des symptômes, en particulier gastro-intestinaux, qui ont mis plusieurs jours à être mis sur le compte d’une irradiation accidentelle.
Au total, 112 000 personnes ont dû être contrôlées, 249 avaient été contaminées. Quatre décès ont été à déplorer, les victimes ayant toutes reçues des doses dépassant 5 Gy. Les sols ont été contrôlés sur 67 kilomètres carrés. Quarante-deux habitations ont dû être décontaminées. 3 500 mètres cubes de terrain pollué par le césium ont dû être évacués.
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Accidents impliquant les professionnels
Changements de source de cobalt 60. A Saintes 1981, lors du changement sur site d’une source de
cobalt, une erreur de manipulation a entraîné la chute de la source de cobalt à terre. L’ingénieur responsable a malencontreusement ramassé la source à mains nues pour la replacer dans la tête de la machine. Cette manipulation intempestive n’a duré qu’une dizaine de secondes, mais ceci a malheureusement suffit pour délivrer aux mains une dose supérieure à 100 Gy…
Malgré tous les efforts la victime a du être amputée des deux mains.
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Accident impliquant les professionnels
A San Salvador (El Salvador, 1989), trois employés d'une installation industrielle de stérilisation (source de cobalt 60) ont été irradiés alors qu'ils tentaient de débloquer le porte-source . L’irradiation n’a été reconnue qu’après l'apparition d'une brulure trois jours après l'accident. Les doses furent évaluées à 8, 4 et 3 Gy, avec une répartition hétérogène ; chez le plus gravement atteint la dose en certains points dépassait 10 Gy.
Les suites ont été très graves pour deux des irradiés : chacun a dû être amputé d'une jambe ; six mois plus tard, ils ont subi, l'un l'amputation de l'autre jambe et l'autre est décédé.
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Accident impliquant les professionnels
A Yanango (Pérou, 1999), un soudeur effectuait des réparations dans la conduite d'une centrale hydraulique. Comme la réparation était très urgente, l'unité de contrôle des soudures contenant une source d'iridium protégée avait été préparée et laissée sur place sans surveillance. Pour une cause non éclaircie, la source radioactive d'iridium 192 se retrouva plus tard sur le sol et fut récupérée vers 16h00 par le soudeur qui la mit dans sa poche revolver droite. Tard dans la soirée, il constata une légère rougeur de sa fesse droite qu'il attribua à une piqûre d'insecte. A minuit, l'équipe chargée des contrôles des soudures constata l'absence de la source radioactive que l'on retrouva une heure plus tard au domicile du soudeur.
Le soudeur a subi 6 mois plus tard l'amputation de la cuisse.
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Accidents impliquant des patients
Les accidents de radiothérapie sont (fort heureusement) rares. Pour rares qu’ils soient, ces accidents ont parfois des conséquences dévastatrices : conséquences pour la santé (voire la vie) des victimes impliquées, mais aussi conséquences négatives pour la confiance des patients.
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Royaume Uni – 1982-1991 Les calculs manuels constituaient l’unique méthode pour la planification des traitements (TPS) et des facteurs correctifs étaient appliqués. En 1982, cet hôpital fait l’acquisition d’un système de planification des traitements mais les facteurs de correction sont toujours appliqués alors qu’ils sont déjà intégrés dans le TPS. 1045 patients ont eu une dose inférieure aux prescriptions et au moins 492 ont développé une rechute locale probablement en raison du sous dosage.
Accidents impliquant des patients
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Accidents impliquant des patients
Saragosse – Espagne – 1991A la suite d’un problème d’instabilité du faisceau de rayonnement d’un accélérateur linéaire, le faisceau est restauré mais des affichages contradictoires sont observés sans être totalement et correctement analysés. Les traitements sont malgré tout repris, conduisant à la surexposition de 27 patients dont 15 sont décédés des suites de cette surexposition.
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Accidents impliquant des patients
Bialystock – Pologne – 2001Un accélérateur linéaire a été utilisé, suite à une coupure de courant ayant entraîné un dysfonctionnement de l'appareil, sans que soient vérifiées les doses délivrées au redémarrage de l’installation. Cinq patientes traitées pour cancer du sein ont reçu des doses 10 à 20 fois plus élevées que celles prévues pour leur traitement. Ce surdosage a entraîné l’apparition de nécroses gravissimes.
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Les accidents de radiothérapie en France
Accident de Grenoble – 2003Un problème de transmission des données entre le logiciel de planification de traitement (TPS) et l’accélérateur linéaire s’est produit. Dès lors, des filtres « en coin » n’ont pas été mis en place contrairement à ce qu’il aurait fallu. Ceci a conduit à la surexposition d’un patient en 2003. L’accident n’a été mis en évidence que fin 2004.
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Les accidents de radiothérapie en France
Accident de Lyon – 2004Une patiente doit être traitée par radiothérapie afin de circonscrire une malformation artério-veineuse au niveau du cerveau. Suite à un problème de communication au sein du service, un mauvais réglage du champ d’irradiation conduit à surexposer une zone plus importante (10 fois plus) que celle prévue par le traitement. Après de nombreuses complications obligeant à intervenir par chirurgie, la patiente décède début 2006 sans lien de causalité avec l’accident.
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Les accidents de radiothérapie en France
Accident de Tours – 2004Entre septembre et octobre 2004, un patient ORL a été surexposé lors d’un traitement par radiothérapie externe en raison de la superposition anormale de deux champs d’irradiation qui auraient dus être jointifs. Une myélite radique est apparue en novembre 2006, et la vérification des données du traitement par l’établissement ont mis en évidence que le patient a reçu une dose totale de 60 Gy à la moelle cervicale
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Les accidents de radiothérapie en France
Accident d'Epinal - 2004 et 2005
Entre mai 2004 et mai 2005, 24 patients pris en charge pour un cancer de la prostate ont été traités dans des conditions d'irradiation différentes de celles utilisées pour la planification du traitement. En effet, leur traitement a été planifié avec coins "statiques" mais réalisé avec des coins "dynamiques". Ceci a conduit à une surexposition de l'ordre de 20% par rapport à la dose prescrite. Cinq décès ont été recensés, dont certains ne sont pas en lien direct avec l'accident.
Entre 2001 et 2006, environ 400 patients traités pour un cancer de la prostate ont été surexposés (de l'ordre de 8%). Cette surexposition systématique est liée à la réalisation quotidienne d'images portales.
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Plusieurs acteurs jouent un rôle clef dans la mise en œuvre de l’acte :
le radiothérapeute qui définit le volume à irradier, la dose à délivrer ainsi que les organes et tissus à protéger ;
la personne spécialisée en radio-physique médicale qui garantit que la dose de rayonnements reçue par les tissus tumoraux correspond à celle prescrite par le radiothérapeute ;
le manipulateur qui réalise l’irradiation selon le plan de traitement planifié.
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La radiothérapie est devenue aujourd’hui une séquence complexe de procédures et de calculs, modélisant la balistique des faisceaux ainsi que la dose, pour piloter une machine extrêmement sophistiquée et ce, sans être contraint de mesurer ce qui est réellement délivré.
Appliqué à la radiothérapie, le système de défense en profondeur avec mise en place de barrières successives et indépendantes les unes des autres, qui est un des grands principes de la sûreté des systèmes complexes, diminuerait la probabilité d’accident grave. Ainsi, contrôler l’ensemble de la chaîne de traitement dans sa globalité par une mesure de la dose effectivement délivrée au patient constituerait une barrière supplémentaire et un garde fous ultime pour la sécurité des patients
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Un meilleur contrôle des doses délivrées : la dosimétrie in vivo
La dosimétrie in vivo, est l’ultime barrière permettant de déceler des anomalies graves pouvant conduire à des surdosages ou à des sous-dosages importants. Cette technique consiste à mesurer directement sur le patient la dose qui lui est réellement délivrée. Ce dernier niveau de défense en profondeur intervient après tous les contrôles de qualité réglementaires (décision AFSSAPS du 27 juillet 2007), le double calcul indépendant du temps de traitement et enfin la relecture systématique de tous les dossiers.
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La Commission internationale de protection radiologique a tiré les enseignements de ces accidents et insiste sur des recommandations génériques : nécessité d’un personnel adéquat et en nombre suffisant, importance de la formation (initiale et continue) de ce
personnel, optimisation de la communication entre les professionnels
impliqués, et, de manière générale, mise en place d’un programme
exigeant d’assurance qualité. Il reste clair que tout centre de radiothérapie, aussi performant soit-il, reste
exposé à un risque d’erreurs. Il est capital de mettre en place des procédures empêchant de telles erreurs de se transformer en accidents.
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L ’équipe de radiothérapie(recom° SFRO 1992)
Le radiothérapeute
seul agréé pour l ’utilisation des appareils de RT
Le radiophysicien
diplôme de 3° cycle en physiqueDEA de physique radiologique et médicaleprésence obligatoire (appareil Hte E)
Le manipulateur
DE
Et la secrétaire…
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PARCOURS DU PATIENTPARCOURS DU PATIENT
· CONSULTATION0 – 7 jours
· REPERAGE0 – 60 jours
· TRAITEMENT 2 – 9 semaines
· SURVEILLANCE1 mois
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CONSULTATIONCONSULTATION
Le radiothérapeute planifie le traitement
localisation
dose totale
étalement
fractionnement
choix de l’accélérateur
il peut si nécessaire demander des examens complémentaires
une fiche de liaison est transmise au secrétariat de radiothérapie pour la prise de rendez vous
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Différents types d’indication curative
ExclusiveORL/ gynéco/prostate
NéoadjuvanteRectum / vessie / sarcomes / endomètre / larynx
ConcomitanteORL / rectum / canal anal / oesophag / cérébrales
AdjuvanteSein / sarcome / Hodgkin / gynéco / T cérébrales
ProphylactiquePoumons pte cell / LAL /
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35 % de indications
Antalgique
Décompressive
Hémostatique
cytostatique
Différents types d’indication palliative
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GENERALITES
Curative: dose efficace à la totalité des cellules cancéreuse;
+ nb impt, + dose nécessaire :mldie micro (carcinomes, sarcomes): 50 Gy,
25 fr, 5 sem éradication > 90% des caslés° 2 cm: 65-70 GyT + vol: >70-75 Gy, rk complic°, chces
guérison RTE, curieθ, les 2
Palliative: amélioration QOL
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Fractionnement (séances) (2)
Classique: 2Gy/5fr/semaine
Hyperfractionnement: (ORL)même dose totale ()dose/séance<; nb séance>durée totale id
Irradiation accélérée: (CHART)1 s ttes les 8 à 12 hpfs 7j/7dose totale étalement <
Hypofractionnement
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Détermination de la dose
Dose totale fct:
du type de tumeur
de la taille tumoraleFractionnement:
« classique »: 1.8 à 2 Gy/5fr
2.5 Gy/4fr
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Quelle dose?
Tumeur en place : 70 à 80 Gy
Résection et limites non saines : 60 à 70 Gy
Résection et limites saines : 50 à 60 Gy
voire 54 Gy si bénigne
Palliative : 30 Gy ( 3 Gy / f)
Ou séance unique flasch
7 Gy
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Scanner de Simulation
![Page 45: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/45.jpg)
LE SCANNERLE SCANNER
Simulation des volumes cibles en 3D à l’aide de coupes scanner et mise en place des champs de traitements.
Le patient reste allongés sur la table du scanner 30 minutes
Lasers intégrés au scanner.
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REPERAGEREPERAGE
Le manipulateur explique au patient le but du repérage
Le repérage se fait à l ’aide du scanner simulateur
le médecin et le manipulateur établissent le plan de traitement.
Scanner de dosimétriepositionnement du patient
repérage du volume cible
mise en place des champs de traitement
repère à la peau (point de tatouage)
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LE ROLE DU MANIPULATEUR EN SIMULATION VIRTUELLE
Le manipulateur participe activement à la prise en charge physique et psychologique du patient.
Il explique le déroulement de l ’examen, et l ’importance de ne pas bouger durant ce dernier.
Il installe le patient sur la table du scanner selon le type de traitement et en tenant compte du confort du patient.
Il met en place les repères nécessaires et suffisant pour permettre le repérage du volume cible.
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LOGICIEL DE SIMULATION VIRTUELLE
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Acquisition des données anatomiques
Simulateur: mise en place des Fx, tatouage
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DOSIMETRIE DU SEIN
Dosimétrie sur 1 coupe de scanner
Reconstruction 3D du sein
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L ’UNITE DE PHYSIQUEL ’UNITE DE PHYSIQUE
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Etude dosimétrique (1)
Réalisée par le physicien
les contraintes et PTV sont pré-déterminées par le médecin
utilisation d ’un logiciel de planification directe
prescription de la dose au point ICRU
C ’est l ’étude, en fonction de la balistique des faisceaux choisis,
de la distribution de la dose au sein de la tumeur
et des tissus sains traversés par les rayonnements
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Prescription de la dose = compromis
Dose de tolérance des OAR
catégorie des OAR
projet , chces de guérison
adaptation fractionnement, vol irradié
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LA DOSIMETRIE LA DOSIMETRIEC ’est l ’étude, en fonction de la balistique des faisceaux choisis,
de la distribution de la dose au sein de la tumeur et des tissus sains traversés par les rayonnements
![Page 55: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/55.jpg)
DOSIMETRIE ORL
On utilise un masque thermoformé pour assuré une bonne reproductibilitéDu positionnement du patient et éviter tout mouvement indésirable lors deLa préparation du traitement et de la réalisation de l’imagerie et du traitement.
![Page 56: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/56.jpg)
LA DOSIMETRIELA DOSIMETRIEMise en place des faisceaux d ’irradiation
Reconstruction en 3D à l ’aide du scanner de dosimétrie
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LES SALLES DE TRAITEMENT
LES SALLES DE TRAITEMENT
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ARCHITECTUREARCHITECTURE
il s ’agit d ’un blockhaus (épais mur de béton baryté)
une chicane pour réduire le rayonnement secondaire
une porte blindée munie de mécanisme de sécurité
un poste de contrôle et de surveillance (informatique + vidéo et interphone)
Car le patient reste seul dans la salle de traitement
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LE CLINAC 600LE CLINAC 600
![Page 60: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/60.jpg)
LE CLINAC 2100LE CLINAC 2100
![Page 61: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/61.jpg)
Positionnement d ’un patient, lasers
![Page 62: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/62.jpg)
SCHEMA D’ UN ACCELERATEURSCHEMA D’ UN ACCELERATEUR
![Page 63: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/63.jpg)
ISOCENTRE D ’UN ACCELERATEURISOCENTRE D ’UN ACCELERATEUR
![Page 64: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/64.jpg)
LE TRAITEMENTLE TRAITEMENT
Le traitement est déterminé parsa durée totale, ou étalement (variant de
quelques jours à 8 semaines)
sa dose totale (dépendant de la radiosensibilité de la tumeur)
le fractionnement (indispensable pour protéger les tissus sains)
les rayons sont invisibles et indolores. Ils ne provoquent pas de chaleur ou de vibration.
![Page 65: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/65.jpg)
CONSULTATION DE SURVEILLANCE
CONSULTATION DE SURVEILLANCE
EVALUATION A 1 MOISLe patient revient en consultation de radiothérapie 1 mois après la fin de son traitement.il s ’agit de vérifier l ’effet de la radiothérapie sur les cellules cancéreuses et sur les cellules saines.
![Page 66: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/66.jpg)
L ’ICRU
= International Commission of Radiation Units
prescription/Radiothérapeute:
id pt,
description des vol, dose totale, dose/s, nb s
position pt, système contention
but traitement (curatif/palliatif)prescription au point ICRU
![Page 67: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/67.jpg)
Les OAR
Organes en série : ne js dépasser la dose vol ME+++++
organes en parrallèle: 1 ptt vol peut recevoir 1 forte dose: cerveau, poumon, rein, foie...
OAR de catégorie 1: séquelles gravesOAR de catégorie 2: séquelles sévèresOAR de catégorie 3: pas de csqce grave (cut)
Etablissement de courbes HDV
![Page 68: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/68.jpg)
Les unités
Dose:c ’est le quotient de l ’énergie déposée par le rayonnement ionisant dans une masse de matière. L ’unité, le gray (Gy), correspond à une énergie absorbée de 1 Joule par kilogramme.
Étalement: durée totale (en jours) de la radiothérapie.
Fractionnement:En radiothérapie, la dose à délivrée est administrée en plusieurs séances (ou fractions) afin de préserver les tissus sains.
![Page 69: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/69.jpg)
Les énergies utilisées
Photons de haute énergie
Electrons
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• Délimiter le volume tumoral + ganglions
- GTV : gross volum tumor = la tumeur
- CTV : clinical target volum = GTV + l’extension
microscopique
- PTV :planning target volum = CTV + expansion
volumique de 5 mm à 20mm (tenant compte des
mouvements du patient et des mouvements de
l’organe)
Définition des volumes cibles (1)
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UNITES UTILISEES
• DOSE ABSORBEE quantité énergie absorbée en un point par unité de masse de matière
1Gray (Gy) = énergie absorbée de 1 Joule par Kg de matière
• DEBIT DE DOSE intensité d’irradiation en Gy/s
• EQUIVALENT DE DOSE quantité de dose absorbée pondérée par facteurs de qualité selon types de ry en fonction de leur efficacité biologique
exprimé en Sieverts (Sv)
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Particules utilisées
Non chargées : photons accélérateurs de particules (X) désintégration d’atomes radioactifs (gamma)
(Co, Césium….) rendement en profondeur : proport à
l’énergie
Chargées : éléctrons accélérateurs de particules Traitement en superficie
Neutrons / protons : particules lourdes
![Page 73: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/73.jpg)
Techniques d ’irradiation
Radiothérapie conformationnelle+/- « élaborée »
RCMIplanification inversevariation de la fluence des photons
Techniques spécialesICT, Irradiation cutanée totaleRT stéréotaxique, gamma-knife, cyber-knife« gatting »contacthérapie
![Page 74: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/74.jpg)
LA SALLE DE CHDLA SALLE DE CHD
![Page 75: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/75.jpg)
LES SYSTEMES DE CONTENTION
LES SYSTEMES DE CONTENTION
![Page 76: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/76.jpg)
LES PLANS INCLINESLES PLANS INCLINES
Les plans inclinés en fibre de carbone sont utilisés pour le traitement des seins.
Ils permettent de maintenir une position reproductible à chaque traitement.
![Page 77: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/77.jpg)
LES APPUIS BRASLES APPUIS BRAS
Ils sont utilisés pour traiter les tumeurs du poumon, de l ’œsophage…
Ils sont constitués de mousse compacte et de fibre de carbone.
![Page 78: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/78.jpg)
LES CALES ET MASQUESLES CALES ET MASQUES
Il s ’agit de contention pour maintenir la tête du patient dans différentes position selon le type de cale utiliser.
L ’utilisation de masque thermoformés permet d ’immobiliser la tête du patients.
![Page 79: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/79.jpg)
MASQUE DE COTENTION
![Page 80: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/80.jpg)
LES CACHES EN PLOMBLES CACHES EN PLOMB
Le cache est un alliage de plomb, bismuth et cadmium. Pour arrêter le rayonnement X son épaisseur est de 8cm. Son poids varie de 2 Kg à 20 Kg.
![Page 81: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/81.jpg)
LE COLLI MULTI LAMESLE COLLI MULTI LAMES
Il s ’agit du système intégré à l ’accélérateur.
Il est composé de 2 paires de 40 lames mesurant 1 cm.
Il permet de protéger les organes critiques proches de la zone à traiter.
Le CML permet de réaliser des champs complexes et d ’améliorer la balistique de l ’irradiation simplifiant l ’utilisation des caches plombés.
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Le Collimateur Multi Lames
![Page 83: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/83.jpg)
LE CONTRÔLE DES TRATEMENTS
L’imagerie en temps reel
Le contrôle visuel et clinique du positionnement
La dosimetrie in vivo
Permettent de connaître la dose et la localisation de l’irradiation délivrée au patient
![Page 84: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/84.jpg)
L ’IMAGERIE EN TEMPS REELL ’IMAGERIE EN TEMPS REEL
Il s ’agit de radio de contrôle numérique. Cela permet de pouvoir contrôler le traitement en temps réel.
L ’imagerie portale est un système d ’imagerie qui est place sous la table de traitement et qui en utilisant les rayons X émis par l ’accélérateur donne une image du champ d ’irradiation. Ils permettent de vérifier avant la séance le bon positionnement du malade et la bonne balistique du tir.
![Page 85: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/85.jpg)
LE CONTROLE DES TRAITEMENTS
Il existe plusieurs niveau de contrôles:
Automatisé: logiciel de gestion informatique (DIC) qui enregistre tout le traitement
Manuel: clichés numériques ou radiologiques, comparés avec les images de références de la simulation virtuelle et validés par le médecin.
Le bon positionnement de chaque faisceau est ainsi vérifié au cours du traitement.
La dosimétrie in vivo permet de vérifier la dose reçue
![Page 86: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/86.jpg)
RENDEMENT EN PROFONDEUR DES PHOTONS
RENDEMENT EN PROFONDEUR DES ELECTRONS
dose max 100% _ 10 cm _ 15 cm
Cobalt 60 0,5 60% 40%
6Mv 1,5 70% 50%
15Mv 2,5 75% 60%
25Mv 3,5 85% 75%
ENERGIE 50 % de la dose à
4meV 2 cm
10 Mev 4 cm
15Mev 6,5 cm
![Page 87: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/87.jpg)
Tumeur histologique :
Dose moyenne pour 90 % de stérilisation
Leucémie 15 - 25 Gy
Séminome 25 - 35 Gy
Dysgerminome 25 - 35 Gy
Tumeur de Wilms 25 - 40 Gy
Maladie de Hodgkin 30 - 45 Gy
Lymphome non hodgkinien
35 - 55 Gy
Carcinome épidermoïde
55 - 75 Gy
Adénocarcinome 55 - 80 Gy
Carcinome urothélial
60 - 75 Gy
Sarcome conjonctif 60 - 90 Gy
Gliome cérébral 60 - 80 Gy
Mélanome 70 - 85 Gy
![Page 88: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/88.jpg)
VOLUMES
VOLUME IRRADIErecevant une dose significative
VOLUME TRAITEidéal: VT = PTV
VOLUME TUMORAL MACROSCOPIQUE (GTV)palpable, ou visible en imagerie
VOLUME CIBLE ANATOMO-CLINIQUE (CTV)GTV + tissus sains + ganglions entourant la tumeur
VOLUME CIBLE PLANIFIE (PTV)CTV + marge de sécurité
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Les effets secondairesliés à la radiothérapie
![Page 90: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/90.jpg)
LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE
LES EFFETS SECONDAIRES DE LA RADIOTHERAPIE
A court et moyen terme :
Ils surviennent à partir de la seconde moitié du traitement et régressent sur plusieurs semaines après son arrêt. Ils sont limités à la région irradiée puisque la radiothérapie est un traitement local.
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REACTIONS GENERALESREACTIONS GENERALES
Réactions générales :
Elles sont assez communes à toutes les irradiations :
asthénie (d’autant plus marquée que le volume irradié est important)
nausées, vomissements, anorexie (difficile à traiter)
anémie, leucopénie, thrombopénie, en cas de volume médullaire irradié important, à surveiller par une NFS régulière
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IRRADIATION CAVITE ORL (et glandes salivaires)
IRRADIATION CAVITE ORL (et glandes salivaires)
Sécheresse buccale :
difficulté à mâcher et à avaler
Caries et gingivites.
Mucite.
Perte du goût.
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IRRADIATION CEREBRALE IRRADIATION CEREBRALE
Maux de tête et fatigue générale.
Œdème cérébral.
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IRRADIATION THORACIQUE IRRADIATION THORACIQUE
• Toux sèche et “angine”.
• œsophagite radique
• poumon radique aigu
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IRRADIATION PELVIENNE IRRADIATION PELVIENNE
• iléite radique précoce
• cystite précoce
• rectite précoce
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IRRADIATION DU SEINIRRADIATION DU SEIN
• érythème fugace initial
• épidermite sèche
• épidermite exsudative
« angine » (CMI).
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REACTIONS A LONGS TERMESREACTIONS A LONGS TERMES
Certaines complications en particulier cardiaques, digestives ou pulmonaires peuvent se révéler plusieurs années après la radiothérapie. Ceci justifie pleinement la poursuite de la surveillance médicale, bien après la fin du traitement.
![Page 98: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/98.jpg)
REACTIONS CHRONIQUES A LONG TERMES
REACTIONS CHRONIQUES A LONG TERMES
• caries dentaires, déchaussement des dents
• ostéoradionécroses du maxillaire inférieur
• complications cutanées et musculaires
• poumon radique chronique
• péricardite radique
• myélite radique (évolution vers paraplégie ou tétraplégie)
• iléite radique chronique
• cystite radique (petite vessie, hématuries)
• ostéoradionécroses (cotes, clavicules)
• stérilité
• sécheresse vaginale
• radiocancers
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CONSEQUENCES DES IRRADIATIONS SUR L’ ORGANISME
Dose ≤ 0.25 Gy: aucun symptôme, aucune mesure à prendre.
0.25 Gy ≤ dose < 1Gy : chute discrète et réversible des lymphocytes.
1Gy ≤ dose < 2Gy : nausées, vomissement, céphalées 6h → 24 - 48h. Chute précoce des lymphocytes; thrombopénie et leucopénie. Guérison spontanée.
2 Gy ≤ dose < 5 Gy: nausées et vomissements précoces (< 2h), asthénie, fièvre. Chute rapide et sévère des lymphocytes (+ de 50%).
5 Gy ≤ dose < 15 Gy : troubles digestifs graves, troubles neurologiques, aplasie médullaire profonde.
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DOSE MOYENNE DE STERILISATION DES TUMEURS
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ORGANES TRES RADIOSENSIBLES
Organes Doses Complications
ovaire 5-15 gy sterilité et castration temporaire et ou definitive
testicule 5-20gy sterilirite temporaire (5gy), definitive (20gy)
poumon 40-50gy perturbation de la fonction respiratoire selon le volume irradié
cœur 40-55gy pericardite
moelle nerveuse 40-50gy complication dramatique
D ’autres organes tels que la peau, les reins, la moelle, l ’intestin grêle, le colon, le foie, le cartilage de conjugaison, la rate, le cristallin, le cerveau, les glandes salivaires sont également trés radio sensibles et nécessite une trés grande prudence lors de l ’irradiation.
De plus une dose de 5gy sur le corps entier en une séances est une dose létale à 50%.
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LA CURIETHERAPIELA CURIETHERAPIE
QUELQUES MOTS
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CURIETHERAPIE
C ’est de la radiothérapie!
« Insertion de matériels radioactifs par le biais de matériel vecteur au sein (C. Interstitielle) ou au contact (C. Endocavitaire ou Plésiocuriethérapie) des tissus à traiter »
Permet la délivrance d ’une « forte dose » dans un « petit volume »
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LA CURIETHERAPIE
S ’adresse donc à des tumeurs:
radio curables
cliniquement accessiblesMeilleur contrôle local
Possibilité de conservation d ’organe et de conservation fonctionnelle :meilleure tolérance relative des tissus sains/Tissus tumoraux (Bas Débit+++)
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ELEMENTS RADIOACTIFS
Iridium 192 γ 0,338 MeV, T1/2 74 jfils de 0,2mm f ou source miniaturisée
Césium 137γ 0,660 MeV, T1/2 30 ans
sources de 2 cm (Fletcher) ou L variable
Iode 125γ 50 KeV, T1/2 60 j
Grains de 4,5 mm
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Plusieurs Techniques...
Implants permanents: I125 et Prostate
Versus temporaires: tous les autres!
Différents Débit
Bas Débit (LDR) Curie classique, Ecole Française# 0,5Gy/H traitements de 15 à 150 H après RTE/exclusive, secteur spécifique
Haut Débit (HDR) miniaturisation des sources et Informatisation# 1Gy/mn fractionnement, externeBronches, œsophage, voies biliaires...
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GRANDES INDICATIONS
C. épidermoïdes et Basocellulaires de la PeauChirurgie++mais Curie pour peau périorificiellePaupières, Oreilles, NezLèvres
C.Anal: Amputation Abdominopérinéale?Association RTE (+/-CT)-CuriethérapieMeilleur contrôle et >70% conservation sphinctérienne !
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CURIETHERAPIE DU CANAL ANAL
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CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL
Langue mobile, plancher buccal: exclusive pour les petites lésions
Amygdale, voile du palais, base de langue: en association avec RTE/ risque d ’extension ganglionnaire
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CURIEHERAPIE DE LA CAVITE ORL
![Page 111: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/111.jpg)
GRANDES INDICATIONS
Col Utérin:
La réalisation d ’une Curiethérapie Utéro Vaginale réduit d ’un facteur 4 le risque de récidive!
Stades précoces: association Curie UV-Chirurgie
Stade avancés: association RTE-CT + Curie UV
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CURIETHERAPIE UTERO VAGINALE
![Page 113: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/113.jpg)
Sarcome des tissus mous
Sarcomes des Tissus Mous:Amélioration du contrôle local (mais pronostic M+ Pulmonaires)++ Sarcomes des Membres: Curie +/- RTE versus Amputation…
![Page 114: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/114.jpg)
CURIETHERAPIE DU SEIN
La Curie est utilisée comme complément d ’irradiation du lit d ’exérèse chirurgical après RTE ou bien comme traitement exclusif en situation de récidive.
![Page 115: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/115.jpg)
Curietherapie de prostate iode 125
utilisation de grain d ’iode 125
Traitement exclusif de formes localement peu avancées
Concurrentiel de la chirurgie: avantage en termes de séquelles
![Page 116: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/116.jpg)
En pratique...
Chaque indication relève d ’une décision pluridisciplinaire: Chirurgien/Oncologue Radiothérapeute et Curiethérapeute
Contrôle local/survieAccessibilité techniqueTolérance attendue (isolement/effets secondaires)
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En pratique...
Consultation auprès du Curiethérapeute
validation technique
description au patient des modalités de réalisation et des effets secondaires attendus et/ou redoutés
adhésion du patient
Consultation auprès des Anesthésistes
la plupart des gestes se font sous AG (sauf T superficielles)
Planification Bloc et Hospitalisation
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En pratique...
En condition d ’asepsie chirurgicale(Bloc, Champs stériles, matériels stériles)
Après obtention de l ’anesthésie (L ou G)
Examen clinique sous A
mise en place du matériel vecteur(After Laoding…)
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En pratique...
mise en place du matériel vecteuraiguilles ou tubes plastiques spécifiques (par le biais d ’aiguilles)
en respectant les règles curiethérapiquesSystème de Paris / IridiumSystème de Delouche /C.U.VDosimétrie prévisionnelle / Prostate
![Page 120: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/120.jpg)
En pratique...
Exception faite des Curiethérapies de Prostate
chargement radioactif différé (After laoding…)
acquisition d ’images pour réalisation de la dosimétrie
détermination du temps de traitement
![Page 121: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/121.jpg)
En pratique...
Hospitalisation en Secteur de Curiethérapie
antalgie/nutrition,
surveillance complications aiguës post implantation
délivrance au lit du patient (+/- préparation)
sortie sous traitements locaux et antalgiques
surveillance
tolérance aux effets aiguës
contrôle tumoral
complications...
![Page 122: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/122.jpg)
LA PROTECTION CONTRE LES RAYONNEMENTS IONISANTS
« RADIOPROTECTION »
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La protection contre l’irradiation externetemps distance ecran
La protection contre la contaminationexterne:
la source entre en contact avec la peauinterne:
ingestioninhalationabsorption cutanée
![Page 124: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/124.jpg)
LA RADIOPROTECTIONLA RADIOPROTECTION
3 FACTEURS CLES
![Page 125: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/125.jpg)
PRINCIPE DE RADIOPROTECTION
TEMPS
DISTANCE
ECRAN
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DELIMITATION DE ZONE CONTROLEE
Port du dosifilm obligatoire
![Page 127: PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE A.LOUIS 26/01/2009 IFSI.](https://reader035.fdocuments.fr/reader035/viewer/2022062417/551d9da5497959293b8d6ea7/html5/thumbnails/127.jpg)
La Dosimétrie
La dosimétrie active vise à informer le travailleur en temps réel de la dose reçue au cours d’une séance de travail.
Par sa lisibilité immédiate et ses alarmes sonores elle permet la mise en œuvre du principe ALARA.
→ Amélioration des méthodes de travail pour diminuer l’exposition.
DosimètrePassif
DosimètreOpérationnel
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EFFETS TISSULAIRES DES RAYONNNEMENTS
Dose de survenue (Sv)
Organes Effets aigue étalée
Encéphale Oedème 12 50
Tissu hématopoïétique Aplasie médullaire 2 - 5
Tube digestif Radio mucite, ulcération 5 30 - 50
Testicules Azoospermie 0.3 - 6
Ovaires Arrêt ovulatoire, endocrine 12 - 15
Peau Erythème, dermite… 4 – 20
Œil Cataracte 10 - 20
Poumon Fibrose 25
Rein Radio néphrite, HTA 30
Moelle épinière Myélite, tétraplégie 40
Coeur Péricardite, myocardite 50