Pathologies allergiques du jeune enfant

Dr J-M RETBI Conférence du 8 juin 2016

Ville de Courbevoie – Maison des associations

Allergies alimentairesEczéma constitutionnel(Asthme du nourrisson)

Allergies alimentaires

Allergie alimentaire• 2 phases• 1) Sensibilisation• 1ere rencontre avec l’allergène

réponse immunitaire d’un type particulier

• 2) Réaction allergique• 2e rencontre avec l’allergène réaction

allergique, qui peut être immédiate ou retardée.

• Il en sera de même à chaque nouvelle rencontre avec l’allergène.

Intolérance alimentaire• On peut être allergique au

blé/ intolérant au gluten (dérèglement auto-immun)

• On peut être allergique aux protéines du lait de vache/ intolérant au lactose (déficit enzymatique)

Allergies alimentaires• 2 types d’allergies• 1) IgE-médiées manifestations immédiates• Dans ce type d’allergie, la voie Th2 est privilégiée• A La 2e rencontre avec l’allergène se produit une cascade

d’évènements • production d’IgE par les LB libération de médiateurs par les

mastocytes (forme circulante: PN basophiles) qui se « dégranulent ».

• Médiateurs: histamine ( anti-H1), leucotriènes ( Singulair) et prostaglandines, PAF, etc.

• 2) Non IgE-médiées manifestations retardées• E.g. IDR à la tuberculine

Réaction allergique IgE- médiée

• Sensibilisation Réaction (dégranulation)

Allergies alimentaires

• Les IgE peuvent être dosées dans le sang• 1) IgE totales: sans valeur• 2) IgE spécifiques (dirigées contre un ou plusieurs allergènes donnés)• - Tests multi-allergéniques: Phadiatop, Trophatop enfant

(n=3: fx26: blanc d’œuf, lait de vache, arachide, moutarde; fx27: poisson, noisette, soja, blé; fx28: crevette, kiwi, bœuf, sésame)

• - RAST de 2e génération: CAP System, etc.

• Un test + à un allergène signifie que le patient est sensibilisé, mais pas forcément qu’il est allergique

Relation symptômes/ taux d’IgE spécifiques (courbe théorique)

Prévalence des allergies alimentaires

• En augmentation• 1. Avant 6 mois: que les PLV!

• 2. Après 6 mois• - œuf de poule• - arachide• - lait de vache• - légumineuses (hors arachide)• - fruits à coque (noisette …)• - groupe latex (kiwi …)

• Rareté des allergies multiples• chez le jeune enfant

• Etude de F Rancé (2005)• Enquête transversale par Q• - 3 500 enfants de 2 à 14 ans,

scolarisés• - prévalence par tranche d’âge• cumulée : 6,7%• 2-5 ans: 4%• 6-10 ans: 6,8%• 11-14 ans: 3,4%• - aliments en cause: lait de vache

(11,9%), œuf de poule (9,4%), kiwi (9%), arachide (8,2%), poisson (7,8%), fruits à coque autres que arachide (7,8%), crevettes (5,3%).

La marche allergiqueQ: Peut-on l’arrêter? « Les enfants atteints de rhinite allergique désensibilisés

aux acariens auraient un moindre risque de développer un asthme ».

Manifestations cliniques• - Dermatite atopique (syn. eczéma constitutionnel)

• - Urticaire, angio-œdème (syn. œdème de Quincke)

• - Asthme• - Choc anaphylactique (physiopathologie: vasodilatation)

• - Troubles digestifs: diarrhée, vomissements, sang dans les selles, douleurs abdominales

• - Syndrome oral: picotements des lèvres, etc.

• - Rhino-conjonctivite• Séquence: ingestion de l’aliment/ manifestation clinique, plus ou

moins resserrée• NB Dans quelques cas, le contact avec l’aliment ou son inhalation produit le même

effet que son ingestion.

Urticaire

Aspect classique Aspect en cocarde: nourrisson

Angio-oedème

Visage Larynx

Histoire naturelle des allergies alimentaires

Age de début• 1. Avant 6 mois: juste les PLV

• 2. Après 6 mois• - œuf de poule• - arachide• - lait de vache• - légumineuses (soja …)• - fruits à coque (noisettes …)• - divers: blé, moutarde,

poisson, crustacés, kiwi …

Evolution• 1. Allergie transitoire: • Lait de vache, œuf de poule,

soja, blé

• 2. Allergie définitive• Arachide

• 3. Pour les autres?

Spectre de l’APLVIgE-médiéeDébut immédiat (< 2 h)

Mécanisme mixte Non IgE-médiéeDébut retardé

UrticaireSyndrome oral, œdème des lèvresVomissements, diarrhéeRhinite, conjonctiviteAsthme (sévérité)Choc anaphylactique (10%)

Pathologie digestive à éosinophiles (oesophagite, gastrite, colite)Syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires [SEIPA]

EczémaReflux gastro-oesophagien sévère, vomissementsConstipation/ DiarrhéeRectorragiesDouleurs abdominalesRetard de croissanceIrritabilité, troubles du sommeil

Dx d’une APLV

• 1. Anamnèse: le biberon de complément en maternité… et les troubles après biberon suivant

• 2. Eosinophilie• 2. Prick test : + si d > 3 mm• 3. Patch test• 4. IgE spécifiques: VPN si < à 0,35 kUI/l• 5. Tests multiallergéniques [TMA]• 6. Test de provocation orale

Dx d’une APLV (DRACMA)

Prescription• 1. Anamnèse: le biberon de complément

en maternité…

• 2. Prick test : + si d > 3 mm• 3. Patch test• 4. IgE spécifiques (CAP system): VPN si <

0,35 kUI/l• Ces tests ne peuvent être prescrits que par un

allergologue et sont limités à 5 par ordonnance

• 5. Tests multi-allergéniques • 6. Test de provocation orale [TPO]:

gold standard, mais dangereux si choc anaphylactique.

• Sert pour la réintroduction des PLV

Interprétation• Dx improbable: Prick tests –

et/ou IgE spé. <0,35 kUI/l. Faux négatifs: 2-4%. Pas de TPO

• Dx probable: un TPO est indispensable

• Dx certain: Prick tests + et/ou IgE > 0, 70kUI/l. Faux positifs: 2-4%. Pas de TPO

APLV: substituts du lait de vache

• 1. Hydrolysats poussés de PLV

• 2. Hydrolysats de riz :Modilac riz, Novalac riz

• 10% d’allergies aux hydrolysats de protéines• 3. Formules d’acides aminés: Néocate (0-1 an), Néocate Advance (1-10

ans), Nutramigen AA

de caséine de protéines solubles du lactosérum

Nutramigen LGGAllernova (AR)NutribenPrégestimil (+ TCM)

PeptijuniorAlfaréGalliagène (+ lactose)

Allergie à l’œuf de poule• La majorité des réactions sont IgE-médiées• Les allergènes identifiés sont surtout présents dans le blanc, mais…• Les réactions immédiates surviennent habituellement avant l’âge d’un an, parfois dès la 1ère

ingestion. • Certains enfants sont seulement sensibles à l’œuf cru ou partiellement cuit.• Le diagnostic repose sur l’histoire, le prick-test et le dosage des IgE spécifiques. • Le TPO est utile pour tester l’acquisition d’une tolérance.• L’allergie croisée aux œufs d’autres oiseaux est habituelle.• L’exclusion de tous les produits contenant de l’œuf est le Tt classique. Mais l’œuf cuit est toléré

par certains enfants (à tester chez l’allergologue).• Tout enfant allergique à l’œuf doit avoir un plan d’action et une trousse d’urgence (adrénaline).• La durée de l’allergie à l’œuf est très variable d’un enfant à l’autre.• Et les vaccins?• L’allergie non IgE médiée se voit dans la dermatite atopique, des oesophagites à éosinophiles et

des entérocolites induites par les allergènes alimentaires .

Allergie et vaccinations

• Vaccins « produits sur embryon de poulet »

ROR: pas de précaution

Grippe : pas de précaution si teneur en ovalbumine < 1,2 mcg/dose

Fièvre jaune: prick test avec vaccin dilué au 1/100 (?)

Rage (Pasteur): pas de précaution

Allergies aux plantes

• Deux parties « allergisantes » dans les plantes

• 1. Les graines (ovules fécondés + réserves des spermatophytes) : trophallergènes• - graines nues (gymnospermes): conifères, gingko biloba• - graines incluses dans un fruit (angiospermes)

• fruits secs: graminées, légumineuses (dont arachide et soja), noisette, etc.• fruits charnus: drupes (noix = noyau de la drupe du noyer), baies (kiwi, tomate,

autres fruits à pépins), etc.• autres fruits: fraises• • D’un point de vue botanique, les fruits à coque (ou à écale) sont un groupe

hétérogène: arachide, noix du noyer, noisette et noix exotiques.

• 2. Les pollens (organes mâles des fleurs à étamine) pneumallergènes (HS)

Exemple de TPO: Arachide crue pilée

Exemple de TPOune cacahuète: 500 à 1 000 mg

Horaire Dose unitaire Dose cumulée FR, FC,PA Réaction cutanée ?

Divers

H0

30 min 1 mg 1 mg

H1 5 mg 6 mg

H1,5 10 mg 16 mg

H2 15 mg 31 mg

H2,5 25 56 mg

H3 50 106 mg

H3,5 100 206 mg

H4 250 456 mg

H4,5 500 956 mg

H5 1 000 1 956 mg

H 5,5

Tt des allergies alimentaires

• Principes du traitement • 1. Eviction de l’allergène• Attention aux allergènes masqués, aux contaminations. • Risque de carences

• 2. Traitement symptomatique• Antihistaminiques (anti-H1 de 2e génération), corticoïdes (par ex.

Célestène), adrénaline• + les bronchodilatateurs dans l’asthme• + les dermocorticoïdes, les émollients dans l’eczéma

• 3. Gestion du risque• Education… des parents (lire les étiquettes), trousse d’urgence, PAI, carte

Stylo d’ANAPEN 0,15 mg/ 0,30 mgMarques : Anapen, Epipen, Jext . Nombre de stylos d’avance: n = 2Dose: 10 µg/kg 0, 15 mg jusqu’à 30 kg/ 0,30 mg au-dessus de 30 kg. Appel du 15 systématique après une injection

Projet d’Accueil Individualisé [PAI]• Circulaire n° 2003-135, parue au BO le 18/09/2003

• 1. Objet: être prêt à réagir de façon adaptée à la crèche, à l’école, etc.

• 2. Contenu• - coordonnées des personnes à contacter,• - besoins particuliers de l’enfant• - prise en charge médicale de la maladie• - CAT en cas d’urgence• - composition de la trousse d’urgence et endroit où elle est

gardée

Induction de la tolérance alimentaire

• Une nouvelle approche? Non. Cf. Mithridate et ma grand-mère!

• Principe: une augmentation progressive des doses de trophallergène.

• En pratique, ça dépend de• - l’aliment (nature des allergènes)• - la dose réactogène… quand elle peut être

déterminée.

Prévention des allergies alimentaires

• Prévention primaire• 1. Avant la naissance: 0• 2. Après la naissance • - allaitement, sans régime de la mère• Problème des compléments : lait HA ou hydrolysats poussés de

protéines?• - introduction des aliments potentiellement allergisants et

du gluten pendant la fenêtre de 4 à 6 mois.• - immunomodulation, avec des AGPI à chaîne longue (oméga-3),

des prébiotiques (fibres non digestibles), des probiotiques (Lactobacillus, etc.)

Dermatite atopique

Dermatite atopique

• Début précoce: entre 3 et 6 mois• Triade clinique• - érythème avec microvésicules• - sécheresse cutanée (xérose)• - prurit• Evolution par poussées• 30% d’allergies alimentaires

Cas clinique n°1• Petite fille vue à 12 mois• Allaitement 9 mois. Yaourts à 7 mois pendant une semaine: RAS• A 9 mois introduction d’un lait 2e âge: 1er biberon; 2e biberon:

urticaire suivie de diarrhée pendant 7 jours. Peptijunior et yaourts de brebis. Diversification complète.

• Prick tests: pas de papule pour le lait de vache et le jus de soja• CAT• - poursuivre le même régime• - faire un dosage d’IgE• - selon le résultat, réintroduire plus ou moins rapidement le lait de

vache• - trousse d’urgence: anti-H1, corticoïdes

Cas clinique n°2

• Petite fille vue à 28 mois• - père allergique aux chats et aux pollens• - à 28 mois, mange ¼ de cerneau de noix. Aussitôt: rougeur

péribuccale, vomissements, voix rauque. Résolution spontanée.• Avait déjà mangé des noix.• Prick tests: papule de 6 mm pour la noix de pécan et 2 mm pour

la noix (du noyer).• CAT• - dosage des IgE à faire.• - en attendant, exclure noix et noix de pécan. Trousse d’urgence

avec stylo d’adrénaline