R Kianmanesh (CHU de Reims) Pole D.U.N.E
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Cholécystectomie préventive:
Anomalies de la Jonction Bilio-Pancréatiques (AJBP)
et risque de cancer de la vésicule biliaire
R Kianmanesh (CHU de Reims)Pole D.U.N.E
Facteurs de risque et lésions précancéreuses
AgeGénétiques
Sexe FGéographiques
Ethniques
• Macrolithiase vésiculaire (portage chronique)• Polypes vésiculaires (non-cholestéroliques)• Inflammatoires chronique de la paroi vésiculaire
-Agressions chroniques -Cholangite sclérosante,-AJBP, DCVB (reflux pancréato-biliaire)-Infection chronique de la bile
• Toxines ( thorotrat ?)
Agression épithélialeAltérations cellulaires
MétaplasieDysplasie – K in situ
Cancer invasif
Early GB Cancer
Cancer de la vésicule: TNM· Adénocarcinome dans 90% des cas (plus
rarement carcinome épidermoïde, mixte, indifférencié ou endocrine)
· Classifications TNM :– pT1a muqueuse +– pT1b muscularis + non dépassée– T2 muscularis dépassée,
séreuse –– T3 séreuse +, foie < 2cm– T4 séreuse +, foie > 2cm– N1 ganglions pédiculaires– N2 ganglions deuxième relais
· Stade III T3 N0 ou Tx N1· Stade IV T4 N0 ou T4 N1 ou Tx N2
Cholécystectomie seule efficace ++++
Jonction bilio-pancréatique: anatomie
· Longueur moyenne chez l’adulte: 4,6 ± 2,2 mm
Millbourn ,Acta Anat,1950 - Misra,Gut,1990
Classifications AJBPKimura Komi
Rapport AFC, 2012
AJBP avec ou sans DCVB
KC
AJBP avec ou sans DCVB
Répartition AJBP série AFC (N=190)
AJBP: canal commun et le reflux pancréato-biliaire
· AJBP: canal commun anormalement long (>10mm)
· Absence de sphincter propre du bas cholédoque
· Reflux permanent et chronique des secrétions pancréatiques vers les VB (ce qui explique l’élévation de l’amylase dans la bile)
Canal
Commun
AJBP: conséquences
· Zones de stagnation (DCVB ou vésicule)– Dégradations acides
biliaires– Inflammation chronique– Modifications histologiques
épithélium Dysplasie
– Dégénérescence· Risque augmente avec
l’âge et dérivation K-digHasumi ,HBP Surg,2000, AFC 2012
Hasumi JHBP Surg 2000
Influence of Pancreatobiliary maljunctions on biliary cancer incidence
■ PBM +□ PBM -
Biliary cancer GB cancer
■ PBM +□ PBM -
AJBP et cancer· Augmentation du risque de cancer
– Vésicule: x 100-800
Série Nb patientsadultes
AJBP-DCVB AJBP seuleCancer vésicule
Cancer Voies biliaires
Cancer vésicule
Cancer Voies biliaires
Morine & al 2013 2561 13,4% 6,9% 37,4% 3,1%Lee & al 2011 808 5,5% 5,1%Ohuchida & al 2006
152 5,9% 3,3% 43,2% 0
Funabiki,2009
Cancer des VB - AJBP
· Incidence K vésicule:– DCVB 8.8%– AJBP 36.1%
en l ’absence de DCVB, l ’AJBP favorise fortement les cancers de la vésicule
AJBP: Take Home Message
· DCVB: exérèse complète de la VBP
· AJBP seule: – Cholécystectomie préventive– Exérèse VBP « discutable »plus facilement proposée si
cancer, dysplasie sur pièce de cholécystectomie
marqueurs moléculaires ?
Langenbecks Arch Surg 2009, Rapport AFC 2012
Merci
Classification DCVB
Todani, Am J Surg,1977
Association AJBP-DCVB78,40%
*16,60%
*33,30%
69,20%80%
Type I Type II Type III Type IVA Type IVB
Association entre DCVB et AJBP, n=190
Série de l’AFC 2012: AJBP et cancer
AJBP (n=11)
JBP Nle (n=5)
NE (n=11)
Type Todani I II Iva
1001
203
713
Anastomose kysto- digestive
3 0 6
Age moyen 43,6 54,2 50
Sexe ratio F/H 9/2 3/2 11/0Type histologique ADK biliaire ADK pancréas C épidermoide
1010
401
1100
Localisation Vésicule DCVB Intrahépatique Pancréas
4511
2120
2540
· Incidence cancer synchrone chez l’adulte ayant une AJBP associée à une DCVB: 8,7% (N=27)
Nb total de malades (n=167)
Nb de malades ayant un
cancer (n=16)
Incidence
Type I
-AJBP
-JBP Normale
131
96 (73,3%)
35 (26,7%)
12
10 (83,3%)
2 (16,7%)
9,1%
10,5%
5,7%
Type IVa
-AJBP
-JBP Normale
36
23 (63,9%)
13 (36,1%)
4
1 (25%)
3 (75%)
11,1%
4,3%
23%
Comparaison DCVB avec ou sans AJBPAJBP+N=190
AJBP-N=73
p
Age moyen 28,2 40,9 <0,0001Sexe ratio 3,5 2,8 0 ,49ASA (%)-1-2-3
70,526,82,6
57,534,28,2
0,044
Ratio adulte/enfant 127/63 (2,01) 60/13 (4,61) <0,05Cholécystectomie (%) 20,5 35,6 0,01Sphinctérotomie (%) 15,8 13,7 0,67Symptômes (%)-Douleurs-Ictère-Angiocholite-Pancréatite
5025,324,225,8
42,523,327,423,3
0,270,730,590,67
Lithiase biliaire (%) 18,4 31,5 0,021Biologie pré opératoire-Cytolyse (%)-Cholestase (%)-Pancréatite (%)
31,138,313,8
32,433,33,6
0,850,47
0,035Biologie intrakystique-Amylase en uI/L (moy)-Lipase en uI/L (moy)
65249172104
17873729
0,0050,005
Canal commun (mm) 15,8 6,5 0,0059
AJBP: Canal commun
· Longueur moyenne: 15,8 ± 6,8 mm
· Enfants: 13,8 ± 5,3 mm· Longueur médiane: 15 mm (5-40 mm)· CC >10 mm: 90,5% en
cas AJBP• CC > 8 mm
– Sensibilité=97,6% / Spécificité=80%– VPP=99,2% / VPN=57,1%
AJBP: Amylase intrabiliaire
· Taux médian d’amylase intrabiliaire: 30932uI/L (5-506000uI/L)
· Taux moyen: 65249uI/L
Valeur seuil amylase
intra-biliaire > ou <
à 2000 uI/L
Valeur seuil amylase
intra-biliaire > ou <
à 5000 uI/L
Valeur seuil amylase
intra-biliaire > ou <
à 8000 uI/L
Valeur seuil amylase
intra-biliaire > ou <
à 10000 uI/L
Se 77,3% 74,2% 69,7% 65,2%
Sp 62,5% 87,5% 100% 100%
VPP 94,4% 98% 100% 100%
VPN 25% 29,2% 28,6% 28,6%