30/04/2011

1

Quand faut-il débuter le traitement de l’IRC terminale ?

Cyril GARROUSTEService de Néphrologie Clermont-Ferrand

CUEN 2 Avril 2011

Quand Débuter la prise en charge dialyse ?

30/04/2011

2

Quand Débuter la prise en charge en dialyse ?

Survie

Recommandations

AGE

Santé Publique

Qualité de vie

Mise en dialyse de + en + précoce…..

Rosansky KI 2009

Lassalle KI 2010

Pou

rcen

tage

pa

tient

ave

c

D

FG

>10

ml/m

in (

%)

Age (ans)

Age (ans)

REIN 2008

USRDS

Pou

rcen

tage

pa

tient

ave

c

D

FG

>10

ml/m

in (

%)

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3

Années 90 et 2000« Dialyse Précoce » à priviligier

82 pts précoceCcr 12,9mL/min

308 pts TardifsCcr 2,1,mL/min

Survie 12 ans

Hospitalisations jours/an

51%77%

7 16

72%Emploi 42%

Biais : Age?, Comorbidités?... .

Bonomini KI 1985

Années 90 et 2000« Dialyse Précoce » est associée à

• Meilleure survie (bonomini 1995)

• A une meilleur état nutritionnel

• Moins d’hospitalisation donc meilleure qualité de vie et

moindre cout

Revue de la littérature Churchill AJKD 1997

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Recommandations

ERA-EDTA 2002« La dialyse doit être débutée lorsque le DFG est <15mL/min associé à :

� un ou plusieurs symptômes d’urémie,� difficulté de contrôle de la volémie ou de la tension artérie lle,� ou à une dénutrition importante »

« Dans tous les cas , EER débutée DFG >6ml /min /1,73m2 (grade C) »

KDOQI 2006« Quand les patients atteignent le stade 5 de l’IRC, les néphrologuesdoivent évaluer les bénéfices et les risques de débuter l’EER. »

«Des considérations cliniques particulières et certainescomplications de l’insuffisance rénale peuvent conduire à débuter ladialyse avant le stade 5 (grade B ) »

Prospective, 32 centres Australiens et Nouvelle Zél ande

Précoce

� DFG 10 à 14mL/min/1,73m2

Tardive

� DFG 5 à 7mL/min/1,73m2� Ou décision du néphrologue

Inclusion

� Plus de 18ans� DFG = 10 à 15 mL/min/1,73m2

�Non inclusion

�Cancer�Projet greffe dans l’année �DFG<10 mL/min/1,73m2

IDEAL

Cooper NEJM 2010

30/04/2011

5

IDEALPatients Précoce

(n=404)Tardif

(n=424)France Rein

2008

Age 60,2+12,8 60,5+12,3 66+16

Hémodialyse 42,3 45,1 85

Dialyse Péritonéale 57,7 54,9 12

Diabète 42.6 43.2 40

Cardiovaculaire (%) 39.6 38.2 >50

Cardiopathie ischémique 29.5 27.1 25

AOMI 17.1 18.6 20

Insuffisance cardiaque 4.5 6.4 27

BMI 29+5,8 28,9+6,3 25.8+5.6

Albumine (g/L) 38,5 +5,1 38,4+4,8 33,4+6.9

Hb (g/dL) 11,4 +1,7 11,7+1,7 10,3+1,18

CooperNEJM 2010

PAS de différence survie

Cooper NEJM 2010

1,8mois

7,4mois

Différence de DFGCockcroft: 12 vs 9,82mL/minMDRD: 9vs7,2mL/min

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6

Cooper NEJM 2010

PAS de différence survie

Effet sur la survie?

Wright S cJASN 2010

99231

113510

Etude Rétrospective

cohorte USRDS: 896546 patients (DP<10%)

Mois

Pro

babi

lité

de s

urvi

e (%

)

>5-10

0-5

>10-15

>15

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7

Pro

babi

lité

de s

urvi

e (%

)

Années

Stel NDT 2009

Etude rétrospective ERA EDTA 11472 patients (DP 20%)

Effet sur la survie?Après 3mois

Mortalité liée à hémodialyse Précoce semble persister dans population bas risque

Rosansky Arch Int Med 2011

5-9,9mL/min/1,73m2 10-14,9mL/min/1,73m2 >15mL/min/1,73m2

Albumine 25 à 34g/L

5-9,9mL/min/1,73m2 10-14,9mL/min/1,73m2 >15mL/min/1,73m2

Albumine > 35g/ L

Délai après début dialyse (mois)

OR

OR

81176pts 20-64ans non diabétique,HD

30/04/2011

8

QUALITE de VIE

Pas d’Amélioration état fonctionnel

Harris AJKD 2011

30/04/2011

9

Pas d’Amélioration état fonctionnel

Mois

30 9 12Mois

Amélioration

30 96 12

Activité Physique

Santé Mentale

6

Amélioration

Hémodialyse précoceHémodialyse TardiveDP Précoce

DP tardive

Korevaar AJKD 2002

Harris AJKD 2011Précoce vs Tardif +13989$ (95% IC -6399$ à 34295$)

Coût

30/04/2011

10

Pourquoi cette différence de survie ?

Facteurs associés dialyse précoce

Wright S cJASN 2010

Néphrologue vu tardivement

ComorbiditésDiabétique

Caucasien

USRDS

30/04/2011

11

Facteurs associés dialyse précoce

Age

Diabète

ICard

Coronaropathie

AOMI

Trouble Rythme

Comorbidités

Lassale KI 2009

30/04/2011

12

Pas de donnée avant dialyse

« Lead time » to dialysis=> Patients dialysés plus tôt dans la maladie donc

normalement une survie meilleure

Sélection des survivants=> observée chez patients avec début de dialyse avec

DFG bas

Estimation DFG

Beddhu JASN 2003

Créatinémie varie avec l’état nutritionnel/masse musculaire

MDRD aussi!

Créatininurie (g/jour)

REFERENCE

Mesure de la créatinémie

Méthode Enzymatique

Quelle méthode dans étude rétrospective

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Dialyse et mortalité CV

McIntyre KI 2009Pun KI 2009

Mor

t Sub

itepo

ur 1

000

patie

nts-

an

Et en pratique devant UN

Patient en particulier….

Quand débute on la dialyse ?

30/04/2011

14

Personne Agée (> 70ans)

Morbi-Mortalité importante

Tamura NEJM 2009

3702 personnes 06-1998 à 10-2000 USRDS

Moi

s ap

rès

débu

t dia

lyse

Résidents (%)

30/04/2011

15

Jours après eGFR <15ml/min

Sur

vie

Murtaugh NDT 2007

Survie meilleure

Patients avec Comorbidités Lourdes

Patients avec Cardiopathie Ischémiquep=0,27

Jours apès eGFR <15ml/min

Jours après eGFR <15ml/min

Sur

vie

Sur

vie

Murtaugh NDT 2007

Mais dépend des comorbidités

30/04/2011

16

Diabétique

Peu d’études

Massry Nephron 1979

Coronell Scan J Urol Nephrol 2009

Coronell Scan J Urol Nephrol 2009

DiabétiqueRétrospective 100 patients

30/04/2011

17

Cirrhose

• Pas d’étude

Mise en dialyse préparée: meilleur survie

Descamps Hemodia Int 2011

30/04/2011

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Synthèse

• On ne dialyse pas une clairance…

• Comorbidités nécessitent probablement un début plus précoce

• Plus de Comorbidités => plus de mortalité, Oui MAIS pas seulement….

• « Late referral: loss of chance for the patient, los s of money for society » P Jungers NDT 2002

MERCI

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Dialyse précoce moindre mortalité

Korevaar Lancet 2001

2mois1/2

Korevaar Lancet 2001

Dialyse précoce moindre mortalité

30/04/2011

20

Cirrhose

• Pas d’études

Chaudary et Kanna Perit Dia Int 2008

Effets dialyse sur fonction rénale résiduelle

Mois

p<0,001p<0,001p<0,0001p<0,001

NECOSAD PD (243pts)

HD (279pts)

Jansen KI 2002

30/04/2011

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Diminution Fonction rénale résiduelle est associée à plus grande mortalité

Wang KI 2006