Qualité

ANNEE : 2006

TTHESEHESEPOUR LPOUR L’’OBTENTION DUOBTENTION DU

DDOCTORAT EN OCTORAT EN MMEDECINE EDECINE DDENTAIREENTAIREPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE …………………… 2006

PAR

Mr. RABIE IKASARGHID

Né le 12 Septembre 1979 à Marrakech

THESE N°….…

UNIVERSITE HASSAN II AIN CHOCKFACULTE DE MEDECINE DENTAIRE

CASABLANCA

JURY

Présidente

Assesseurs

ASSURANCE QUALITEGENERALITES

APPLICATION EN ODONTOLOGIE

Mme. Le Professeur S. BELLEMKHANNATE

Mme. Le Professeur A. BIGOU

Mr. Le Professeur A. SAYAH

Mr. Le Docteur A. BENNANI

PLAN

INTRODUCTION ............................................................................................ 1

1-APERCU SUR LA QUALITE. ..................................................................... 4

1-1- Historique ............................................................................................. 5

1-1-1-La qualité empirique .................................................................. 5

1-1-2-L’avénement des concepts et méthodes modernes relatifs à

la qualité ..................................................................................... 6

1-1-3-La qualité aujourd’hui ............................................................... 7

1-2-Les composantes de la qualité .............................................................. 7

1-2-1-Définition ...................................................................................... 7

1-2-2-Les composantes de la qualité : ................................................... 7

1-2-2-1-Qualité de définition : ............................................................. 7

1-2-2-2-Qualité de réalisation : ............................................................ 8

1-2-2-3-Qualité d’accompagnement : .................................................. 8

1-3-LES OBJECTIFS DE LA QUALITE ................................................. 8

1-3-1-Management de la qualité ............................................................ 8

1-3-1-1-Définition ............................................................................... 8

1-3-1-2-Les principes de management qualité selon ISO : ................. 8

1-3-1-2-5-Amélioration continue ................................................. 9

1-3-1-2-6-Approche factuelle pour la prise de décision .............. 10

1-3-1-2-7-Relation mutuelle bénéfique avec

les fournisseurs ........................................................... 10

1-3-2-Les enjeux : .................................................................................... 10

1-3-3-La démarche qualité : ................................................................... 11

1-3-3-1-Définition : ............................................................................. 11

1-3-3-2-Les objectifs : ......................................................................... 11

1-3-3-3-L’impact de la démarche qualité : .......................................... 12

2-METHODOLOGIE GENERALE DE MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE. ....................................................................... 13

2-1-PREPARER UNE DEMARCHE QUALITE ................................... 14

2-1-1-Assurer un engagement effectif de la direction. ........................ 14

2-1-1-1-L’engagement initial : ............................................................ 14

2-1-1-2-Participer au projet : ............................................................... 14

2-1-2-Définir une politique qualité : ...................................................... 15

2-1-2-1-Définition : ............................................................................. 15

2-1-2-2-Le contenu d’une politique qualité : ....................................... 16

2-1-2-3-La communication de la politique qualité : ............................ 17

2-2-DEMARRER UNE DEMARCHE QUALITE. .................................. 17

2-2-1-Faire le point sur la politique qualité actuelle. .......................... 17

2-2-2-Sensibiliser le personnel à ce type de démarche : ...................... 18

2-2-2-1-Motiver le personnel :............................................................. 18

2-2-2-2-Former le personnel : .............................................................. 18

2-2-2-3-Exemple d’action de sensibilisation : ..................................... 19

2-2-3-Création d’une structure de pilotage .......................................... 19

2-2-4-Elaboration d’un plan d’action qualité détaillé : ....................... 20

2-2-4-1-Identification des processus prioritaires : ............................... 20

2-2-4-2-Définir le plan d’action : ........................................................ 20

2-2-4-2-1-Définir le processus : .................................................. 20

2-2-4-2-2-Analyse du processus : ................................................ 21

2-2-4-2-3-Planification stratégique : ........................................... 21

2-2-4-2-4-Fixer les objectifs : ...................................................... 22

2-2-4-2-5-Evaluer les besoins : ................................................... 22

2-2-4-2-6-Réévaluer périodiquement les travaux entrepris : ...... 22

2-2-4-3-La roue de Deming : ............................................................... 23

2-3-Les outils de la qualité : ........................................................................ 26

2-3-1-Les cercles de qualité : .................................................................. 26

2-3-1-1-Définition : ............................................................................. 26

2-3-1-2-Objectifs : ............................................................................... 26

2-3-1-3-Fonctionnement : .................................................................... 27

2-3-1-3-1-Réunions régulières : .................................................. 27

2-3-1-3-2-Problémes circonscrits et concrets : ............................ 27

2-3-1-4-Les règles d’un cercle de qualité : .......................................... 28

2-3-2-Le Quoi ? Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ?

Combien ? Pourquoi ? (QQOQCCP) :..................................... 29

2-3-2-1-Objectif : ................................................................................. 29

2-3-2-2-Mode d’utilisation : ................................................................ 29

2-3-3-Le Brainstorming : ........................................................................ 30

2-3-4-Le diagramme de Pareto : ............................................................ 31

2-3-4-1-Définition : ............................................................................. 31

2-3-4-2-Utilisation : ............................................................................. 31

2-3-5-Le Diagramme Cause /Effet : ...................................................... 31

2-3-5-1-Définition : ............................................................................. 31

2-3-5-2-Mode d’utilisation : ................................................................ 32

2-3-6-La règle des 5 M : .......................................................................... 32

2-3-7-Systéme de suggestion : ................................................................ 35

2-4-Le système documentaire : ........................................................................ 35

2-4-1-Présentation : ................................................................................. 35

2-4-2-Le Manuel D’assurance Qualité (MAQ) : .................................. 35

2-4-2-1-Définition : ............................................................................. 36

2-4-2-2-La structure du MAQ : ........................................................... 38

2-4-3-Les procédures : ............................................................................ 39

2-4-3-1-Définition : ............................................................................. 39

2-4-3-2-Principes des procédures : ...................................................... 39

2-4-3-3-Canevas type d’une procédure : ............................................. 40

2-4-4-Les instructions de travail :.......................................................... 40

2-4-5-Enregistrements de traçabilité : .................................................. 41

2-4-5-1-Définition : ............................................................................. 41

2-4-5-2-objectifs : ................................................................................ 41

2-5-La certification : ............................................................................... 41

2-5-1-Définition : ..................................................................................... 41

2-5-2-Les différents domaines de certification : ................................... 42

2-5-2-1-La certification de produits : .................................................. 42

2-5-2-2-La certification de services : ................................................... 42

2-5-3-Les avantages : .............................................................................. 42

2-5-3-1-Au niveau du client : .............................................................. 42

2-5-3-2--Au niveau de l’entreprise et son équipe : .............................. 43

2-5-4-Le processus d’obtention de la certification : ........................... 43

2-5-4-1- Mise en place en place d’une organisation qualité : ............. 45

2-5-4-2-Audit initial de certification : ................................................. 46

2-5-4-3-Prise de décision : ................................................................... 47

2-5-4-4-Maintien de la certification : .................................................. 47

3-LA MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE EN

ODONTOLOGIE. ......................................................................................... 48

3-1-La qualité des soins: .............................................................................. 49

3-1-1-Définitions: ..................................................................................... 49

3-1-1-1-Selon l’OMS : ......................................................................... 49

3-1-1-2-Selon l’ISO : ........................................................................... 49

3-1-2-Les enjeux : .................................................................................... 49

3-1-3-Les dimensions de la qualité des soins : ...................................... 50

3-1-3-1-La compétence professionnelle : ............................................ 50

3-1-3-2-Efficacité : .............................................................................. 50

3-1-3-3-Efficience : ............................................................................. 51

3-1-3-4-Innocuité : ............................................................................... 51

3-1-3-5-Les relations interpersonnelles : ............................................. 51

3-1-3-6-Continuité : ............................................................................. 51

3-1-3-7-Agréments : ............................................................................ 52

3-2-La démarche qualité en odontologie : ....................................................... 52

3-2-1-Cadre déontologique : .................................................................. 52

3-2-2-Pourquoi mettre en place un système d’assurance qualité? ..... 53

3-2-2-1-Causes humaines : .................................................................. 53

3-2-2-2-Causes économiques : ............................................................ 53

3-2-2-3-Causes opérationnels : ............................................................ 54

3-2-2-4-Causes cliniques : ................................................................... 54

3-2-3-La particularité des cabinets dentaires : .................................... 54

3-2-3-1-Avantage de la démarche : ..................................................... 54

3-2-3-2-Les limites : ............................................................................ 55

3-2-3-3-Bénéfices et enjeux :............................................................... 56

3-2-3-3-1-Sociaux : .............................................................................. 56

3-2-3-3-2-Economiques : ..................................................................... 57

3-3-Application de la qualité à un cabinet dentaire : ..................................... 57

3-3-1-Principe : ........................................................................................ 57

3-3-2-Les différent processus visés par la démarche : ......................... 57

3-3-2-1-Les processus logistiques : ..................................................... 57

3-3-2-2-Les processus administratifs : ................................................ 58

3-3-2-3-Les processus cliniques : ........................................................ 58

3-3-3-Mise en place d’une démarche qualité : .................................... 59

3-3-3-1-Implication de la direction : ................................................... 59

3-3-3-2-La politique qualité :............................................................... 59

3-3-3-3-Le plan d’action : .................................................................... 60

3-3-3-3-1-Généralités : ................................................................ 60

3-3-3-3-2-Mise à plat du processus : le référentiel existant. ....... 62

3-3-3-3-3-Amélioration de la qualité du processus : ................... 62

3-3-3-3-4-Les procédures : .......................................................... 62

3-3-3-4-La mesure de la satisfaction des patients : ............................. 63

3-3-3-4-1-Introduction : ............................................................... 63

3-3-3-4-2- Les avantages : ........................................................... 64

3-3-3-4-3- Comment contrôler la satisfaction des patients ? ... 66

3-3-3-4-3-1- La typologie des méthodes : .................................. 66

3-3-3-4-3-1-1-Méthodes qualitatives : ...................................... 66

3-3-3-4-3-1-2- Méthodes quantitatives : ..................................... 67

3-3-3-4-3-1-3-Méthodes d’écoute passive : ................................ 67

3-3-3-4-3-1-4- Méthodes d’écoute active : ................................. 67

3-3-3-4-3-2- Conditions d’interview des patients : .................... 68

3-3-3-4-3-2-1-Préparation : ......................................................... 68

3-3-3-4-3-2-2- Objectifs : ........................................................... 68

3-3-3-4-3-2-3- Résultats de l’interview : .................................. 69

3-3-3-4-3-3- Les études de satisfaction : ..................................... 69

3-3-3-4-3-3-1- Les objectifs de l’enquête de satisfaction : ........ 69

3-3-3-4-3-3-2- L’impact de l’enquête : ....................................... 70

3-3-3-4-3-3-2-1- Sur le patient : .............................................. 70

3-3-3-4-3-3-2-2- Sur l’équipe soignante : ................................ 70

3-3-3-4-3-3-3- Le questionnaire. ................................................. 71

3-3-3-4-3-3-3-1- Définitions : ................................................ 71

3-3-3-4-3-3-3-2- La rédaction du questionnaire : .................... 71

3-3-3-4-3-3-3-3- Contrôle du questionnaire : ........................... 72

3-3-3-4-3-3-3-4- Traitement des informations obtenues : ........ 74

3-4-Les aspects de la qualité au cabinet dentaire : ......................................... 74

3-4-1-Prise en charge du patient : ......................................................... 74

3-4-1-1-Accueil du patient :................................................................. 74

3-4-1-1-1-Au téléphone : ............................................................. 74

3-4-1-1-2-Au cabinet : ................................................................. 75

3-4-1-2-Cadre : .................................................................................... 75

3-4-1-2-1-locaux : ........................................................................ 75

3-4-1-2-1-1-la salle d’attente : .................................................. 75

3-4-1-2-1-2-la salle de soins : ................................................... 77

3-4-1-2-2-L’entretien avec le patient : ........................................ 77

3-4-1-3-L’information du patient : ...................................................... 79

3-4-1-3-1-Généralités : ................................................................ 79

3-4-1-3-2-Les avantages : ............................................................ 79

3-4-1-3-3-L’information par fiches : ........................................... 80

3-4-1-3-3-1-Le rôle des fiches : ................................................ 80

3-4-1-3-3-2-Les différents types de fiches : .............................. 80

3-4-1-3-3-2-1-Les fiches d’information : .................................... 80

3-4-1-3-3-2-2-Les fiches éducatives : ......................................... 81

3-4-1-3-3-2-3-Les fiches d’instructions : .................................... 81

3-4-2- Le dossier patient :. ...................................................................... 82

3-4-2-1-Définition et caractéristiques : ................................................ 82

3-4-2-2-Les objectifs d’une bonne tenue des dossiers : ...................... 82

3-4-2-2-1-au niveau clinique : ..................................................... 83

3-4-2-2-2-au niveau de la gestion : .............................................. 83

3-4-2-3-Dossier patient et qualité des soins : ...................................... 84

3-4-2-4-La tenue et la structuration du dossier patient : ...................... 84

3-4-2-5-Le contenu du dossier patient : ............................................... 85

3-4-2-5-1-Les données administratives : ..................................... 85

3-4-2-5-2-Les données cliniques : ............................................... 90

3-4-2-5-2-1-Le motifs de consultation : ................................... 90

3-4-2-5-2-2-Anamnése médicale : ............................................. 90

3-4-2-5-2-3-Anamnése odontologique : .................................... 92

3-4-2-5-2-4-Examen clinique : .................................................. 92

3-4-2-5-2-5-Examens complémentaires : .................................. 93

3-4-2-5-2-6-Diagnostic : ........................................................... 95

3-4-2-5-2-7-Relations avec les autres professionnels la santé : ................................................................ 95

3-4-2-5-2-8-Plan de traitement : ............................................... 96

3-4-2-5-2-9-Traitement : ........................................................... 96

3-4-2-6-Piéces à conserver, traçabilité : .............................................. 97

3-4-2-7-Mise à jour du dossier : .......................................................... 97

3-4-2-8-Valeur du dossier patient dans le cadre de la prestation de

soins de qualité : ..................................................................... 97

3-4-3-Compétence de l’équipe médicale : ............................................. 99

3-4-3-1- Au niveau de la gestion : ....................................................... 99

3-4-3-1-1- du temps : ................................................................... 99

3-4-3-1-1-1-régles générales pour mieux gérer son temps

au cabinet dentaire : ............................................. 99

3-4-3-1-1-2-moyens spécifiques : .............................................. 100

3-4-3-1-2-du matériel : ................................................................ 103

3-4-3-1-3-des doléances : ............................................................ 103

3-4-3-1-3-1-les immédiates : ..................................................... 103

3-4-3-1-3-2-les tardives : .......................................................... 104

3-4-3-1-3-3- prévenir les doléances :........................................ 104

3-4-3-1-4-de la prescription d’ordonnance : ............................ 104

3-4-3-2-Au niveau de l’hygiène : ........................................................ 107

3-4-3-2-1- Organisation de qualité du travail : ......................... 107

3-4-3-2-1-1- Objectifs : ............................................................ 107

3-4-3-2-1-2- Locaux de travail : .............................................. 107

3-4-3-2-1-3- Local de soins :..................................................... 107

3-4-3-2-1-4-Salle de traitement de l’instrumentation : ............. 108

3-4-3-2-1-5-Emplacement des compresseur et moteur(s)

d’aspiration : ...................................................... 108

3-4-3-2-1-6-Laboratoire : ......................................................... 108

3-4-3-2-2-Manipulations : ........................................................... 109

3-4-3-2-2-1-points de départ pour l’organisation de

travail : ................................................................. 109

3-4-3-2-2-2-Espace de travail du dentiste autour du

fauteuil : ................................................................ 109

3-4-3-2-2-3-Zone de traitement proprement dite : ................... 110

3-4-3-2-2-4-Manipulations après traitement : .......................... 110

3-4-3-2-2-5-Entretien journalier : ............................................ 111

3-4-3-2-3-Tenue de travail : ....................................................... 112

3-4-3-2-3-1-Vêtements de travail : ............................................ 112

3-4-3-2-3-2-Masques : .............................................................. 112

3-4-3-2-3-3-Calots : .................................................................. 113

3-4-3-2-3-4-Lunettes : ............................................................... 113

3-4-3-2-4-Traitement du matériel de soins : .............................. 113

4- EXEMPLE D’APPLICATION DE LA QUALITE A LA PROTHESE CONJOINTE UNITAIRE. (Prise d’empreinte). .............. 122

4-1- Introduction : ............................................................................................. 123

4-2-Les objectifs de l’empreinte :..................................................................... 123

4-3-Description des techniques d’empreintes : ............................................... 123

4-3-1-Les empreintes avec guidage : ..................................................... 124

4-3-1-1-Le triple mélange : .................................................................. 124

4-3-1-2-Le procédé de la chape porte empreinte : ............................... 124

4-3-2-Les empreintes sans guidage : ..................................................... 125

4-3-2-1-Wash technique : .................................................................... 125

4-3-2-2-Empreinte en double viscosité : ............................................. 125

4-4-Les clés de la réussite d’une empreinte de qualité : .................. 126

4-4-1-les paramètres cliniques :

4-4-1-1-l’amplitude de l’ouverture buccale. ........................................ 126

4-4-1-2-la limite de la préparation. ..................................................... 129

4-4-1-3-parodonte sain : ...................................................................... 129

4-4-1-4-sulcus ouvert : ......................................................................... 132

4-4-1-4-1- méthodes d’écartement : ............................................ 132

4-5-1-4-2- méthodes de soustraction : ......................................... 134

4-4-1-5- Précautions avant de prendre l’empreinte : ................... 137

4-4-2-paramétres techniques : ............................................................... 138

4-4-2-1-Préparation du patient : .......................................................... 138

4-4-2-2-Le choix du porte-empreinte : ................................................ 138

4-4-2-3- Principe de prise d’empreintes : ............................................ 138

4-4-2-4-Les matériaux : ....................................................................... 139

4-5-Traitement de l’empreinte : .............................................................. 140

4-5-1-Examen de l’empreinte : .............................................................. 141

4-5-2-Délai de conservation de l’empreinte en fonction du

matériau utilisé : ........................................................................ 142

4-5-2-1-Empreinte à l’alginate : .......................................................... 142

4-5-2-2-Empreinte aux hydrocolloïdes réversibles : ........................... 143

4-5-2-3-Empreinte aux silicones : ....................................................... 144

4-5-3-Préparation de l’empreinte : ....................................................... 144

4-5-3-1-Rinçage : ................................................................................. 144

4-5-3-2-Séchage : ................................................................................. 145

4-5-3-3- Décontamination : ................................................................ 145

4-5-4- Critères de réussite d’une empreinte de qualité sur le

moulage ........................................................................................... 147

Conclusion. ......................................................................................................... 148

Résumés. ............................................................................................................. 151

Bibliographies

Annexes

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Représentation d’un système de management qualité. ...................... 24

Figure 2 : La roue de DEMING ........................................................................ 25

Figure 3 : Le diagramme Cause/ Effet. (ISHIKAWA) ...................................... 34

Figure 4 : La pyramide documentaire ................................................................ 37

Figure 5 : Processus de certification .................................................................. 44

Figure 6 : Exemple de la charte de la politique qualité ...................................... 61

Figure 7 : Logigramme pour procédure d’obturation adhésive

d’une cavité dentaire ........................................................................................... 65

Figure 8 : Exemple de questionnaire de satisfaction du patient ......................... 73

Figure 9 : Contrôle de la communication téléphonique ..................................... 76

Figure 10 : Modèle de prescription usuelle en odontostomatologie. Ordonnance type pour un sujet adulte de 70 kg ................................................. 106

Figure 11a : Rapprochement des branches montantes lors d’une ouverture

buccale large ....................................................................................................... 127

Figure 11b : Réduction de la largeur mandibulaire ........................................... 128

Figure 12a-12b : Etat de surface des préparations ............................................. 130

Figure 13 a : Un parodonte relativement fragile ne peut pas supporter des

contraintes trop importantes pour ouvrir le sulcus et accéder aux limites de

préparation. ......................................................................................................... 131

Figure 13 b : Parodonte épais d’aspect granité. Favorable aux manœuvres

prothétiques. ........................................................................................................ 133

Figure 13 c : Parodonte fin, transparent bien que sain, fragile et susceptible

d’être lésé par une atteinte de l’espace biologique ............................................. 133

Figure 14 : Déflexion par cordonnets ................................................................ 135

Fig.15a Anciennes présentations des élastomères ; en pots ou tubes, à

malaxer ou spatuler manuellement. ..................................................................... 140

Fig.15b Différents types de pistolets mélangeurs permettent de normaliser

les mélanges de matériaux élastomères… .......................................................... 140

Fig.15c de même que les systèmes plus élaborés tels que le Pentamix®

(ESPE). ................................................................................................................ 140

Fig.15d Système mélangeur normalisé pour alginate. ........................................ 140

Fig.15e Conditionnement automatique pour matériau hydrocolloïde

irréversible ........................................................................................................... 140

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Liste des données administratives retenues par la norme

DSIO. (99) ........................................................................................ 88

- 1 -

INTRODUCTION

- 2 -

a qualité des soins a longtemps résulté de l’association entre

les compétences manuelles du praticien et ses connaissances

scientifiques. Désormais, ce mariage de l’art et de la science

ne suffit plus.

En effet, le cadre d’exercice du chirurgien dentiste a changé

aujourd’hui.

Le praticien est confronté dans son activité, hormis les problèmes

cliniques, à de nombreuses difficultés :

• La gestion de l’emploi du temps, des urgences, des retards

• La pérennisation de la fidélité du patient (le satisfaire), alors qu’il se

comporte de plus en plus comme un « consommateur de soins » ;

• L’assurance de la reproduction des bons résultats cliniques dans un

panel de soins grandissant ;

• Le respect des nouvelles réglementations sanitaires ;

• La gestion économique du cabinet dentaire comme une petite ou

moyenne entreprise (PME) à concilier avec l’exercice médical ;

Face à ces problèmes qui l’éloignent de ce pour quoi il est formé, le

praticien peut se sentir désarmé.

De leur côté, les entreprises du secteur industriel ont répondu aux

exigences normatives en développant un système de qualité privilégiant

une approche client, à leur gestion interne avec une volonté d’amélioration

continue.

L

- 3 -

La plupart des difficultés rencontrées au sein du cabinet dentaire ne

seraient donc pas une fatalité et pourraient être résolues si l’on arrive à

transposer cette approche qualité du secteur industriel à l’odontologie.

Après avoir défini la notion de qualité empruntée du milieu industriel,

nous montrerons comment ces entreprises mettent en place une démarche

qualité.

Puis nous essaierons d’adapter ces concepts à notre profession, au sein

de notre outil de travail, c'est-à-dire le cabinet dentaire : ceci dés l’entrée du

patient, jusqu’à son suivi dans le temps. Nous verrons à travers une

démarche qualité, comment mieux faire fonctionner un cabinet, l’optimiser

en vue de la satisfaction de notre patientéle. Cette démarche qualité pourra

selon le souhait des praticiens, faire l’objet d’un audit d’un organisme

extérieur attribué après une analyse du système qualité de l’entreprise

(cabinet), en conformité avec les normes internationales ISO9001.

- 4 -

1-APERCU

SUR LA QUALITE

- 5 -

1-1- Historique :

1-1-1- La qualité empirique : (17)

Avant l’apparition de l’industrie, le terme de qualité désignait la

conscience professionnelle, les concepteurs proposant ainsi des services et

des produits sans défaut à leurs clients.

L’apparition du taylorisme, c'est-à-dire du travail à la chaîne, a vu le

développement du contrôle et des sanctions, et aujourd’hui, beaucoup

d’organisations fondent encore leur démarche qualité sur cette méthode.

Les Etats-Unis ont créé l’assurance qualité après la 2éme guerre

mondiale, en mettant en place une organisation rigoureuse en intensifiant la

traçabilité et en pratiquant l’analyse de la cause des défauts.

L’histoire de l’assurance qualité peut se résumer en 3 âges :

� l’âge du tri ou du contrôle final : on contrôle les produits terminés.

On accepte alors les bons et on rejette les mauvais.

� l’âge du contrôle en cours de fabrication et au stade final : des

contrôles précoces amènent à prendre des mesures correctives dés

que des écarts par rapport aux objectifs sont décelés.

� l’âge de la prévention : des dispositions sont prises

systématiquement, dés la conception et au cours de la réalisation,

afin d’obtenir la qualité de manière plus régulière et plus

économique.

- 6 -

1-1-2- L’avènement des concepts et méthodes modernes, relatifs à la qualité : (40)

Trois approches caractérisent leur genèse :

� l’ère statistique de la qualité : en 1924, Shewhart met au point « la

maîtrise statistique du processus », en vue d’améliorer la production

de masse. L’ère moderne de la qualité est alors née. Il a défini une

méthode de contrôle de qualité reposant sur une carte de contrôle

dont le but est de découvrir et d’éliminer les produits ou les lots de

produits comportant des défauts.

� l’ère méthodologique : dés les années 20, l’industrie automobile qui

se développe en Europe, aux Etats-Unis, va poser les bases des

premiers contrôles qualités sérieux et systématiques. C’est à ce

moment que se sont mises en place les premières techniques de

gestion et d’organisation du travail.

� l’ère de la dynamique des ressources humaines : plus tard, l’occident

(États-Unis compris) s’est tourné vers le japon. En effet, lorsqu’il est

apparu, aux yeux des occidentaux, vers la fin des années 70, que la

compétitivité de l’industrie japonaise était fondée en grande partie

sur la maîtrise de la qualité de ses produits, de nombreuses missions

se sont rendues au japon pour y découvrir les clés de ce succès.

La qualité finale résulterait de la conjonction de multiples facteurs

gouvernés par une stratégie déployée dans la durée et mobilisant

toutes les capacités humaines des entreprises (du dirigeant jusqu’à

l’opérateur de base).

- 7 -

1-1-3-La qualité de nos jours :

Le concept de qualité est difficile à définir de nos jours. Il implique

la notion de ‘’zéro défaut‘’ou de conformité aux normes. Il inclut une

générosité qui transparaît essentiellement dans toutes les actions qui

relèvent du service.

Rechercher la qualité, consiste donc à offrir des prestations et des

services de très haut niveau, supérieurs à ceux que l’individu a reçu

antérieurement. (67)

1-2-Les composants de la qualité :

1-2-1-Définition :

La qualité est l’ensemble des caractéristiques d’une entité, qui leur

confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites. (10)

1-2-2- Les composantes de la qualité : (2)

Il existe trois composantes de la qualité :

1-2-2-1- Qualité de définition :

Face à une offre diversifiée, le client a des besoins spécifiques

(budget, délai, etc.…). Une prestation ou un produit qui répond à ses

exigences, est ressentie par le client comme ‘’sans défaut ‘’.

- 8 -

1-2-2-2-Qualité de réalisation :

Lors de la réalisation, tout ce qui est promis doit exister et

fonctionner tel que prévu et pour la durée indiquée. La qualité de

réalisation conduit au ‘’sans suspens‘’.

1-2-2-3-Qualité d’accompagnement :

L’utilisateur a des besoins qui vont au-delà de la prestation elle-

même. Il est sensible à la qualité des prestations annexes (service).La

qualité d’accompagnement conduit au ‘’sans inquiétude‘’.

1-3- Les objectifs de la qualité :

1-3-1-Management de la qualité :

1-3-1-1-Définition :

C’est l’ensemble des méthodes et des pratiques visant à mobiliser

tous les acteurs de l’entreprise pour la satisfaction durable des besoins et

attentes des clients au meilleur coût. Il permet d’établir une politique et des

objectifs et d’atteindre ces objectifs. (74)

1-3-1-2- Les principes de management qualité selon ISO :(22)

1-3-1-2-1-Orientation client :

Il convient de comprendre les besoins présents et futurs du client, de

satisfaire ses exigences et s’efforcer d’aller au devant de ses attentes.

- 9 -

1-3-1-2-2- Leadership :

Les dirigeants doivent établir les objectifs et l’orientation de

l’entreprise. Il convient qu’ils créent et maintiennent un environnement

interne dans lequel les personnes peuvent s’impliquer dans la réalisation

des objectifs.

1-3-1-2-3-Implication du personnel :

Une totale implication de toutes les personnes, à tous niveaux de

l’entreprise, permet d’utiliser leur aptitude au profit de celle-ci, assurant

ainsi une cohésion interne.

1-3-1-2-4-Approche processus :

Un résultat escompté est atteint de manière plus efficiente lorsque les

ressources et activités afférentes à une tâche sont gérées comme un

processus. L’activité de l’entreprise se résume alors à la gestion de ces

processus, corrélés comme dans un système interdépendant.

1-3-1-2-5-Amélioration continue :

La perfection continue de la performance globale de l’entreprise doit

être un objectif permanent.

- 10 -

1-3-1-2-6-Approche factuelle pour la prise de décision :

Les décisions efficaces se fondent sur l’analyse de données et

d’informations. Un management de la qualité impose donc

l’enregistrement d’informations permettant de vérifier la bonne application

des procédures définies.

1-3-1-2-7- Relation mutuelle bénéfique avec les fournisseurs :

L’entreprise et ses fournisseurs sont interdépendants. De bons

rapports augmentent les capacités des deux partenaires à créer de la valeur.

1-3-2- Les enjeux : (21)

Au niveau du client, la mise en place d’une démarche qualité permet

de le satisfaire et de le fidéliser. L’enjeu est de taille lorsque l’on sait qu’il

coûte en moyenne 5 fois moins cher de fidéliser un client existant que d’en

acquérir un nouveau et qu’un client satisfait le dit à 3 personnes en

moyenne alors qu’un insatisfait le dit à 10 !

La mise en œuvre d’une démarche qualité permet des économies en

évitant le surcoût des solutions curatives.

- 11 -

1-3-3-La démarche qualité :


La démarche qualité correspond à l’ensemble des méthodes, des

techniques et des actions managériales que mène un établissement pour

gérer la qualité de ses prestations dans le but de satisfaire ses clients,

d’assurer sa pérennité et de se développer. (41)

1-3-3-2-Les objectifs : (16 ,9)

Une démarche qualité implique la mise en œuvre d’une structure

organisationnelle dont l’objectif continu et terminal est la satisfaction du

client en prévenant les dysfonctionnements qui pourraient empêcher un

produit ou service d’être conforme à ses attentes, et cela par :

• la détermination de protocoles rédigés de façon précise;

• la maîtrise de tous les secteurs par les processus ;

• le contrôle régulier de la conformité ;

• l’élimination des imperfections, erreurs, défauts ;

• la nécessité d’assurer la satisfaction de toutes les attentes ;

• viser la réussite permanente ;

• parvenir à l’assurance qualité totale.

- 12 -

1-3-3-3-L’impact de la démarche qualité : (61,84)

L’impact de la démarche qualité s’inscrit à travers plusieurs constatations :

• la démarche qualité révolutionne les mentalités grâce à la

volonté permanente d’analyser les problèmes ;

• tout incident suscite une réflexion collective et une politique de

prévention alors qu’il était vécu antérieurement comme une

faute personnelle.

• la démarche qualité modifie les habitudes : il devient impossible

de revenir au fonctionnement antérieur.

• la démarche qualité facilite le travail de chacun : la définition

des tâches par des processus précis est source d’efficacité et de

réduction des efforts.

• la démarche qualité dynamise les processus : aucun secteur ne

peut s’installer dans l’immobilisme et, à long terme, tous les

processus connaissent des améliorations.

• la démarche qualité sublime le potentiel de chacun.

• la démarche qualité crée la confiance et l’enthousiasme.

- 13 -

2- METHODOLOGIE GENERALE DE MISE EN PLACE

D’UNE DEMARCHE QUALITE

- 14 -

Le chirurgien dentiste n’étant pas formé à ce type de réflexion, il

semble nécessaire de définir la façon dont ce type de démarche se met en

place au sein d’une entreprise.

En effet, ces concepts sont novateurs pour le chirurgien dentiste qui

n’a pas cette culture et qui doit donc se familiariser avec des outils pour

pouvoir les mettre en œuvre dans son cabinet dentaire.

2-1-PREPARER UNE DEMARCHE QUALITE :

2-1-1-Assurer un engagement effectif de la direction : (10, 81)

Une démarche qualité ne peut s’effectuer que si la direction adopte et

confirme les attitudes suivantes :

2-1-1-1-L’engagement initial :

La direction est pressentie comme le vecteur premier de la qualité, un

référant et son principal énonciateur. Son implication est donc décisive et

conditionne le succès de toute action.

2-1-1-2-Participer au projet :

Il s’agira pour la direction de traduire et transmettre sa décision

motivée, d’orienter l’entreprise vers une action collective visant à révéler la

qualité qui est produite dans l’entreprise.

- 15 -

La direction est un élément porteur dans une démarche qualité, au fil

de laquelle un rapport de confiance s’insinue et se noue entre la direction et

le personnel, en les transformant peu à peu en des acteurs communs au

service d’une politique sensée et motivante.

Ainsi il convient que la direction :

• définisse la politique qualité et la communique ;

• fixe des objectifs qualité et les communique ;

• fournisse les moyens d’atteindre les objectifs fixés ;

• supervise, oriente et ajuste la démarche ;

• surveille et évalue les actions menées ;

• réévalue dans le temps sa politique et fixe de nouveaux

objectifs dans le cadre d’une démarche d’amélioration

continue ;

2-1-2- Définir et fixer les objectifs d’une politique qualité dans une charte :

2-1-2-1-Définition : (74)

D’après la norme ISO : « ce sont les orientations et intentions

générales, d’un organisme relatives à la qualité, telles qu’elles sont

officiellement formulées par la direction.»

- 16 -

Définir une politique qualité nécessite de se poser les questions

suivantes :

• quel niveau de service devons-nous fournir ?

• quel objectif souhaitons nous atteindre ?

2-1-2-2-Le contenu d’une politique qualité : (1)

La politique qualité est formalisée dans un document. Cette

expression écrite peut prendre la forme d’une charte.

Une politique qualité formalisée regroupe les éléments suivants :

• l’expression de la finalité de la démarche pour

l’établissement ;

• l’affirmation de l’importance donnée à la qualité dans

l’établissement ;

• l’identification des axes stratégiques permettant le

déploiement de cette politique ;

• la description de l’organisation mise en place et du mandat

donné à des responsables afin que la politique arrêtée soit

mise en œuvre ;

• les modalités de suivi et éléments d’évaluation retenus ;

- 17 -

2-1-2-3-La communication de la politique qualité : (21)

La communication de la politique qualité, celle-ci va permettre :

� d’en partager le sens avec l’ensemble des acteurs ;

� de les fédérer autour du projet ;

� de mettre en exergue l’importance accordée à la qualité et la

nécessité d’engagement des différents acteurs ;

2-2- DEMARRER UNE DEMARCHE QUALITE (30, 74,58)

2-2-1-Faire le point sur la politique qualité actuelle.

Les acteurs de ce diagnostic concernent un expert compétent

(responsable qualité) et les membres du personnel dont la tâche sera de :

� dresser un état des lieux de l’organisation de l’entreprise en matière

de qualité afin de repérer les dysfonctionnements et de déterminer les

actions à entreprendre.

� identifier les écarts par rapport aux objectifs de la direction et aux

exigences de la norme.

� évaluer les coûts directs et indirects engendrés par la non qualité.

� mieux discerner les processus actuels de l’entreprise dans leur

fonctionnalité.

� une échelle d’évaluation peut être utilisée afin d’estimer l’état actuel

par rapport aux exigences de la norme.

- 18 -

2-2-2-Sensibiliser le personnel à ce type de démarche :

Une démarche qualité ne peut réussir qu’avec l’adhésion de tout le

personnel. La mise en place du système qualité est le résultat

d’informations, de dialogues, de concertations et d’actions. Une politique

de communication autour de ce type de démarche est un bon atout.

2-2-2-1-Motiver le personnel :

Un personnel motivé :

♦ est informé sur la finalité de son travail et sa responsabilité ;

♦ est placé dans de bonnes conditions d’atteinte de la qualité ;

♦ dispose des consignes, des moyens et des documents pour exercer sa fonction ;

♦ est formé pour exercer sa fonction ;

2-2-2-2-Former le personnel :

L’objectif de cette formation est d’assigner une responsabilité de la

qualité à chaque membre du personnel. Une responsabilité qui soit

spontanée. La formation doit être continue, elle ne se restreint pas à une

période spécifique.

- 19 -

2-2-2-3-Exemple d’action de sensibilisation :

♦ affichage de l’engagement de la direction ;

♦ réunions d’informations, tables rondes ;

♦ questionnaire individuel au personnel ;

♦ réunions ou groupements informels ;

♦ affichage des comptes rendus et des résultats qualité ;

♦ concours suggestion (slogan qualité de l’entreprise, logo, affiche…) ;

2-2-3-Création d’une structure de pilotage :

Si la direction générale doit organiser la réalisation de la politique et des

objectifs, la responsabilité de gérer la mise en place du système d’assurance

qualité peut être déléguée.

On nomme alors un représentant qualité ou animateur qualité (RAQ). Il

fait office d’interlocuteur privilégié pour tout ce qui concerne la démarche.

Désigné par la direction, il s’engage sur des objectifs, des délais et des

moyens humains et financiers.

Il est tenu de garantir le bon déroulement de l’implantation de la

qualité auprès de la direction et également auprès de tous les acteurs de

l’entreprise et des fournisseurs. Bien entendu, son action se conforme aux

normes et recommandations qualité.

- 20 -

2-2-4-Elaboration d’un plan d’action qualité détaillé :

2-2-4-1-Identification des processus prioritaires :

Les processus prioritaires ou clés sont les processus permanents,

opérationnels et fonctionnels, qui ont, le plus d’importance dans la

production du produit ou service, le plus d’impact sur la satisfaction des

clients ou qui génèrent d’importants dysfonctionnements et dont

l’amélioration conditionne les résultats de l’établissement.

Pour les identifier, on s’appuie sur les objectifs définis dans la

politique de l’établissement, on prend en compte les besoins et les attentes

explicites et latentes des clients ainsi que les données économiques.

2-2-4-2-Définir le plan d’action :

2-2-4-2-1-Définir le processus :

Préciser clairement où il commence et où il finit afin de cadrer

l’action. Une description précise du processus existant tel qu’il est mis en

œuvre dans la pratique quotidienne permet, d’identifier les

dysfonctionnements du processus et de dégager les orientations potentielles

de progrès.

- 21 -

2-2-4-2-2-Analyse du processus :

� écrire précisément la (ou les) finalité (s) du processus :

produit/service ;

� décrire les différentes activités (procédures) au sein du processus et

les

relier entre elles ;

� situer le processus dans son environnement ;

� identifier les contraintes et évolution de l’environnement et leur

impact ;

� décrire globalement les dysfonctionnements perçus ;

2-2-4-2-3-Planification stratégique :

Au travers d’un planning chaque action sera spécifiée : services

concernés, groupes de travail impliqués et comportant des délais jusqu’à

maturité du système.

Procéder à la validation de cette planification par la direction et le

groupe de pilotage. Une charte qualité peut être rédigée pour porter à la

connaissance de tous, la trame de la démarche et son fonctionnement.

- 22 -

2-2-4-2-4-Fixer les objectifs :

Évaluer les performances actuelles du processus au regard de celles

attendues : déterminer les critères d’appréciation de la performance du

processus et les hiérarchiser afin d’en déduire des indicateurs pertinents.

Quantifier et dater les objectifs avec affichage du calendrier de travail

établi afin de préparer l’exploitation du système qualité.

2-2-4-2-5-Evaluer les besoins :

A partir du diagnostic qualité, il convient de spécifier :

� ce qui doit être fait ;

� qui doit le faire ;

� quand, où, comment cela doit être fait ;

� quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés ;

� comment cela doit être maîtrisé et enregistré ;

2-2-4-2-6-Réévaluer périodiquement les travaux entrepris :

Évaluation des solutions retenues en fonction des résultats obtenus :

déterminer leur état d’avancement et procéder le cas échéant à des

ajustements, corriger les erreurs, adapter l’application aux modifications

mineures, améliorer les performances de l’application, faciliter les

évolutions futures de l’application. (Figure 1).

- 23 -

2-2-4-3-La roue de DEMING : (74,30)

La démarche décrite ci-dessus a été résumée par DEMING sous la

forme d’une roue. C’est la démarche du PDCA (Plan, Do, Check, Act) dite

aussi roue de DEMING.

Elle consiste à repérer (Plan) la démarche, puis à développer un plan

d’amélioration de la qualité (Do), puis encore à contrôler (Check)

l’efficacité de cette démarche en mesurant ses résultats, enfin à améliorer

(Act) au moyen de mesures correctives dés lors qu’on constate un écart

entre des objectifs et des résultats. (Figure 2): roue de Deming

- 24 -

Figure 1 : Représentation d’un système de management qualité. (86)

- 25 -

Figure 2 : La roue de DEMING. (96)

- 26 -

2-3-LES OUTILS DE LA QUALITE :

2-3-1-Les cercles de qualité :


Les cercles de qualité sont de petits groupes de 3 à 10 personnes,

appartenant à la même unité de travail qui se réunissent volontairement et

régulièrement pour identifier et résoudre des problèmes relatifs à leur

activité.

2-3-1-2-Objectifs :

Les buts de ces cercles de qualité sont :

� améliorer :

- la production ;

- l’organisation du travail ;

- les relations et les conditions de travail ;

- l’information et la concertation ;

� développer les compétences professionnelles ;

� favoriser le développement personnel ;

� développer l’adhésion du personnel et son degré d’engagement dans

l’entreprise ;

- 27 -

� engager une dynamique interne :

- les résultats des actions engagées par les premiers volontaires

sont visibles par tous ;

- ils inciteront sûrement le reste du personnel à participer à une

démarche de progrès ;

2-3-1-3-Fonctionnement :

2-3-1-3-1-Réunions régulières :

Des réunions seront tenues toutes les 2 ou 3 semaines, d’une durée

d’une heure ou deux pendant les heures de travail, suivant un calendrier

convenu d’avance.

2-3-1-3-2-Problémes circonscrits et concrets :

Pour ce faire, le processus de résolution de problème est bien défini :

• une phase d’expression :

Les membres vont dresser l’inventaire des différents problèmes, les

classer et déterminer lequel, ils traiteront en priorité.

• une phase d’analyse :

Cette analyse permet d’affiner l’étude du problème grâce aux outils

auxquels les membres ont été formés. Le cercle vérifie sur le terrain

le bien fondé de ses analyses et consulte les personnes et services

- 28 -

concernés. Cette phase se conclut par un diagnostic le plus précis

possible des causes du problème.

• une phase de résolution des problèmes :

Cette phase vise à rechercher le plus grand nombre possible de

solutions, tout en classant et évaluant leur pertinence. Ensuite, il

convient de définir et comparer deux ou trois solutions pour en

retenir une seule et formuler un plan pour la rendre effective.

2-3-1-4-Les règles d’un cercle de qualité :

Les membres du cercle doivent, être motivés et développer un état

d’esprit d’ouverture et de créativité en faisant appel à l’intelligence

personnelle et à la capacité de suggérer des adaptations pertinentes aux

nouvelles situations.

Une formation préalable au démarrage du cercle est indispensable

suivie d’une formation continue permettant d’apprendre à travailler en

équipe, maîtriser le processus de résolution de problèmes et utiliser certains

outils de contrôle de la qualité.

- 29 -

2-3-2- Le Quoi ? Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? (QQOQCCP) :

2-3-2-1-Objectif :

C’est une approche méthodique de base dans les démarches de

résolutions de problèmes ainsi que dans les rédactions de procédures dont

l’objectif est d’appréhender tous les aspects d’un problème, et d’analyser

une situation sous tous ses angles.

2-3-2-2-Mode d’utilisation :

� quoi ? (objet, action…)

Il s’agit d’énumérer les faits sans porter de jugements, en posant ces

questions :

- de quoi s’agit il ?

- que s’est il passé ?

- qu’observe-t-on ?

- quels sont les symptômes rencontrés ?

� qui ? (acteurs, responsables…)

Il faut identifier les personnes ou entités fournissant les informations

et/ou qui doivent être informés pour agir.

� où ? (lieu, distance…)

A quel endroit trouve-t-on les éléments de la situation décrite ?

- 30 -

� quand ? (Moment, durée…)

A quel moment a lieu la situation, combien de temps dure-t-elle, et

quelle est sa fréquence ?

� comment ? (moyens, procédures…)

Comment se manifeste cette situation et par quoi se traduit-elle ?

� combien ? (niveau de performance, coût…)

Quantifier l’état de la situation rencontrée en termes de niveau de

performance, d’écart par rapport à l’objectif et de coût.

� pourquoi ? (pertinence, intérêt…)

Analyser les causes possibles pour déterminer les causes réelles de la

situation rencontrée.

2-3-3-Le Brainstorming :

Le Brainstorming ou remue-méninges ou lancement d’idées est une

des techniques qui contribuent à la réflexion dans une équipe. Il aide cette

équipe à générer d’autant d’idées possibles en très peu de temps, en faisant

appel à l’énergie du groupe et à la créativité individuelle.

Le Brainstorming est particulièrement utile quand on essaie de

générer des idées sur des problèmes, des domaines d’amélioration, des

causes possibles,d’autres solutions et résistances au changement, en

exposant plusieurs idées créatrices dans un temps assez court et en

encourageant tous les membres du groupes à participer.

- 31 -

2-3-4-Le diagramme de Pareto : (59)


Le Diagramme de Pareto est un graphique spécial de barres verticales

dont le but est de déterminer quels problèmes doivent être résolus et dans

quel ordre.

2-3-4-2-Utilisation :

Après avoir établis une liste de problèmes ou défauts relatifs à un

événement, il faudrait, les classer par type de façon qu’ils soient

indépendants les uns des autres, et quantifier l’importance de chacun.

Ensuite, il faut faire la somme des valeurs obtenues, calculer le

pourcentage relatif à chaque type et représenter graphiquement par un

diagramme en colonne décroissante les pourcentages obtenus, pour enfin,

tracer sur ce même diagramme, le graphique des valeurs cumulées.

2-3-5-Le Diagramme Cause /Effet : (7)


Le diagramme cause/effet est une liste d’hypothèses de causes

catégorisées et présentées sous forme de graphique. Il est parfois appelé

diagramme en arête de poisson ou diagramme ISHIKAWA (du nom de son

inventeur). Ce diagramme est utile pour :

- 32 -

• formuler des hypothèses sur les causes d’un problème identifié ;

• examiner une résistance possible au changement ;

• analyser des solutions potentielles.

2-3-5-2-Mode d’utilisation :

Il s’agit de visualiser et d’analyser le rapport existant entre un

problème et ses causes regroupées en familles. En effet, il faudrait définir

clairement le problème constaté et trouver 3 à 6 familles de causes en

séance de brainstorming en cherchant dans chacune des sous familles. Le

résultat obtenu sera résumer en traçant le diagramme. (Figure 3.)

2-3-6-La règle des 5 M :

Les causes susceptibles d’être à l’origine d’un effet constaté, sont

classées par grandes familles, en vue de les exploiter ultérieurement.

� Main d’œuvre :

il s’agit de tout ce qui est relatif à l’action humaine : compétence,

comportement, formation, communication, motivation

� Matériel :

concerne tout ce qui nécessite un investissement : les locaux, les

financements, les installations, équipements, et moyens de

production.

- 33 -

� Milieu :

c’est tout ce qui est lié à l’environnement : les conditions de travail,

l’ergonomie, les relations, les contacts, les clients, les fournisseurs…

� Méthode :

concerne l’organisation et la façon de faire : procédures, modes

opératoires, procédés, instructions, modes d’emploi.

� Matière :

c’est tout ce qui est consommable, c'est-à-dire non investi : les

matières premières, les composants, supports d’information.

- 34 -

Figure 3 : Le diagramme Cause/ Effet. (ISHIKAWA) (90)

- 35 -

2-3-7-Systéme de suggestion :

Ce système est un outil d’expression permettant à chacun, au sein de

l’entreprise, d’apporter ses idées et suggestions. Il permet au personnel de

contribuer à l’amélioration de la production ou de l’organisation.

Il repose, sur la mise à disposition du personnel d’une boite de suggestions.

Les suggestions seront relevées à périodes constantes et analysées par un

groupe opérationnel.

Une réponse à toute suggestion est indispensable. En cas de refus,

elle sera argumentée pour une bonne compréhension.

2-4-LE SYSTEME DOCUMENTAIRE :

2-4-1-Présentation :

Le système documentaire est un élément fondamental de la réussite de

la démarche qualité d’un établissement. Sa rédaction conduit à une

optimisation de l’organisation et de l’information, relatives à

l’enchaînement des étapes et de leur exécution.

Le système documentaire doit être adapté à la taille de l’établissement,

à ses besoins, au nombre et à la qualification des personnes concernées, à la

complexité des tâches à réaliser et des méthodes employées.

- 36 -

Il est habituellement constitué de documents de différentes natures

hiérarchisés selon une pyramide à quatre niveaux : (Figure 4)

1. au sommet, le manuel qualité (MMQ) ;

2. au dessous, les procédures écrites ;

3. puis, les instructions de travail (encore appelées fiches techniques,

modes opératoires ou protocoles) ;

4. et enfin, les enregistrements ;


Selon la norme NF EN ISO 9000/2000, le manuel qualité est un

« document décrivant le système de management de la qualité d’un

organisme ».

Il apporte des informations générales sur l’établissement et son

système de management de la qualité. Il sert à communiquer ces

informations au sein de l’établissement et à l’extérieur (fournisseurs, clients,

donneurs d’ordre, auditeurs).

Il sert aussi aux différentes directions ainsi qu’aux membres du

personnel pour retrouver rapidement des éléments au sein du système

qualité.

- 37 -

Figure 4 : La pyramide documentaire. (95)

- 38 -

2-4-2-2-La structure du MMQ : (67)

La structure du manuel qualité peut prendre des formes diverses

selon le type et la taille de l’établissement, la politique choisie et

l’organisation des fonctions et responsabilités.

On distingue habituellement :

1. les rubriques introductives :

• sommaire ;

• déclaration d’engagement de la direction ;

• objet et domaine d’application ;

• terminologie et abréviation ;

• présentation de l’établissement ;

• organigramme ;

2. la description du système qualité, où on trouve selon un plan

variable :

• l’énoncé de la politique qualité et des objectifs qualité ;

• l’organisation du système qualité ;

• les responsabilités ;

• divers autres éléments du système qualité en tenant

compte des différents processus identifiés.

- 39 -

2-4-3-Les procédures :


Selon la norme NF EN ISO 9000/2000, une procédure est une

« manière spécifiée d’effectuer une activité ou un processus ».C’est donc

un ensemble de règles écrites propres à une activité.

Les procédures complètent ce qui est déjà présenté dans le manuel

qualité, en indiquant ‘’qui fait quoi‘’.

2-4-3-2-Principes des procédures :

Il est recommandé que les procédures soient :

• lisibles ;

• datées ;

• facilement identifiables ;

• tenues à jour de façon ordonnée.

• archivées pendant une période donnée à définir ;

• accessibles et facilement localisées ;

• connues de toutes les personnes concernées qui pourront

ainsi les utiliser facilement.

- 40 -

2-4-3-3-Canevas type d’une procédure :

Une procédure comprend au minimum les paragraphes suivants :

1. objet : but de la procédure et sa justification ;

2. domaine d’application : où, quand, sur quoi l’objet de la

procédure s’applique ;

3. définition : les spécifiques utilisés dans la procédure sont

explicités afin de faciliter compréhension et communauté de

langage.

4. références : normes internes ou externes régissant la

procédure.

5. contenu : qui fait quoi, comment.

2-4-4-Les instructions de travail :

Une instruction de travail est plus précise qu’une procédure. Une

instruction détaille ce qui est effectué pour une tâche donnée. Elle fournit

des détails techniques sur la réalisation d’une tâche sous la forme du

« comment ».

Une instruction peut être soit un document différencié, soit un chapitre

d’une procédure, soit un document d’origine extérieur.

Elles aident le personnel à bien exécuter leur tâche du premier coup. En

cela les instructions du travail constituent un outil de référence en matière

de savoir faire de l’entreprise et des activités qui lui sont inhérentes.

- 41 -

2-4-5-Enregistrements de traçabilité :


Selon la norme NF EN ISO 9000/2000, un enregistrement est un

« document présentant des résultats obtenus ou la preuve de la réalisation

d’une activité ». C’est un document qualité intégré dans le système

documentaire qui occupe la base de la pyramide documentaire.

2-4-5-2-objectifs :

L’enregistrement permet de démontrer qu’un événement, un acte, un

fait qui a une importance sur la qualité de l’activité de l’établissement, a été

effectué. Il permet d’en garder la trace formelle. C’est une preuve tangible

documentée de la réalisation d’une activité ou de l’atteinte d’un résultat.

2-5-La certification :

2-5-1-Définition : (4, 80)

C’est la déclaration par laquelle un organisme tiers et indépendant

atteste de la conformité d’un produit, d’une organisation par rapport à des

normes d’encadrement en vigueur.

La certification a pour vocation d’attester la conformité du système

d’assurance qualité de l’entreprise au référentiel qu’elle aura choisi compte

tenu de son activité et de ses objectifs.

- 42 -

2-5-2-Les différents domaines de certification : (34)

2-5-2-1-La certification de produits :

C’est l’attestation, par un organisme indépendant de l’entreprise,

qu’un produit qu’elle fabrique est conforme à une norme ou à une

spécification bien définie.

2-5-2-2-La certification de services :

C’est l’attestation, par un organisme indépendant de l’entreprise,

qu’un service assuré par celle-ci satisfait aux exigences d’un référentiel.

2-5-3-Les avantages : (47)

Cette démarche offre de nombreux avantages, tant au niveau du

client, que de l’entreprise et de son équipe :

2-5-3-1-Au niveau du client :

Le client bénéficie, entre autres, d’un meilleur accueil, d’une écoute

personnalisée, et d’informations claires. Il profite d’une sécurité sanitaire

supérieure au niveau réglementaire, de pratiques codifiées écrites et

validées. Il peut s’exprimer dans le cadre de différentes enquêtes de

satisfaction et voir ses suggestions ou réclamations prises en compte.

- 43 -

2-5-3-2--Au niveau de l’entreprise et son équipe :

La direction verra une baisse de la non-qualité due aux divers

dysfonctionnements. Le responsable, mieux organisé, devient plus

productif car il travaille tranquillement, avec une meilleure concentration.

Cette démarche profite à tous les membres de l’établissement, par une

reconnaissance qui les valorise et une responsabilisation de chacun et

permet une évolution continue de l’entreprise centrée sur le client.

2-5-4-Le processus d’obtention de la certification :(11,80) (figure 5)

L’obtention de la certification est basée sur quatre paliers :

• mise en place d’une organisation qualité ;

• audit de certification ;

• décision d’attribuer le certificat ;

• renouvellement du certificat.

- 44 -

Figure 5 : Processus de certification. (89)

- 45 -

2-5-4-1- Mise en place en place d’une organisation qualité :

L’entreprise candidate, s’imprègne du référentiel, l’étudie en équipe

et l’interprète par rapport à la spécificité de sa structure.

Une fois le système de qualité opérationnel, l’entreprise dépose une

demande de certification auprès de l’organisme certificateur.

Le dossier de candidature comporte :

• un engagement de la direction à prendre connaissance et à respecter

les modalités de certification, portant sur le fait, à la date de l’audit :

� d’être en mesure d’apporter la preuve de l’application des

engagements de service sur une période de 3 mois minimum

avant l’audit initial.

� d’avoir réalisé un audit interne portant sur l’ensemble du

référentiel.

• une ‘’fiche contact ‘’reprenant des informations sur l’entreprise et

son organisation ;

• une analyse de la recevabilité de la demande de certification de

l’organisme est effectuée sur la base de son dossier de candidature.

- 46 -

2-5-4-2-Audit initial de certification :

L’audit est réalisé par un auditeur qualifié par l’organisme

certificateur, choisi en fonction de son expérience du secteur d’activité et

formé spécifiquement à l’audit.

L’audit initial porte sur les points suivants :

• respect des engagements du service ;

• mise en œuvre des dispositions d’organisation, de suivi et de

pilotage garantissant le respect des engagements ;

• examen des résultats des enquêtes de satisfaction patient ;

Les méthodes de contrôle sont définies par l’auditeur pour chacun

des critères de contrôles parmi les méthodes suivantes :

• entretien avec le personnel afin d’assurer que les engagements

et les dispositions sont connues et comprises par le personnel

concerné ;

• contrôle visuel, constat attestant de la présentation de

documents ou d’éléments définis dans le référentiel ;

• examen des indicateurs qualité afin de s’assurer de la

régularité dans le respect des engagements ;

• examen documentaire des documents de référence et

enregistrements correspondants ;

- 47 -

2-5-4-3-Prise de décision :

A l’issue de l’audit, le responsable élabore le rapport d’audit et le

soumet à un groupe d’expert issu des comités de certification.

Le groupe d’experts service examine le rapport d’audit et propose

une décision. La certification est délivrée, alors sur avis du groupe pour une

durée de 3 ans.

2-5-4-4-Maintien de la certification :

L’organisme certificateur réalise, durant la période de validité du

certificat, 2 audits de suivi selon les mêmes modalités que l’audit initial.

Chaque audit de suivi porte sur les points suivants :

• respect des engagements de service ;

• dispositions d’organisation, de suivi et de pilotage du respect

des engagements ;

• respect des modalités de communication définies dans le

référentiel ;

• résultats des enquêtes de satisfaction client et mise en œuvre

des plans d’actions correspondants ;

• dispositions mises en place suite à la détection d’un écart lors

d’un audit précédent.

- 48 -

3- LA MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE EN

ODONTOLOGIE

- 49 -

3-1-LA QUALITE DES SOINS :

3-1-1-Définitions:

3-1-1-1-Selon l’OMS : (9)

‘’Délivrer à chaque patient, l’assortiment, d’actes diagnostiques et

thérapeutiques, qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé,

conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour

un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa grande

satisfaction, en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à

l’intérieur du système de soins‘’

3-1-1-2-Selon l’ISO : (15)

« C’est l’ensemble des propriétés et caractéristiques des soins qui

leurs confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites du

patient.»

3-1-2-Les enjeux :

De plus en plus exigeants en matière d’information, de suivi,

d’efficacité et de sécurité des soins dispensés, les patients font de la qualité

un critère de choix. De leur coté, les praticiens expriment leur besoin de

satisfaire leurs patients et d’optimiser leurs conditions de travail.

- 50 -

Renforcer la confiance et garantir leur satisfaction sont d’autant

d’enjeux auxquels les praticiens doivent répondre.

3-1-3-Les dimensions de la qualité des soins : (58)

3-1-3-1-La compétence professionnelle :

La compétence professionnelle s’applique aux aptitudes techniques,

interpersonnelles, de gestion, et du personnel de soutien. Cette dimension

inclut les méthodes des services cliniques, tant sur le plan du diagnostic

que du traitement et les services non cliniques, telles les relations entre

malades et soignant. C’est le savoir (connaissances techniques) et le

savoir-faire (gestes techniques).

3-1-3-2-Efficacité :

L’évaluation de l’efficacité des soins et services de santé repose sur les

réponses à deux questions :

� est-ce que la méthode ou le traitement correctement appliqué donne

les résultats espérés ?

� est-ce que le traitement recommandé est la technologie qui convient

le mieux à la situation dans laquelle il est prescrit ?

- 51 -

3-1-3-3-Efficience :

C’est de fournir au patient et à la communauté des soins optimaux

plutôt que maximums, compte tenu des ressources disponibles en

s’abstenant de fournir des soins inutiles ou inadaptés.

3-1-3-4-Innocuité :

L’innocuité consiste à diminuer les risques de blessures, d’infections,

d’effets secondaires nuisibles ou autres dangers pouvant être liés à la

prestation de services.

3-1-3-5-Les relations interpersonnelles :

C’est l’ensemble des interactions entre le patient et le prestataire de

soins. De bonnes relations interpersonnelles établissent la confiance et la

crédibilité à travers la démonstration de respect, confidentialité, courtoisie,

empathie, écoute et communication.

3-1-3-6-Continuité :

La continuité signifie que le patient peut recevoir une gamme

complète de services de santé dont il a besoin sans interruption, sans

cessation ou répétition inutile des examens, du diagnostic ou du traitement.

- 52 -

3-1-3-7-Agréments :

Les agréments concernent les aspects de services de santé qui ne se

rapportent pas directement à l’efficacité clinique, mais qui peuvent

augmenter la satisfaction du client.

Les agréments se rapportent à l’apparence du personnel et du

matériel ainsi qu’au confort physique, à la propreté et au caractère privé des

lieux.

3-2-La démarche qualité en odontologie:

3-2-1-Cadre déontologique :

Dix articles du code de déontologie parlent de la qualité, dont on cite :

♦ Article 3-1 : ‘’le chirurgien dentiste ne doit en aucun cas exercer sa

profession dans des conditions susceptibles de compromettre la

qualité des soins et les actes dispensés ainsi que la sécurité des

patients. Il doit notamment prendre et faire prendre par ses adjoints

ou assistants, toutes dispositions propres à éviter la transmission de

quelques pathologies que ce soit‘’.

♦ Article 31 : ‘’le chirurgien dentiste doit limiter ses prescription et ses

actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l’efficacité des soins‘’.

♦ Articles 62 : ‘’doivent être assurées la qualité des soins, leur

confidentialité et la sécurité des patients.

- 53 -

L’installation des moyens techniques et l’élimination des déchets

provenant de l’exercice de la profession doivent répondre aux règles

en vigueur concernant l’hygiène.

3-2-2- Pourquoi mettre en place une démarche qualité ? (35)

3-2-2-1-Causes humaines :

Les dysfonctionnements, les incidents qui entravent le déroulement

normal du travail ont des conséquences néfastes sur l’équipe dentaire, sur

la qualité des soins et les coûts. Ils engendrent de la non qualité produite,

de l’insatisfaction, et des tensions.

Les conséquences juridiques ou judiciaires sont de plus en plus

fréquentes d’autant plus que la contrainte réglementaire augmente.

3-2-2-2-Causes économiques :

La non qualité coûte cher. Une démarche qualité introduit la notion

d’efficience qui est l’efficacité au meilleur coût. De ce fait, les cabinets

dentaires sensibilisés à cette démarche seraient peut être plus à même

produire des soins moins chers.

- 54 -

3-2-2-3-Causes opérationnelles :

Les carences organisationnelles constituent généralement la faiblesse

des cabinets dentaires. Des facettes de prestations sont souvent mal

maîtrisées correspondant ainsi à des niches de non qualité, d’où

l’importance et la nécessité d’instaurer une politique de veille constante

permettant d’identifier le plus tôt possible les dysfonctionnements.

3-2-2-4-Causes cliniques :

Libérés des contraintes annexes, les praticiens peuvent se recentrer

davantage sur leur activité clinique et se pencher vers la mise en place de

procédures qui conduiraient à des résultats thérapeutiques meilleurs et

reproductibles et donc une meilleure santé bucco-dentaire de leurs patients.

3-2-3-La particularité des cabinets dentaires : (84)

3-2-3-1-Avantage de la démarche :

La démarche qualité procure des retombées positives sur l’activité

du cabinet et sur le moral des collaborateurs et assure :

- fidélisation et accroissement de la patientéle.

- élimination des doutes pour le praticien et son équipe.

- fierté légitime de tous les acteurs du cabinet.

- 55 -

- amélioration de l’image et du service.

- affichage de la différence.

La qualité permet également de prévoir et d’anticiper l’évolution de la

patientéle, des choix thérapeutiques, des techniques, des contraintes ainsi

que sa propre transformation.

3-2-3-2-Les limites :

� la garantie d’avoir un résultat de qualité n’est pas assurée, même si le

praticien arrive à cadrer son exercice dans le simple

accomplissement d’une suite de tâches. En effet, rien ne remplacera

les aptitudes du praticien dans un métier manuel qui dépend en partie

de la dextérité du chirurgien dentiste.

� très peu de dentistes libéraux peuvent avoir une structure susceptible

de pouvoir être comparée à une « PME ». en effet, les cabinets se

réduisent généralement au simple praticien, au mieux aidé par une

assistance.

Dans ce cadre, peut on transposer la démarche qualité en

odontologie ?

Il apparaît donc que cette approche de l’exercice dentaire soit

réservée à des cabinets de groupe comprenant plusieurs praticiens où

le nombre alors grandissant d’intervenants nécessite une organisation

plus poussée.

- 56 -

� une démarche qualité au sein d’une entreprise se mesure à

l’amélioration de la rentabilité, tandis que l’acte médical a une autre

dimension éthique. Ainsi la rentabilité ne s’opère pas au niveau

financier mais au niveau de la qualité des soins.

� il est délicat dans le domaine médical de tout normaliser.

3-2-3-3-Bénéfices et enjeux :

3-2-3-3-1-Sociaux :

La mise en place de la démarche qualité entraîne la mobilisation de

l’ensemble du personnel. Ils sont impliqués par l’autocontrôle. Cela

concrétise la conscience professionnelle de chacun par la valorisation

d’objectifs individuels et collectifs pour tendre vers la perfection. Un effort

d’explications et d’encouragement doit être porté envers eux ainsi qu’un

intéressement financier.

La problématique concerne la qualification du personnel qu’il faut prendre

en compte, il faut parler le même langage afin d’intégrer facilement les

concepts de la qualité. Aussi la gestion de la qualité est dépendante de la

gestion des ressources humaines : recrutement, politique salariale,

formation, écoute…doivent faire l’objet de la plus grande attention.

- 57 -

3-2-3-3-2-Economiques :

La mise en place d’un système qualité a un coût. Il engendre des

dépenses (technicité, matériaux…), mais aussi des bénéfices immatériels

(image du cabinet, image de la profession, satisfactions). Il tend à améliorer

la rentabilité en gagnant un temps, en réalisant moins de perte.

3-3-APPLICATION DE LA QUALITE A UN CABINET DENTAIRE :

3-3-1-Principe :

La démarche qualité au sein du cabinet dentaire est transposée sur la

démarche industrielle, en considérant le cabinet comme une entreprise

productrice de biens et services.

3-3-2-Les différents processus visés par la démarche : (73)

3-3-2-1-Les processus logistiques :

Leur maîtrise vise à optimiser la capacité de production de soins, et les

coûts d’acquisition des ressources nécessaires au fonctionnement du

cabinet tels que :

� gestion du personnel ;

� gestion des stocks ;

� gestion des achats ;

� gestion du temps ;

� relation avec le laboratoire ;

- 58 -

3-3-2-2-Les processus administratifs :

Ces processus sont liés aux obligations réglementaires ou à la

planification de l’activité tels que :

� facturation ;

� comptabilité ;

� relation avec les assurances ;

� traçabilité ;

3-3-2-3-Les processus cliniques :

Correspondent à la base du métier et rassemblent les éléments de la

formation initiale. Ils concernent :

� tenue du dossier médical ;

� information du patient ;

� gestion d’un premier rendez-vous ;

� plan de traitement ;

� production des soins.

- 59 -

3-3-3-Mise en place d’une démarche qualité : (14)

3-3-3-1-Implication de la direction :

La direction (dans le cas présent, le dentiste), doit définir et mettre par

écrit sa politique, ses objectifs et son engagement en matière de qualité, en

tenant compte des points suivants :

♦ rédiger une politique qualité qui, doit être pertinente par rapport aux

objectifs du chirurgien dentiste et aux attentes et besoins du patient ;

♦ mobiliser son équipe pour qu’elle s’engage dans la recherche de

toutes améliorations qui font progresser l’efficacité ;

♦ responsabiliser le personnel en lui fournissant les informations

nécessaires à la conduite de son activité ;

♦ sensibiliser le personnel à une vision patient ;

♦ créer des conditions favorables à l’esprit d’équipe ;

3-3-3-2-La politique qualité :

Elle consiste à rédiger ‘’ce qu’on veut faire‘’. Cette politique doit être

exprimée en termes ne prêtant pas à la confusion et adaptée au cabinet

dentaire, aux services offerts, et au personnel avec des objectifs réalisables.

Le chirurgien dentiste est responsable de sa rédaction, et doit s’assurer

qu’elle soit comprise, mise en œuvre et entretenue à tous les niveaux du

cabinet dentaire.

- 60 -

Le contenu doit être rigoureusement personnel et refléter les éléments

suivants :( figure 6)

• les objectifs généraux du cabinet dentaire ;

• les attentes des patients ;

• l’attitude en matière de qualité ;

3-3-3-3-Le plan d’action :

3-3-3-3-1-Généralités :

Cette phase nécessite la rédaction de procédures, de processus et de

protocoles recourant dans la plupart des cas à des logigrammes. On se doit,

dans un premier temps, d’établir le référentiel de l’existant, c'est-à-dire une

description précise du processus tel qu’il est mis en œuvre dans la pratique

quotidienne. Cette mise à plat permet d’identifier les dysfonctionnements

du processus et de dégager des orientations potentielles de progrès.

Il faut, dans un second temps, améliorer le processus par la mise en

œuvre d’actions correctives appropriées, qui auront été sélectionnées parmi

les propositions faites lors de la mise à plat. Cette amélioration doit

déboucher sur l’élaboration d’un nouveau recueil de documents qualité.

Celui-ci doit être validé, mis à disposition de l’ensemble des personnels

concernés et appliqués.

- 61 -

Figure 6 : exemple de la charte de la politique qualité. (93)

- 62 -

3-3-3-3-2-Mise à plat du processus : le référentiel existant.

Il est impératif de faire un état des lieux de la situation actuelle avant

d’engager des changements. Cette phase préparatoire nécessite la

participation de toute l’équipe dentaire.

Un niveau d’application des procédures existantes est ensuite

déterminé, ceci permettant d’apprécier les faiblesses, mais aussi les points

forts et de rechercher l’origine des dysfonctionnements.

Il faut ensuite décrire les différentes méthodes d’analyses

complémentaires qui vont permettre d’améliorer le processus actuel :

- le BRAINSTORMING : recueillir en groupe sur un sujet

donné le plus grand nombre d’avis pertinents ou non pour

favoriser l’expression et la créativité.

- le QQQOCCP (Qui, Quand, Quoi, Où, Comment, Combien,

Pourquoi ?) (voir chapitre précédent).

3-3-3-3-3-Amélioration de la qualité du processus :

La deuxième étape d’une démarche qualité est la modification du

référentiel. Celui-ci intègre les dispositions qui ont été retenues pour

corriger les dysfonctionnements identifiés et dont la sélection a été

effectuée sur la base de leur efficacité, de leur faisabilité et de leur coût.

- 63 -

Le nouveau référentiel qui constitue une formalisation du processus,

décrit l’ensemble des spécifications qui doivent être respectées pour

garantir un fonctionnement optimal.

3-3-3-3-4-Les procédures :

‘’La procédure est une manière spécifiée d’accomplir une activité‘’

(ISO8402).

Une procédure est ‘’l’image écrite‘’ d’un processus particulier, sa

rédaction, dont le groupe de travail en est responsable, est l’étape

fondamentale d’une démarche qualité. Il s’agit d’un document à usage

interne servant de référence à tout personnel.

La rédaction de la procédure, généralement sous forme d’un

logigramme, doit être claire et précise et discutée par l’ensemble des

personnes concernées avant d’être acceptée. (Figure 7)

3-3-3-4- La mesure de la satisfaction des patients :

(56, 18, 57, 45)

3-3-3-4-1-Introduction :

Si par le biais des résultats obtenus, les praticiens, sont en mesure de

juger du bien-fondé de leurs méthodes et de la qualité de leur travail, ils

sont bien incapables de savoir si leur service a répondu aux attentes des

patients.

- 64 -

Le souci qu’ils ont pour les satisfaire au-delà des limites

professionnelles, les efforts déployés pour y parvenir sont-ils perçus par

ceux auxquels ils sont destinés ? Sont-ils appréciés et dans quelle mesure ?

Sont-ils suffisants ? (85)

Seul le patient par la révélation de ses impressions, par l’énoncé de

ses jugements, permettra au praticien de juger le niveau de qualité de son

service et le degré de sa satisfaction, et réduire l’écart entre la qualité

attendue et la qualité perçue.

3-3-3-4-2- Les avantages :

La quête des informations sur les attentes du patient est le premier

stade conduisant à définir des standards et des normes et donc des

procédures propres à les assouvir permettant ainsi de :

• assurer la fidélisation du patient ;

• diffuser des recommandations dans son entourage ;

• constituer un capital patient, sans cesse élargi ;

• générer des travaux exhaustifs de plus en plus élaborés ;

• faire admettre au patient les honoraires correspondants ;

- 65 -

Figure 7 :

- 66 -

3-3-3-4-3- Comment contrôler la satisfaction des patients ?

3-3-3-4-3-1- La typologie des méthodes :

Les outils de mesure de la satisfaction des patients fournissent

différents éléments de diagnostic sur les zones d’insatisfaction ou de

réserve. Cette enquête peut se présenter sous deux formes : orale ou écrite.

3-3-3-4-3-1-1-Méthodes qualitatives :

Les méthodes qualitatives sont des études exploratoires qui servent à

déterminer ce que les patients souhaitent ou considèrent comme important.

L’objectif est d’identifier les besoins, attentes et exigences des patients,

afin d’améliorer la qualité des prestations en tenant compte de ces

paramètres.

Ce sont :

- des enquêtes d’observation ;

- des entretiens non directifs sur des petits groupes ‘’focus

groups‘’, sous forme de questions ouvertes suivies d’une

analyse du contenu des réponses ;

- des méthodes de critiques d’incidents : Il s’agit ici de

compiler les observations et les problèmes rencontrés par le

patient à chaque phase de sa prise en charge.

- L’analyse des lettres de plaintes et de réclamations.

- 67 -

- Des analyse de causalité : en s’appuyant sur des

études ‘’avant- après‘’ une prestation de soins pour

rechercher un lien entre la délivrance de la prestation et la

satisfaction du patient ;

3-3-3-4-3-1-2- Méthodes quantitatives :

Les méthodes quantitatives sont des enquêtes de satisfaction patient

sur des échantillons représentatifs de la population cible. Ces enquêtes

permettent de vérifier qu’il existe une bonne corrélation entre les

caractéristiques de la prestation délivrée et la satisfaction des patients.

3-3-3-4-3-1-3-Méthodes d’écoute passive :

Les méthodes d’écoute passive se contentent de recueillir les

expressions des patients, sans qu’ils soient sollicités à le faire. Ce sont

l’enregistrement des plaintes et réclamations et les retours patients à travers

des propos oraux ou des écrits (lettres de suggestions, remarques diverses).

3-3-3-4-3-1-4- Méthodes d’écoute active :

Les méthodes d’écoute active sont déclenchées par le cabinet. Ce

sont les enquêtes de satisfaction qualitatives (par entretien non ou semi -

directif sur un petit échantillon) ou quantitatives (par questionnaire sur des

échantillons plus important).

- 68 -

3-3-3-4-3-2- Conditions d’interview des patients :

Interroger le patient, c’est obtenir un éclairage nouveau sur le cabinet,

et découvrir l’origine d’éventuels malentendus.

3-3-3-4-3-2-1-Préparation :

• le praticien doit annoncer au patient qu’il est l’acteur le plus

important de la démarche qualité ;

• le praticien doit faire preuve d’une écoute attentive ;

• les questions doivent être bien ciblées et rédigées (questions

ouvertes de préférences) ;

• les réponses du patient doivent être notées.

3-3-3-4-3-2-2- Objectifs :

• recueillir des données quantitatives (même anecdotiques : vécu) ;

• déceler des attentes inassouvies ;

• découvrir ce qui nécessite le plus d’amélioration ;

• comprendre les besoins prioritaires des patients ;

• tester les modifications déjà effectuées (feed back) ;

• s’entraîner au questionnement dirigé ;

- 69 -

3-3-3-4-3-2-3- Résultats de l’interview :

• affinement et meilleure compréhension des perceptions du

patient ;

• vision plus réaliste des attentes, de la qualité perçue ;

• identification des décalages entre les attentes et la réalité ;

• découverte des moteurs de progrès ;

• définitions des cibles d’amélioration prioritaires ;

• évaluation de l’impact des mesures exécutées ;

3-3-3-4-3-3- Les études de satisfaction :

3-3-3-4-3-3-1- Les objectifs de l’enquête de

satisfaction :

Les principaux objectifs d’une enquête de satisfaction sont de :

• recueillir les perceptions des patients qui expriment ainsi leur

vécu par rapport à leurs attentes ;

• identifier les priorités d’amélioration ;

• suivre l’évolution de la perception par le renouvellement

périodique des enquêtes ;

- 70 -

3-3-3-4-3-3-2- L’impact de l’enquête :

L’enquête de satisfaction a un double impact, d’une part sur le

patient et d’autre part sur l’équipe soignante :

3-3-3-4-3-3-2-1- Sur le patient :

L’enquête de satisfaction permet au patient de prendre conscience

des points positifs du cabinet, dans le domaine de la qualité assurant ainsi

sa fidélisation. L’expression de sa reconnaissance va renforcer son propre

sentiment de satisfaction, et le conduira ensuite à informer son entourage.

3-3-3-4-3-3-2-2- Sur l’équipe soignante :

La mesure de la satisfaction du patient représente une source de

motivation et de mobilisation pour l’équipe soignante. Pour le praticien,

c’est une source de réflexion permettant de définir les futures stratégies et

plans d’action.

L’enquête incite le praticien et le personnel à respecter les standards

des processus établis pour chacun des patients et de hiérarchiser les critères

qui ont le plus d’importance aux yeux des patients ou de détecter des points

particuliers défaillants.

- 71 -

3-3-3-4-3-3-3- Le questionnaire :

3-3-3-4-3-3-3-1- Définitions :

C’est une fiche questionnaire remise aux patients et qui, regroupe

une série complète de questions destinées à évaluer les différents

composants de la qualité des prestations. Cette fiche institue une pratique à

grande valeur diagnostique.

3-3-3-4-3-3-3-2- La rédaction du questionnaire :

Les questions proposées aux patients doivent limiter l’enquête aux

seuls thèmes évoqués, qui doivent être parfaitement ciblés. La rédaction

des questions ne doit pas orienter la réponse mais laisser le plus large

champ) à l’expression spontanée du patient.

En général, le questionnaire d’évaluation comporte :

� Des questions à échelle d’attitude :

Le patient choisit une réponse sur l’échelle proposée. Celle-ci peut

être :

- verbale : très satisfait, assez satisfait, peu satisfait, pas du tout

satisfait ;

Excellent, bon, moyen, mauvais.

- visuelle : dessin d’un visage triste, neutre, souriant ;

- chiffrée : notes de 0 à 10 ;

- 72 -

� Des questions ouvertes :

Placées au terme du questionnaire, elle proposent à l’interviewé

de s’exprimer en toute liberté. Les questions doivent être simples pour

que le patient puisse exprimer les réponses dans le langage courant. La

dernière question appelle des réponses positives, afin de conditionner

l’impression terminale par l’expression de satisfaction. (Figure 8).

3-3-3-4-3-3-3-3-Contrôle du questionnaire :

Le questionnaire doit être testé sur un échantillon d’interviewés, afin

de vérifier si les questions sont posées de façon claire et que les termes

utilisés sont compréhensibles et univoques pour tout un chacun.

Le contrôle du questionnaire vise aussi l’ordre des questions qui doit

être logique et compris par toute personne répondant au questionnaire.

- 73 -

Figure 8 : exemple de questionnaire de satisfaction du patient. (94)

- 74 -

3-3-3-4-3-3-3-4-Traitement des informations obtenues :

La synthèse des résultats fait l’objet d’une communication interne

régulière, afin que l’équipe soignante puisse effectuer les démarches

appropriées ou modifier les attitudes insatisfaisantes.

Les informations recueillies doivent être segmentées pour cibler les

personnes qui doivent appliquer les modifications.

Après la synthèse, il convient de transmettre les informations aux

patients pour les éclairer sur l’image collectivement donnée par le cabinet.

3-4-LES ASPECTS DE LA QUALITE AU CABINET

DENTAIRE :

3-4-1-Prise en charge du patient :

3-4-1-1-Accueil du patient :

3-4-1-1-1-Au téléphone : (44,49)

L’accueil téléphonique est assuré par la réceptionniste ou l’assistante.

La communication est prise avant la quatrième sonnerie. L’assistante

répond en utilisant un message prédéfini avec le praticien, avec courtoisie

et en souriant. Elle répond avec une voix audible et un débit normal.

Lorsque cela est nécessaire, un message d’attente agréable fait patienter

l’interlocuteur.

- 75 -

Le patient en communication avec le cabinet doit être identifié, en

l’appelant par son nom et son dossier accessible durant l’entretien

téléphonique. La date et la raison de l’appel sont enregistrées. (Figure 9)

3-4-1-1-2-Au cabinet :

Le patient est accueilli par l’assistante ou la réceptionniste d’une

manière courtoise et chaleureuse avec un sourire et quelques mots de

bienvenue. Le patient est guidé lors de son arrivée au cabinet et appelé par

son nom. L’assistante l’avertit d’un éventuel retard pour son rendez-

vous. Le praticien viendra ensuite chercher son patient en salle d’attente.

(33)

3-4-1-2-Cadre :

3-4-1-2-1-locaux :(24,26)

3-4-1-2-1-1-La salle d’attente : (24)

L’aménagement et la décoration de ce lieu, doivent contribuer à faire

oublier au patient son inaction et à calmer son impatience et son anxiété.

Les couleurs choisies doivent être claires et apaisantes.

Les siéges doivent être solides mais confortables, permettant aux

personnes d’un certain âge ou handicapées, de se lever sans efforts

disproportionnés. Cette pièce doit donner une impression de netteté,

l’hygiène est primordiale. Il faut également veiller à offrir des magazines et

des revues variés, ainsi qu’une ambiance musicale.

- 76 -

Figure 9 : contrôle de la communication téléphonique. (91)

- 77 -

3-4-1-2-1-2-La salle de soins : (26)

La salle de soins est nette, propre et claire. La circulation doit être

aisée et l’accès au fauteuil est facile pour le patient. Le patient doit disposer

d’un emplacement pour déposer ses effets personnels. Un coin bureau

distinct de la zone de soins, permet le dialogue patient-praticien.

La salle de soins est bien ventilée, insonorisée et climatisée. Un style

personnel est donné à la salle de soins et les équipements sont bien

entretenus.

3-4-1-2-2-L’entretien avec le patient : (66)

Le praticien qui désire créer le climat le plus propice à capter la

confiance du patient, doit, chercher à réduire l’anxiété de ce dernier. Un

certain nombre de conditions sont reconnues pour faciliter l’entretien :

- la distance entre le praticien et le patient, doit être proche (moins

d’un mètre), car il est impossible de créer un climat d’intimité entre

des sujets éloignés, qui doivent parler fort pour se faire entendre.

- la position d’écoute face à face est la plus adéquate. Alliée à la

proximité, elle permet le contact des yeux et les stimuli non

verbaux comme les hochements de tête, l’expression faciale

intéressée, le sourire.

- la posture du corps agit comme un signal. S’affaler contre le

dossier du fauteuil crée un recul et une barrière. De même que

- 78 -

feuilleter le dossier du patient pendant qu’il parle indique une

distraction de notre intérêt.

- parler distinctement, choisir les mots justes, les idées-clés, par une

préparation du message qui évite d’oublier les points importants.

Le vocabulaire le plus simple et le plus précis sera le mieux reçu.

- commencer les questions ou les phrases par le nom du patient.

- recourir à des questions ouvertes, plus propices à la précision de

l’exposé, à la poursuite de l’entretien.

- orienter la conservation vers les sujets qui intéressent les deux

personnes.

- faire savoir régulièrement que l’interlocuteur est compris et que les

sentiments exprimés sont ressentis, diminue l’anxiété.

- ne pas contredire brutalement, mais conduire le patient à découvrir

ses erreurs et à changer d’attitude.

- utiliser les émotions positives.

- demander régulièrement si l’interlocuteur a compris notre propos,

et ne pas dépasser la quantité d’informations assimilables.

- 79 -

3-4-1-3-L’information du patient :

3-4-1-3-1-Généralités :

La complexité de l’acte technique est rarement perçue par le patient.

Des informations sont donc indispensables pour le conduire à prendre

conscience de la complexité des protocoles de nos travaux et des multiples

modalités justifiant les honoraires proposés. (49)

3-4-1-3-2-Les avantages : (28)

Les informations et explications données présentent certains avantages :

• le praticien rythme ses indications en fonction de la

compréhension du patient ;

• le patient peut poser des questions et recevoir immédiatement des

réponses ;

• l’appoint de documents, de photos ou d’un dessin exécuté devant

le patient, améliore la réception du message ;

• l’intérêt reste soutenu si le message est bien ciblé sur le cas

clinique du patient ; (on lui parle de SA bouche, de SON

problème).

- 80 -

3-4-1-3-3-L’information par fiches :

3-4-1-3-3-1-Le rôle des fiches : (37)

Une communication informative de qualité, s’appuie sur l’utilisation de

différentes fiches, livrées aux patients, et spécifiquement créées en fonction

du type de message à véhiculer. Ces fiches ont pour rôle de :

• dispenser des informations très complètes sans consommer de temps ;

• ne rien omettre dans le contenu des messages à transmettre ;

• rappeler les points clés ;

• apporter la preuve que nous avons délivré l’information

(consentement éclairé) ;

• transmettre des messages délicats.

3-4-1-3-3-2-Les différents types de fiches : (69)

Pour nos actes cliniques, ces fiches d’éducation, d’information ou

d’instructions, sont de toute évidence un complément indispensable à notre

objectif de qualité.

3-4-1-3-3-2-1-Les fiches d’information :

Les fiches d’information répondent à la nécessité de donner des

explications générales en complément de l’exposé du diagnostic et du plan

de traitement, en vue d’obtenir un consentement éclairé du patient. Elles

- 81 -

sont destinées à répondre aux questions exprimées ou implicites du patient.

Elles témoignent que le praticien a tout entrepris pour répondre au devoir

d’information du patient qui, ainsi, connaîtra, avant de prendre sa décision,

sa situation clinique et ses conséquences, aussi bien que toutes les solutions

thérapeutiques qui peuvent être envisagées.

3-4-1-3-3-2-2-Les fiches éducatives :

Les fiches éducatives approfondissent les informations générales

lorsqu’il est nécessaire d’obtenir du patient une participation active ou une

modification de son comportement, car certaines thérapeutiques nécessitent

une partie complémentaire, confiée au patient, qui doit l’exécuter à son

domicile, telle que l’hygiène bucco-dentaire.

3-4-1-3-3-2-3-Les fiches d’instruction :

Les fiches d’instruction sont destinées à donner des indications

techniques, très précises et spécifiques, sur les procédures à appliquer. Ce

sont des fiches qui concernent le brossage, la gestion des appareils, l’usage

des médicaments, etc.

Ces fiches sont des ‘’modes d’emploi‘’. Elles sont délivrées en

complément des instructions orales.

- 82 -

3-4-2- Le dossier patient :

3-4-2-1-Définition et caractéristiques :(70)

Le dossier patient en odontologie est une documentation sur l’état du

patient, et les traitements prodigués, les pronostics et les contrôles. Il

contient tous les identifiants du patient.

Les informations contenues dans le dossier, constituent une base de

travail pour le praticien et permettent d’aider un confrère ou un autre acteur

de santé impliqué dans le traitement du patient ou dans sa reconnaissance.

Le dossier patient doit contenir l’information nécessaire à des soins de

bonne qualité exécutée en toute sécurité. Il doit contenir une anamnèse, des

informations sur le diagnostic, les raisons du traitement, et des informations

sur les traitements effectués ou prévus. Le dossier devrait aussi permettre

d’être une base pour la recherche scientifique ou pour un autre type de suivi

tel que la qualité des soins.

3-4-2-2-Les objectifs d’une bonne tenue des dossiers :(62)

La tenue d’un dossier complet et actualisé favorise un exercice de

qualité.

Les objectifs de la bonne tenue des dossiers, sont :

- 83 -

3-4-2-2-1-Au niveau clinique :

• permettre une prise en charge globale du patient ;

• améliorer la démarche du praticien pour optimiser son

exercice ;

• utiliser au mieux les données diverses recueillies dans le

dossier pour se remémorer :

- l’anamnèse médicale et surtout les alertes médicales ;

- les traitements effectués ;

- le plan de traitement ;

• planifier les traitements et donc agir avec logique et sans perte

de temps ;

• expliquer et discuter des traitements avec le patient à partir

d’éléments du dossier ;

• avoir une trace des traitements effectués ;

• avoir un élément de références pour les identifications ;

3-4-2-2-2-Au niveau de la gestion :

• favoriser la gestion administrative ;

• retrouver rapidement et sans risque d’erreur le dossier du

patient ;

- 84 -

• favoriser la transmission des informations du dossier à un autre

professionnel de la santé.

3-4-2-3-Dossier patient et évaluation de la qualité des soins :

L’analyse dans les pays où des systèmes d’évaluation des pratiques

médicales ont été mis en place, a montré que le dossier médical est un des

éléments qui permet d’évaluer la qualité des soins. Les études montrent en

général, qu’un dossier bien tenu correspond à un exercice satisfaisant, tant

pour le praticien que pour le patient, permet d’évaluer les pratiques

professionnelles et contribue à améliorer l’exercice de la chirurgie dentaire.

Un dossier, où les informations sont facilement et rapidement accessibles,

permet d’optimiser son exercice. Il permet d’organiser au mieux ses

journées de travail, il évite ainsi des pertes de temps génératrices de stress.

3-4-2-4-La tenue et la structuration du dossier patient :

Un dossier doit être clair, lisible et écrit de façon indélébile. Si une

correction est nécessaire, il faut rayer la ligne erronée de façon qu’on

puisse quand même la lire, mettre la correction avec une autre couleur,

dater et signer cette correction. Que le dossier soit sous forme papier ou

informatisée, il doit être systématisé.

Il importe de réaliser un schéma bucco-dentaire clair (sous forme de

dessin ou de codes) contenant l’état initial du patient. A chaque fin de

- 85 -

phase de traitement, il faudrait réaliser un nouveau schéma actualisé et daté

et conserver ces schémas.

Il importe aussi de constituer une fiche confidentielle à mettre à

l’avant du dossier avec les alertes médicales et les informations importantes

qu’il faut toujours avoir en mémoire.

Il est déconseillé de mettre des commentaires personnels sur les

patients au milieu des informations médicales. Il est préférable de les

consigner sur une fiche à part. il est aussi recommandé de séparer les

données comptables des traitements.

3-4-2-5-Le contenu du dossier patient :

Le dossier du patient contient généralement deux types de données :

administratives et cliniques.

3-4-2-5-1-Les données administratives :(13)

Tout dossier doit contenir des données administratives nécessaires au

bon fonctionnement du cabinet dentaire. Un certain nombre de données

sont indispensables, d’autres seront recueillies selon les pratiques et la

volonté du praticien. (Tableau 1).

- 86 -

� Numéro de consultant :

Permet le classement des dossiers par ordre numérique et de manière

plus facile, plus rapide et plus sûre. Il faut tenir une liste de correspondance

entre les noms et les numéros de consultant.

Pour les dossiers informatisés, les dossiers sont numérotés

automatiquement. La recherche du dossier se fait en général d’abord avec

les premières lettres du nom du patient. En cas d’homonymes, elle se base

sur la date de naissance ou un autre élément d’identification.

� Nom :

Pour les femmes, il faut noter le nom de jeune fille, le nom marital ou le

nom usuel. Il faut veiller à modifier le nom lors des changements d’état

civil.

� Prénom :

Le prénom permet de différencier les membres d’une même famille.

� Symbole pour signaler les homonymes :

Il est rare que deux patients aient le même nom et prénom. Cependant, il

faut clairement signaler l’homonymie en tête de dossier papier ou

informatique.

- 87 -

� sexe :

Les prénoms ne permettent pas toujours de déterminer le sexe du patient.

� date de naissance :

L’âge du patient est un élément indispensable à la conduite des soins.

� lieu de naissance :

Il peut donner les indications sur les origines du patient, aidant au

diagnostic de certaines manifestations pathologiques (fluorose dentaire).

� adresse complète :

Il faut penser à actualiser la rubrique.

- 88 -

Tableau 1 : liste des données administratives retenues par la norme

DSIO. (99)

- 89 -

� téléphone :

Outil de communication indispensable à la gestion du cabinet dentaire.

Il faut le noter sur le dossier et assurer le patient de la confidentialité de

l’information.

� numéro de la sécurité sociale :

Pour la communication avec la caisse de sécurité sociale du patient.

� profession :

Il faut recueillir la profession actuelle, les professions passées et le statut

actuel (actif, chômeur, étudiant, retraité). Il est important de réactualiser

régulièrement cette rubrique.

� date 1er soin ou rendez-vous, date dernier soin ou rendez-

vous :

Pour des recherches sélectives de dossiers, cette donnée est surtout

utilisable en cas de dossier informatique.

- 90 -

� tuteur, curateur, tiers payeurs :

Permet d’adresser la note d’honoraires à la bonne personne. Si le patient

est un enfant, cette information est indispensable car il faudra recueillir le

consentement aux soins de la personne responsable. Il en va de même pour

un adulte sous tutelle.

� correspondant :

Nom du médecin traitant ou de tout autre correspondant.

3-4-2-5-2-Les données cliniques : (62)

3-4-2-5-2-1-Le motif de consultation :

Le motif de consultation est un élément :

• indispensable à noter ;

• qui permet d’apprécier l’attente du patient ;

• qui doit être pris en compte dans l’établissement du plan de

traitement.

3-4-2-5-2-2-Anamnése médicale :

L’anamnèse médicale conditionne toute la prise en charge du patient.

Elle permet de diminuer les risques médicaux lors des traitements.

- 91 -

� Les méthodes :

Il existe deux principales méthodes d’anamnèse médicale :

l’interrogatoire oral et le questionnaire écrit.

Les auto-questionnaires ou questionnaires auto-administrés remplis par

les patients, sont fréquemment utilisés en odontologie. Il convient de faire

remplir

au patient un questionnaire médical écrit, détaillé, et qui permette de

déterminer le risque thérapeutique sans ambiguïté et de limiter les oublis

possibles. Un auto-questionnaire est complété par un interrogatoire oral

mené par le praticien permettant de préciser plus sûrement l’état de santé

du patient et de déterminer les risques médicaux.

� Les objectifs :

L’anamnèse médicale doit permettre d’évaluer les risques allergiques,

infectieux ou hémorragiques et les risques de complications possibles dues

au stress, aux pathologies existantes actuelles ou anciennes et aux

interactions médicamenteuses. Un historique médical complet contient la

date et les résultats du dernier examen médical et les détails concernant la

dernière hospitalisation.

Il faut noter le nom exact, la fréquence et le dosage des médicaments pris

par le patient. Il est indispensable de savoir depuis quand le patient

consomme ses médicaments et tout éventuel effet secondaire ressenti.

- 92 -

En cas de doute ou de besoin d’informations complémentaires, un

contact écrit auprès du médecin traitant est indispensable.

Le questionnaire médical doit être daté et signé par le patient. Il est

conseillé que le praticien date et signe aussi ce questionnaire une fois qu’il

a réalisé l’interrogatoire oral complémentaire et évalué le risque médical.

Les facteurs de risque relevés, doivent être notés en début de dossier et

à la même place pour tous les dossiers, de façon à les voir inévitablement à

chaque rendez-vous.

3-4-2-5-2-3-Anamnése odontologique :

L’anamnèse odontologique relate l’ensemble des traitements qui ont

été effectués chez le patient avant sa venue. La date du dernier contrôle

dentaire, des dernières radiographies et tout ce qui concerne la santé bucco-

dentaire et les symptômes doivent être consignés. Un bon historique rend

compte des habitudes d’hygiènes bucco-dentaire et des parafonctions.

3-4-2-5-2-4-Examen clinique :

L’examen clinique complet doit être relaté de façon extensive. Il

comprend l’examen extra oral et intra oral.

� Examen extra-oral :

• téguments ;

• morphologie ;

- 93 -

• examen fonctionnel de l’appareil mandicateur ;

• présence d’adénopathies cervico-faciales ;

� Examen intra-oral :

• état dentaire existant détaillé : dents présentes, absentes,

traitements existants, dyschromies ;

• relations inter-arcades ;

• listes des pathologies bucco-dentaires existantes ;

• évaluation de la qualité de l’hygiène bucco-dentaire ;

• examen parodontal : l’établissement d’un bilan parodontal

complet est recommandé chez les adultes ;

• muqueuse buccale ;

3-4-2-5-2-5-Examens complémentaires :

L’examen clinique est complété par des examens qui vont permettre

d’établir un diagnostic et un plan de traitement.

� Examens radiographiques :

Une radiographie panoramique doit être réalisée au début de la prise en

charge du patient pour permettre :

- 94 -

• un bilan général de l’état bucco-dentaire avec la visualisation

de dents incluses ou en desinclusion, de dents surnuméraires

ou absentes ;

• la détection de foyers infectieux et des pathologies osseuses ;

• d’avoir une idée générale de la présence et de l’aspect des

poches parodontales éventuelles ;

• d’avoir un élément de preuve légale de l’état du patient au

début de sa prise en charge.

� Des radiographies rétrocoronaires :

• pour détecter les caries proximales ;

• effectuées régulièrement lors d’examens de contrôle ;

� Des radiographies rétroalvéolaires :

• pour les diagnostics spécifiques et les besoins thérapeutiques :

odontologie, conservatrice, endodontie, parodontologie,

prothèses, chirurgie.

� D’autres examens d’imagerie :

Indiqués en fonction des besoins diagnostiques et thérapeutiques.

- 95 -

Les clichés doivent être identifiés par le numéro de consultant et datés.

� Modèles d’étude- Moulages :

Les moulages font partie intégrante du dossier. Il faut les identifier, à

l’aide du numéro de consultant, et les dater. Il faut les archiver de façon à

pouvoir les retrouver facilement.

� Autres examens :

Les résultats des examens complémentaires tels que des analyses

biologiques et tout autre examen, la correspondance avec les confrères ou

les médecins, doivent être résumés dans le dossier, tout en y gardant les

rapports originaux.

3-4-2-5-2-6-Diagnostic :

Le diagnostic précis des pathologies bucco-dentaires devrait être

libellé en détail dans le dossier. Quelle que soit l’organisation des données

dans le dossier, il faut noter les diagnostics concernant tous les aspects des

soins.

3-4-2-5-2-7-Relations avec les autres professionnels de la santé :

Il est recommandé de garder toute correspondance avec un confrère

ou un autre professionnel de la santé.

- 96 -

Il est préférable de résumer dans le dossier les conclusions ou les

informations essentielles de cette correspondance. Une conversation

téléphonique doit être transcrite par écrit avec la date et l’heure du contact.

3-4-2-5-2-8-Plan de traitement :

Un plan de traitement détaillé doit être écrit dans le dossier. Un plan

de traitement doit être motivé : il est conseillé de noter la raison du

traitement ou du non traitement.

Il faut aussi noter les modifications du plan de traitement survenant

le long de la progression des soins ainsi que la motivation du patient, qui

déterminera les objectifs des traitements.

3-4-2-5-2-9-Traitement :

Il faudrait noter les soins et prescriptions effectuées à chaque rendez-

vous et les conseils donnés au patient. Le praticien doit consigner le type et

les doses d’anesthésique utilisées, les produits médicamenteux utilisés, les

matériaux d’obturation mis en bouche.

A chaque séance, il est recommandé de demander au patient s’il a eu

des réactions aux produits utilisés lors du rendez-vous précédent. Toute

réaction signalée devrait être notée sur la fiche de traitement.

- 97 -

3-4-2-6-Piéces à conserver, traçabilité : (13)

Il faut conserver dans le dossier, les fiches de consentement aux

soins, les fiches d’incidents de toutes sortes, les devis, les doubles des

ordonnances et des certificats ainsi que les radiographies.

Lors de réhabilitations prothétiques utilisant des dispositifs médicaux

fabriqués ou usinés, il est indispensable de conserver la fiche de laboratoire

de prothèse avec l’identification de la nature des matériaux.

3-4-2-7-Mise à jour du dossier : (12)

Il est recommandé de mettre à jour systématiquement le dossier

chaque fois qu’un long laps de temps s’est écoulé depuis la dernière

consultation.

Il faudrait prévoir quelques questions de routines destinées à

déterminer si aucun changement n’est intervenu dans l’état de santé général

du patient depuis le dernier rendez-vous, et noter les réponses dans le

dossier.

3-4-2-8-Valeur du dossier patient dans le cadre de la prestation de soins de qualité : (69,13)

Le dossier patient symbolise le lien personnel et continu entre le

praticien et le patient et participe au contrat de confiance entre les deux

parties.

- 98 -

Le dossier contribue à optimaliser la dispensation de soins de qualité

comme suit :

� Mémoire offerte au praticien :

Tenue systématique et disponibilité totale des informations

pertinentes.

� Continuité :

Certaines affections requièrent un suivi longitudinal.

L’enregistrement dans une structure adaptée permet de restituer du soin

antérieur, et ce faisant, de garantir au maximum une continuité des soins.

� Synthèse :

L’intégration de différentes données personnelles permet des soins à

la fois globaux et axés sur les problèmes du patient.

� Surveillance des facteurs de risque et prévention :

La mémorisation systématique de facteurs de risque et de mesures

préventives, permet d’entreprendre, au moment opportun, les démarches

nécessaires en vue de préserver et de promouvoir la santé bucco-dentaire.

� Coordination et échange de données :

Le dossier constitue un excellent instrument pour transmettre des

données personnelles pertinentes aux personnes habilitées (patient,

professionnels de santé, justice).

- 99 -

� Préservation de la qualité et gestion des frais médicaux :

Il est utile de consigner tout acte dentaire, de nature diagnostique ou

thérapeutique, dans le dossier dentaire. De ce fait, il sera possible, à partir

d’objectifs et de résultats atteints, d’évaluer la qualité et l’efficacité de

l’acte dentaire pour le patient individuel.

3-4-3-Compétence de l’équipe médicale :

3-4-3-1- Au niveau de la gestion :

3-4-3-1-1- Du temps :

3-4-3-1-1-1-Régles générales pour mieux gérer son temps au cabinet dentaire : (25)

� se former :

Une formation continue permet de maîtriser au mieux nos actes, nos

diagnostics et nos plans de traitement. Elle permet également de détecter

les problèmes plus tôt et d’en prévenir l’apparition.

� mieux communiquer :

Une bonne circulation de l’information au sein du cabinet, permet

une meilleure compréhension des messages et réduit les sources de stress.

- 100 -

� définir des objectifs précis :

La définition d’objectifs est l’une des clefs d’une organisation efficace du

temps. Qu’ils soient à court, moyen et long terme, ils doivent être :

• clairs, précis et réalistes.

• Limités dans le temps et facilement contrôlables.

• Hiérarchisés en leur donnant un niveau de priorité.

• Ecrits pour une réalité aux engagements.

� délégation:

Elle consiste à déléguer certaines tâches à l’assistante ou aux

personnels afin de dégager du temps.

3-4-3-1-1-2-Moyens spécifiques :

� l’organisation du carnet de rendez-vous :

La gestion du planning est l’un des principaux objectifs de la démarche

qualité. La durée de la séance réservée sur le cahier de rendez-vous est

égale à la durée moyenne du mode opératoire, corrigée en fonction de

certains facteurs d’ajustement :

- la personnalité du patient : certains sujets demandent plus de

temps (angoisse, bavardage, réactions lentes), d’autres, toujours

pressés, beaucoup moins.

- 101 -

- L’indisponibilité de l’aide opératoire ;

- Les temps morts (prise de matériau, d’anesthésie) qui permettent

éventuellement d’entreprendre un acte bref sur un second

fauteuil.

Ce carnet de rendez-vous doit avoir une plage maintenue vierge pour

tous cas d’urgence imprévu.

Il est utile de ne pas programmer deux actes similaires

consécutivement. Cette répétition sollicite les mêmes gestes, entraîne la

fatigue des mêmes muscles, mobilise les mêmes instruments, crée la

nécessité d’un double stock de plateaux. (68, 78)

� L’utilisation de l’informatique : (5)

L’utilisation de l’informatique apporte véritablement des réponses à nos

problèmes quotidiens. En effet, il permet un gain de temps, son utilisation

est un vecteur de communication et donne au cabinet une image encore

plus professionnelle.

Il est un redoutable outil de gestion du temps par l’automatisation des :

• Tâches administratives : courrier, devis, RVG, comptabilité,

ordonnances…

• Fonctions de gestion : détermination du coût horaire, gestion du

stock, analyses des actes…

- 102 -

� une bonne organisation administrative du cabinet : (24)

L’emplacement du secrétariat doit être soigneusement étudié afin

d’éviter toute perte de temps. Ainsi, l’assistante ou la réceptionniste doit

avoir à sa disposition tous les outils nécessaires au secrétariat : téléphone,

ordinateur, agenda, feuilles de sécurité sociale… ;

D’autres part, un archivage soigné et rationnel des documents est un

point important dans la gestion du temps.

Il faudra être à l’affût des nouvelles technologies qui peuvent rendre de

nombreux services pratiques au quotidien : fax, téléphone sans fil,

répondeur téléphonique, etc.

� utilisation de deux salles opératoires :

Une gestion des patients sur deux fauteuils va permettre une gestion du

temps plus efficace : pas d’arrêt du cabinet en cas de panne d’un des deux

équipements, réduction des temps morts entre deux patients, préparation et

réorganisation de la salle opératoire par l’assistante, en l’absence du

praticien et du patient. (21)

� utilisation des plateaux pré-préparés par actes : (25)

Il s’agit de regrouper, sur un seul plateau, tous les instruments

nécessaires pour un acte. Cette méthode présente plusieurs avantages

malgré le léger surcoût au départ. Elle permet :

- 103 -

• d’augmenter la productivité ;

• de traiter le même nombre de patients en moins de temps, et donc

de gagner du temps ;

• de Privilégier l’hygiène ;

• de diminuer le stress ;

3-4-3-1-2-Du matériel :

La qualité nécessite un matériel opérationnel et performant. Des

turbines et des pièces à main en bon état, des fraises neuves, etc., sont des

éléments indispensables à l’exécution de travaux de qualité. Outre la

qualité, la quantité de matériel doit être multipliée vu que les normes

d’hygiène et d’asepsie, impliquent une augmentation de stocks

d’instruments, sans laquelle il n’est pas possible d’assurer la rotation, en

raison des opérations de stérilisation. (6)

3-4-3-1-3-Des doléances : (42)

Il existe deux types de doléances : immédiates et tardives.

3-4-3-1-3-1-Les immédiates :

Les problèmes d’ordre esthétique (teinte, forme des dents, volumes

des embrasures) entrent généralement dans les premières doléances

immédiates.

- 104 -

Les problèmes de gène, d’occlusion, de morsure de joues sont

également présents.

3-4-3-1-3-2-Les tardives :

Les doléances tardives sont beaucoup plus subtiles au niveau des

gènes fonctionnelles : sensation de bouche étroite, d’une langue prisonnière.

Il est à noter aussi une gène à l’élocution de certains phonèmes et au

passage de salive sous les intermédiaires.

3-4-3-1-3-3- Prévenir les doléances :

Le praticien devra déterminer lors du premier entretien, par des

questions ouvertes sans terme technique, quels sont les désirs du patient.

Ces questions seront généralement reformulées pour être certain d’avoir

bien cerné les attentes du patient.

Le praticien devra ensuite fixer des limites par rapport à l’objectif à

atteindre en fonction des moyens techniques qu’il a à sa disposition, de ses

connaissances et de ses compétences, et sera amené à proposer des

solutions de compromis. Si différentes solutions sont envisageables, une

discussion qui aura lieu dans une seconde séance, permettra d’éclairer

parfaitement le patient sur les avantages et les inconvénients de chacune

d’elles.

3-4-3-1-4-De la prescription d’ordonnance : (60)

L’acte de prescription engage la responsabilité du praticien en

odontologie et stomatologie sur plusieurs plans :

- 105 -

♦ l’adéquation pharmacologique des médicaments prescrits pour un

patient donné, à un moment donné et selon une finalité précise ;

♦ l’obligation d’une anamnèse préalable très soignée du patient (en

particulier l’identification des prescriptions intercurrentes en

fonction de certaines pathologies en phase d’état ou évolutives) ;

♦ l’élimination des risques de surdosage et d’incompatibilité

médicamenteuse par une maîtrise rigoureuse de la pharmacopée et de

ses incidences ;

♦ le fait qu’une prescription doit obéir à une forme rédactionnelle

claire et rigoureuse compatible avec les normes requises ;

♦ le fait qu’une prescription doit toujours s’effectuer sur une

ordonnance mentionnant la qualité et les références du prescripteur, à

l’exclusion de tout autre support ;

♦ le fait q’une ordonnance doit être datée et signée par le prescripteur ;

♦ le fait qu’une ordonnance doit privilégié dans un ordre décroissant

les médicaments (de l’effet majeur aux effets médicamenteux

d’accompagnement) ;

♦ le fait qu’une ordonnance doit toujours être rédigée puis commentée

devant le patient afin d’éliminer tout risque d’ambiguïté et toute

interprétation erronée. (figure 10).

- 106 -

Figure 10 : modèle de prescription usuelle en odontostomatologie. Ordonnance type pour un sujet adulte de 70 kg. (92)

- 107 -

3-4-3-2-Au niveau de l’hygiène :

3-4-3-2-1- Organisation de la qualité du travail : (76, 29,36)

3-4-3-2-1-1- Objectifs :

Chaque praticien doit réaliser une analyse spécifique des problèmes

rencontrés dans ses propres conditions de travail et établir une organisation

du travail avec pour buts :

� de pouvoir travailler dans la bouche du patient avec des instruments

stérilisés ou au moins désinfectés ;

� de disposer d’une zone de travail environnant, désinfectée ;

� d’entretenir les autres locaux de manière hygiénique ;

3-4-3-2-1-2- Locaux de travail :

La disposition doit garantir une méthode de travail ergonomiquement

fondée et permettre une distinction entre les différentes zones de travail,

chacune avec ses propres exigences en matière d’hygiène générale, de

désinfection et de stérilisation.

3-4-3-2-1-3- Local de soins :

Le local de soins devrait être réservé exclusivement au travail au

fauteuil. Il faut qu’il puisse être entretenu et désinfecté de manière optimale.

Cela suppose des murs et un revêtement de sol lavables dépourvu de joints

- 108 -

creux ou de fissures et remonter quelques centimètre le long des murs. La

pièce doit être aérée de manière adéquate.

3-4-3-2-1-4-Salle de traitement de l’instrumentation :

Il faut prévoir un local réservé au traitement (tri, lavage, contrôle,

désinfection, stérilisation) et au stockage de l’instrumentation. Idéalement

cette pièce devrait être divisée en deux parties : la partie‘’sale‘’ où rentrera

l’instrumentation souillée pour y être nettoyée, et la partie ‘’ sèche‘’où les

instruments seront contrôlés, emballés, stérilisés et stockés.

3-4-3-2-1-5-Emplacement des compresseur et moteur(s) d’aspiration :

Le compresseur et le ou les moteurs d’aspiration ne doivent pas se

trouver ni dans le cabinet, ni dans la salle de traitement de l’instrumentation.

Le compresseur doit être alimenté en air pur.

3-4-3-2-1-6-Laboratoire :

Certains travaux comme le meulage d’une prothèse déjà portée,

produisent des particules contaminées qu’il ne faut pas répandre dans les

locaux destinés aux actes médicaux et au traitement de l’instrumentation. Il

est donc préférable de prévoir un local pour exécuter de petits travaux de

laboratoire. Un système d’aspiration des particules y serait utile.

- 109 -

3-4-3-2-2-Manipulations : (71,36)

3-4-3-2-2-1-Points de départ pour l’organisation de travail :

Un emploi de temps réfléchi contribue à la maîtrise des infections :

travailler sur rendez-vous diminue le stress et permet un meilleur planning.

Les patients dont la résistance aux infections est affaiblie peuvent être

soignés en début de consultation et les patients présentant un risque avéré

accru de transmission des infections en dernier lieu.

3-4-3-2-2-2-Espace de travail du dentiste autour du fauteuil :

La surface de travail et les poignées de la lampe, la chaise, l’appareil

à RX, le moteur, la seringue multifonctions, doivent être nettoyés puis

désinfectés au moyen d’alcool éthylique à 70° ou d’isopropanol à 70°, ainsi

que la têtière et le crachoir.

La surface de travail est couverte de feuilles de papier plastifié, les

poignées peuvent être recouvertes de housses de protection.

Le matériel et les produits pour le traitement prévu sont préparés de

préférence sur des plateaux comprenant l’instrumentation spécifique, dont

l’emballage sert de champs opératoire.

- 110 -

Le patient peut, avant le traitement, se rincer la bouche au moyen

d’une solution aqueuse de chlorhexidine à 0,2% durant une minute. Le

praticien met un masque, et des lunettes, se lave les mains et enfile des

gants.

3-4-3-2-2-3-Zone de traitement proprement dite :

• tous les instruments et produits doivent être disponibles à portée de

main. Si quelque chose devait manquer, il faudrait alors l’ajouter

en utilisant une pincette stérile.

• l’utilisation d’une digue en caoutchouc doit être envisagée.

• après une anesthésie, il faut éviter de remettre le capuchon de

protection manuellement sur l’aiguille : la capuchon est déposé sur

le plan de travail et ramassé avec l’aiguille ou utiliser un porte-

aiguille.

• les petits godets permettent de disposer pour chaque patient de

produits propres.

• les radiographies doivent être nettoyées et désinfectées avant le

développement au moyen d’une solution d’alcool éthylique ou

isopropanol à 70°.

3-4-3-2-2-4-Manipulations après traitement :

Après le départ du patient, il faut nettoyer et désinfecter avec les

gants en caoutchouc à usage ménager le fauteuil, l’appareillage

- 111 -

périphérique et l’instrumentation. Les instruments et fraises souillés sont

plongés dans un détergent, dans un récipient muni d’un couvercle. Le

matériel à usage unique (brosse à polir, porte empreinte en plastique, aspire

salive, gobelets, masque et gants) doit être éliminé.

Les objets coupants doivent être éliminés au moyen d’une pince et

rassemblés dans des récipients spéciaux. Les feuilles et papiers de

protection sont enlevés du plan de travail, des poignées et des conduits. Les

surfaces des appareils utilisés (mélangeur d’amalgame, appareil de

radiologie, lampe à polymériser) sont nettoyées, puis désinfectées au

moyen d’une solution d’éthanol à 70° ou d’isopropanol à 70°.

3-4-3-2-2-5-Entretien journalier :

Les phases ultérieures du traitement des instruments sont effectuées

après une demi-journée de pratique ou à la fin de la journée de travail.

Ces phases sont les suivantes :

� le nettoyage : manuel, ultrasonique ou en auto laveur.

� la stérilisation.

� le stockage.

A la fin de la journée de travail, les canalisations d’évacuation sont

purgées suivant les instructions du fabricant.

- 112 -

3-4-3-2-3-Tenue de travail : (48,36)

La tenue de travail, tant pour le praticien que pour ses collaborateurs,

doit répondre à certains critères tels que :

� une hygiène impeccable (visuelle et microbiologique) ;

� une sécurité pour les soignants ;

� un aspect esthétique et ordonné ;

� une certaine identité professionnelle ;

3-4-3-2-3-1-Vêtements de travail :

Les vêtements de travail doivent être changés régulièrement et

chaque fois qu’ils sont visiblement souillés. Ils doivent remplacer ou

recouvrir largement les vêtements civils et avoir des manches courtes ou

semi longues qui facilitent le lavage des mains.

3-4-3-2-3-2-Masques :

Le masque sert à protéger aussi bien le praticien que le malade. Le

praticien porte un masque contre les éclaboussures dues à certains actes

produisant des aérosols ou la projection de particules dures et coupantes

(détartrage, fraisage, polissage, etc.) ainsi que des contaminations

bactériennes ou virales lors de soins à des patients présentant des infections

buccales ou des voies respiratoires (TBC) ou porteur de maladies virales

transmissibles par le sang (HBV, HCV, HIV).

- 113 -

Le port de masque protége aussi le patient contre toute infection

provenant du praticien telle que rhinite, grippe, herpes…

3-4-3-2-3-3-Calots :

Le port des calots ou bonnets n’est pas nécessaire pour les soins

dentaires courants. Toutefois, on recommande le port de cheveux courts.

3-4-3-2-3-4-Lunettes :

Les situations à risque (projection de particules avec risque de

blessure ou de contamination, en particulier des conjonctives) doivent

donner lieu au port de lunettes ou de visière suffisamment larges de

manière à ce que les projections ne puissent atteindre l’œil.

3-4-3-2-4-Traitement du matériel de soins : (53)

Le praticien travaille avec différents types d’instruments : les

instruments jetables à usage unique et les instruments qui sont désinfectés

et stérilisés après chaque utilisation.

Ces instruments doivent suivre différentes étapes d’un processus bien

précis.

- 114 -

Il comprend 6 étapes nécessaires pour traiter les instruments

contaminés :

• décontamination ;

• nettoyage ;

• séchage ;

• conditionnement ;

• stérilisation ou désinfection pour les thermos sensibles ;

L’utilisation d’un plateau type est recommandée. L’emballage

d’instruments sous poches individuelles permet de compléter le plateau

type défini par le service.

Les différents types de matériel et leur traitement sont présentés sous

formes de tableaux : (100)

- 115 -

INSTRUMENTS A MAIN (MANCHE+TIGE+PARTIE ACTIVE)

INSTRUMENTS pour examen Utilisation pré-

desinfectation Nettoyage +

Séchage Stérilisation

autoclave Remarques

SONDES

Droites – à tiges

coudées ou contre-

coudées

Pénétrer

dans les

anfractuosité

s les plus

réduites

Oui Ultra-sons Oui

Plâteau

Type

INSTRUMENTS

pour le travail

des tissus durs

CISEAUX A

EMAIL

Oui Ultra-sons Oui Peu utilisés

EXCAVATEURS

terminés par des

cupules à bords

tranchants

Résection de

la dentine

cariée

Oui Ultra-sons Oui

Plateau

Type

INSTRUMENTS

pour le

détartrage :

plusieurs formes

Détartrage

normal

Oui Ultra-sons Poche

individuelle

- 116 -

INSTRUMENT A MAINS (suite)

INSTRUMENTS pour examen

Utilisation Pré-désinfection

Nettoyage + Séchage

Stérilisation Autoclave

MIROIRS Ecartement des lèvres et des joues

Eclairage des zones non accessibles à la lumière

Oui Ultrasons Oui

Plâteau type

PRECELLES Sert à la préhension des rouleaux salivaires

Mise en place de cône de gutta

Oui Ultrasons Oui

Plâteau type

INSTRUMENTS pour obturations

Utilisation Pré désinfection



FOULOIRS à amalgame différentes

formes

Tasser l’amalgame dans la cavité à obturer

Oui Ultrasons Oui

Poche individuelle

BRUNISSOIRS lisses, FRAISES

striées

Pour faire briller l’amalgame

Oui Ultrasons Oui

Poche individuelle

SPATULE DE BOUCHE

Porter les matèriaux d’obturation en bouche (en

dehors des amalgames)

Sculpter et lisser les matériaux

Oui Ultrasons Oui

Plateau type

- 117 -

INSTRUMENT A MAIN (instrument à canaux)



Stérilisation Remarques

TIRE-NERFS

partie active en

fil de fer barbelé

Extirpation de

la pulpe

Avant

utilisation

Jetés en

contact avec

la pulpe et le

sang

BROCHES A

CANAUX

Exploration des

canaux

radiculaires

Oui Ultrasons Idem Présentoir

LIMES A

CANAUX

Alésage des

canaux

Oui Ultrasons Idem Présentoir

RACLEURS A

CANAUX

Nettoyage des

parois

canalaires

Oui Ultrasons Idem Idem

SONDES

LISSES

Exploration des

canaux

Repère

radiologique

Oui Ultrasons Idem Idem

- 118 -

INSTRUMENTS POSANT DES PROBLEMES PARTICULIERS :


Nettoyage + Séchage +

Lubrification

Stérilisation

Autoclave

Remarques

Si aucun appareil

spécifique

PIECE A MAIN (P.M)

Utilise l’énergie du micro tour. La

fraise est fixée dans l’axe de

l’instrument (les mandrins de

fixation sont longs)

Appareil spécifique type assisitina plus ou Turbocid

Appareil spécifique type assisitina plus ou Turbocid ou Sirona

Suivant instructions du fabricant poche individuelle

Désinfection externe par spray désinfectant entre chaque patient. Désinfection interne par spray en fin de consultation

CONTRE –ANGLE

Utilise l’énergie du micro tour. La fraise est fixée

perpendiculairement à l’axe de

l’instrument (les mandrins de

fixation sont courts)

Idem Idem Idem Idem

TURBINE (mandrins courts et de diamètre réduit)

Idem Idem Idem Idem

SERINGUE à l’eau et à

l’air

Protection embout jetable

Désinfection externe par spray entre chaque patient

- 119 -

INSTRUMENTS ROTATIFS :

INSTRUMENTS ROTATIFS EXTERNES




FRAISE pour CA , PM et turbine

Fraise Carbure de tungstène*

Fraises DIAMANTEES

Eliminer l’émail la

dentine cariée

OUI

Oui

Ultrasons

Ultrasons

Poche individuelle

FRAISE A OS

Carb. Tungst.

Oui Ultrasons Oui poche individuelle

FRAISE A RESINE Retouche prothèses

Oui Ultrasons Si usage chirurgical

MEULETTES abrasives DISQUES

à séparer

Pour P .M polissage

CUPULES Caoutchouc

Pour C.A Nettoyage et

polissage après détartrage avec

pâte à polir

Ultrasons Autoclave poche

individuelle

- 120 -

INSTRUMENTS ROTATIFS (suite)

INSTRUMENTS ROTATIFS à usage

endodontique

Utilisation

Pré désinfection



Remarques

BOURRE-PATE

pour C.A. vis

sans fin qui

permet

l'introduction

oui

Ultra-sons

oui poche

individuelle

INSERT

DETARTRAGE

Pour le

détartrage

oui

poche

individuelle

non stérilisé

(métal +

P.V.C.) inox

MATERIAUX D'OBTURATION

Utilisation

Pré désinfection

Nettoyage +

sechage


Remarques

TENONS DENTINAIRES

Pivot inox MOOSER

reconstitu-tion

définitive

Mise en place définitive.

Stérilisation avant pose.

Foret de MOOSER

Utilise le C.A. Prépare le Passage du

pivot

oui

Ultra-sons

oui

SCREW-POST Reconstitution définitive

Mise en place définitive.

Stérilisation avant la pose

Foret pour SCREW – POST

Utilise le CA Oui Ultrasons Oui idem

- 121 -

ACCESSOIRES

Utilisation Pré désinfection Nettoyage Stérilisation Remarques + Séchage Autoclave

Pompe à Usage salive unique Sonde Aspiration de

oui oui oui

aspiration sang (avulsion) chirurgicale

Digue Isolement de la salive

Porte- mise en place amalgame de l'amalgame

dans la cavité inox dentaire oui oui oui

P.V.C. oui oui oui casse Matrices en Coffrage de la

inox dent pour OUI oui oui rétablir les

Matrices en points de celluloïd contact Usage

unique Porte-

matrice inox

Usage unique

Porte- oui oui au retour empreinte du labo

inox

- 122 -

4- APPLICATION DE QUALITE A LA PROTHESE CONJOINTE

(Prise d’empreinte)

- 123 -

4-1- INTRODUCTION :

L’empreinte en prothèse fixée est une passerelle entre le chirurgien

dentiste et le prothésiste de laboratoire. Elle doit véhiculer le plus grand

nombre possible d’informations cliniques précises permettant une

réalisation prophétique de qualité, en répondant aux critères d’intégration

biologique.

4-2-LES OBJECTIFS DE L’EMPREINTE :

L’empreinte doit enregistrer : (63)

� l’anatomie de la dent support ;

� les limites de préparation ;

� les dents adjacentes ;

� les tissus mous parodontaux ;

� le profil d’émergence radiculaire ;

4-3-DESCRIPTION DES TECHNIQUES D’EMPREINTES : (32, 38, 51,65)

Il existe plusieurs techniques pour réaliser une empreinte. On distingue

les empreintes avec guidage et celles sans guidage.

- 124 -

4-3-1-1-Le triple mélange :

Cette empreinte est indiquée essentiellement pour les préparations

coronaires ou corono-radiculaires périphériques à caractère sous-gingival.

Cette technique consiste a prendre une empreinte de chaque

préparation à l’aide d’un tube de cuivre chargé d’un élastomère de très

haute viscosité (empreinte primaire) qui sera désinséré en phase plastique

( avant la prise) puis rebasé par un second élastomère de basse ou moyenne

viscosité (empreinte secondaire).

Un troisième élastomère de haute viscosité recouvrira l’ensemble des

enregistrements unitaires et on obtient ainsi l’empreinte globale.

La réussite de cette technique implique que l’opérateur puisse

manipuler trois produits de viscosités différentes durant leur phase de

plasticité, ainsi qu’un synchronisme bien établi avec son assistance.

4-3-1-2-Le procédé de la chape porte empreinte :

Appelée également la méthode de LEPERS, elle permet l’empreinte

précise des préparations à l’aide d’un PEI en résine dit chape porte-

empreinte réalisé sur un modèle issu d’une empreinte primaire, une sur-

empreinte réalise l’empreinte globale. La chape permet de porter, de

conduire et de maintenir le matériau à empreinte au niveau cervicale des

préparations.Cette technique permet l’enregistrement d’un nombre illimité

de préparations.

- 125 -

4-3-2-Les empreintes sans guidage :

4-3-2-1-Wash technique :

Le principe consiste à prendre dans un premier temps une empreinte à

l’aide d’un élastomère de haute viscosité, chargé le plus souvent dans un

porte-empreinte de série.

Après prise complète, cette empreinte sera rebasée par un second

élastomère de faible ou moyenne viscosité, puis reportée dans la région

clinique concernée.

Cette technique permet d’avoir une empreinte remarquable avec :

• très grande finesse de reproduction.

• glaçage de surface.

• pénétration sous-gingivale.

• absence de bulles, de manques.

• Indifférence aux sérosités (sang, salive, etc.…).

4-3-2-2-Empreinte en double viscosité :

La réussite de cette empreinte dépend essentiellement de la confection

d’un porte empreinte individuel (PEI).Elle consiste à effectuer une

empreinte avec deux élastomères de viscosités différentes présentant le

même état de plasticité.

- 126 -

Un élastomère fluide injecté au contact des préparations est

immédiatement recouvert d’un porte empreinte chargé d’un élastomère de

viscosité plus élevée, correspondant ainsi à une empreinte s’effectuant en

un temps et avec deux viscosités.

Son succès est lié à la dextérité du praticien, du fait du temps de prise

relativement court de l’élastomère et du fait de la difficulté de

positionnement du PEI, qui ne peut supporter la moindre imprécision.

4-4- LES CLES DE LA REUSSITE D’UNE EMPREINTE DE QUALITE :

4-4-1-les paramètres cliniques :

4-4-1-1-L’amplitude de l’ouverture buccale. (72)

Une ouverture buccale très ample reproduit une arcade faussée lors

de la prise de l’empreinte mandibulaire. Au-delà de 2 cm d’ouverture, les

branches montantes sont soumises à une double poussée médiane par les

ptérygoïdiens médians engendrant un raccourcissement transversal de

0.8mm au niveau des dents de sagesse. (Figure 11a et 11b)

La solution consiste à mettre en place un porte-empreinte garni,

bouche grande ouverte, puis remonter immédiatement la mandibule, au

plus prés de la fermeture sans contact avec le porte-empreinte. La prise du

matériau s’effectue alors, pendant que la tension musculaire est nulle.

- 127 -

Figure 11a : rapprochement des branches montantes lors d’une ouverture buccale large. (88)

- 128 -

Figures 11b : réduction de la largeur mandibulaire. (88)

- 129 -

4-4-1-2-La limite de la préparation : (64)

La limite de la préparation de la dent doit être nette et précise. Les

finitions sont réalisées avec une fraise à grain fin suivi d’un polissage de la

limite, éliminant les microrugosités laissées par les outils abrasifs qui

provoquent un effet de traînage sur le matériau d’enregistrement.

(Figure 12)

4-4-1-3-Parodonte sain : (82)

Il faudra temporiser une dizaine jours, compte tenu du risque de

lésion de l’attache épithéliale et de la gencive libre lors de la préparation,

afin que les tissus se stabilisent. Cette stabilisation sera d’autant meilleure

que la provisoire est adaptée.

Lorsque le parodonte est sain, il faut évaluer son aptitude à supporter

la compression engendrée au cours de l’empreinte par le matériau et choisir

le moyen optimal d’exercer cette compression lors de l’étape d’ouverture

du sulcus (fig.13a).

- 130 -

Fig. 12a

Fig. 12b

Fig. 12 : Etat de surface des préparations (87)

a préparation non polie, à l’origine de déformations b préparation poli

- 131 -

Fig. 13a Un parodonte relativement fragile ne peut pas supporter des contraintes trop importantes pour ouvrir le sulcus et accéder aux limites de préparation.

- 132 -

La présence d’une gencive adhérente épaisse et d’une hauteur

importante (plus de 3 mm) est garante d’une bonne "résistance" face aux

agressions mécaniques (fig. 13b).

Lorsqu’à l'examen clinique, les structures sous-jacentes sont visibles

à travers la gencive, ou lorsque la gencive marginale est mobilisée par le jet

d’air, nous nous trouvons en présence d'une gencive fine sensible à toute

agression (fig. 13c).

4-4-1-4-Sulcus ouvert : (19, 27, 43, 52)

Il convient d’enregistrer la zone neutre se trouvant au delà de la

limite cervicale, afin d’obtenir l’intégration de l’élément prothétique dans

la continuité du profil d’émergence.

Dans le cadre d’une limite infra gingivale, cela nécessite un écartement ou

une soustraction de la gencive libre recouvrant cette limite.

4-4-1-4-1- Méthodes d’écartement :

� Déflexion par cordonnets :

Cela consiste en l’insertion dans le sulcus au-delà de la limite

cervicale d’un ou deux cordonnets qui, par leur action mécanique, écartent

le bord gingival libre. Le sillon maintenu ainsi ouvert pendant quelques

minutes après le retrait du fil, permet la pénétration du matériau à

empreinte.

- 133 -

Fig. 13b Parodonte épais d’aspect granité. Favorable aux manœuvres prothétiques.

Fig. 13c Parodonte fin, transparent bien que sain, fragile et susceptible d’être lésé par une atteinte de l’espace biologique. (98)

- 134 -

L’effet mécanique des cordonnets peut être majoré par l’utilisation de

substances chimiques agissant sur le parodonte marginal : l’astringent

(chlorure d’aluminium), ou encore un hémostatique (sulfate ferrique).

(Figure 14)

� Déflexion par le système EXPASYL :

Le concept de l’Expasyl fait appel à l’utilisation d’une pâte, à base de

kaolin contenant du chlorure d’aluminium. Son utilisation se traduit par

l’injection intrasulculaire du kaolin par l’intermédiaire d’une seringue

spécifique au système.

L’introduction de la pâte dans le sulcus permet de repousser de façon

mécanique la gencive marginale et d’exercer une action astringente et

hémostatique par la présence de chlorure d’aluminium.

4-4-1-4-2- méthodes de soustraction :

� L’électro-chirurgie :

L’électro-chirurgie fait appel à l’utilisation de courants à haute

fréquence redressés et filtrés. L’élimination cellulaire intrasulculaire sur le

versant interne de la gencive libre se fait par vaporisation sous l’effet d’une

électrode fine.

L’angle d’attaque au sein du sulcus varie de 10° dans le cas de gencive

libre de faible épaisseur à 30° pour des tissus épais et bien kératinisés.

- 135 -

mise en place du 1er cordonnet

1er cordonnet mis en place

2ème cordonnet mis en place

- 136 -

boulettes de coton imprégnées mises en place

l’évasement sulculaire obtenu

Figure 14 : Déflexion par cordonnets (97)

- 137 -

� Le curetage rotatif :

Le curetage rotatif permet l’éviction d’une faible épaisseur de

l’épithélium interne de la gencive libre et il termine simultanément la

préparation de la dent support en réalisant, soit le chanfrein de la limite

(technique de Stein), soit en supprimant les prismes d’émail non soutenus

après mise en place de la limite cervicale.

4-4-1-5-Précautions avant de prendre l’empreinte : (64)

Avant de prendre l’empreinte, le praticien doit :

� vérifier que la préparation ménage une place nécessaire et suffisante

pour le matériau de reconstruction prothétique retenu.

� vérifier la réduction occlusale en OIM, en latéralité travaillante et

non travaillante et en propulsion.

� contrôler la dépouille en général, et les éventuelles contres dépouilles

cavitaires à combler.

� apprécier la stabilité du parodonte en vue de l’éviction gingivale

pour l’accès aux limites de la préparation.

� contrôler la morphologie convexe, naturelle ou reconstituée des faces

proximales des dents adjacentes (futur point de contact).

� contrôler la morphologie de la ou des dents antagonistes.

- 138 -

4-4-2-Paramétres techniques :

4-4-2-1-Préparation du patient :

Le patient doit être confortablement installé, et informé des différentes

étapes du déroulement de la prise de l’empreinte. Il est prié de se rincer la

bouche avec une solution antiseptique diluée dans un verre d’eau et de

suivre les instructions du praticien lors de la prise de l’empreinte. (71)

4-4-2-2-Le choix du porte-empreinte :

Il se fera en fonction : (63)

� des exigences liées au matériau d’empreinte ;

� des exigences liées à la nature des surfaces à mouler ;

� de la forme et des dimensions des arcades dentaires ;

4-4-2-3- Principe de prise d’empreintes :

Le porte empreinte doit être, bien centré et enfoncé d’un geste continu

tout en étirant les joues et les lèvres. Les deux index placés sur les rebords

vestibulaires et les pouces sur le manche facilitent sa désinsertion axiale et

rapide.

Dés sa désinsertion, l’empreinte est rincée et enfermée dans un sachet

hermétique en attendant d’être coulée dans les minutes qui suivent. (38)

- 139 -

4-4-2-4-Les matériaux :

� Mise en œuvre : (20,79)

La manière de mettre en œuvre les matériaux, influence les variations

dimensionnelles après polymérisation ainsi que les contraintes engendrées

lors de l’insertion ou de la désinsertion, ou celles dues à la déformation

permanente.

L’utilisation de systèmes de mélange normalisés ou automatisés

permet de bénéficier pleinement de toutes les qualités de ces matériaux.

(Figure 15a, 15b, 15c, 15d, 15e)

La technique d’utilisation des matériaux permet d'autre part, de gérer

le caractère plus ou moins compressif de la technique et pour certaines

situations de favoriser l'accès du matériau dans les zones les plus difficiles

à enregistrer grâce à l'injection et à l'élargissement sulculaire.

� Mode d’utilisation : (64)

Pour avoir un bon enregistrement, le praticien doit respecter certains

points :

• les matériaux d’empreinte doivent être conservés dans les

conditions recommandées par le fabricant.

• le choix du matériel ou des matériaux d’empreinte se fait en

fonction des conditions cliniques ainsi que les objectifs

thérapeutiques.

- 140 -

Fig. 15a Fig. 15e

Fig. 15b

Fig. 15c

Fig.15a Anciennes présentations des élastomères ; en pots ou tubes, à malaxer ou spatuler manuellement. Fig.15b Différents types de pistolets mélangeurs permettent de normaliser les mélanges de matériaux élastomères… Fig.15c de même que les systèmes plus élaborés tels que le Pentamix® (ESPE). Fig.15d Système mélangeur normalisé pour alginate. Fig.15e Conditionnement automatique pour matériau hydrocolloïde irréversible. (98)

Fig. 15d

- 141 -

• prendre en compte sa connaissance du matériau et son

aptitude à le manipuler.

• respecter les dosages préconisés par le fabricant.

• respecter, à l’aide d’un minuteur, le temps de travail et le

temps de prise du matériau choisi.

• décontaminer l’empreinte par une méthode adaptée aux

matériaux utilisés.

• avant son moulage, l’empreinte est conservée dans les

conditions adaptées aux matériaux utilisés.

4-5-TRAITEMENT DE L’EMPREINTE :

L’empreinte permet d’avoir un enregistrement exact de l’arcade

dentaire, mais la précision dimensionnelle se dégrade plus au mois

rapidement après la désinsertion, selon le matériau utilisé.

Il faudra donc considérer que la préservation de la précision

dimensionnelle passe obligatoirement par un traitement rapide, idéalement

au cabinet dentaire. (46, 64)

4-5-1-Examen de l’empreinte :(50)

Après désinsertion de la bouche et rinçage, l’empreinte doit subir un

examen attentif, nécessitant parfois l’utilisation d’une loupe.

- 142 -

Cet examen permet souvent d’observer un certain nombre

d’imperfections que le praticien est amené à reconnaître :

� manque de compression des matériaux se traduisant par une

insuffisance de détails ;

� limite cervicale des préparations illisibles ;

� contres dépouilles conduisant à une déformation ou tirage du

matériau d’empreinte ;

4-5-2-Délai de conservation de l’empreinte en fonction

du matériau utilisé : (55, 77, 63)

Les empreintes doivent être coulées dans l’heure qui suit leur

désinsertion de la cavité buccale. Des variations dimensionnelles

importantes interviennent dés que le traitement de l’empreinte est différé.

En attendant leur traitement, les empreintes seront conservées dans

une boite isothermique.

4-5-2-1-Empreinte à l’alginate :

De nombreuses divergences subsistent en ce qui concerne le délai

optimal pour la coulé d’une empreinte à l’alginate.

Selon certains auteurs (PHILIPPS, SKINNER, BURDAIRON),

l’empreinte doit être immédiatement coulée dés sa réalisation.

- 143 -

Pour d’autres (BACKMANN, NALLY, BONSACK), la coulée du

plâtre pourra se faire une à deux heures après la prise voire au maximum

vingt-quatre heures après.

Dans ce cas l’empreinte à l’alginate est conservée :

- soit dans un hygrophore : récipient hermétique renfermant un

fond d’eau au-dessus duquel les empreintes reposent sur un

plateau ;

- soit dans un sachet en plastique clos en atmosphère, saturée en

humidité à l’aide d’une compresse mouillée.

4-5-2-2-Empreinte aux hydrocolloïdes réversibles :

La coulée doit être de préférence immédiate, sinon elle doit être

impérativement laissée dans une atmosphère saturée à 100% d’humidité.

L’empreinte peut être immergée dans une solution durcissante (sulfate

de potassium ou de zinc) pendant 5min environ, avant moulage.

- 144 -

4-5-2-3-Empreinte aux silicones :

� par condensation :

La réaction de polymérisation s’effectue avec une libération d’eau ou

d’alcool, ce produit réactionnel entraîne une déformation de 1% au bout de

12 heures. Pour obtenir u modèle fiable, l’empreinte doit :

� soit être coulée dans le quart d’heure suivant sa désinsertion.

� Soit être conservée en milieu humide et en atmosphère à 30°C.

� par addition :

Avec ces matériaux de deuxième génération, il n’y a pas de libération

de produits intermédiaires, d’où une meilleure stabilité dimensionnelle.

Des conditions ambiantes, de 21°C et 50% d’humidité, permettent à ce

type de matériau de différer sa coulée de plusieurs heures.

4-5-3-Préparation de l’empreinte : (54, 75)

4-5-3-1-Rinçage :

Immédiatement après la désinsertion, l’assistante doit procéder au

rinçage de l’empreinte à l’eau courante, en protégeant les parties fines et

fragiles avec les doigts. Cette opération élimine les mucosités et les débris

qui pourraient altérer la qualité de reproduction de la surface.

La technique de nettoyage doit respecter certaines règles :

- 145 -

• être faite, de préférence, dans la même pièce pour éviter tout

transfert de bactéries.

• Etre faite avec des gants, masques et lunettes.

• Etre faite sous l’eau courante froide pendant 15 secondes.

• Toutes les faces de l’empreinte et du porte empreinte doivent être

rincées.

4-5-3-2-Séchage :

Après quoi on sèche bien l’empreinte à l’air comprimé de préférence

pour la débarrasser de son excès d’eau.

4-5-3-3- Décontamination : (23)

Les solutions décontaminantes à utiliser doivent impérativement,

respecter les dimensions, la forme et l’état de surface de l’empreinte.

Les méthodes et les produits de décontamination varient en fonction

du matériau d’empreinte :

� hydrocolloïdes irréversibles :

La technique de décontamination de ce type de matériau, doit passer

par les étapes suivantes :

- 146 -

• immerger l’empreinte, quelques secondes, dans une solution

d’hypochlorite de sodium à 0,5%.

• envelopper à l’aide d’une gaze ou d’un papier absorbant l’empreinte,

qui sera à l’aide d’un spray, imbibé de la même solution.

• mettre l’empreinte ainsi traitée dans un sachet en plastique

hermétiquement fermé pendant 30 minutes.

• la rincer ensuite sous l’eau froide, afin d’éliminer toute la solution

désinfectante.

� silicones :

La méthode de décontamination des empreintes en silicone, passe par les

étapes suivantes :

• immerger l’empreinte dans un bac fermé pendant 30 minutes

contenant une solution à 2%de glutaraldéhyde ou à 0,5%

d’hypochlorite de sodium.

• rincer à nouveau l’empreinte sous l’eau courante.

• sécher l’empreinte.

- 147 -

4-5-4- Critères de réussite d’une empreinte de qualité sur

le moulage : (83)

L’examen d’un moulage obtenu à partir d’une bonne empreinte doit nous

montrer :

- une parfaite reproduction de la préparation avec absence de

bulles ou de déformations ;

- présence d’une nette séparation entre la fin de la préparation et le

tissu gingival environnant, et ce sur toute la périphérie de la

préparation ;

- forme et situation de tous les éléments dentaires ;

- morphologie des dents résiduelles ;

- contour de la gencive marginale ;

- sillon gingivo-dentaire ;

- amplitude de l’édentent et détails de la crête, s’il y a lieu ;

- 148 -

CONCLUSION

- 149 -

a démarche qualité appliquée au cabinet dentaire pourrait

amener à comparer celui-ci à une entreprise.

L’article 12 du code de déontologie stipule que : « la

profession ne doit pas être pratiquée comme un commerce » d’où l’intérêt

que cette démarche n’aie pas pour objet un souci uniquement de rentabilité

mais surtout un objectif d’amélioration des prestations présentées.

La démarche qualité, au sein du cabinet dentaire, vise à mettre le

patient au centre du système de soins. Le diagnostic et le plan de traitement

sont déterminés en fonction des connaissances du praticien dans un premier

temps. Dans un deuxième temps, il doit avoir le consentement éclairé du

patient.

La démarche qualité constitue un outil intéressant. Elle permet

d’optimiser l’organisation du cabinet dentaire et d’en améliorer les

prestations. Cela passe par la définition des objectifs dans chacune des

activités du cabinet puis la rédaction de processus subdivisés en procédures.

Dans le cadre de la prothèse conjointe, une procédure clairement

définie, permettrait de remédier aux différents aléas en validant chaque

étape avant de passer à la suivante. Le praticien se donne alors toutes les

chances d’atteindre ses objectifs.

L

- 150 -

Il reste, cependant, à faire attention à l’adéquation entre le résultat

attendu par le patient en fonction de ses aspirations, et le résultat escompté

par le praticien en fonction des données cliniques. C’est alors que la

communication prend une part prépondérante dans l’intégration et

l’acceptation de la prothèse.

- 151 -

RESUMES

- 152 -

RESUME

Le cadre d’exercice du chirurgien dentiste a changé aujourd’hui face

aux exigences pertinentes des patients et à la concurrence de plus en plus

rude.

Dans le milieu industriel, les entreprises ont répondu aux exigences

normatives (ISO), par un système de contrôle de qualité ayant aussi des

effets organisateurs et dynamisant.

Il est alors important de transposer la vision qualitative industrielle

en considérant le cabinet dentaire comme une entreprise productrice de

biens et services avec ses processus logistique, cliniques et administratifs.

Une démarche méthodique permettra alors, en étudiant chaque poste

d’activité, la définition et la rédaction des procédures. Ceci afin de repérer

quels sont les processus prioritaires et comment les améliorer : on appelle

cette démarche, la démarche qualité.

Cette démarche qualité vise deux niveaux :

� qualité de l’outil : elle consiste en l’organisation matérielle du

cabinet, de l’accueil du patient à la préparation de l’acte

médical. Savoir optimiser la gestion du temps, des personnes,

du lieu, du matériel. Faire en sorte que tout se déroule au

mieux selon les procédures préétablies.

- 153 -

L’objectif étant d’aboutir à une certification ISO 9000 par un

organisme indépendant. Elle viendra distinguer le cabinet

pour son sérieux et son organisation.

� qualité des actes : une bonne organisation matérielle ne

dispense pas de prodiguer des soins de qualité.

- 154 -

SUMMARY

The framework exercise of the dental surgeon changed today with

the relevant requirements of patients and with increasingly hard

competition.

In industrial circle, the companies fulfilled the normative

requirements (ISO), by a system of quality control having also effects

organizing and instigating.

It is then important to transpose the industrial qualitative vision by

regarding the dentist's surgery as a productive enterprise of goods and

services with its logistic processes, private clinics and administrative.

A methodical step will allow then, by studying each station D

activity, the definition and the drafting of the procedures. This in order to

locate which are the priority processes and how to improve them: one calls

this step, the step quality.

This step quality aims two levels:

� quality of tool: it consists of material organization of the

cabinet, of reception of the patient with the preparation of

medical act. To know to optimise the management of time, the

people, the place, the material. To make so that all is held as

well as possible according to re-established procedures'.

- 155 -

The objective being to lead to a certification ISO 9000 by an

independent organization. It will come to distinguish the

cabinet for its serious and its organization.

� quality of the acts: a good material organization does not

exempt to lavish care of quality.

- 156 -

��

ة طبيب األسنان لنشاطه المهني، في أيامنا هذه، تغيرات مهمة طار ممارسإعرف

متطلبات الملحة للمرضى والمنافسة التي تشتد يوما بعد يوملنظرا ل

على المستوى الصناعي، عمدت المؤسسات على وضع مناهج تتالءم

منهج ) وذلك بتطبيق ISOتعامل بها من طرف (موالمقتضيات المصادق عليها وال

دة، ذا الطابع التنظيمي والتحفيزي.لمراقبة الجو

لذا، بدا من الضروري، أخذ هذه الرؤية الصناعية للجودة، وتطبيقها على مستوى

عيادة طب األسنان، باعتبارها مؤسسة منتجة وخدماتية بكل إطاراتها اللوجيستيكية،

الطبية واإلدارية.

وصياغة عملية مقننة ستسمح إذن، بعد دراسة كل مجال على حدا، بتعريف

قات األولية والسهر على تطويرها، تسمى هذه العملية : يااإلجراءات بهدف تحديد الس

تأمين الجودة.

تهدف هذه العملية إلى االهتمام بالجودة من منظورين :

ستقبال ا في ذلكجودة األداة : تهتم بكل ما له عالقة بتنظيم جميع لوازم العيادة •

المريض والتحضير للمعالجة الطبية، إلى جانب تدبير الوقت، العاملين، المكان

وأيضا األدوات مع الحرص على أن يتم كل هذا وفق إجراءات مصادق عليها

مسبقا.

من منظمة مستقلة تميز العيادة ISO9001الهدف المتوخى هو نيل شهادة

بجدها وتنظيمها المحكم.

ظيم الجيد للوازم الطبية تسمح بتقديم عالجات ذات جودة.جودة الفعل : التن •

•

ANNEXE

ANNEXE 1

EXEMPLE DU DOSSIER DU PATIENT EN ODONTOLOGIE

ANNEXE 1 (SUITE)

1. AFNOR. (Association française de normalisation). Système de management de la qualité : principes essentiels et vocabulaire. Paris AFNOR, 2000.p : 44-45.

2. AFNOR. (Association française de normalisation). Système de management de la qualité, principes essentiels et vocabulaires Paris AFNOR, 2000. P : 23-33.

3. Alcouffe F.

Comment gérer nos nouvelles obligations ? Les cahiers de l’ADF. N°2. 2001. p : 1-6.

4. Allouche L.

La norme ISO 9001 en orthodontie. Info. Dent. n°11, 2002. p : 691-694.

5. Allouche L.

Le diagramme causes-effets, outils de la démarche qualité. Info. Dent. n°20, 2002. p : 1345-1346.

6. Allouche L.

Le fantasme du cabinet programmable. Info. Dent. n°14. 2001. p : 1031- 1032.

7. Allouche L.

Démarche qualité ADF : mode d’emploi. Info. Dent. n°39, 2000. p : 3303.

8. Allouche L.

Réussir ses procédures en vue d’une certification. Info. Dent. n°10, 2000. p : 705-707.

9. Allouche L. La certification qualité de service des cabinets dentaires : enjeu majeur ou nouvelle contrainte ? Info. Dent., n° 10, 2000. p : 691-694.

10. Allouche L.

Système qualité, exigences pour la mise en place au cabinet dentaire. Info. Dent., n°24, 1999. p : 1785-1786.

11. Allouche L.

Système qualité. Info. Dent. n°24,1999. p : 1785.

12- Allouche L. Réussir ses procédures en vue de certification Info. Dent., n°10, 2000. p : 705.

13. ANAES. (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé. Paris : 2002, p : 10-12.

14. ANAES ; Le dossier patient en odontologie.

Paris : 2000. p : 39-48. 15. ANAES

Méthodes et outils des démarches qualité dans les établissements de santé. Paris : 2000. p : 62-66.

16. ANAES. (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé)

Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé : principes méthodologiques. Paris : 1996, p : 11.

17. ANAES. (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé : principes méthodologiques. Paris : 1996, p : 18-20.

18. ANAES ;

La tenue du dossier médical en médecine générale : états des lieux et recommandations. Paris : 1996, p: 13-16.

19. ANAES ; Principe de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé. Paris : 2002, p : 49.

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Prouver la qualité d’un cabinet d’orthodontie par la certification ISO 9001/2000. J. l’Edgewise, n°46, 2002, p : 61-91.

24. Becker. G

La démarche qualité en orthodontie. Ormo News, n°28, 2002, p : 11-13.

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La décontamination dans la chaîne prothétique. Les cahiers de l’ADF, n°1, 1998, p : 30-35.

26. Binhas E.

Dessine moi un cabinet dentaire. Les cahiers de l’ADF. n°1. 1998. p : 6-13.

27. Binhas E.

Gérer son temps. Comment gérer nos nouvelles obligations ? Les cahiers de l’ADF. n°4, 1998, p : 3-6.

28. Binhas E. L’organisation de l’accueil.

Info. Dent. n°11, 1997. p : 11-14. 29. Blanchard JP, Geoffrion J, Mariescu S, Surleve-Bazeille JE.

Choix du type d'éviction gingivale. Réal. Clin. n°5, 1993 ; p : 48-59.

30. Boiteux J-P. Les relations patient-praticien au cabinet dentaire. Cahiers de l’ADF, n°4.2000, p : 16.

31. Bonnaure Mallet M.

Le nécessaire en asepsie et son organisation au cabinet dentaire. Cahiers de l’ADF, n° 8, 1996, p : 7-18.

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Développer un système qualité dans un cabinet dentaire. Inf. Dent. n°1, 2002, p : 35-38.

33. Bovier P., Herrmann F. Qualité des soins. EMH, vol 82, n° 38. 2001, p : 2020-2024.

34. BUGUGNANI.R, LANDEZ. C. Les empreintes en prothèse conjointe, stratégies cliniques, traitement de laboratoires. Paris : 1979. p : 543.

35. Buisson H. Le cabinet dentaire : une équipe au service du patient. Cahiers de L’ADF. n°4, 2004. p : 2-5.

36. Buisson M. J.

La certification, une réponse individuelle, éthique et internationale. Inf. Dent., n°24, 2001. p : 1851-1854.

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ISO 9001. Se faire certifier, pourquoi ? Inf. Dent., n°82, 2000, p : 19.

38. Calfon P., Kleinfinger S. Sécurité sanitaire au cabinet dentaire. Référentiel n°12, 2001, p : 4-16.

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Les doléances post prothétiques du patient. Les cahiers de l’ADF. n°7, 2001, p : 3-4.

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Accès aux limites cervicales : les cordonnets rétracteurs. Réal. Clin., n°5, 1993 ; p: 60-73.

46. Goupillon J. P., Griveau B. Le patient au cabinet dentaire.

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Traitement des empreintes de prothèse fixée au laboratoire : incidences parodontales. Réal. Clin., n°6, 1992, p : 35-44.

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Le cas de 2 cliniques dentaires certifiées ISO 9002. J. Assoc. Dent.can., n°4, 2003, vol. 69, p : 215-218.

50. Kleinfinger S.

L’asepsie au cabinet dentaire : l’obligation, l’indispensable, le nécessaire et le superflu. Les cahiers de l’ADF n°3, 2001. p : 2-3.

51. Kleinfinger S., Goupillon J.P. Procédure et qualité : l’environnement du cabinet, contact patient-cabinet et relation praticien-patient. Inf. Dent. n°39, 2000. p : 3284-3286.

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Communiquer au cabinet dentaire, mode d’emploi. Edition Marabout 2002. p : 44-49.

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Formation de base en assurance de qualité : manuel de référence. SMD, 2002. p : 7-19.

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Formation de base en assurance de qualité : manuel de référence. SMD, 2002. p : 56-59.

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Lignes directrices pour la mise en œuvre d’un système qualité dans un établissement de santé. Edition 2003. p : 19-25.

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86. Stratégie prothétique : quelle empreinte pour quelle situation clinique de prothèse fixé

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87. TOUATI. B. Les erreurs de laboratoires en prothèse scellée. Rév. Odontostomatol. , 1980, tome IX (2), pp : 59-60.

88. Toussaint M. La gestion de son temps.

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Propriétés d'usage des matériaux à empreintes élastiques. Réal. Clin. n°4, 1993 ; p: 41-43.

90. Tramba P, Eid N.

Propriétés d'usage des matériaux à empreintes élastiques. Réal. Clin. n°4, 1993 ; p: 46

91. UFSBD-AFAQ. La qualité de service en dentisterie.

Dossier de presse 11/2004. p : 2-10. 92. Unger F.

Flash sur le cabinet Buisson, une entreprise pilote. Inf. Dent., n°20, 2000, p : 1479.

93. Unger F, Lemaitre P, Hoornaert A. Prothèse fixée et parodonte.

Paris : CDP, 1997. p : 26-27. 94. VERSTRAETE. P, TRINH-XVAN. N. Confection des modèles de travail en prothèse conjointe. Encycl. Méd. Chir. Stomatologie et Odontologie, 23-380-A-10, 1993, p : 10.

95. Zeilig G. La démarche qualité met la profession dentaire en bonne position. ADF Infos n°16, 2004, p : 6-7.

ABREVIATIONS

ISO : International Organisation for Standardization.

PDCA (Plan, Do, Check, Act) : ou la roue de DEMING.

� PLAN : planifier. Etablir une politique qualité, se fixer des

objectifs, prévoir les moyens de réalisation ;

� DO : réaliser, mettre en œuvre ce qui a été prévu.

� CHECK : vérifier que l’on tend vers les éléments planifiés,

contrôler les résultats, mesurer les avancées ;

� ACT : réagir et améliorer, c'est-à-dire réduire les écarts, et faire

évoluer les objectifs.

MMQ : manuel de management qualité.

RAQ : responsable d’assurance qualité. DSIO. : données standard pour l’informatique odontologique.

Liste des Abréviations

Bibliographie

Liste des Figures

Figure Page

Tableau Page

85. Allouche.L.

Réussir ses procédures en vue de certification. Information dentaire n°10, mars2000, p : 705.

86. ANAES

Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé. PARIS, Avril 2002. p : 49.

87. Blanchard JP, Geoffrion J, Mariescu S, Surleve-Bazeille JE. Choix du type d'éviction gingivale. Réal. Clin, 1993 ; p : 44.

88. En route vers la qualité en odontologie. Dr Daniel Rozencweig. Edition 2002. p : 26.

89. La certification qualité à l’usage des PME. Paris, AFAQ, 1998. p 42.

90. Ministère de la santé. Formation de base en assurance qualité. SMD, octobre 2002.p :55. 91. Nossintchouk R. Communiquer en odontostomatologie. Edition Cdp 2003. P: 12. 92. Nossintchouk R. Communiquer en odontostomatologie. Edition Cdp 2003. P: 15. 93. Rozencweig D.

En route vers la qualité en odontologie. Quintessence International 2003. P : 22.

94. Rozencweig D.


95. Rozencweig D.



Lignes directrices pour la mise en œuvre d’un système qualité dans un établissement de santé. Edition 2003.p :7.

97. stratégie prothétique : quelle empreinte pour quelle situation clinique de prothèse fixée. P : 1-5-9.

98. Tramba P, Eid N. Propriétés d'usage des matériaux à empreintes élastiques. Réal. Clin, 1993 ; p : 46.

Liste des Tableaux

Liste des tableaux. 99. 13. ANAES ; Le dossier patient en odontologie. Paris 2000. p : 40. 100. 49. Lacroix P.

Contrôle du risque infectieux en odontologie. Edition CDP PARIS 1997. p : 70-76.

Qualité

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