LA PUBERTE

Dr Isabelle FLECHTNEREndocrinologie pédiatrique

Hôpital Necker-Enfants Malades

– Caractérisée par :• développement des caractères sexuels

secondaires et des organes génitaux• accélération de la croissance staturale• acquisition de la fonction de reproduction

– Il existe des variantes de la puberté normale àdifférencier des pubertés pathologiques

DEFINITION

DÉVELOPPEMENT DES CARACTÈRESSEXUELS SECONDAIRES

• Dans 95 % cas– entre 8 et 13 ans chez la fille– entre 10 et 14 ans chez le garçon

• Puberté précoce– avant 8 ans chez la fille– avant 10 ans chez le garçon

• Retard pubertaire– après 13 ans chez la fille– après 14 ans chez le garçon

AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-GONADIQUE

LH FSH

Ovaires

Oestradiol

Hypothalamus

Hypophyse

LH FSH

Testicules

Testostérone

Fille Garçon

LHRH

Développement des seins Augmentation de la taille des testicules

+

+ + + +

PUBERTE SURRENALIENNE: ADRENARCHE

• Augmentation de la sécrétion des androgènessurrénaliens vers 6-7 ans jusqu’à la puberté :

SDHA puis Δ4androstènedione

• responsable en partie de la pilosité pubienne

• rôle dans déclenchement de la puberté?

CROISSANCE PUBERTAIRE

• Discret ralentissement pré-pubertaire plus marqué chezgarçon

• Puis accélération staturale: gain de 7-9 cm/an (5 cm) - fille : dès l’apparition des seins– garçon : 2ème partie de puberté– âge moyen du pic de croissance: 12 ans (F) - 14 ans (M)

• Pic de croissance pubertaire: 25.3 ± 4.1cm (F) 27.6 ± 3.6cm (M)

• Après ménarche croissance résiduelle = 4 à 13 cm

DEVELOPPEMENT DES CARACTERESSEXUELS SECONDAIRES

chez la fille

• 1 er signe : bourgeon mammaire– âge moyen : 10.9 ans

• Pilosité pubienne: dans les mois suivants• Pilosité axillaire: 12 à 18 mois plus tard• Modification des organes génitaux externes• Premières règles:

– âge moyen : 12.5-13 ans– 18-24 mois après apparition des seins

• Oestradiol:– Pré-pubère <20pg/ml, puberté jusqu’à 75pg/ml– Variable ensuite en fonction du cycle

Stades : Développement des seins (S) et pilosité pubienne (P)selon la classification de Tanner

• Développement mammaire• S1 - prépubère, simple saillie du mamelon• S2 - bourgeon mammaire, élargissement de l’aréole• S3 - élargissement de la saillie du sein et de l’aréole

s’accentue, leurs contours ne sont pas distincts• S4- projection en avant de l’aréole et du mamelon qui

forment une saillie en avant du plan du sein• S5- sein adulte: aréole se confond avec le contour général

du sein, seul le mamelon fait saillie• Pilosité pubienne

• P1- absence de pilosité pubienne• P2- quelques poils longs pigmentés surtout sur les grandes

lèvres• P3- poils plus denses, plus épais, bouclés s’étendant peu

au-dessus de la symphyse pubienne• P4- pilosité adulte moins étendue, sans extension à la

cuisse• P5- pilosité adulte, extension à la partie interne des

cuisses

STADE DE TANNER

Développement des seins

Développement de la pilosité pubienne

• 1 er signe : augmentation du volume testiculaire– > 30 x 20 mm (ou 3ml)– âge moyen : 11,7 ans

• Secondairement apparition de la pilosité pubienne etdéveloppement de la verge (âge moyen : 13 ans)

• Gynécomastie fréquente – transitoire• Pilosité axillaire vers P2, faciale vers P3• Spermatogenèse vers G3-4 et P2-4 (AO 13,5ans env.)• Testostérone:

– Prépubère<0.3ng/ml, accélération staturale à partir de 1ng/ml– Adulte entre 5 et 7 ng/ml

DEVELOPPEMENT DES CARACTERESSEXUELS SECONDAIRES

chez le garçon

Stades : développement des organes génitaux (G) etpilosité pubienne (P) selon la classification de Tanner

• Organes génitaux• G1 - testicules, scrotum, pénis de taille prépubère• G2 - croissance des testicules, peau scrotale plus rouge,

rugueuse- pénis inchangé• G3 - croissance du pénis en longueur, allongement du

scrotum• G4- contour du gland devient visible, pigmentation du

scrotum• G5- organes génitaux adultes

• Pilosité pubienne• P1- absence• P2- quelques poils longs légèrement pigmentés à la base

du pénis• P3- poils pubiens pigmentés, bouclés limités à une petite

zone autour de la base du pénis• P4- pilosité type adulte peu fournie, sans extension au-

delà des plis inguinaux• P5- pilosité adulte, extension sur les cuisses

STADE DE TANNER

Développement des gonades et de la pilosité pubienne

DOSAGES HORMONAUX

test LHRH pubertaire

0

10

20

30

0 20 60 120

minU

/L

LH

FSH

test LHRH prépubertaire

0

5

10

15

20

25

30

0 10 20 30 60 90 120

min

U/L

Test au LHRH

Avant la puberté A la puberté

Pic de LH > pic de FSHPic de LH < pic de FSH

DOSAGES HORMONAUXTest au LHRH: indications

• Puberté précoce ou avancée– Origine centrale ou périphérique– Caractère évolutif

• Retard pubertaire ou aménorrhée primaire

• Chez le nourrisson avant 1 an si atteinte desautres axes

• PB: entre 1 an et puberté, difficile de différencierdéficit gonadotrope de réponse prépubertaire

AUTRES MOYENS D’EVALUATIONDE LA PUBERTÉ

• Age osseux:– Radio de la main et poignet gauche– Interprétation: Atlas de Greulich et Pyle

• Echographie pelvienne:– Prépubère:

• utérus de 2-4cm de longueur• Ovaires de petite taille avec possibilité de follicules<9mm

– Après les premières règles:• Utérus de 5-8cm de longueur avec ligne de vacuité• Ovaires de 3-10cm3, multifolliculaire (<15mm)

PUBERTE AVANCEE

• Démarrage pubertaire entre 8 et 10 ans (F)entre 10 et 11 ans (M)

• Situation fréquente chez fille• Antécédents familiaux• Non pathologique le plus souvent• Etiologie:

– idiopathique le plus souvent– exceptionnellement secondaire à une tumeur de

la région hypophysaire• Réduction de la taille finale (5cm)• Traitement freinateur peu indiqué

DEVELOPPEMENT PREMATURE ISOLE DES SEINS(Prémature thélarche)

• Age++ : 80% cas avant 2 ans• Isolé: pas de pilosité, pas d’accélération staturale,

pas d’oestrogénisation• Oestradiol bas <20pg/ml

• Origine??

• Régression spontanée dans 70%cas• Aucun traitement mais SURVEILLANCE clinique

PILOSITE PUBIENNE PRECOCE(Prémature pubarche)

• Isolée ou associée (signes d’androgénisation)

• Fille > garçon (surpoids, troubles neuro chroniques)

• Augmentation modérée de SDHA, Δ4

• Révélateur de déficit enzymatique surrénalien àrévélation tardive:– 21-hydroxylase, 11ß hydroxylase, 3ß-ol-déshydrogénase– Diagnostic: dosage 17-OHP, test au Synacthène

VARIATIONS DES PREMIERES MENSTRUATIONS

• Prépubertaires isolées:• Rares• Recherche de cause locale• Syndrome de McCune-Albright

• > 4ans après début de puberté:Cause locale, nutritionnelle, psycho, hormonale

• Irrégularités menstruelles:• fréquentes dans les 2 premières années• méno-métrorragies: traitement progestatif

PUBERTES PRECOCES

• Apparition des caractères sexuels secondaires avant :8 ans fille 10 ans garçon

• On distingue :– Pubertés précoces vraies ou centrales (LHRH

dépendantes)– Pseudo-pubertés précoces secondaires à une

sécrétion anormale d’hormones sexuelles pargonades ou surrénales (LHRH indépendantes)

• Questions:– origine : centrale ou périphérique?– étiologie?– indication à un traitement freinateur?

ETIOLOGIES DES PUBERTES PRECOCESCENTRALES

• Idiopathiques : 70% des filles

• Tumorales 70% des garçons⇒ Imagerie cérébrale systématique

• Etiologies les plus fréquentes :– gliome des voies optiques (dans 50% NF avec

tâches café-au-lait)– hamartome hypothalamique– hydrocéphalie– kyste arachnoïdien– irradiation cérébrale– traumatisme crânien– hypothyroïdie

TRAITEMENT DES PUBERTES PRECOCESCENTRALES

• Analogues du LHRH (Decapeptyl®, Enantone®)– Supprime sécrétion pulsatile de LH - FSH– Normalise taux des stéroïdes sexuels– Vitesse de croissance redevient prépubère– Ralentissement de la progression de l ’AO

• A l’arrêt du traitement– progression rapide des signes pubertaires, de

l’âge osseux– croissance pubertaire limitée à 5 - 10 cm entre

l’arrêt du traitement et taille finale

• Indications– PP évolutives avec risque de déficit statural

ETIOLOGIES DES PSEUDO-PUBERTES CHEZ LA FILLE

• PseudoP isosexuelles– tumeur de l’ovaire (granulosa)– kyste de l’ovaire (>15-20mm)– syndrome de McCune-Albright– tumeur surrénalienne (rares)

• PseudoP hétérosexuelles (virilisation)– hyperplasie congénitale des surrénales à

révélation tardive– tumeur surrénalienne (rares)

SYNDROME DE McCUNE ALBRIGHT

• Triade diagnostique:– Puberté précoce périphérique (poussées)– Dysplasie osseuse fibreuse– Tache chamois effrangées (hémicorps)

• Révélation avant 8 ans par puberté précoce

• Autres anomalies endocriniennes associées

• Mutation post-zygotique de la sous-unité αactivatrice de la protéine Gs

• Traitement: progestatif, testolactone

• PseudoP isosexuelles– hyperplasie congénitale des surrénales à

révélation tardive– tumeur surrénalienne– tumeur testiculaire (rare)– testotoxicose

ETIOLOGIES DES PSEUDO-PUBERTES CHEZ LE GARCON

Retards pubertaires: définitionsRetards pubertaires: définitions

Définition: absence de développementdes caractères sexuels secondairesau-delà de

13 ans chez la fille

14 ans chez le garçon

• Insuffisances gonadiques primitives (LH et FSH aug)

– Anorchidie– Atrophie testiculaire bilatérale:

• torsion• traumatisme• irradiation testiculaire• Post-ourlienne

– Syndrome de Klinefelter– Mutation récepteur de LH– Chimiothérapie– Syndrome de l’X fragile

ÉTIOLOGIES CHEZ LE GARÇON

SYNDROME DE KLINEFELTER

ÉTIOLOGIES CHEZ LA FILLE

• Insuffisances gonadiques primitives (30% cas)

– Dysgénésies gonadiques : syndrome de Turner

– Insuffisance ovarienne primitive à caryotypenormal: 46 XX ou mutation FSH-R

- Dysgénésies gonadiques 46 XY

– Origine auto-immune

– Irradiation, chimiothérapie, galactosémie

ÉTIOLOGIES COMMUNES• Insuffisances gonadotropes (LH et FSH N ou dim)

– Hypogonadismes fonctionnels:– Affections chroniques: Crohn, coeliaque, asthme– Anorexie mentale

– Hypogonadismes organiques– Congénitaux:

» Syndrome de Kallman-De Morsier» Mutation du récepteur de la LH-RH» Insuffisance hypophysaire multiple» Syndromes (Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl…)

– Acquis:» Tumeurs++ (crâniopharyngiome, adénome à

prolactine…)» Irradiation cérébrale

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

RETARD SIMPLE

ATCD familiauxAbsence de cause identifiable

Ralentissement statural progressif (8 ans)Retard staturo-pondéral global AO < ACAO < 11-12 ans F / 13-14 ans G

Aucun signe pubertaireVolume testiculaire augmentéExamen normal

Taux de FSH et LH normaux

70% des garçons

RETARD PATHOLOGIQUE

ATCD médicaux (maladies chroniquestraitement)

Ralentissement statural brutal

AO = AC

Démarrage pubertaire sans progressionMicropénis, ectopie testiculairetesticule < 10 mm, hypospadeAspect dysharmonieux Malformation (ligne médiane)Anosmie

TRAITEMENT DU RETARD PUBERTAIRECHEZ LE GARÇON

• Insuffisances gonadiques– traitement substitutif par testostérone débuté vers 13 -

14 ans

• Retard pubertaire simple– mal toléré sur le plan psychologique après l’âge de 15 ans– traitement par testostérone à petites doses pendant 6 -

12 mois– Surveillance (déclenchement pubertaire)

TRAITEMENT DU RETARD PUBERTAIRECHEZ LA FILLE

Hypogonadisme : stéroïdes sexuels– Début: AO = 11-12 ans– Initialement oestrogènes seuls à petites doses (1/10èdose

adulte)→ développement des seins→ accélération staturale sans maturation osseuse rapide

– AO = 13 - 13.5 ans: augmentation des doses d’oestrogènes etintroduction des progestatifs→ survenue des règles

Retard pubertaire simple - Abstention le plus souvent

Conclusion

• Nombreuses variantes de la normaleavec composante héréditaire

• Possible mode de révélation detumeurs

• Période de forte croissance

• 45,X Caryotype sur au moins 25 mitoses• 1/2000 filles• Anomalies osseuses:

– Membres, métacarpiens (4ème) courts– Cou court par hypoplasie vertébrale– Cubitus valgus, carpe en arc de cercle

• Dysmorphie:– Micrognathie, fentes palpébrales anti-mongoloïdes,

épicanthus, chute coins externe des yeux, palais ogival– Dysplasie unguéale, naevi, cheveux bas implantés– Strabisme, ptosis, nystagmus– Oreilles basses implantées et décollées

• Obstruction lymphatique:– Oedèmes mains, pieds– Pterygium coli

SYNDROME DE TURNER

• RCIU sur taille (PN normal)• Retard de croissance aggravé avec le temps

– Perte de 20cm/ taille finale cible– Taille finale 144 cm en moyenne

• Insuffisance gonadique par dysgénésie ovarienne:augmentation FSH +++ et LH

• Troubles relationnels, QI variable• Autres:

– OMA répétées, surdité de perception– Anomalies cardiovasculaires, HTA– Rein en fer à cheval, anomalie de la vascularisation– Ätteintes auto-immunes: thyroïdite, Coeliaque, Crohn– Intolérance glucidique

SYNDROME DE TURNER

• Traitement par GH:– Avant AO de 12 ans– 0,7-0,9 U/kg/semaines– Jusqu’à fin de croissance si efficace– Gain moyen de 6 cm/taille projetée

• Traitement par oestrogènes

• Soutien psychologique

SYNDROME DE TURNER