PTME /PROTOCOLEPTME /PROTOCOLE

Par : Par : MARIE GORETH MUKERAMANAMARIE GORETH MUKERAMANANDIMWIZINGA MARGUERITENDIMWIZINGA MARGUERITEJacqueline NDAYISABAJacqueline NDAYISABA

DIU Bujumbura, 10 Nov DIU Bujumbura, 10 Nov 20082008

Objectifs du module Objectifs du module

A la fin de ce module, les participants devront être capable de:

• Citer les 4 temps de La PTME• Expliquer le but principal de La PTME • Citer les grands moments de la TME • Expliquer les facteurs influençants la TME • Expliquer les différentes strategies de

prévention• Enumérer les combinaisons possibles d’ARV

pour la PTME

PLAN DE PRESENTATIONPLAN DE PRESENTATION

1.OBJECTIFS2.INTRODUCTION3. FRÉQUENCE DE LA TRANSMISSION4. MOMENT DE LA TRANSMISSION5. MECANISME DE LA TME6. FACTEURS INFLUENÇANT LA TME7. STRATEGIES DE PREVENTION/PROTOCOLE8. RECOMMANDATIONS9. CONCLUSION

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• La TME: au 1er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH.

• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement)

• Existe des moyens efficaces de réduire le taux de la TME (moins de 2%): ttt ARV

• Si la femme est en indication de ttt: celui-ci doit être optimal, mêmes règles qu’en dehors de la Grossesse

INTRODUCTION (SUITE)INTRODUCTION (SUITE)

• Chez la femme sans indications, les ARV sont toujours nécessaires pour la PTME

• La recommandation actuelle est une multithérapie (agir rapidement sur la CV)

• Les données disponibles ne permettent de conclure quant au rapport bénéfices/risque, le choix des molécules et le moment de leur introduction durant la grossesse.

INTRODUCTION(SUITE)INTRODUCTION(SUITE)

• Le but principal: prévenir le mieux possible la TME

• Tout en limitant les risques de résistance et de toxicité pour la mère et pour l’enfant

• Les causes d’échec de la PTME: absence de dépistage, le manque d’accès aux soins, un manque d’observance ou des complications médicales ou obstétricales.

INTRODUCTION(SUITE)INTRODUCTION(SUITE)

SIDA: cause importante de mortalité infantile.• La TME est le 2ème mode de propagation du

VIH après la T. hétérosexuelle (T.voie sexuelle, TME, T.voie sanguine)

• TME: 1er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant.

• La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance.

Fréquence de la transmissionFréquence de la transmission

• En 2006,630000 EV VIH dans le monde• En l’absence de toute intervention • La TME est de 15% à 30% dans les PD , 25% à 50% dans les PVD(Pop allaitante)• Si prévention: Le taux peut passer de 20%

à 2%(voire moins en pays développés)• La TME post-natale reste parmi les défis

les plus importants dans la lutte contre le VIH( surtout en AFRIQUE)

Taux de la TME(suite)Taux de la TME(suite)

• Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse.

• Principal élément :l’état immuno- virologique de la mère: CV,CD4

• La monothérapie restant moins efficace par rapport à la bi ou multithérapie

La TMELa TME: Moment de la : Moment de la transmissiontransmission

• La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse.

• Au moment de l’accouchement

• Pendant la période post-natale/allaitement

LA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.

Moment de la transmission du Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant(SUITE)VIH de la mère à l’enfant(SUITE)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Travail et accouchement

36 sem 6 mois 12 mois

Ante Natale

Post Natale

Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel

MECANISME DE LA TMEMECANISME DE LA TME

• Par voie transplacentaire: récepteurs des CD4 (+), pas de réplication virale démontrée. Autre voie possible(transfert des cellules infectées en fin de grossesse)

• Par voie locale: fréquence élevée infections cervico-vaginales (candidoses,herpès génital,condylomes,dysplasies cervicales)=chorioamniotite

.

MECANISME DE LA TME( SUITE)MECANISME DE LA TME( SUITE)

• Microtransfusions lors des contractions utérines

• Par voie orale:détection du virus dans le liquide gastrique=TME au cours accouchement.

• Par contact direct avec les liquides biologiques: sang, LA secrétions génitales,lait

Facteurs influençant la TMEFacteurs influençant la TME

• Niveau de la CV et du déficit immunitaire maternels(taux de CD4)=Principaux facteurs de la TME infection récente: 35-40%(primo infection)

• Asymptomatique TME 10%• Sida avéré TME 45%• Si CV> 10000copies: 7,3% de TME, CV<

1000copies: 0,6%de TME, CV< 50 copies/ml:0,3%de TME

• Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque deviendrait négligeable.

Facteurs de TME(suite)Facteurs de TME(suite)

• Facteurs obstétricaux: RPM;AP; ChorioAmniotite; extractions instrumentales

• Tabagisme maternel(effets néfastes de la nicotine sur le placenta)

• Comportements sexuels à risque pendant la grossesse

• TME post-natale par l’allaitement:10-15% (état immunoviro, durée de l’allaitement, santé des seins:crevasses,mastites)

• Type de virus:VIH1:25%, VIH2:1%

Stratégies de prévention Stratégies de prévention

• Dépistage du VIH chez la femme enceinte • Réduire la charge virale par des traitements ARV• Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le

risque de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale)• Assurer le suivi du ttt ARV( intolérance, compliance)• Encourager le comportement sexuels à moindres risque

par l’usage de préservatif.• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le

travail: césar programmée• Supprimer l’exposition post natal: AA

Suivi de la femme enceinte Suivi de la femme enceinte séro+séro+

• Pluridisciplinaire: obstétricien, référent VIH, psychologue, pédiatre (hépatoloque: VH)

• Grossesse à risque médical: suivi précoce et régulier( mensuel)

• Soigner l’accueil et l’écoute• Examen clinique classique, rechercher les

facteurs de risques d’AP.• Détection et traitement des IST• Limiter les gestes invasifs:Amniocethèse,

cerclage

Suivi de la femme enceinte Suivi de la femme enceinte séro+séro+

• Prévenir une réinfection: rapports protégés• Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu

médical• Parler du mode d’accouchement, et

discuter des modalités de l’allaitement.• Donner RDV pour le début du traitement.• Bilan pré thérapeutique(NFS,

Transaminases)

06/06 e2006 Report on the global AIDS epidemicFig

Couverture des mères infectées par le VIH qui ont reçu une prophylaxie ARV.

Comparaison Comparaison des des donndonnééeses 2003 2005 2003 2005 sur lsur l’’expansion du traitement expansion du traitement ARV et ARV et la la couverturecouverture des des mmèères infectres infectééeses par le VIH qui par le VIH qui ont reont reççu une prophylaxieu une prophylaxie ARV ARV

pour pour prpréévenirvenir la transmission la transmission mmèèrere –– enfant enfant dudu VIHVIHDans Dans 3 pays 3 pays dd’’Afrique SubsaharienneAfrique Subsaharienne. .

Couverture du traitement ARV

30

40

50

60

%

20

10

0

Kenya UgandaNamibia

1.0

7.04.6

9.3

25.0

12.0

30

40

50

60

%

20

10

0

Kenya UgandaNamibia

3.00.0

6.3

19.7

35.0

56.0

2003 2005

3.3Sources: Individual country reports (2005).

Conférence francophone sur le VIH/ SIDA Paris 2007

La PTMELa PTME

Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant

La PTMELa PTME comportecomporte 4 temps4 temps

T1

Eviter la contamination

a.Prévention Primaire et

b.Planning familial

T2

In utéro

T3

Per partum

T4

Post partum

après la contaminationavant la contamination

Avancées dans la PTMEAvancées dans la PTME

* Depuis 1998, plusieurs essais TPques

* Efficacité démontrée, même les plus simples possibles

• NVP, AZT, AZT+3TC

• La trithérapie AZT/3TC/NVP:OMS 2006

• En pratique, plus le ttt ARV est long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de réduction de la TME du VIH est importante

Moyens de la PTMEMoyens de la PTME

• Réduire la CV maternelle :ARV chez la mère

• Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: ARV à l’accouchement, césarienne programmée

• Réaliser une PEP chez le foetus:ARV chez la mère et chez le nouveau né

• Supprimer l’exposition post-natal: AA

Objectifs de suivi de la grossesse : Objectifs de suivi de la grossesse : PTMEPTME

• Diminuer le risque de la TME: Réduction maximale de la réplication virale(CV)

• Assurer un ttt optimal si mère en indication• Prévenir le risque de résistance aux ARV

ultérieurement(mère et enfant si infecté)• Assurer une prophylaxie post

exposition:ARV chez l’enft • Limiter le risque de toxicité pour la M et E

PROTOCOLE PTMEPROTOCOLE PTME(prévention secondaire)(prévention secondaire)

• 3 Situations possibles:

Femmes en indications de traitement

Femmes sans indications(vraie PTME)

Femmes sous ARV démarrant une grossesse

Recommandations OMS,2006 Recommandations OMS,2006 • Les femmes en indications doivent être

traitées au plus tôt: TME via diminution CV

• Le régime de première ligne recommandé: ZDV+3TC+NVP

• Nouveau-né:ZDV pendant 7jrs à 4semaines

• Traitement à continuer pour la mère

PTME: QUELS ARVPTME: QUELS ARV

• Large consensus pour la multithérapie quelque soit l’état immuno-virologique de la femme

• Cependant des essaies cliniques ont montré l’efficacité des régimes court d’antirétroviraux ( Afrique et Thaïlande)

• Plus le traitement ARV était long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de TME était importante

PTME: QUELS ARV( suite)PTME: QUELS ARV( suite)

• Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé pour la femme enceinte est l’association(2 INRT+1 INNRT): AZT+3TC+NVP

• La recommandation pour la prophylaxie post-expositionnel des Nnés est NVP monodose dans 72H suivant la naissance

• AZT pendant 7 jours ou 1 mois

Absence d’indications Absence d’indications maternelles pour ARV chez la maternelles pour ARV chez la

femme enceinte.femme enceinte.• Lorsque la femme est vue tôt • Appliquer une trithérapie à partir de la 28ème semaine :

– AZT/3TC/NVP– AZT : 300mg toutes les 12 heures

– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– Névirapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cé de 200 mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement.

• • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible :• charge virale détectable effectuer une césarienne

Absence d’indications /PTMEAbsence d’indications /PTME

• Après l’accouchement– AZT +3TC même dose à continuer pendant

10 jours, pour la mère. Si pas d’allaitement– Si AM, ARV à continuer pendant la période – Pour le nouveau-né,

administrer • AZT : 2mg/kg/8heures pendant une semaine • NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg

administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement.

Absence d’indications/PTMEAbsence d’indications/PTME

• Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la 36ème semaine

Appliquer une trithérapie : AZT/3TC/NVP– AZT : 300mg toutes les 12 heures– 3 TC : 150mg toutes les 12 heures– Nivérapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cés de 200mg

2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement.

- Césarienne à 38semaines, -Au moment de l’accouchement( vue en travail)

Administrer de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’1 comprimé au début du travail.

Sans indications/PTMESans indications/PTME

– Pour le nouveau-né, Mère vue tardivement

administrer • AZT : 2mg/kg/8heures pendant quatre semaines

• NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant

l’accouchement.

Femmes sous traitementFemmes sous traitement

• Femme sous ARV démarrant une grossesse

Remplacer EFV par NVP

Changer si schéma non efficace

• Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

Place de la césariennePlace de la césarienne

• César programmée si monothérapie• César contestée si trithérapie avec CV indet• Si début de W/RPM alors que césar

programmée, maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé.

• Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales.

• Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

Après accouchementAprès accouchement

• Traitement post exposition pour l’enfant

Allaitement artificiel souhaitable si possible

Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 4- 6mois.

• Trithérapie pendant la période d’allaitement(efficacité prouvée:AMATA)

Stratégies pour prévenir la Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement TME durant l’allaitement

maternelmaternel• Prophylaxie de l’enfant durant les

premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel

• HAART chez la mère durant le 3ème trimestre jusqu’à 4-6 mois d’allaitement maternel

• Combinaisons de plusieurs molécules potentiellement efficaces

CONCLUSIONCONCLUSION

• PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant;

• LA PTME DEFI DANS LA PREVENTION DU SIDA CHEZ L’ENFANT

• BENEFICES RESTENT SUPERIEUR AUX RISQUES DU MOINS AUJOURD’HUI.

• Implication de toute la communauté, avenir de nos enfants et de toute l’humanité.

CONCLUSION (suite)CONCLUSION (suite)

• PTME suppose le développement de stratégies de communication pour sortir de l’anonymat et permettre une forte implication de la communauté

CONCLUSION(suite)CONCLUSION(suite)

• PTME n’est pas seulement une affaire du Gouvernement et des bailleurs de fonds, mais d’un ensemble de partenaires, tous très engagés

• C’est un véritable problème de santé publique

• Nous remercions tous ceux qui s’engagent en faveur de la survie de l’enfant et de ses parents.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION