Psychotraumatisme : généralités

et aspects neurophysiologiques

en lien avec la Nicotine

Patrice LOUVILLE

Unité d’Addictologie – Corentin CeltonService Universitaire de Psychiatrie de l’Adulte et du Sujet Âgé

Pôle Psychiatrie Addictions – Hôpitaux Universitaires Paris OuestIssy-les-Moulineaux

Psychotraumatisme

� Un syndrome psychotraumatique (trouble de stress post-

traumatique, névrose traumatique) est un trouble psychique qui

se développe à la suite de la confrontation d’un sujet à un (ou

plusieurs) événement menaçant, inattendu, et perçu comme

débordant ses capacités adaptatives.

� Selon Edna FOA (2006), « le développement d’un stress post-

traumatique dépend d’interrelations complexes entre la nature

du traumatisme, les caractéristiques de la victime, sa situation

sociale et les réseaux de soutien qui lui sont accessibles. Dans

chaque cas, cependant, la caractéristique centrale est la

formation d’un souvenir traumatique de l’événement. »

Trouble stress post-traumatique(DSM-5)

A. Stresseurs traumatogènes :

Exposition à un ou plusieurs événements durant lequel des individus ontpu mourir ou bien ont été menacés de mort, être gravement blessés, ouêtre victimes de violences sexuelles, d’une ou de plusieurs des façonssuivantes :

� A1 – exposition directe.

� A2 – témoin direct.

� A3 – En apprenant qu’un parent proche ou un ami proche a été exposéau trauma. Si l’événement concerne un décès ou une menace de mort,il doit s’agir d’un événement violent ou accidentel.

� A4 – exposition répétée ou extrême aux caractéristiques aversives duou des événements traumatiques, notamment en situationprofessionnelle. Ceci ne s’applique pas à une exposition parl’intermédiaire de médias électroniques, télévision, films ou images, endehors d’un contexte professionnel.

Evénement traumatogène

Locus coeruleusAmygdale

GABA

Opiacés

Hyperadrénergie-

-

Hypothalamus

-

Cortisol

Encodage du souvenir traumatique

Hypersensibilisation HPA

Conditionnement de peur

Hyperéveil / arousal

Ajustement de la réponse au stress

Feedback

Modèle de peur du TSPT

Neurobiologie du souvenir traumatique (Desmet, 2009)

� Dans des situations d'intensité émotionnelle faible à modérée, l'amygdale stimulel'activité de l'hippocampe, favorisant la consolidation d'informations contextualisées.

� Dans des situations émotionnelles extrêmes, l'amygdale, alors hyperactive, inhibeprogressivement l'hippocampe. Ainsi le seul souvenir enregistré est celui quel'amygdale est capable d'encoder : les éléments marquants de la scène, et lesressentis émotionnellement associés.

Conditioned fear-related disorders(Parsons & Ressler, 2013)

Trouble stress post-traumatique

B. Symptômes de reviviscence / intrusion du souvenir trauma tique

:� B1 – souvenirs (spontanés ou déclenchés par un stimulus), répétitifs,

involontaires et envahissants de ou des événements traumatiquesprovoquant un sentiment de détresse (composés d’images,d’émotions ou de perceptions sensorielles).

� B2 – rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse dont lecontenu et/ou l’affect sont liés à l'événement traumatique.

� B3 – réactions dissociatives : sensations ou agissements soudainscomme si le ou les événements traumatiques allaient se reproduire,pouvant aller jusqu’à l'impression d’être totalement replongé dansl’événement, avec une abolition momentanée de la conscience del’environnement réel (flashbacks).

� B4 – détresse psychique intense et prolongée lors de l'exposition àdes stimuli internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspectde l’événement traumatique.

� B5 – réactivité physiologique marquée lors de l'exposition à des stimuliinternes ou externes rappelant l’événement traumatique.

Trouble stress post-traumatique

C. Symptômes d’évitement persistant des stimuli pouvantdéclencher des reviviscences de l’événement traumatique :

� C1 – évitement ou efforts d'évitement des souvenirs, despensées ou des sentiments associés au traumatisme etprovoquant un sentiment de détresse.

� C2 – évitement ou efforts d'évitement des stimuli externes(personnes, endroits, conversations, activités, objets ousituations) pouvant déclencher des souvenirs, des pensées oudes sentiments associés au traumatisme et provoquant unsentiment de détresse.

Trouble stress post-traumatique

D. Symptômes de perturbations cognitives / dysphoriques :� D1 – amnésie dissociative : incapacité de se rappeler un ou plusieurs

aspects importants du traumatisme, ou perturbations dans le rappel dela chronologie de l’événement.

� D2 – croyances ou attentes négatives persistantes et exagéréesconcernant soi-même, les autres et le monde (« je suis mauvais », « jene peux faire confiance à personne », « le monde entier estdangereux », « mon cerveau ne peut plus guérir »).

� D3 – distorsions cognitives persistantes entraînant des reproches enverssoi-même ou envers les autres à propos des causes ou desconséquences de l’événement traumatique.

� D4 – états émotionnels négatifs persistants comme la peur, l’horreur, lacolère, la culpabilité ou la honte.

� D5 – réduction marquée de l'intérêt ou de la participation à des activitésimportantes.

� D6 – sentiment de détachement d'autrui ou bien de devenir étranger parrapport aux autres.

� D7 – incapacité persistante à ressentir des émotions positives comme lebonheur, la satisfaction ou l'affection. Symptômes d’Emoussement

Trouble stress post-traumatique

E. Symptômes de perturbation de la vigilance et de la réactiv ité :

� E1 – irritabilité et accès de colère (sans réelle provocation) pouvant

entraîner un comportement agressif verbal ou physique envers des

personnes ou des objets.

� E2 – conduites à risque ou comportement autodestructeur.

� E3 – hypervigilance.

� E4 – réaction de sursaut exagérée.

� E5 – difficultés de concentration, troubles mnésiques.

� E6 – difficultés d'endormissement, réveils nocturnes ou sommeil agité.

TSPT : Epidémiologie(Yehuda et al. 2015)

TSPT : Epidémiologie(Yehuda et al. 2015)

12-month Prevalence (%)

Conséquences de la co-occurence

• Les patients qui souffrent de l’association TSPT-addiction ont destaux plus élevés de comorbidité avec d’autres troubles mentaux(dépression) ou avec des troubles de personnalité.

• La comorbidité TSPT-addiction est associée à une majoration desproblèmes médicaux (diabète, maladies cardio-vasculaires,cancers) ou psychosociaux, à une plus grande fréquence deshospitalisations et des rechutes de l’addiction, et à une plus grandesévérité des symptômes psychotraumatiques et addictifs.

• Les sujets qui consultent pour un TUS ont un tableau clinique plusdétérioré quand il existe un TSPT comorbide. Les consommationsont débuté à un âge plus précoce, les usagers consomment depuisplus longtemps, ont eu plus souvent recours aux soinsaddictologiques ou généralistes.

• La fréquence des conduites suicidaires est plus élevée en cas deco-occurrence (Simoneau & Guay, 2008).

Conséquences de la co-occurrencesur la réponse au traitement

• Les usagers avec une comorbidité TUS-TSPT rechutent plussouvent au cours de la prise en charge addictologique, rechutentplus rapidement après la fin du traitement, recourent plus souventà une polyconsommation, consomment plus souvent et en plusgrandes quantités.

• Sur le long terme, les usagers comorbides ont plus de difficultéssur les plans psychique, médical, familial, judiciaire et par rapport àl’emploi. Notamment, ils ont tendance à plus consommer que lesusagers sans TSPT pour gérer une surcharge d’émotionsnégatives (Ouimette et al. 2007).

• En général, les usagers comorbides retirent moins de bénéfices dela prise en charge du TUS. Plusieurs études donnent à penser quec’est la persistance des symptômes psychotraumatiques quidiminue l’efficacité du traitement du TUS (Brown et al. 2003 ; Backet al. 2006 ; Coker et al. 2016).

Usage de Nicotine & TSPT

� Dans la NESARC (Chou et al. Journal of Clinical Psychiatry, 2016 ;Pietrzak et al. Journal of Anxiety Disorders, 2011), la prévalence (vieentière) du Trouble Usage de Nicotine est de 27,9% et celle du TSPTest de 6,4%.

� 37,9 % des sujets ayant un TSPT ont un Trouble Usage de Nicotine.

� Chez les sujets ayant un TSPT, le risque relatif d’avoir un TroubleUsage de Nicotine (vie entière) est de 2,1.

� Dans une étude prospective ayant suivi 899 sujets sur 10 ans (Breslauet al. Archives of General Psychiatry, 2003), l’existence d’un TSPTaugmente significativement l’incidence de la dépendance du tabac.

Usage de Nicotine & symptômes de TSPT

� Dans une étude utilisant les données de la NESARC (23635 sujets), etles critères du DSM-IV, le cluster Emoussement était significativementassocié à la consommation de tabac, tandis que le cluster Activationétait associé à la dépendance de la Nicotine (Greenberg et al. PsycholAddict Behav, 2012).

� Une étude effectuée auprès de 863 vétérans souffrant de TSPT amontré une association significative entre le cluster Emoussement et lenombre de cigarettes par jour, ainsi qu’avec la dépendance de laNicotine évaluée par le test de Fagerström (Joseph et al. J TraumaticStress, 2012).

� Utilisant un modèle à 5 facteurs du TSPT, et les critères du DSM-IV, uneétude auprès de 1483 soldats allemands intervenus en Afghanistan amontré que le cluster Emoussement, ainsi que le nombre de symptômesdans le cluster Reviviscence, étaient significativement associés à ladépendance de la Nicotine (Trautmann et al. J Anxiety Disorders, 2015).

Modèles

Théorie de l’automédication (Self-Medication Theory)Les patients atteints de TSPT utiliseraient les toxiques pour diminuer leur souffrance (insomnie, hypervigilance, détresse émotionnelle, difficultés relationnelles), use to cope.

Théorie du risque élevé (High-Risk Theory)L’abus de substance apparait avant le TSPT. Le mode de vie lié à l’usage augmente les risques de situations traumatogènes, et donc de développer un TSPT.

Théorie de la susceptibilité (Susceptibility Theory)L’usage chronique de substance augmente la vulnérabilité biologique et le risque de développer un TSPT après un événement traumatique.

Théorie de la vulnérabilité partagée (Shared Vulnerability Theory)Certains sujets ont une vulnérabilité biologique favorisant à la fois un TSPT et un abus de substance après un événement traumatique.

Effets de la Nicotine sur le TSPT

� Effets positifs du tabac : relaxation (anxiolytique), euphorie (favoriseles émotions positives), hédonie, amélioration de l’attention, de laconcentration et de la mémoire de travail (éveil cortical).

� Dans le TSPT, de nombreuses études ont montré que fumer est unmoyen de réguler les émotions négatives (cluster Emoussement),ainsi que les symptômes anxieux (cluster Activation).

� Lors du sevrage : émotions négatives, irritabilité, anxiété,frustration, difficultés de concentration. Les effets du sevrage sontmajorés chez les sujets souffrant d’un TSPT.

� Contribue au maintien de l’usage du tabac associé au TSPT.

� La nicotine semble aussi interférer avec les mécanismesd’extinction du conditionnement de peur (Kutlu et al. BiochemPharmacol, 2015), des études ayant montré par ailleurs qu’ilsétaient perturbés dans le TSPT, chez des sujets non fumeurs.

� Résistance au traitement psychothérapeutique du TSPT.

Conséquences pour la prise en charge

� Dépistage du TSPT chez les sujets souhaitant arrêter le tabac.

� Evaluation de l’usage du tabac (et des autres addictions) chezles sujets souffrant de TSPT.

� Evaluer l’intensité des clusters de symptômes du TSPT, etnotamment des symptômes d’émoussement.

� Rechercher une comorbidité dépressive.

� Proposer un sevrage du tabac avant d’entamer unepsychothérapie utilisant l’extinction du conditionnement depeur.

� Privilégier les traitements intégratifs abordant en même tempsl’addiction au tabac et le syndrome psychotraumatique.