� Présentation� Le terrain de l’obèse� Impératifs de la chirurgie thyroïdienne� La sonde de NIM

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Gandin CécilePromotion 2007-2009

� Taille : 1.62m� Poids : 97Kg

IMC : 37,02 kg/m² soit véritable obésité

� Pas de traitement

� patiente ASA 1

Problèmes Conséquences Impératifsd’anesthésie

Respiratoires: •Altération de la mécanique ventilatoire ⇒⇒⇒⇒Insuffisance Respi obstructive

•Troubles des échanges gazeux •Effets de la position sur les volumes pulmonaires

• Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil

� Pré oxygénation prolongée (Fe02222 > 85 %)�Position proclive ou assise

Difficultés d’intubation Ventilation difficile

•Baisse de mobilité cervicale•Baisse distance thyro mentonnière•Baisse ouverture de bouche•Augmentation du volume de la langue•Augmentation graisseuse du voile palatin

�Prévoir intubation difficile�Fi02 élevée

�↑↑↑↑Vt�Peep modérée�PIT + élevées

Cardio-vasculaires:

•↑↑↑↑ DC, ↑↑↑↑ volémie⇒⇒⇒⇒ HTA, ↑↑↑↑ RVS⇒I Cardiaque gauche• HTAP hypoxémique⇒⇒⇒⇒ I cardiaque droite

• Risque thromboembolique

• Abord veineux difficile

� Normo volémie�Surv hémo� Surv segment ST� TTT hypo TA

� HBPM � Lever précoce� Contention per op

� Prévoir VVC

Système digestif • RGO, ↑↑↑↑ hernie hiatale, ↑↑↑↑ PI Abdo⇒⇒⇒⇒ Risque d’inhalation

� SNG et vidange gastrique

Système métabolique

• ↑↑↑↑ incidence diabète• Dyslipidémie

� Contrôle glycémie capillaire

• La thyroïde est une glande endocrine (30g) située à la partie antérieure du cou, devant la trachée, contre le larynx. Glande unique, elle est composée de deux lobes latéraux et d'un isthme qui les relie.

� Elle sécrète des hormones grâce à l'iode qu'elle se procure dans le sang : la T3, la thyroxine (T4) et la calcitonine.

� Le taux d'hormones thyroïdiennes iodées dans le sang est sous le contrôle d'une hormone hypophysaire : la TSH .

� Les hormones T3 et T4 stimulent les métabolismes lipidique, glucidique et protidique, ainsi que la croissance.

� Le rôle de la calcitonine est d'abaisser le taux sanguin du calcium et du phosphore en empêchant la destruction osseuse.

� Définition : ablation d’un lobe de la thyroïde .� Chirurgie céphalique: pas d’accès à la tête, nécessite une

protection optimum de la tête et du visage. � Tuyaux longs, bonne fixation de la sonde et des raccords.� Protection oculaire par vitamine A et fermeture des yeux

� Chirurgie réglée, fonctionnelle� Durée : 1h à 3h, examen extemporané

� Incision : Cervicotomie, isthmolobectomieL’incision est horizontale, assez basse, située dans les plis naturels du cou.

� Position : position de Rose � Décubitus dorsal avec billot sous la ceinture scapulaire, glotte au

zénith, léger proclive. La tête est maintenue en hyper extension, fixée sur la table, le cou et les bases du thorax seront dégagés, les bras le long du corps et les pieds dans des cale-pieds. Les électrodes seront positionnées dans le dos.

� TEMPS OPÉRATOIRESIncisionDissection de la loge thyroïdienneAblation de la pièceFermeture� CHIRURGIE PLUS OU MOINS DOULOUREUSE :Anesthésie profonde et analgésie précoce débutée en per opératoire.� CHIRURGIE RÉFLEXOGÈNE :Dissection du nerf sympathique cervical, risque de bradycardie sinusale lors de la

manipulation du glomus carotidien.� CHIRURGIE POTENTIELLEMENT HÉMORRAGIQUE : Organe très vascularisé et proximité des vaisseaux du cou. Nécessité de réduire le saignement par proclive de 15 à 25° et (hypo)tension contrôlée.Groupe sanguin (deux déterminations) et RAI valides

� ALTEMEIER : Classe 1, propre, pas d’Antibioprophylaxie.� RISQUE THROMBOEMBOLIQUE : faible

� CHIRURGIE HYPOTHERMISANTE :Si intervention longue ,de plus, la thyroïde intervient dans la thermorégulation.

� RISQUES LIÉS À LA CHIRURGIE :Proximité des nerfs récurrents : risque de paralysie des cordes vocales(Utilisation d’une sonde de NIM)Intubation difficileHémorragieExtubation accidentelleBradycardieProximité de l’œsophage : risque de nausées et vomissements au réveil

� RISQUES POST OPÉRATOIRES :Hématome compressif (> ablation des fils, reprise au bloc pour hémostase)Risque hémorragique (> surveillance des drains et pansement)Risque de douleur cervicale si élongation du plexus cervical

� Permet d’assurer la perméabilité des voies respiratoires à la fois pour la ventilation du patient et pour le monitorage per opératoire du nerf récurent .

� Les 4 électrodes, au dessus du ballonnet, doivent être en contact avec les cordes vocales.

� Ne pas utiliser de gels ou crèmes anesthésiques locaux pour lubrifier le tube ni appliquer de sprays anesthésiques topiques sur les cordes vocales.

L’utilisation d’anesthésiques paralysants ou de bloquants neuromusculaires réduit la réponse vis-à-vis d’une stimulation nerveuse.

Chirurgie fréquente dont les complications sont rares mais non négligeables.Le risque de lésion du nerf récurent peut être réduit par l’utilisation d’une sonde de NIM. Pourtant, il ne faut pas oublier que cet appareillage ne reste qu’un outil supplémentaire mais n’est pas destiné àremplacer le jugement médical du chirurgien ni sa connaissance de l’anatomie et de la physiologie nerveuse.Dans le cas de Madame D, aucune complication n’est àdéplorer.La durée d’hospitalisation se situera entre 2 et 5 jours. Un bilan thyroïdien et parathyroïdien en vue d’une suppléance hormonale ne sera pas nécessaire, la chirurgie ayant conservé la plus grande partie de la thyroïde.

Il faut manger pour vivre et non vivre pour manger

A-t-on vraiment respecté cet adage pendant ces deux années de formation?

Merci de votre

attention