CALCULS CORALLIFORMES PLACE DE LA CHIRURGIE OUVERTE

VERSUS LA LAPAROSCOPIE

Dr. Abderrazak Bouzouita Service Urologie. Hôpital Charles Nicolle de Tunis

Faculté de Médecine de Tunis

CALCUL CORALLIFORME?

Les calculs qui radiologiquement ont la forme du corail Calcul qui a la forme de bois de cerf (Staghorn).

Classification n  Calcul pyélique avec au moins un prolongement caliciel

n  La distribution du calcul dans le systeme pyélo-caliciel est un paramètre important pour définir la complexité

n  Besoin de standardiser la nomenclature pour bien définir la complexité des calculs coralliformes.

n  Les paramètres qui doivent entrer dans la définition des calculs complexes sont : q  Volume lithiasique et sa distribution q  Composition du calcul q  Fonction rénale q  Infections urinaires associées

Staghorn classification: Platform for morphometry assessment

Classification Morphologique

Ø  Struvite ou calcul d’infection: volumineux, fragile et taux de récidive élevé

Ø  Whewellite: calculs durs. Ø  Cystine: les calculs les plus durs

Ø  Secondaire: Syndrome de Cushing, hyperparathyroidie, acidose tubulaire…

Classification Anatomique Ø  Rocco et al. 1984 : CERPU

Ø  "C" : Morphology, size and topography of the stone Ø  "E" : Excretory tract, with symbols "+" and "-" being used for the presence or absence of

dilatation and "e" and "I" for extra- and intrarenal position of the pelvis Ø  "R“: Clinical Recurrences Ø  “P" : Functional status of the Parenchyma.

Ø  Griffith et al. classification basé sur la complexité et la distribution du calcul dans le systéme pyélo-caliciel Ø  Score: Somme des axes des calculs: Ø  Diagrame : classé la complexité

Ø  Rassweiler et al. et Di Silverio : Ø  Limite : Calcul pyélique et un prolongement caliciel Ø  Partiel : Calcul pyélique avec deux prolongements caliciel Ø  Complet : Calcul occupe 80% de la voie excrétrice supérieure Ø  Géant: Calcul occupe toute la voie excrétrice supérieure avec une dilatation des cavités

Staghorn classification: Platform for morphometry assessment

Classification Anatomique

Ø  Guy's stone score: Ø  Grade I: Calcul unique polaire moyen, inférieur ou pyélique Ø  Grade II: Calcul unique caliciel supérieur ou calcul multiples avec une voie excrétrice

normale ou calcul unique avec anomalie de la voie excrétrice Ø  Grade III: Multiples Calculs avec anomalie de la voie excrétrice ou calcul dans un diverticule

caliciel ou coralliforme partiel Ø  Grade IV: Calcul coralliforme ou calcul chez patient ayant spina bifida ou blessé médullaire

Ø  Stone burden classification q  Surface du calcul mesuré par TDM q  Recommandée par EAU en utilisant formule de la surface d’une éllipse

Staghorn classification: Platform for morphometry assessment

Classification S.T.O.N.E

S.T.O.N.E. Nephrolithometry: Novel Surgical Classification System for Kidney Calculi Zhamshid Okhunov Urology 2013

QUEL TRAITEMENT ?

Indications du traitement urologique

enclavement

obstruction

aspect radiologique

infection

morphologie du patient

activité

matériel disponible

expertise

siège nature

taille

1879 : Heinke 1ére pyélotomie 1968 : Smith et Boyce: 1ére Néphrolithotomie Anatrophique

1976 : Johansson 1ére Extraction de calcul par voie percutanée -------- 1977: NLPC

1980 : Développement LEC

1991: Clayman 1ére néphrectomie laparoscopique 1994: Gaur: 1ére pyélolithotomie coelioscopique 2004 : Deger: 1ère N, anatrophique laparoscopique 2010 : Hemal : 50 robot-assisted cas

The Emerging Role of Robotics and Laparoscopy in Stone Disease Mitchell R. Humphreys Urol Clin N Am 2013

?

n  Baisse nombre de publications sur la chirurgie ouverte

Skolarikos Eur Urol. 2005; 47: 22-28. Years

2001-20041996-2000

1991-19951986-1990

1980-1985

% o

f pap

ers

in th

e M

EDLI

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atab

ase

80

60

40

20

0

PCNL

Open surgery

ESWL

Evolution dans le temps n  867 interventions : 1987 - 2010 patients <17 ans n  4 périodes

n  Matlaga and Assimos : les indications de la chirurgie ouverte Ø  Volumineux calcul coralliforme, caliciel antérieur Ø  Anomalie de la voie excrétrice Ø  Rein ou pôle détruit en among d’un calcul

What changed in the management of pediatric stones after the introduction of minimally invasive procedures? A singlecenter experience over 24 years Bulent Onal Journal of Pediatric Urology (2013)

6,1% 0,2 %

n  Chirurgie ouverte dans les pays développés: 1-5.4% des cas

n  En 2000, seulement 2% patients au USA traités par chirurgie ouverte n  Centre 3éme ligne : <1% des patients lithiasiques traités par chirurgie ouverte

Kerbl J Endourol 2002; 16: 281-288 Matlaga Urology 2002; 59: 490-494

n  La prévalence des techniques mini-invasives a augmenté: q  Eviter les incision douleureuse et les longues périodes de convalescence q  Durée hospitalisation post op plus courte

Rocco BJU Int 1998;81:796-800 Paik J Urol 1998; 159: 374-379

Kerbl J Endourol, 2002; 16: 281-288

Assimos J Urol 1989; 142: 263-267 Segura Endocr and Metab Clin North Am 1990; 19:912-925

Bichler Urol Int 1997; 59: 102-108 Rocco BJU Int 1998;81:796-800 Paik J Urol 1998; 159: 374-379

Kerbl J Endourol, 2002; 16: 281-288 Matlaga Urology 2002; 59: 490-494

Les indications de la Chirurgie Ouverte en baisse

Study Period

1987-1990 1998-2001

Open stone Surgery 4.1% 0.7%

Indication

Anatomic 48.7% 85.8%

Failure of endoscopy 48.6% 14.2%

AUA: L. Coralliforme (1994 et 2005) n  1994 : première méta-analyse mettant au second plan la chirurgie ouverte

(revue de 1966 à 1992) q  SF : LEC (50%), NLPC (73%), Combiné (81%), Chirurgie ouverte (81%)

n  2005 : 58 articles de 1992 à 2003 (1 seule étude randomisée depuis 1992) q  confirme la place de la NLPC q  SF : LEC (54%), NLPC (78%), Combo (66%), Chirurgie ouverte (71%) q  Meilleure performance de la NLPC (+ fibroscopie) q  LEC uniquement sur coralliforme partiel de petit volume q  Peu d’indications de la chirurgie (rares calculs complexes) q  Peu de place pour dissolution, urétéroscopie, laparoscopie

AUA Meta-analysis

Open Surgery PNL SWL

Stone free rates 71% 78% 54%

Total procedures 1.4 1.9 3.6

Complication rates

19% 13% 17%

Transfusion rate 25% <20%

Snyder J Urol 1986; 136: 351-354. Kahnoski J Urol 1986; 135: 679-681 Assimos J Urol, 1991; 145: 710-714

PNL Open Surgery p-value Intra-operative Complications 16.3% 37.8% <0.05

Postoperative Complications 18.6% 31.1% >0.05

Operative time 127±30 min 204±31min <0.001 Hospital stay 6.4±4.2 days 10±4.2 days <0.001

Return to work 2.5±0.8 weeks 4.1±1 weeks <0.001

Stone free rates at discharge 49% 66% >0.05

Stone free rates at follow up 74% 82% >0.05

Renal function preservation 91% 86.7% >0.05

ü  88 complete staghorn stones, ü  PNL (43 cases) - open surgery (45 cases).

Al-Kohlany J Urol 2005; 173: 469-473

The outcome of open renal stone surgery calls for limitation of its use: A single institution experience I. Khalaf African Journal of Urology (2013) n  Dans les pays en voie de développement : 14%

n  Les indications de la chirurgie ouverte: q  Lithiases coralliformes complexes q  Echec des autres techniques mini-invasives

n  Les causes du taux élevé de la chirurgie ouverte dans les pays en voie de développement: q  Retard de consultation avec des lithiases complexes q  Manque d’équipement mini-invasif adéquat q  Habitat loin par rapport au structure de 3éme ligne q  Coût élevé de certaines techniques

Coût

n  Preminger et al.: pour les calculs taille > 2.5 cm: Coût NLPC plus cher que chirurgie à ciel ouvert mais la durée de convalescence est plus courte

n  Les techniques mini-invasives pour le traitement des lithiases complexes nécessitent plusieurs étapes ce qui revient plus cher par rapport à la chirurgie ouverte qui résout le problème en une fois

The outcome of open renal stone surgery calls for limitation of its use: A single institution experience I. Khalaf African Journal of Urology 2013

n  Assimos et al.: pour tout type de calcul coralliforme: SF: q  N. Anatrophique: 89–100%, q  NLPC avec ou sans LEC: 12–25%

n  Esen et al.: pour tout type de calcul coralliforme: SF: q  Chirurgie ouverte: 80% q  NLPC / LEC: 50% q  LEC: 25% .

The outcome of open renal stone surgery calls for limitation of its use: A single institution experience I. Khalaf African Journal of Urology (2013)

n  Taux de complications de la chirurgie ouverte trés variable: 8-20% (saignement, infection paroi)

n  Complications Chirurgie ouverte / NLPC: q  C. Ouverte: 50% - NLPC: 20%

q  C. Ouverte: 39% C. mineurs et 37% majeurs NLPC: 4% C. mineurs et 7% majeurs (Rassweiler) q  C. Ouverte 55,6% - NLPC 32,7% (Al- Kohlany)

n  Durée hospitalisation: q  Durée moyenne cette étude 6.3j q  Certaines études durée pour NLPC plus longue car associée à une chemolysis in-situ des

calculs résiduels

The outcome of open renal stone surgery calls for limitation of its use: A single institution experience I. Khalaf African Journal of Urology (2013)

Chirurgie Ouverte / NLPC n  79 patients / 88 lithiase coralliforme complète n  NLPC 43 cas / Chirurgie ouverte 45 cqs n  Complications per-opératoires:

q  Saignement nécessitant transfusion, lésions pleurales, vasculaires ou urétérales: NLPC: 16.3% / Chirurgie ouverte 37.8%: difference significative (p <0.05).

n  Complications post – opératoires: q  Hématurie nécessitant une transfusion, septicémie, fistules urinaires ou infection de paroi:

NLPC: 18.6% / Chirurgie ouverte: 31.1%: difference non significative n  SF:

q  NLPC: 74% - Chirurgie Ouverte 82% n  Durée de séjour à l’hôpital:

q  NLPC: 6.4 +/- 4.2 - Chirurgie ouverte: 10 +/- 4.2j (p <0.001) n  Retour au travail:

q  NLPC: 2.5 +/- 0.8 - Chirurgie Ouverte 4.1 +/- 1 semaines (p <0.001) n  Fonction rénale

q  Stable ou amélioration: NLPC 87% - Chirurgie Ouverte 91%

Treatment of complete staghorn stones: a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy Al-Kohlany, J Urol. 2005; 173: 467-73

QUELLE TECHNIQUE OPERATOIRE ?

ARTERE RENALE n  Artère rénale se divisait en deux branches antérieure et postérieure dans 95,77% des cas. n  La division de l’artère rénale était précoce dans 42% des cas.

n  Mode de division le plus fréquent était le type II: une artère polaire inférieure nait directement

de l’artère rénale qui se trifurque.

ARP

ARA

API

Néphrotomie Anatrophique ou Bivalve

Individualisation des 2 branches Antérieure et Postérieure

A.Bouzouita. Etude anatomique de la vascularisation rénale Faculté de Médecine de Tunis 2007

Néphrotomie Anatrophique ou bivalve n  Incision parenchymateuse dans un plan inter segmentaire, sur la ligne avasculaire de Brödel,

permettant d’extraire des calculs complexes. n  Technique intéressante pour les calculs coralliformes complexes qui ne peuvent être enlevés

par NLPC / LEC

n  Lam and associates: Surface calcul > 2500 mm2: Chance de SF NLPC: 50% Surface calcul < 2500 mm2: Chance de SF NLPC: 90% n  Volume calcul et anatomie de la voie excrétrice n’interveinnent pas dans les résultats de la

néphrotomie anatrophique contrairement à NLPC et LEC.

n  Contre-indications Ø  Troubles de la coagulation Ø  Sepsis difficile à traiter . Ø  Insuffisance rénale chronique sévère sauf si la fonction rénale peut s’améliorer aprés l’ablation

du calcul

Anatrophic Nephrolithotomy Dean G. Assimos Urology 2001

Néphrolithotomie Anatrophique n  Complications per-opératoires:

Ø  Obésité: grand facteur de risque +++ Ø  Altération du parenchyme rénale survient surtout chez patient avec insuffisance cardique,

rénale, pathologie des artères rénales, spame important de artère rénale. Ø  Saignement peut survenir aprés déclampage de l’artère.

n  Complications post-opératoires: Ø  Hémorragie, nécessitant une transfusion dans 6% des cas, généralement entre j4 et j7. Ø  En cas de persistance, artériographie à la recherche de fistule ou anévrysme qui sera

embolisé. Ø  Urinome : drainage percutané ou rétrograde Ø  Nécrose tubulaire aigue, surtout en cas d’insuffisance rénale ou rein unique.

Anatrophic Nephrolithotomy Dean G. Assimos Urology 2001

n  Melissourgos et al. : q  24 patients entre 1990 et 2001 néphrolithotomie anatrophique q  Taux de SF : 83,3 %. q  La fonction rénale évaluée par scintigraphie rénale au DMSA est restée stable ou

légèrement améliorée chez 15 des 24 patients, les neuf autres voyant leur fonction rénale se dégrader légèrement.

n  Kijvikai et al. : q  Néphrolithotomies standard (7 cas) ou modifiées (8 cas) q  La technique standard : durée opératoire plus longue mais préservait mieux la fonction

rénale n  Ramakrishnan et al.

q  26 patients entre 1996 et 2005 néphrolithotomie bivalve q  Taux de SF était de 88 % q  Améliore la fonction rénale de 32 % des patients et l’aggrave chez 12 %, le reste des

patients gardant une fonction rénale inchangée.

Calculs coralliformes ou calculs complexes : traitement chirurgical C. Saussine Progrès en urologie 2008

Néphrotomie Anatrophique Laparoscopique

n  4 cas lithiases coralliformes

n  Suture parenchyme utilisant Hemo-Lock n  Durée moyenne: 137 minutes n  Saignement: minime n  Temps Ischemie 13-30 min. n  Durée Hospitalisation 3.5 j n  Saignement post opératoire nécessitant une embolisation pour les 4 patients

Laparoscopic Anatrophic Nephrolithotomy Technical Modifications with Reduced Ischemia Time Ramirez D, Urology 2011

Néphrolithotomie anatrophique assistée par Robot

n  55 ans n  Calcul rénal gauche 3.3×2.0×6.6 cm avec une hydronéphrose n  Durée intervention: 210 min n  Saignement: 300ml n  Ischémie froide 41 min n  Pas de complication per-opératoire ni de transfusion n  Durée hospitalisation 5j n  TDM j9: petit hématome péri-rénal et qq petites lithiases résiduelles

Robot–Assisted laparoscopic anatrophic nephrolithotomy with ice-slush for Staghorn stone H.W. Lee EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS 13 (2014)

La Coelio-chirurgie

Les bénéfices n  Diminuer la prise d’antalgiques post-opératoire n  Limiter les pertes sanguines n  Réduire les durées d’hospitalisation n  Permettre un bénéfice esthétique

Les inconvénients n  Durées opératoires souvent plus longues

La Coelio-chirurgie

Quelles interventions? Indications superposables en théorie aux indications de chirurgie ouverte n  Pyélolithotomie n  Néphrotomie anatrophique n  Urétérolithotomie n  Néphrectomie n  Traitement de calculs intradiverticulaires

Quelle approche? n  Abord trans ou rétropéritonéal

La Pyélolithotomie

•  Indications limitées en raison du taux de succès de la NLPC

•  Réservé au traitement des calculs de reins malpositionnés ou associant une malformation anatomique, des calculs impactés et/ou volumineux

La Pyélolithotomie

La Pyélolithotomie

Résultats n  Taux de succès complet: 71-100% n  Possibilité d’explorer les cavités rénales au fibroscope souple et/ou

d’associer un geste chirurgical autre (cure de jonction pyélo-urétérale)

Complications n  Migration du calcul n  Hémorragie per-opératoire (+/- conversion) n  Dissection difficile (+/- conversion) n  Urinome post-opératoire (JJ)

Calculs intra-diverticulaires

n  Taux de succès d’environ 100% n  Intérêt en fonction de la localisation du diverticule

n  Complications: q  Urinome q  Pertes sanguines per-opératoires

Place de cœlioscopie n  448 stone-removing procedures: 5 laparoscopic operations (1.1%) n  Pas indication de la laparoscopie en routine. Elle est indiquée

Ø  En cas d’association à une anomalie congénitale obstructive Ø  Calcul dans un diverticule, qu’il soit antérieur ou accessible par voie percutanée sous

contrôle coeilioscopique Ø  Pas de place pour pyélotomie pour un rein morphologiquement normal par rapport à

NLPC! Aucun gain Ø  Néphrolithotomie anatrophique laparoscopique pour les volumineuses lithiases

coralliformes avec une anatomie de la voie excrétrice qui ne permet pas une NLPC Ø  NLPC assistée par laparoscopie: lithiase sur rein pelvien..

Matlaga et al: 6 patients: 100% SF

Ø  Intéret dans la néphrectomie totale et partielle

Role of Laparoscopic Stone Surgery Rahul A. Desai Urology 2008

Formation des Urologues n  The Joint Committee for Higher Surgical Training (JCHST), Specialist Advisory Committee

(SAC) in urology recommends q  Trainees have knowledge and experience in ‘the surgical treatment of renal calculi

including PNL and open surgery’ q  Trainees sub-specialising in endourology be assessed for competence in open stone

surgery. q  Is it really still necessary, justifiable or possible to continue to teach open stone surgery to

trainee urologists/stone specialists? q  Would trainees be exposed to sufficient open procedures to attain an acceptable standard

of competence?

The outcome of open renal stone surgery calls for limitation of its use: A single institution experience I. Khalaf African Journal of Urology (2013)

n  La nouvelle génération préfère apprendre les techniques mini-invasives plutôt que la chirurgie ouverte lourde!

n  Le probléme qui se pose est le nombre limité de chirurgie ouverte dans les pays développés

n  Argument: chirurgie ouverte reste une technique qui garde des indications et un médecin doit connaitre toutes les alternatives thérapeutiques

Formation des Urologues

n  La laparoscopie peut prendre la place de la chirurgie ouverte lorsque celle-ci est indiquée. n  Les indications de chirurgie ouverte pour traiter la lithiase urinaire sont peu nombreuses,

compte tenu des bons résultats obtenus par la lithotritie exracorporelle (LEC), l’urétéroscopie (URS) ou la NLPC.

Lithiase urinaire et laparoscopie. Traitement des calculs du rein (hors anomalies fonctionnelles ou anatomiques) C. Saussine Progrès en urologie 2008

Mise au point sur la prise en charge des calculs du rein en 2013. Comité Lithiase de l’Association française d’urologie X. Carpentiera Progrès en urologie (2014)

n  Chirurgie ouverte conserve peu d’indications (< 1 % pour les calculs rénaux). n  Certains cas (coralliformes très ramifiés, malformation, scoliose, calcul géant, sté-nose), la

néphrotomie anatrophique a donné de bons résultats (SF : 85 %) sans altération de la fonction rénale

n  La coelioscopie est faisable pour le traitement des calculs du rein mais il s’agit d’un traitement difficile.

n  Indications de la coelioscopie rare: q  Echec de NLPCet/ou de l’URSS q  Pièce pyélique et calicielle supérieure unique volumineuse q  Rein en fer à cheval

n  Coelioscopie permettant une pyélotomie guidée et l’utilisation d’un endoscope flexible q  Syndrome de jonction q  Diver-ticule caliciel (surtout antérieur) q  Guidage pour la ponction du rein pour la réalisation d’une NLPC (rein ecto-pique,

pelvien, diverticule caliciel)

EAU 2013 Indications de la chirurgie ouverte

EAU 2013 Indication de la laparoscopie