Formation-action

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault

Année 2014-2015

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PRÉSENTATION DE LA DE LA

FORMATION

Les objectifs de cette formation

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Rappel du cadre règlementaire et légal

Rappel rapide physio-pathologique de la douleurRappel rapide physio-pathologique de la douleur

Typologie des douleurs chroniques et neuropathiques

Comment les repérer et les décrire

Questionnaire DN4

Les échelles d’hétéro évaluation

Traitements adaptés à ces pathologies

Evaluation des effets des traitementsEvaluation des effets des traitements

Petit quiz …

1) Les établissements sanitaires et médico-sociaux ont l'obligation légale de prendre en 1) Les établissements sanitaires et médico-sociaux ont l'obligation légale de prendre en charge la douleur des accueillis

2) Seul le médecin est habilité à évaluer une douleur et à transmettre cette évaluation3) La douleur possède deux composantes (sensorielle et affective)4) La douleur emprunte les voies nerveuses de la sensibilité, mais avec une intensité

sensorielle plus forte5) La douleur peut être déclenchée par un stimulus mécanique, thermique ou chimique6) Les échelles DOLOPLUS et ALGOPLUS sont utilisées chez la personne non 6) Les échelles DOLOPLUS et ALGOPLUS sont utilisées chez la personne non

communicante7) Le tramadol est un opioïde de palier 28) Les allodynies sont caractéristiques des douleurs neuropathiques9) Certaines douleurs peuvent être soulagées par les antiépileptiques10) L'utilisation de la TENS en antalgie est basée sur la théorie du "gate control"

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UN

PHENOMENEPHENOMENE

COMPLEXE

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INTRODUCTION

L’homme le plus heureux est celui qui parcourt sa vie sans douleurs trop L’homme le plus heureux est celui qui parcourt sa vie sans douleurs trop grandes, soit au moral, soit au physique, et non pas celui qui a eu pour sa part les joies les plus vives ou les jouissances les plus fortes.

C’est l’absence de douleur qui est l’échelle du bonheur de la vie.

Arthur SCHOPENHAUER, Aphorismes sur la sagesse dans la vie (1851)

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Aspect philosophique et religieux

Douleur longtemps valorisée et subliméeDouleur longtemps valorisée et sublimée

Stoïcisme (impassibilité devant la douleur)

Ascétisme (attitude d’abnégation)

Hédonisme (recherche du plaisir au prix d’une douleur éventuelle)

Valeur morale ambivalente de la douleur dans la civilisation judéo-chrétienne

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Aspect éthique

La douleur est une expérience humaine qui modifie le rapport au monde et le rapport à l’autre, aussi bien pour le malade que pour le soignant.l’autre, aussi bien pour le malade que pour le soignant.

La relation soignant / patient s'accomplit en deçà et au delà de la souffrance. C’est non seulement la rencontre d’une souffrance et d’une science, mais aussi celle d’une confiance et d’une conscience. Le patient douloureux a besoin avant tout d’une écoute et d’une présence bienveillante.

Cette bientraitance peut utiliser plusieurs voies : la suggestion (divertissement temporaire qui détourne l’esprit … sans tomber dans la futilité), la compassion, l'empathie, la qui détourne l’esprit … sans tomber dans la futilité), la compassion, l'empathie, la consolation. Mais la bonne attitude découlera de la compréhension, laquelle consiste à décrypter le récit de l'autre sur lequel se construit son malaise..

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Aspect médical

La prise en charge de la douleur est un véritable enjeu de santé publique.

Avec la fièvre et la fatigue, la douleur est un des premiers motifs de consultation médicale.

En France, près du tiers des patients interrogés présentent des douleurs chroniques, et la moitié d’entre eux les juge d’intensité moyenne à intense.46,3 % d’entre eux ont moins de 60 ans.

La douleur est le principal symptôme entraînant un recours urgent ou non programmé La douleur est le principal symptôme entraînant un recours urgent ou non programmé à la médecine de ville (75 % des patients - DREES 2007).

13Aspect socioprofessionnel et financier

Une douleur chronique peut avoir des répercussions tellement importantes que la vie du patient va être transformée, entraînant des problèmes professionnels (absentéisme, voire chômage ou licenciement), familiaux (rejet, rupture, divorce ou au contraire besoin de maternage, infantilisme…), psychologiques (anxiété, dépression…), médico-légauxmaternage, infantilisme…), psychologiques (anxiété, dépression…), médico-légaux(invalidité, procès…).

Les douleurs chroniques ne vont pas diminuer la durée de la vie (sauf en cas de suicide), mais vont altérer sa qualité.

L’enquête observationnelle sur les patients atteints de douleurs neuropathiques montre que les 2/3 d’entre eux ont moins de 60 ans et que la majorité d’entre eux sont en arrêt que les 2/3 d’entre eux ont moins de 60 ans et que la majorité d’entre eux sont en arrêt maladie prolongée (>6 mois), voire en invalidité de 1re ou 2e catégorie.

Les répercussions financières sont importantes: 100 milliards de dollars par an aux USA. Il n’y a pas d’étude en France mais on peut l’estimer à une quinzaine de milliards / an.

14Les mots de la douleur, d’hier…

… dans les expressions populaires• « tu enfanteras dans la douleur», • « il faut souffrir en silence», et «prendre son mal en patience»,• « soigner le mal par le mal»,• « soigner le mal par le mal»,• «il faut souffrir pour être belle»

… dans la littérature• « pour un plaisir, mille douleurs (Villon) • « rien ne nous rend si grand qu’une grande douleur» (A .De Musset),• « l'Homme est un apprenti, la douleur est son maître, Et nul ne se connaît tant qu'il n'a

pas souffert. » (A .De Musset),pas souffert. » (A .De Musset),• « l'âme résiste bien plus aisément aux vives douleurs qu'à la tristesse prolongée »

(Rousseau),• « la douleur qui se tait n’en est que plus funeste »(Racine),• « les douleurs légères s’expriment, les grandes douleurs sont muettes»(Sénèque),• « les douleurs récentes font reverdir les vieilles douleurs » (Chateaubriand).

15…. à aujourd’hui

• « l’accouchement sans douleur»,• « la douleur n’est plus une fatalité »,• « ne plus ignorer la douleur »,• « la douleur parlons-en ! »,• « la douleur parlons-en ! »,• « traiter votre douleur, c’est possible ».

« Véritable enjeu de santé publique et critère de qualité et d’évolution d’un système de santé, la lutte contre la douleur répond avant tout à un objectif humaniste, éthique et de dignité de l’homme. »dignité de l’homme. »

(Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur - 2006 – 2010 Préface Xavier Bertrand)

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17

CADRE DE RÉFÉRENCE

Pour les établissementsPour les établissements

Pour les professionnelsPour les professionnels

18Pour les établissements

Loi du 04 février 1995 (Article L.710-3-1 du CSP)

« Les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces moyens sont définis par le charge la douleur des patients qu'ils accueillent. Ces moyens sont définis par le projet d'établissement ».

Plan de lutte contre la douleur 1998-2001

• Carnet douleur remis au patient à son arrivée,• Systématisation de l'utilisation de réglettes de mesure de la douleur,• Traçabilité de laprise en charge de la douleur dans les documents d'anesthésie,• Attribution de PCA (pompes d’auto-analgésie contrôlée),• Attribution de PCA (pompes d’auto-analgésie contrôlée),• Simplification des modalités de prescription des antalgiques majeurs.

19Circulaire DGH/DH de 1999: Mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur

Elaboration de protocoles de soins infirmiers visant à la prise en charge rapide des personnes malades qui présentent des douleurs aiguës peuvent être élaborés.

La mise en place de ces protocoles de soins repose sur un travail d’équipe et doit s’intégrer dans l’organisation des soins.

Les actions mises en œuvre par l'infirmier pour la prise en charge de la douleur doivent faire l'objet de transmissions écrites.

Le protocole établi doit annoncer explicitement: • d'une part, qu'il peut être mis en œuvre sur l’initiative de l'infirmier en précisant les • d'une part, qu'il peut être mis en œuvre sur l’initiative de l'infirmier en précisant les

critères sur lesquels l'infirmier va fonder sa décision d'intervention• et, d'autre part, les conditions dans lesquelles cette initiative de l'infirmier est

autorisée.

20Le programme national de lutte contre la douleur 2002-2005

Ce programme poursuit les axes d'amélioration du plan précédent notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique rebelle.

Il comporte par ailleurs trois nouvelles priorités :

La douleur provoquée par les soins et la chirurgie,La douleur provoquée par les soins et la chirurgie,La douleur de l'enfant,La prise en charge de la migraine.

Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs :• Donner une meilleure information aux personnes douloureuse et à leurs proches;• Améliorer l’accès de la personne souffrant de douleurs chroniques à des structures

spécialisées ;spécialisées ;• Améliorer la formation des personnels de santé ;• Amener tous les établissements de santé à s'engager dans un programme de prise en

charge de la douleur ;• Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur induite.

21Code de la Santé PubliqueLoi n° 2002-303 du 4 mars 2002

Art. L.1110-5, 3e alinéa du code de la santé publique « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée et traitée ».

Art. L.1110-9 du code de la santé publique« Toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement. » (Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002).

23Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010

Les 4 priorités retenues sont de :

Améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables, notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des notamment des enfants et des adolescents, des personnes polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie.

Améliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé pour mieux prendre en compte la douleur des patients.

Améliorer les modalités de traitement médicamenteux et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualité.

Structurer la filière de soins de la douleur, en particulier celle de la prise en charge des douleurs chroniques dites rebelles, pour rendre plus efficace le dispositif.

24Circulaire du 2 mars 2006 comportant une charte de la personne hospitalisée

Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soinsLa dimension douloureuse, physique et psychologique de la prise en charge des personnes hospitalisées, ainsi que le soulagement de leur souffrance, constituent une préoccupation hospitalisées, ainsi que le soulagement de leur souffrance, constituent une préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à organiser la prise en charge de la douleur des personnes qu’il accueille.

Une brochure intitulée « Contrat d’engagement contre la douleur » doit être remise à chaque personne hospitalisée. L’évolution des connaissances scientifiques et techniques, ainsi que la mise en place d’organisations spécifiques, permettent d’apporter, dans la quasi-totalité des cas, un soulagement des douleurs, qu’elles soient chroniques ou non, qu’elles soient cas, un soulagement des douleurs, qu’elles soient chroniques ou non, qu’elles soient ressenties par des enfants ou des adultes.

Une attention particulière doit être portée au soulagement des douleurs des personnes en fin de vie.

25

Le projet IPAQH (Indicateurs de Performance pour l'Amélioration de la Qualité Hospitalière)

La traçabilité de l'évaluation de la douleur est un des 4 indicateurs concernant la tenue du dossier patient.tenue du dossier patient.

Il faut :

au moins un résultat de mesure de la douleur dans le dossier du patient non algique ;

ouau moins deux résultats de mesure de la douleur dans le dossier du

patient algique.patient algique.

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Pour les professionnels

Code de déontologie médicaleArticle 37 (article R.4127-37 du code de la santé publique) Article 37 (article R.4127-37 du code de la santé publique)

En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement.

Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie.vie.

27Décret n°2004-802 du 29 Juillet 2004 relatif aux soins infirmiers

Art. R.4311-2Les soins infirmiers ont pour objet :… De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

Art. R. 4311-5Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage :19. Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;41. Aide et soutien psychologique ;42. Observation et surveillance des troubles du comportement.

28

Art. R. 4311-8L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.

Art. R.4311-9L'infirmier est habilité à accomplir, sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection.

29

Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme d’état d’aide-soignantModule 2 - L’état clinique d’une personne

Dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa Dans le cadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité, être capable :

• D’observer la personne et apprécier les changements de son état clinique,• D’identifier les signes de détresse et de douleur.

Savoir pratiques :• Observation de la douleur et du comportement.

30

Décret n° 2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute

Article 9 Article 9 Dans le cadre des traitements prescrits par le médecin et au cours de la rééducation entreprise, le masseur-kinésithérapeute est habilité à contribuer à la lutte contre la douleur et à participer aux soins palliatifs.

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UN PHENOMENE COMPLEXE

Quelques définitions

Un phénomène multidimensionnel

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Quelques définitions

La douleurLa douleur

Une définition de la douleur a été donnée par l'IASP (International Association for the Study of Pain) en 1973 : « C'est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ».

Ainsi une douleur peut survenir en l'absence de lésion (douleurs psychiques, mémoire de la douleur…) et toute douleur revêt un aspect multidimensionnel dont il faut tenir compte pour douleur…) et toute douleur revêt un aspect multidimensionnel dont il faut tenir compte pour évaluer son importance et conduire le traitement.

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La nociception

La nociception peut se définir comme l’ensemble des mécanismes mis en jeu par l’organisme pour répondre à une stimulation qui menace son intégrité.l’organisme pour répondre à une stimulation qui menace son intégrité.

La nociception est une fonction défensive, d'alarme.

Elle démarre par l'activation des nocicepteurs (récepteurs à la douleur) cutanés, musculaires et viscéraux, puis se poursuit avec le transport de l'information sensorielle par les nerfs depuis la périphérie (lieu du ressenti de la douleur) jusqu'à l'encéphale, après un relais au niveau de la moelle épinière.

37

La souffrance

« Une association de phénomènes à la fois physiques, psychologiques, sociaux, spirituels, « Une association de phénomènes à la fois physiques, psychologiques, sociaux, spirituels,

mettant en jeu tous les mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs qui en font la

particularité dans une existence humaine. Elle varie totalement d’un sujet à un autre et

dépend étroitement du contexte et de la signification accordée à la situation douloureuse. »

Cette définition rejoint celle de la « douleur totale » proposée par Dr C.SAUNDERS en Soins Palliatifs (Hospice St Christopher de Londres 1967).

38Un phénomène multidimensionnel

Composante sensorielle : « ce que sent la personne »

Elle correspond aux mécanismes nerveux qui permettent de décoder les messages douloureux :douloureux :

La qualité : brûlure, décharge, torsion …La durée : brève, continue, diurne, nocturne, chronique, récidivanteL’intensitéLa localisation : absente, imprécise, projetée, irradiations des messages douloureux,

sensation douloureuse au niveau cérébral.

Elle est liée aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception.Elle est liée aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception.Elle est + ou – verbalisée selon l’âge et les fonctions cognitives de la personne.Elle varie selon les individus, et chez la même personne, selon le contexte.Elle est mise en avant par la personne surtout dans les DL aigues.

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Composante affective et émotionnelle : « ce que ressent la personne »

Elle confère à la douleur son caractère désagréable, pénible voire insupportable = signal d’alarme indispensable à la survie.d’alarme indispensable à la survie.Elle est déterminée par la cause de la douleur mais aussi par son contexte (signification de la maladie, inquiétude sur son évolution).Elle peut se prolonger vers des états d’anxiété ou de dépression.Elle nécessite d’évaluer systématiquement la sémiologie émotionnelle chez la personne douloureuse.Elle est mise en avant par la personne surtout dans les DL chroniques ou si problèmespsychopathologiques associées.

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Composante cognitive : « quelle est la signification, consciente ou non, de la douleur pour la personne? »

Elle est dépendante :Elle est dépendante :De l’histoire personnelle et familiale : attention, valeur attribuée à la douleur,

anticipation, mémoire des expériences personnelles, langage et savoir sur la douleur,De facteurs socio culturels (pensée chrétienne, pensée coranique, rite initiatique….),Du rapport au corps,De la nature de l’affection responsable (curabilité ou incurabilité),Des circonstances de survenue,Des bénéfices primaires ou secondaires.Des bénéfices primaires ou secondaires.

41Composante comportementale : « Ce que manifeste la personne »

Elle regroupe : Les réactions neuro-végétatives : pâleur, tachycardie, perte de connaissance,Les manifestations verbales : plaintes (spontanée, à l’interrogation, envahissement

total du langage), gémissements, cris,Les manifestations motrices ou non verbales : grimaces, agitation, évitement,

immobilité ou prostration, position antalgique, déplacements précautionneux, contre-immobilité ou prostration, position antalgique, déplacements précautionneux, contre-stimulation par massage,

La limitation des activités domestiques, professionnelles, physiques ou ludiques,Le retentissement sur la sexualité, l’appétit, le sommeil.

Elle assure aussi une fonction de communication avec l’entourage (compassion, attention, demande de réparation).Elle est influencée par :

Les apprentissages antérieurs (environnement familial et ethno culturel),Les apprentissages antérieurs (environnement familial et ethno culturel),Les standards sociaux : âge, sexe),Les réactions de l’entourage (famille, collègues, soignants) : rejet, sollicitude,

attention exagérée.

NB : A mécanisme et cause identiques, plainte différente

42

En résumé, la douleur possède 4 composantes :

Composante sensorielle : « ce qu’on sent »Composante sensorielle : « ce qu’on sent »

Composante affective et émotionnelle : « ce qu’on ressent »

Composante cognitive : « ce qu’on pressent»

Composante comportementale : « Ce qu’on consent (à montrer aux autres)

43

44

Le système nerveux est constitué :

• du système nerveux central comportant l'encéphale et la moelle épinière;

Rappel anatomique

l'encéphale et la moelle épinière;

• du système nerveux périphérique, lui-même subdivisé en somatique et végétatif (ou autonome);

..

45

Rappel anatomique

46Distribution métamérique radiculaire

47

Cortex primaire moteur et sensitif

48Arc réflexe

49

PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR

Les voies de la douleur

Les systèmes de contrôle

50

RAPPELS de physiologie neurologique de base

Le neurone

La synapse

L’influx nerveux

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Les voies de la douleur

La transmission douloureuse, phénomène complexe, implique des mécanismes électro-physiologiques et neurochimiques. physiologiques et neurochimiques.

Un processus en trois étapes:

1. Elaboration de l’influx et passage dans la fibre nerveuse périphérique

2. Relais et modulation au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière

3. Intégration au niveau du cerveau qui le transforme en un message conscient3. Intégration au niveau du cerveau qui le transforme en un message conscient

52Les mécanismes périphériquesLes fibres Aα et Aβ (très myélinisées), responsables des sensations tactiles et proprioceptives, sont connectées à des récepteurs bien différenciés sur le plan histologique (corpuscules de Meissner, de Ruffini, disques de Merkel, récepteurs du follicule pileux).Les fibres Aδ (peu myélinisées) et C (non myélinisées), responsables des sensations thermo-algiques, sont connectées à des terminaisons libres appelées nocicepteurs. thermo-algiques, sont connectées à des terminaisons libres appelées nocicepteurs.

53Les nocicepteurs

Le message douloureux résulte de la stimulation des nocicepteurs, terminaisons libres des fibres amyéliniques situées dans la peau, les muscles, les articulations, les viscères.

Ils existent des nocicepteurs superficiels cutanés : ils répondent à plusieurs influx : mécaniques, thermiques et chimiques capables de sensibilisation (la fréquence des décharges augmente quand les stimulations sont répétées), reliés aux fibres Cdécharges augmente quand les stimulations sont répétées), reliés aux fibres C

54Les nocicepteurs

Il existe aussi des nocicepteurs profonds: ils sont présents aux niveau des organes pleins ou viscères creux, des vaisseaux, des muscles et des articulations sont des récepteurs mécaniques, et sont activés par l’ischémie, la distension et la contraction.

55Le mécanisme inflammatoire se fait en général par le biais de médiateurs chimiques (Bradykinine, Histamine, Sérotonine….) libérés par les tissus lésés (= réaction inflammatoire), mais également par les terminaisons des fibres afférentes.

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Le reflexe d’axone

Les fibres sensitives qui transmettent le message à la corne dorsale vont également libérer à contre-courant (= réflexe d’axone) une substance algogène (Substance P), créant une inflammation neurogène qui va s’étendre aux tissus sains adjacents et contribuer à l’auto inflammation neurogène qui va s’étendre aux tissus sains adjacents et contribuer à l’auto entretien de la douleur.

CERCLE VICIEUX à rompre par :

Les anesthésiques locaux : blocage des fibres afférentesLa capsaîcine (= QUTENZA)Les AINS : inhibition des prostaglandines,Les AINS : inhibition des prostaglandines,La cryothérapie : blocage de la libération des substances algogènes.

57La sensibilisation périphérique

La sensibilisation des nocicepteurs peut être déclenchée par :• La répétition des stimulations,• Des mécanismes inflammatoires impliquant les substances algogènes et les prostaglandines.

Elle entraîne une modification des réponses :• Seuil d’activation plus bas,• Réponses exagérées aux stimuli non nociceptifs.

58Les fibres nerveuses

Il existe différents types de ces fibres nerveuses .

Toutes relient les organes périphériques à la moelle épinière, mais leur diamètre diffère ainsi que l'épaisseur de la gaine de myéline qui les entoure.Or le diamètre et la myélinisation influencent tous deux la vitesse de conduction de Or le diamètre et la myélinisation influencent tous deux la vitesse de conduction de l'influx nerveux : plus le diamètre d'une fibre est grand, plus elle est myélinisée, et plus cette fibre conduira l'influx nerveux rapidement.

59La vitesse et l’intensité de l’influx nerveux seront donc plus importantes pour les grosses fibres de la voie lemniscale que pour les fibres fines de la voie extra-lemniscale

63Rappel sur les voies ascendantes de la sensibilité

Il existe deux grandes voies ascendantes.

La voie lemniscale véhiculant la sensibilité tactile et proprioceptivesensibilité tactile et proprioceptive

La voie extra-lemniscale véhiculant la sensibilité algique et thermique

Les deux sont des chaines de 3 neurones:Le premier part du récepteur

jusqu’à la moelle (voie extra-lemniscale) ou le bulbe (voie lemniscale) ou le bulbe (voie lemniscale)

Le second prend le relai jusqu’au thalamus

Le dernier aboutit au cortex

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68Les mécanismes médullaires

Le phénomène de convergence

Toutes les fibres sensitives (peau, muscles ou viscères) convergent vers la corne postérieure. Un même neurone, dit convergent, pourra donc transporter jusqu’au cerveau des influx Un même neurone, dit convergent, pourra donc transporter jusqu’au cerveau des influx d’origine topographique différente et de qualité différente (nociceptif ou non).Ceci explique les douleurs « projetées», rapportées par erreur lors de l’analyse corticale.

70Les réflexes moteurs et sympathiques

La transmission de l’influx au niveau de la corne postérieure entraîne :Une contracture musculaire réflexe,Des mécanismes vasculaires : vasoconstriction, troubles trophiques et vasomoteurs.

Importance dans la douleur post opératoire et les douleurs chroniques.Importance dans la douleur post opératoire et les douleurs chroniques.

La sensibilisation centrale

La douleur qui perdure peut modifie les neurones de la corne postérieure, qui deviennent hyper activables de manière prolongée voire définitive.hyper activables de manière prolongée voire définitive.Cette sensibilisation explique les phénomènes de mémorisation douloureuse et l’intérêt du traitement précoce de la douleur avant des modifications irréversibles.

71Les mécanismes supra spinaux

Les voies de la nociception

Elles sont représentées essentiellement par :

Le faisceau spino-thalamique (fibres Adelta) qui se projette dans le thalamus puis le cortex sensitif,

Le faisceau spino-réticulo-thalamique (fibres C) qui se projette dans le thalamus, puis le cortex frontal.le cortex frontal.

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THALAMUS

Cortex frontalEMOTION

Douleur diffuse

Composante cognitive

et comportementale

Cortex sensitifSENSATION

Cartographie corporelle

Intensité – Durée

Douleur alarme

Certains neurones aboutissent

dans l’hippocampe ,permettant

Fibres Aδ et C

Faisceau spino-réticulo thalamique Voie lente diffuse

Fibres C

Faisceau spino-thalamiqueVoie rapide – Analyse fine

Fibres Aδ

dans l’hippocampe ,permettant

la mémorisation de la douleur

Stimulation

Douloureuse

75Disposition somatotopiquedu cortex somesthésiqueprimaire

La représentation corticale des différents territoires de la peau est proportionnelle à la est proportionnelle à la distribution des récepteurs et à la précision des champs récepteurs.

76

Noter que l’étendue du cortex somesthésique dévolue aux mains et à la face est beaucoup plus importante que leur surface relative par rapport au reste du corps.

Les cartes corticales sont dynamiqueset dépendent de l’information sensorielle reçue.

Des modifications des entrées sensorielles peuvent entraîner des changements de ces représentations et changements de ces représentations et une réorganisation des cartes corticales (douleur des membres

fantômes).

77

Les systèmes de contrôle

En parallèle des récepteurs et des voies spécifiques de la nociception, ces 50 dernières années ont En parallèle des récepteurs et des voies spécifiques de la nociception, ces 50 dernières années ont permis de mettre en évidence des contrôles inhibiteurs modulant le message nociceptif aux divers relais de la transmission.

78Au niveau spinal

La théorie du GATE CONTROL dit que les fibres sensitives de gros calibre (tact, mouvement) pouvaient bloquer les messages nociceptifs au niveau de la moelle en établissant des relations avec le les neurones nocicepteurs par l’intermédiaire d’un inter neurone intermédiaire.

Cette sédation permettrait de faire cesser la contracture musculaire réflexe, le réflexe d’axone… Ce phénomène sert de support au rôle antalgique des stimulations cutanées (massage, neurostimulation...).

79

80Au niveau supra spinal

Contrôles inhibiteurs descendants

Il existe des voies descendantes qui provoquent des effets inhibiteurs des neurones nociceptifs spinaux par libération de sérotonine dans les couches superficielles

CERVEAU

libération de sérotonine dans les couches superficielles de la corne dorsale.

Ces mécanismes sérotoninergiques inhibiteurs sous-tendent l’action des antidépresseurs dans le traitement de la douleur.

Les études récentes montrent que l’âge pourrait s’accompagner d’un déclin fonctionnel des faisceaux

BULBE

Sérotonine

s’accompagner d’un déclin fonctionnel des faisceaux inhibiteurs descendants. Ceci pourrait expliquer, au moins en partie, l’hyperalgie secondaire et plus durable observée chez la personne âgée après un stimulus douloureux.

82

83Selon le mécanisme physiopathologique

84

Excès de nociception Neuropathiques

MécanismeActivation des nocicepteurs par lésion

tissulaire, articulaire ou distension/compression des viscères

Lésion nerveuse périphérique (atteinte d’un plexus, d’une racine, d’un tronc)

Lésion nerveuse centrale (atteinte des voies sensitives ou

Douleurs par excès de nociception et douleurs neuropathiques

distension/compression des viscères Lésion nerveuse centrale (atteinte des voies sensitives ou des systèmes de contrôle de la douleur)

EtiologieDL aigüe post opératoire, traumatique,

infectieuse, dégénérativePériphériques : post traumatique, post chirurgie,

post zona, arthrose ou hernie discale, amputation, Neuropathies liées au diabète, aux anti mitotiques, au SIDA, à l’éthylisme, compressions ou infiltrations cancéreuses

Centrales: encéphale : lésions vasculaires Centrales: encéphale : lésions vasculaires

moelle épinière : post traumatiques, SEPCliniqueDL mécanique : provoquée par la mobilité

DL inflammatoire : réveil nocturne

Voir diapo suivante

85

Douleur spontanée Douleur provoquée Sensations anormales

Continue / Paroxystique Allodynie : sensation douloureuse Anesthésie, hypoesthésies

Clinique des douleurs neuropathiques

Continue / Paroxystique

SuperficielleBrûlure Décharges

ProfondeElancementsEtau Coups de poignard[souvent associés]

Allodynie : sensation douloureuse provoquée par une stimulation tactile normalement indolore

Hyperpathie : sensation douloureuse anormalement intense et prolongée provoquée par une stimulation douloureuse.

Anesthésie, hypoesthésies

dysesthésies, paresthésies(fourmillements, picotements, démangeaisons ….)

86Excès de nociception | Neuropathiques

Topographie

Dépend de l’organe lésé :

Liée au site lésionnel :Tronculaire (radial, cubital, sciatique), radiculaire (nerf intercostal, racines cervicales ou lombaires), Dépend de l’organe lésé :

régionale - non neurologique,projection douloureuse

radiculaire (nerf intercostal, racines cervicales ou lombaires),

Plexique (plexus brachial, lombaire)DLNC : bilatérale à niveau supérieur dans la paraplégie, hémicorps dans leslésions encéphaliques

Examen clinique

Neurologique normal

Douleur séquellaire : quelques jours à plusieurs années après la lésioncausale.

Neurologique normalcausale.Toujours associée à un déficit sensitif.+ ou - troubles moteurs, vasomoteurs, trophiques.

87

Douleurs idiopathiques

Il s’agit d’une douleur fonctionnelle inexpliquée qui rentre dans un tableau stéréotypé, ce qui permet de porter un diagnostic : douleur myofasciale, céphalée de tension, fibromyalgie….Le mécanisme physiopathologique reste encore mal connu.Le mécanisme physiopathologique reste encore mal connu.

88Douleurs psychogènes

Ce sont des douleurs en rapport avec une problématique psychologique (deuil, événement de vie…) ou une psychopathologie sous-jacente (dépression, troubles anxieux, conversion hystérique…).

Cette douleur « morale » ou « souffrance » est associée à un cortège de manifestationsémotionnelles et affectives comme la tristesse, un sentiment d’insécurité ou de danger, de la peur, de la colère vis-à-vis de soi-même ou d’autrui…la colère vis-à-vis de soi-même ou d’autrui…

Le diagnostic ne doit pas être porté par défaut de causes somatiques tangibles mais sur le profil psychopathologique du patient (conversion hystérique, dépression, somatisation, hypocondrie)

Ces douleurs imposent un traitement spécifique et une prise en charge en psychothérapie.

La forme psychogène pure est rare, la composante psychogène est le plus souvent associée à un tableau douloureux somatique.tableau douloureux somatique.

Attention à ne pas confondre douleur psychogène et conséquences psychologiques d’une douleur chronique sur le patient.

89Selon la durée de l’évolution

Douleur aiguë Douleur chroniqueInstallation < 3 mois, d’apparence brutale > 3 mois, d’installation plutôt progressive

FinalitéUtile : protectrice = signal d’alarme del’organisme.

Inutile : la douleur est persistante après laguérison du traumatisme ou de la lésion de l'originede la douleur et devient la maladie.

MécanismeUnifactoriel, le plus souvent liée à une lésiontissulaire

Pluri factoriel (facteurs somatiques, psycho-affectifs, sociaux et spirituels intriqués)Accompagnant souvent une maladie chroniqueévolutive ou une lésion définitive.

Réactions Manifestations réactionnellesRéaction d’habituation, de résignation « vivre

avec» voire même entretien du phénomène.

C. émotionnelle Anxiété Dépression

Modèle Médical classiquePluri dimensionnelSomato-psycho-social

Modèle Médical classiqueSomato-psycho-social

Objectif

Curatif. Le traitement de la cause et de ladouleur elle-même doivent être concomitants etrespecter la règle que le traitement de la douleurne doit pas masquer d'autres symptômes oul'évolution d'une pathologie potentielle.

Réadaptatif, dans le sens de vivre le mieuxpossible, avec une douleur à un seuil acceptablepour le sujet en l’absence de guérison possible.

90

Les facteurs de chronicisation

L’hyperalgésie

Consécutive aux décharges nociceptives intenses et répétées :Consécutive aux décharges nociceptives intenses et répétées :Ex. : douleurs intenses post opératoires insuffisamment traitées, douleurs induites par

les soins, douleurs rhumatismales, douleurs des brûlés…

Hyperalgésie centrale neurogène :• Compression ou lésion des nerfs,• Atteinte neuropathique iatrogène (radiothérapie, chirurgie, chimiothérapie).

Ex. : douleurs lombosciatique, lésions nerveuses chirurgicales (Amputation,

thoracotomie, mastectomie, hernie inguinale), Zona…thoracotomie, mastectomie, hernie inguinale), Zona…

Hyperalgésie centrale psychogène :• Rôle de l’anticipation anxieuse, de l’attention accordée à la douleur et du sens du symptôme pour le sujet (attirer l’attention de l’entourage, bénéfices secondaires en général liés au statut de « malade ».

91Les facteurs comportementauxPeur de la douleur évitement kinésiophobie désinvestissement physique et psychologique,Comportement « maladie » plaintes, mimiques, postures mode de communication,Nomadisme médical, recherche désespérée d’un diagnostic méconnu, d’un traitement ou d’une chirurgie miraculeuse,Conduite toxicomaniaque.

Les facteurs cognitifsAttention du patient centrée ++ sur sa douleur,Attentes, représentations, compréhension,Anticipation anxieuse (douleur liée aux soins, migraine).

Les problèmes psychiatriquesAnxiété,Anxiété,Dépression : 50 % des DC : Cause ou conséquence de la douleur ?,Somatisation : le sujet peut « utiliser » la douleur comme système de protection intrapsychique afin de préserver au maximum son économie psychique.

La plainte douloureuse demande à être entendue et décodée… avant d’être traitée.

92

93

LES DOULEURS INDUITES

Définitions

Quelques chiffres

94

Définitions

Douleur provoquée C’est une douleur intentionnellement provoquée par le médecin ou un soignant dans le but C’est une douleur intentionnellement provoquée par le médecin ou un soignant dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur.

Douleur iatrogèneLa douleur est causée par le médecin ou un traitement, de manière non intentionnelle, sa fréquence est aléatoire, sa prévention est souvent plus difficile.Ex : effets des anti mitotiques, des antalgiques eux-mêmes, de la radiothérapie...

95Douleur induite

Se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin ou un soignant dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptible d’être prévenue.

La symptomatologie peut évoluer vers des douleurs spontanées par des phénomènes La symptomatologie peut évoluer vers des douleurs spontanées par des phénomènes de sensibilisation.

Les catégories de soins ressentis comme douloureux peuvent varier en fonction de l’âge et de l’état clinique du sujet. De nombreuses études ont permis de catégoriser les soins concernés, en soins techniques et soins d’hygiène et d’entretien de la vie.

De nombreux facteurs favorisants ont été identifiés, liés au degré d’information, à la De nombreux facteurs favorisants ont été identifiés, liés au degré d’information, à la relation avec les soignants, à l’endroit du corps concerné ou encore à l’ancienneté de la maladie ou de la prise en charge et à la mémoire des expériences douloureuses....

96Les étiologies

La chirurgie : La composante nociceptive initiale est suivie souvent en postopératoire d’une composante hyperalgique secondaire (réponse augmentée) à la libération des neuromédiateurs, avec allodynie sur la zone cicatricielle DL à la mobilisation, à la toux, lors de la kinésithérapie les premiers jours.kinésithérapie les premiers jours.

Choix de la voie d’abord, de la position des drains, des postures.

Les actes de soins :•Ponctions :veineuse, artérielle, I.M., S.C., chambre implantée, lombaire, pleurale, d’ascite, de moelle osseuse...•Mise en place de sonde vésicale, gastrique, trachéale, drain pleural...•Mise en place de cathéters veineux, artériels.•Mise en place de cathéters veineux, artériels.•Soins d’escarres, d’ulcères variqueux, de plaies cutanéo-muqueuses... ou ablation de drains....•Kinésithérapie, mobilisations et soins corporels...

97Quelques chiffres

Plaies considérées comme les plus douloureuses (1)

Plaies considérées comme les plus douloureuses FranceAutres pays

Ulcères de jambe 47 % 49 %Ulcères de jambe 47 % 49 %

Brûlures superficielles 38 % 36 %

Escarres 35 % 13 %

Brûlures profondes 33 % 22 %

Plaies de l’enfant 13 % 12 %

Coupures et abrasions 10 % 14 %

Plaies infectées 9 % 30 %

Plaies cavitaires 7 % 10 %Plaies cavitaires 7 % 10 %

Autres 4 % 5 %

Plaies de nature fongiques 1 % 6 %

[1]Soins 2003 : « Traumatisme des plaies et douleurs au retrait du pansement », S. Meaume.

Enquête par questionnaire : 14 657 envoyés / 3 918 traités / 11 pays concernés.

99Chez le nourisson : étude EPIPAINL’estimation par les soignants de la douleur des gestes est montrée sur la figure ci-dessous:

100Chez la personne âgée : L'étude REGARDS (3)

Etude réalisée en février 201024 patients inclus pendant 5 joursMoyenne d’âge : 85 ans ; 80% de femmes95% de patients très fragiles capables de s’auto évaluer pour 80% d’entre eux Gestes effectués : 868 gestes évalués Tous les professionnels sont impliquésTous les professionnels sont impliqués76% des gestes réalisés de jour et 24% de nuit 44% sont des soins d’hygiène 24% sont des piqûres 2% des soins de plaies

[3]Recueil Epidémiologique en Gériatrie des Actes Ressentis comme Douloureux et Stressants (REGARDS)) est destinée à identifier età évaluer toutes les sources de douleur lors des soins quotidiens chez les personnes âgées. Cette étude a débuté en janvier 2010.

101

Les moyens de prévention

Pharmacologiques

• Topiques locaux,• MEOPA,• Antalgiques administrés avant le soin nécessité de respecter les délais d’action,• Prémédication anxiolytique,

Elles doivent faire l’objet d’un protocole de prévention systématique puisque l’étiologie de ces douleurs est souvent liée au manque de reconnaissance, d’anticipation et de prévention ces douleurs est souvent liée au manque de reconnaissance, d’anticipation et de prévention de la douleur lors de soins très douloureux ou souvent répétés.

102Non pharmacologiques

Le soignant

• La lutte contre nos a priori : « Syndrome méditerranéen », « patiente hystérique »…,hystérique »…,• La communication avec la personne : Information, explication claire, rendre le patient acteur…,• L’organisation des soins : Programmer, installer confortablement, respecter les temps d’action des antalgiques, disposer du nombre de personnes suffisantes, évaluer avant/après,• L’attitude face à la personne : Calme, écoute, respect de l’intimité même dans la technicité…,• La compétence technique : Expertise, douceur du geste, choix des • La compétence technique : Expertise, douceur du geste, choix des matériaux, pansements,• L’utilisation de tout matériel facilitant la mobilisation de la personne et son installation.

103

Les autres méthodes

• L’utilisation de thérapeutiques non médicamenteuses : la relaxation, la RESC, l’hypnose, la sophrologie, le toucher/massage, la distraction, le conditionnement positif…conditionnement positif…• Chez le nouveau-né ou nourrisson : le saccharose, l’allaitement.• Chez les enfants : la présence des parents, la distraction.

104

UNE

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

DIFFICILE

105

106

107

108

LE REPERAGE

Concerne tous les professionnels

S’appuie sur certains signes

109

Concerne tous les professionnels :

Importance ++ chez la personne non communicante devant tout changement de comportement,comportement,

Nécessite une volonté des soignants et l’absence d’a priori,

S’appuie sur une observation pendant les soins (toilette, habillage, repas), les examens, les séances de kiné, …

110

S’appuie sur certains signes

• Les réactions neuro végétatives : pâleur, tachycardie, perte de connaissance,• les manifestations verbales : plaintes (spontanée, à l’interrogation, envahissement total du langage), gémissements, cris,du langage), gémissements, cris,• Les manifestations motrices ou non verbales : grimaces, agitation, évitement, immobilité ou prostration, position antalgique, déplacements précautionneux, contre-stimulation par massage,• La limitation des activités domestiques, professionnelles, physiques ou ludiques,• Le retentissement sur l’appétit, le sommeil, la sexualité

Chez la personne âgée, penser à la douleur devant tout signe de confusion, agitation, Chez la personne âgée, penser à la douleur devant tout signe de confusion, agitation, régression, dépression.

111

112

L’EVALUATION

Le principe

Les outils d’évaluation

113

L’évaluation doit être mise en place de manière immédiate, dès le diagnostic et rapidement reproduite après le début du traitement; elle sera régulièrement reconduite dans le temps.

Le principe

Elle comporte :L’entretien avec la personne chaque fois que cela est possible (mais aussi avec la

famille),L’utilisation d’un outil d’évaluation,L’examen médical,La transcription.

114

Pourquoi évaluer ?

Parce qu'il n'y a pas de relation proportionnelle entre l'importance de la lésion et la douleur exprimée par le patient,

Parce qu'il n'y a pas de marqueur spécifique de la douleur

Parce que les critères d’amélioration sont différents entre les soignants.

115La médiation d’une relation soignant/soigné

116

Evaluer pour quoi ?

Reconnaître les patients douloureux = rendre la douleur VISIBLE.

Développer une écoute «objective » de la subjectivité du patient en restant vigilant à la nôtre.

Rendre une observation TRANSMISSIBLE – REPRODUCTIBLE – OBJECTIVE

Traiter et contrôler l’efficacité des thérapeutiques.

Améliorer la relation soignant – soigné : se sentir reconnu dans sa plainte.

Avoir un langage commun entre les professionnels et avec la personne.Avoir un langage commun entre les professionnels et avec la personne.

Répondre à l’exigence de traçabilité +++

117

Evaluer quoi ?

Évaluation quantitative

Intensité : auto ou hétéro évaluation

Retentissement sur les activités ou la qualité de vie

Degré de soulagement

Anxiété et dépression

Évaluation qualitative

TopographieTopographie

Qualité de la douleur : description

Mécanismes

118L’entretien

En ce moment ressentez-vous de la douleur ?Non noter O

Oui Où avez-vous mal ?

Depuis quand ressentez-vous cette douleur ?Votre douleur ressemble à … ?Votre douleur ressemble à … ?Votre douleur est-elle continue, intermittente, continue avec des paroxysmes, déclenchée par quelque chose de particulier ?Nous allons évaluer l’intensité de votre douleur …

Le questionnement PQRST

(Casadevall, Delmas, Cloutier, Dall’ava, La revue de l’infirmière, N°173, 2011)

– P : ce qui Provoque le symptôme et ce qui, part ailleurs, y Pallie– P : ce qui Provoque le symptôme et ce qui, part ailleurs, y Pallie

– Q : Quantité ou Qualité

– R : Région principale et irradiation dans les autres régions

– S : Symptômes et Signes associés

– T : Temps depuis lequel le symptôme dure et fréquence d’apparition

119

Evaluer comment?

AUTO EVALUATION

Evaluation par le patient

•A préférer chaque fois que cela est possible

HETERO EVALUATION

Evaluation par les soignants, la famille

•Si communication verbale limitée•Enfant de 0 à 4-5 ans•Troubles cognitifs (personnes âgées, démentes, polyhandicapées).

AUTO EVALUATION

Evaluation par le patient

•A préférer chaque fois que cela est possible

HETERO EVALUATION

Evaluation par les soignants, la famille

•Si communication verbale limitée•Enfant de 0 à 4-5 ans•Troubles cognitifs (personnes âgées, démentes, polyhandicapées).

120

Evaluer quand?

L’évaluation de la douleur pour tout patient algique et non algique est obligatoire lors :d’une admission aux urgences,d’une admission aux urgences,d’une admission en hospitalisation classique,d’une admission en hospitalisation de jour,d’une entrée en EHPAD.

L’évaluation de la douleur devrait être réaliséeà chaque relevé des constantes (toutes les 4 heures ou toutes les 8 heures),avant et après chaque soin douloureux pour les patients algiques.

Et en fait systématiquement, en ville comme en établissement, chaque fois que la personne se plaint ou au moindre doute

121

Les outils d’évaluation

La douleur est un phénomène subjectif qui s'analyse habituellement par le biais d'un La douleur est un phénomène subjectif qui s'analyse habituellement par le biais d'un entretien semi-dirigé et par des outils qui nécessitent un minimum de compréhension au niveau du langage (français...) et du rapport entre les chiffres et une expérience subjective ressentie (les meilleurs outils restent en effet « une chaise et une bonne paire d’oreilles »).

122Auto-évaluation de l’intensité chez l’adulte

Les échelles verbales (Echelle Visuelle Analogique, Echelle Verbale Simple, Echelle Numérique) sont les plus simples d'utilisation, les plus performantes et sont largement validées, mais elles nécessitent une bonne coopération de la personne soignée.

123L'échelle visuelle analogique (EVA)

124L’échelle verbale simple (EVS)

125L'échelle numérique simple (ENS)

Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ?La note 0 correspond à pas de douleur,La note 10 correspond à la « douleur maximale imaginable »,Méthode validée en douleur aiguë et chronique.Méthode validée en douleur aiguë et chronique.

126Le questionnaire DN4

Le DN4 permet de rechercher des signes de douleur neuropathique (HAS / Service des

recommandations professionnelles / Mai 2007).

127L’hétéro-évaluation / Echelles multidimensionnelles

Les échelles d’hétéro-évaluation sont à proposer chez les personnes ayant des troubles de la communication verbale ou quand une auto-évaluation fiable n’est pas praticable.

128

Doloplus

Evaluation comportementale de la douleur (Cf. annexes) basée sur :

Lien vers DOLOPLUS

129

130

131Échelle Comportementale Personne Agée (ECPA)

Évaluation de la douleur pendant et en dehors des soins :8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4 (score réponses cotées de 0 à 4 (score de 0 à 32).Cotation possible par une seule personne (temps estimé 1 à 5 min).

132Algoplus

L’échelle doit permettre aux soignants d’évaluer la présence et si possible l’intensité d’une douleur aiguë chez des patients aiguë chez des patients âgés ayant des troubles de la communication verbale (Cf. annexes)

5 items :Visage,Regard,Plaintes orales,Plaintes orales,Corps,Comportement.

133Echelle Douleur Enfant San Salvadour (DESS)

C’est la première grille d’hétéro évaluation validée chez la personne polyhandicapée.

134Autoévaluation de l’intensité chez l’enfant EVA

A partir de 4 ans en comparaison avec un autre outil d’auto évaluation ou un outil d’auto évaluation ou un outil d’hétéro évaluation.Et couramment à partir de 6 ans.

L’échelle verbale simple (EVS)A partir de 4 ans en comparaison avec un outil d’auto ou hétéro évaluation.Et couramment à partir de 6 ans.

135

L'échelle numérique simple (ENS)A partir de 7 ans chez l’enfant scolarisé

Échelle des visagesÉchelle des visagesA partir de 4 ans en comparaison avec un outil d’auto ou hétéro évaluation.Et couramment à partir de 6 ans.

136Echelle Douleur Enfant San Salvadour (DESS) L’échelle D.E.S.S. est la première grille d’hétéro évaluation validée chez l’enfant polyhandicapé

137

138

139

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Les 3 paliers de l’OMSAntalgiques non-opioïdesLes opioïdesLes coanalgésiques Les anesthésiques locauxLes anesthésiques locauxLes anesthésiques locauxMélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote

140

Les 3 paliers de l’OMS

En 1984, l'OMS a proposé un protocole de prise en charge de la douleur, plus particulièrement du cancer, en définissant 3 paliers :

Le palier I correspond à des douleurs d'intensité faible (entre 1 et 4 sur une EVA) et doit être traité avec des médicaments non morphiniques.

Le palier II correspond à des douleurs d'intensité modérée (entre 4 et 6 sur une EVA) et doit être traité avec des opioïdes faibles ou « mineurs » administrés seuls ou en association avec les médicaments du palier 1.

Le palier III correspond à des douleurs d'intensité forte (entre 6 et 10 sur une EVA) et doit être traité avec des morphiniques forts ou « majeurs ».

141

142

Antalgiques non-opioïdes

Paracétamol

Propriétés :Propriétés :Antalgique, antipyrétique, sans effet anti-inflammatoire.Son effet est mal connu, mais est sans doute d’action centrale (renforcement de l'action des voies inhibitrices descendantes de la douleur).Permet une épargne morphinique de 30% et efficacité accrue si association aux morphiniques.

Effets secondaires:Effets secondaires:Allergie cutanéeToxicité hépatique et rénaleAugmentation 20% du risque de maladies cardiovasculaires, notamment les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux (AVC)

143Les AINSKétoprofène, Ibuprofène, Acide niflumique, Diclophénac

PropriétésAnti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques.Anti-inflammatoires, antalgiques et antipyrétiques.Ils diminuent la synthèse des prostaglandines (action centrale et périphérique).Il existe une synergie d’action entre AINS et opiacés, et une action additive avec le paracétamol. De plus, ils ont un effet épargneur morphinique (risque respiratoire diminué).Leur puissance analgésique en IM dépasse celle des agents du palier 1.

Effets indésirablesTroubles gastro intestinaux : nécessite si prescription prolongée celle d’IPP.Troubles gastro intestinaux : nécessite si prescription prolongée celle d’IPP.Syndromes hémorragiques : à ne pas associer avec anticoagulants.Accidents rénaux : rétention sodée, hypertension, IR : attention chez l’Insuffisant cardiaque, chez les patients sous lithium).Complications obstétricales et néonatales (risque hémorragique).Les AINS ne doivent jamais être associés entre eux.

144

Célécoxib

PropriétésAnti-inflammatoire non stéroïdien anti-COX 2 (responsable des phénomènes inflammatoires) mais épargne l'enzyme COX 1, intervenant dans la protection gastrique et l'hémostase primaire.S’il semble diminuer les risques gastro intestinaux des antiinflammatoires pour des traitements courts, il est contre indiqué en cas de cardiopathie ischémique ou d’AVC et est à prescrire avec prudence si antécédents d’HTA, de diabète, d’AVC et est à prescrire avec prudence si antécédents d’HTA, de diabète, d’artériopathie.

145

Néfopam (ACUPAN)

PropriétésAntalgique non opioïde à action centrale, n’a pas d’action anti inflammatoire ni de Antalgique non opioïde à action centrale, n’a pas d’action anti inflammatoire ni de propriété opioïde. Il n’est pas antipyrétique. Il inhibe la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine.Il est à utiliser avec prudence chez les malades ayant des antécédents d’infarctus myocardique et est contre indiqué lors d’antécédents de convulsions, de rétention urinaire ou de glaucome.Présentation injectable uniquement : IM profonde, IV ou perfusion sur patient en décubitus lente (> 15’).

Effets indésirablesRéactions atropiniques (sécheresse de bouche, palpitations, tachycardie).Nausées ou vomissements.Sueurs, vertiges.

146Les opioïdes

Mécanisme d’action de la morphine : Action centrale, active les récepteurs opioïdes :

La mise en évidence des récepteurs opioïdes endogènes, dans les sites impliqués dans l’intégration et le contrôle de la douleur a permis de préciser l’action antalgique des l’intégration et le contrôle de la douleur a permis de préciser l’action antalgique des opioïdes et de distinguer 4 groupes d’opioïdes dont 3 ont des actions antalgiques.

147Palier 2 : Antalgiques opioïdes faibles

Codéine

PropriétésElle peut être prescrite seule (CODENFAN, DICODIN) Elle peut être prescrite seule (CODENFAN, DICODIN) ou en association avec du paracétamol. Son action antalgique serait liée à sa transformation hépatique en morphine, très variable chez les individus et même absente chez certains.

La codéine est contre indiquée :Chez les insuffisants respiratoires [effet dépresseur sur les centres

respiratoires.respiratoires.En cas d’insuffisance hépato-cellulaire

.Effets indésirables :Nausées.Constipation (à prévenir).

148

Tramadol

PropriétésLe tramadol est un analgésique central dont l'efficacité est due à la synergie, aux doses thérapeutiques, d'un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opioïdes et d'un effetthérapeutiques, d'un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opioïdes et d'un effetmonoaminergique central dû à une inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.

Effets indésirables : • Nausées.• Vomissements.• Sensation vertigineuses.• Sédation.• Sédation.

149

Palier 3 : Antalgiques opioïdes forts

Indications

S’ils sont les antalgiques de référence dans le traitement des douleurs cancéreuses, l’ANSM a rappelé que seule la morphine est indiquée pour les douleurs persistantes intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.La buprénorphine, le fentanyl, l’hydromorphone et l’oxycodone sont réservés aux douleurs intenses d’origine cancéreuse.Traitements brefs en cas de douleurs aigues intenses : (infarctus, fractures très douloureuses, …).Douleurs aigues post opératoires.Ils pourraient s’inscrire dans la stratégie thérapeutique de certaines douleurs neuropathiques.

150

Contre-indications

Elles sont multiples mais à considérer en fonction du besoin d’effet antalgique :• Insuffisance respiratoire, asthme.• Insuffisance respiratoire, asthme.• Insuffisance hépatique.• Insuffisance rénale.• HTA intracrânienne.• Etat convulsif.• Traitement par IMAO.

151

Effets indésirables

La plupart des effets indésirables sont dose-dépendants ajustement strict de la posologie.Il existe une grande variabilité individuelle aux opioïdes, les personnes âgées étant souvent plus sensibles.

Effets indésirables par ordre de fréquence Prévention et traitements

Constipation (constante) avec risque de sub-occlusion par fécalome

Surveillance des selles

Laxatifs systématiques

Régime riche en fibres + hydratation

Rétention urinaire Sondage

plus sensibles.Ils doivent être expliqués à la personne.

Rétention urinaire Sondage

NéostigmineNausées, vomissements

(surtout en début de traitement)

Traitement anti émétique

152

Effets indésirables par ordre de fréquence Prévention et traitements

Sédation et troubles cognitifs(euphorie, confusions, hallucinations)

Somnolence excessive = premier signe de surdosage.

Echelle de sédation :

0 = patient bien réveillé

1 = patient somnolent éveillable par stimulation verbale 1 = patient somnolent éveillable par stimulation verbale

2 = patient somnolent éveillable par stimulation physique

3 = patient difficilement éveillable

Diminuer si besoin un traitement hypnotique ou anxiolytique préexistant

Diminuer la posologie

Changer d’opioïde

Dépression respiratoire Est précédée de somnolence Dépression respiratoire Est précédée de somnolence

FR < 8 / mn

Naloxone

Prurit Changer d’opioïde

153Les agonistes pursEn augmentant les doses, l’effet augmente.

Morphine Elle existe sous 2 formes :

Le sulfate : voie orale LI – LP.

Le chlorydrate : buvable, injectable.

154

Morphine

Utilisation en Analgésie Contrôlée par le Patient

Cette méthode, par l'intermédiaire d'une pompe, permet au patient de répondre lui-même à ses besoins en morphine.ses besoins en morphine.Elles sont munies de système de sécurité sophistiqué permettant la programmation par le médecin :

d’une quantité de morphine délivrée par 24 heures, de manière continue à la

recherche d’une posologie minimale efficace,

d'un bolus que le patient déclenchera en appuyant sur un bouton,

d'une période réfractaire pendant laquelle aucune réinjection ne sera possible et

qui correspond au délai nécessaire à l'efficacité du bolus.

L'apparition de phénomènes douloureux paroxystiques sur un fond continu douloureux, lui-L'apparition de phénomènes douloureux paroxystiques sur un fond continu douloureux, lui-même bien traité par les morphiniques, fait nécessiter la prescription de bolus (c'est ici tout l'intérêt de l'utilisation des pompes de type PCA). D'autre part, le bolus peut être utilisé avant un geste ou un soin douloureux.Ce système peut être utilisé par voie IV, péridurale, sous-cutanée.

155Fentanyl Dispositif transdermique (DUROGESIC)

Indications thérapeutiques :Traitement transdermique des douleurs chroniques intenses, en relais des opioïdes forts, après que leur efficacité ai été établie.PropriétésDélivrance continue assurant une durée d’action de 72 heures.Délivrance continue assurant une durée d’action de 72 heures.Intéressant si :Voie orale impossible, ou risque occlusif ou malabsorption digestive.Attention : Les concentrations plasmatiques pharmaceutiques peuvent augmenter si hyperthermie.Précautions d’emploi :Application sur une peau saine, lavée et bien séchée, non rasée, non irradiée, non pileuse, emplacement différent pour chaque dispositif.Maintenir une pression pendant 30 secondes Maintenir une pression pendant 30 secondes Il ne doit pas être coupéLe site d’application est à changer à chaque pose.Évaluation par palier de 24-72 h. Lors de la mise en place du premier dispositif, nécessité de co-prescription avec antalgique d’action immédiate (il faut 24 h d’application).

156

Si pas de morphine avant.Commencer par patch de 25 µg/h

Lorsque la réponse au fentanyl, n’est pas bien

connue, le dosage initial ne doit dépasser

12,5 µg/h

Augmentation par palier de 12,5 ou 25 µg/h.

Si antécédent de prise de morphine :Calcul des besoins analgésiques sur les 24

dernières heures,

Convertir cette quantité en équivalent

morphine orale : 10 mg de morphine IM =

30 mg orale.

A noter: il est possible d’utiliser plusieurs patchs.

Augmentation par palier de 12,5 ou 25 µg/h.

Adaptation posologie individuelle par paliers

de 3 jours.

30 mg orale.

157

Dosage recommandé en fonction des doses de morphine orale/24 heures :

Voie orale de morphine par 24h (mg/j)

Dispositif transdermique

30–60 12

61–90 25

91–150 50

151–210 75

211–270 100

271–330 125

331–390 150

391–450 175

451–510 200

158

Fentanyl Comprimé avec applicateur buccal (ACTIQ)Comprimé sublingual (ABSTRAL, RECIVIT)

PropriétésPropriétés

Opioïde d’action immédiate.Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.

159Fentanyl Comprimés gingivaux (EFFENTORA)

Propriétés

Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes, ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.Le comprimé doit être placé dans la partie supérieure de la cavité buccale le temps de se désagréger, généralement de 14 à 25 minutes. Il ne doit pas être sucé, mâché ou avalé ; l’effet du médicament pourrait être diminué.

160

Fentanyl (Citrate de) Solution pour pulvérisation nasale(INSTANYL, PECFENT)

Présentation :Présentation :Flacon pulvérisateur délivrant, à chaque prise, une dose de Fentanyl de 50, 100 ou 200 microgrammes selon la présentation et absorbée à travers la muqueuse nasale.

Indications :Est indiqué pour le traitement des accès paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà un traitement de fond pour des douleurs chroniques ou cancéreuses.Les patients doivent recevoir un traitement de fond opioïde depuis au moins une semaine.

161Hydromorphone (SOPHIDONE) Analgésique opioïde de type agoniste dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine (rotation des opioïdes).Durée d’action 12 heures.

Oxycodone (OXYCONTIN, OXYNORM, OXYNORMORO)A fait preuve de son action dans des douleurs neuropathiques post zostériennes.

162

Les agonistes partielsEfficacité limitée à un certain niveau (effet plafond) même si on augmente les doses.

Buprenonorphine (SUBUTEX) Buprenonorphine (SUBUTEX)

Durée d’action 6 à 12 h.Douleurs intenses post opératoires et néoplasiques.Pour mémoire, la Buprénonorphine) est utilisé dans le traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacés.

163

Les agonistes antagonistes

Nalbuphine (NUBAIN) Nalbuphine (NUBAIN)

S’utilise pour les douleurs aigues post opératoires, néoplasiques, obstétricales ou lors de l’infarctus.Induit des troubles psychiques et une dyspnée plus fréquemment que la morphine.Pas d’action spasmodique au niveau du muscle lisse.Pas de modification significative de la mobilité du tube digestif.Le risque de dépression respiratoire est parallèle à l’analgésie avec un effet plafond.Le risque de dépression respiratoire est parallèle à l’analgésie avec un effet plafond.Antidote spécifique : naloxone IV Effets dysphorisants [hallucination, agitation] surtout chez le vieillard.

164

Naloxone (NARCAN)

Propriétés :Traitement des dépressions respiratoires (≤ 8 cycles respiratoires/mn) secondaires aux morphiniques.Ce n'est pas un stupéfiant.La Naloxone n'a pas d'effet sur la dépression respiratoire d'origine non opiacée.

Précautions d’emploi :Attention aux poussées T.A. et tachycardie chez les patients à risque cardio-Attention aux poussées T.A. et tachycardie chez les patients à risque cardio-vasculaire : la naloxone doit toujours être administrée à des doses progressives pour éviter l'hypertension et la tachycardie.

165Equivalence morphine par voie orale

Codéine 60mg 10mg de Morphine

Tramadol 60mg 10mg de Morphine

Morphine IV 3,33mg de morphine IV = 10mg de Morphine orale

Morphine SC 5 mg de morphine S/C = 10mg de Morphine orale

Oxycodone 5 mg d’Oxycodone = 10mg de Morphine orale

Hydromorphone 4 mg d’Hydromorphone = 10mg de Morphine orale

Durogesic 25µg = 60mg de Morphine per os

Buprénorphine 1 mg per os (5 glossettes 0,2mg) = 30 mg MorphineBuprénorphine 1 mg per os (5 glossettes 0,2mg) = 30 mg Morphine

Nalbuphine 1 amp/20 mg =20 mg Morphine

166

La rotation des opioïdes

Le changement d’un opioïde par un autre se justifie lorsqu’il y a :du ratio bénéfice / risque :

Survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat,Survenue d’effets indésirables rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat,Survenue (rare) d’un phénomène de résistance aux opioïdes.Absence d’efficacité.Absence d’effets indésirables malgré une des doses.

Elle peut être réalisée : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone. avec tous les agonistes purs

Elle doit prendre en compte les doses équi-analgésiques.

167Les coanalgésiques

Les antidépresseurs

Action antalgique prouvée : Gate control pharmacologique, potentialise les opiacés.Ils sont utilisés à titre antalgique pour soulager la composante de fond des douleurs neuropathiques, en particulier quand la douleur est insomniante (effet sédatif).en particulier quand la douleur est insomniante (effet sédatif).Leur intérêt a été évoqué dans la fibromyalgie, la migraine.Ils sont contre indiqués en cas de glaucome, adénome prostatique et certaines pathologies cardiaques.Leurs effets indésirables sont nombreux (sécheresse buccale, constipation, dysurie, hypotension orthostatique…L’effet antalgique n’est pas lié à un effet antidépresseur. Il faudra toujours l’expliquer clairement au patient, sous peine de non observance et de disqualification du prescripteur.Le traitement est débuté à de faible doses surtout chez la personne âgée, les insuffisants rénaux et hépatiques, afin d’évaluer la tolérance et de limiter les effets secondaires.

Amitriptyline (LAROXYL)Clomipramine (ANAFRANIL) Duloxetine (CYMBALTA)

168

Les antiépileptiques

Ils sont indiqués dans la composante fulgurante de la douleur neuropathique.

Carbamazépine (TEGRETOL) Carbamazépine (TEGRETOL)

Clonazépam (RIVOTRIL)

Gabapentine (NEURONTN)

Pregabalin (LYRICA) Pregabalin (LYRICA)

169

Les antispasmodiques

Ils trouvent leur place dans les douleurs viscérales spasmodiques d’intensité modérées.En raison des des risques d'agranulocytose, ces associations doivent être considérées comme traitement de seconde intention.comme traitement de seconde intention.

Phloroglucinol (SPASFON)

170

Les anesthésiques locaux

Ils bloquent la conduction de l’influx nerveux dans la fibre nerveuse.

Ils peuvent être administrés :Localement sous forme de gel ou de spray.Sous forme d’infiltrations.En post opératoires surtout, en administration loco régionale :

oPériphérique : blocs,oCentrale : rachianesthésie ou analgésie péri durale en post opératoire.

171

Lidocaïne + Prilocaïne

Propriétés :Anesthésie par voie locale de la peau saine :Anesthésie par voie locale de la peau saine :Ponctions veineuses ou sous-cutanées, chambres implantables, ponctions lombaires, myélogrammes.Anesthésie locale des muqueuses génitales.Détersion des ulcères de jambe.Temps d’application/profondeur d’anesthésie : 1h/3 mm, 2h/5mm.A noter: La durée d’application du patch chez les patients à la peau noire doit être de 2 heures minimum

Anesthésie présente pendant une à deux heures.

Conseils d’utilisation :Conseils d’utilisation :Lors de l’application du patch, ne pas appuyer au centre de celui-ci, mais seulement en périphérie.Lors de l'utilisation du tube, prévoir une couche épaisse sur la peau.Pour les muqueuses génitales, temps de pose conseillé : 5 à 10 min.Pour les détersions mécaniques d'ulcères de jambe, prévoir 10 cm² maximum en couche épaisse pendant 30 min avec un film protecteur.

172

Lidocaïne

Contre-indications :Hypersensibilité aux anesthésiques locaux de type amide (bupivacaïne, ropivacaïne).Hypersensibilité aux anesthésiques locaux de type amide (bupivacaïne, ropivacaïne).Porphyrie.Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.Épilepsie non contrôlée par un traitement adapté.Antécédents d'hyperthermie maligne.

Attention : la cimétidine augmente les taux plasmatiques de lidocaïne, de même avec

certains bétabloquants.

Les signes de toxicité :Les signes de toxicité :Nervosité, agitation, bâillements, tremblements, nystagmus, logorrhée, nausées, bourdonnements d'oreille.Tachypnée, puis apnée.Tachycardie, bradycardie, hypotension artérielle, troubles du rythme et de la conduction.

173

Lidocaïne patchs .

Indications : Traitement des douleurs neuropathiques post zostériennes en cas d’échec, de contre indications ou d’intolérance a à un traitement anti dépresseur et d’échec, de contre indications ou d’intolérance a à un traitement anti dépresseur et anti épileptique.Application sur peau saine, poils coupés, de 1 à 3 patchs, pendant 12 H. Attendre 12 h avant de renouveler.

Capsaïcine crème (QUTENZA)Capsaïcine crème (QUTENZA)

L'application de capsaicine sur la peau donne une sensation de brûlure (dans le cas présent atténuée par la lidocaine) qui précède l'effet analgésique.Elle est utilisée dans le traitement des douleurs des neuropathies diabétiques et des douleurs post-zostériennes.

174Les anesthésiques locaux pour anesthésie locorégionale

L’anesthésie locorégionale peut être utilisée seule ou en association avec une anesthésie générale.Selon le site d’injection on distingue :

Les blocs rachidiens centraux (rachianesthésie),Les blocs rachidiens centraux (rachianesthésie),Les blocs péri médullaires (péridurale),Les blocs péri neuraux périphériques.

Les blocs péri médullaires et péri neuraux permettent l’utilisation de cathéters qui prolongent l’effet analgésique. Les anesthésiants sont administrés en perfusion continue, à partir de diffuseur adapté.

Ropivacaïne (NAROPEÏNE)Ropivacaïne (NAROPEÏNE)Bupivacaïne (SENSORCAÏNE)Mépivacaïne (CARBOCAÏNE)

175Contre-indications :Hypersensibilité aux A.L. de type amide (bupivacaïne, lidocaïne).Insuffisance hépatique sévère (réduction doses).Porphyrie.Épilepsie non contrôlée.

Effets secondaires Accidents neurotoxiques : somnolence, sensation ébrieuse, céphalée, goût métallique dans Accidents neurotoxiques : somnolence, sensation ébrieuse, céphalée, goût métallique dans la bouche, paresthésies péri buccales qui précèdent la crise convulsive généralisée.Accidents cardiotoxiques (plus fréquents avec la Bupivacaîne) : bradycardie, blocs auriculo ventriculaires…Neuropathies lors de blocs périneuraux liées au traumatisme de l’aiguille : dysesthésie cédant rapidement à parésie définitive.

SurveillanceSurveillanceLocale.Générale :

•Intensité de la douleur•Intensité de l’anesthésie : bloc moteur et sensitif•Recherche des signes précurseurs neurotoxiques

176Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote

MEOPALe MEOPA est un gaz analgésique inodore conditionné en bouteille et administré par inhalation. Les indications retenues par l'AMM (2001) regroupent des actes douloureux de courte durée chez l'adulte et l'enfant.douloureux de courte durée chez l'adulte et l'enfant.

Effets cliniquesEtat de conscience modifié (sédation consciente) : le sujet reste vigile, réagit avec l’environnement et peut dialoguer, les perceptions sensorielles sont modifiées.Action anxiolytique, euphorisante et effet antalgique. L’efficacité du antalgique se manifeste pleinement après 3 min L’efficacité du antalgique se manifeste pleinement après 3 min d’inhalation.Action réversible

177Indications et utilisation thérapeutiqueAnalgésie lors de l’aide médicale d’urgence : traumatologie, brûlés, transports de patients douloureux.Réalisation d’actes douloureux de courte durée chez l’enfant et l’adulte : ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie, pansements, réductions de fractures ou de luxations, ponctions veineuses chez l’enfant.luxations, ponctions veineuses chez l’enfant.Soins dentaires en milieu hospitaliers.Obstétrique (attente d’une péridurale ou impossibilité de celle-ci.)

Contre-indicationsPatients nécessitant une ventilation en O2 pur.Hypertension intra- crânienne.Altération de l'état de conscience.Emphysème, pneumothorax.Emphysème, pneumothorax.Grossesse débutante (1er trimestre).

178Précautions Patients sous morphiniques ou benzodiazépines.En ambulatoire, si conduite automobile : surveillance jusqu’à retour à l’état de vigilance antérieur.

Effets secondairesTransitoires : euphorie, rêve, paresthésie, approfondissement de la sédation, nausées, Transitoires : euphorie, rêve, paresthésie, approfondissement de la sédation, nausées, vertiges.

Précautions d’emploiToute utilisation se pratique sous prescription médicale.L’administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances sont périodiquement réévaluées (AMM).Le masque doit être adapté à la taille et à la morphologie du patient.Le masque doit être adapté à la taille et à la morphologie du patient.Une antalgie de complément ne sera pas systématique.Les bouteilles ne pourront pas être utilisées si leur pression est < 10 bars (< 15 min d'utilisation).La durée de l’inhalation ne doit pas dépasser 30’.En cas de répétition, ne pas dépasser 15 jours.

179

180

LES MOYENS NON MEDICAMENTEUX

L’activité physiqueLa relaxation La physiothérapieLa neurostimulation transcutanée (TENS)La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)Le toucher et le confortLes soins relationnelsLes soins relationnelsL’hypno analgésie

181L’activité physique

Elle semble faire l'unanimité (Ferrel 1991, Thomas 1990, Thorsteinsson 1987, Workman1989). Elle est sous la responsabilité du kinésithérapeute et de l’éducateur sportif.Parce qu'elle est souvent réalisée dans un cadre social plaisant, elle peut jouer un rôle positif Parce qu'elle est souvent réalisée dans un cadre social plaisant, elle peut jouer un rôle positif sur le moral des participants. De plus, son apport sur le plan musculo-squelettique est indéniable. Elle prévient une diminution excessive de la masse musculaire et osseuse, renforce et assouplit les muscles, mobilise les articulations, améliore l'équilibre et la coordination motrice.Il en résulte une diminution ou une disparition de certaines contractions musculaires génératrices de douleurs, une mobilité améliorée, des chutes moins nombreuses.

L'ergothérapie peut aussi apporter sa contribution. En concevant des aides pour la marche, des ustensiles adaptés ou tout autre outil permettant de mieux réaliser certaines activités quotidiennes, elle permet également une meilleure autonomie, un moral amélioré et, par conséquent, une douleur perçue comme moins intense.

182

La relaxation

Permet de diminuer l’anxiété, le stress et la douleur. Appartient au domaine du rôle propre infirmier dans le cadre de la relation d’aide. Néanmoins nécessite du personnel formé et infirmier dans le cadre de la relation d’aide. Néanmoins nécessite du personnel formé et des patients coopérants.

Les méthodes activesLe chef de file des méthodes actives est Jacobson, qui revendique la paternité de la méthode de relaxation musculaire progressive. Cette méthode s'appuie sur l'existence d’un lien très étroit entre la tension musculaire et l'état psychoaffectif. Elle exploite une alternance de contractions et de relâchements de certains groupes musculaires pour parvenir à l'état de détente souhaité.détente souhaité.

183

Les méthodes passivesLes méthodes centrées sur les sensations corporelles. Toutes les méthodes qui ont comme point commun l'atteinte passive d'une réponse de relaxation sont généralement dérivées du training autogène de Schuitz (1968). Elles consistent en la recherche de sensationscorporelles, telles la chaleur et la lourdeur, associées à la relaxation.corporelles, telles la chaleur et la lourdeur, associées à la relaxation.

Les méthodes méditatives basées sur l’imagerie mentale (visualisation…)Elles visent à atténuer les contraintes de la réalité en faisant appel aux ressources de l’imaginaire et du rêve éveillé. Ces méthodes utilisent l’orientation de l’attention, la technique consiste à imaginer une scène agréable dans laquelle le sujet prend place. Bien que cette approche puisse sembler simpliste, elle a l'avantage de s'adapter à chacun et donne, avec de approche puisse sembler simpliste, elle a l'avantage de s'adapter à chacun et donne, avec de la pratique, de bons résultats.

184

La physiothérapie

C’est l’utilisation d’agents physiques tels que :L’eau : la balnéothérapie, les bains bouillonnants, les couloirs de marche immergés ….Les variations thermiques :Les variations thermiques :oLe chaud : réduit la contracture musculaire, facilite la circulation, modifie le seuil de perception de la douleur. Attention au risque de brûlure en protégeant la peau et en limitant l’utilisation dans les cas de troubles de la sensibilité.oLe froid : anti inflammatoire, réduit l’œdème, ralentit la conduction nerveuse. Intérêt en phase aigue d’un traumatisme, en post opératoire en orthopédie, pour lutter contre la spasticité.

L’électricité : ionisations, Tens.L’électricité : ionisations, Tens.L’énergie électromagnétique : infra rouges, ondes courtes.Les phénomènes mécaniques : ultra sons.

185La neurostimulation transcutanée (TENS)

C’est une thérapie non médicamenteuse qui consiste à émettre des impulsions électriques au niveau des nerfs ou des muscles, par l’intermédiaire d’électrodes posées sur la peau et reliées à un générateur (ou stimulateur).La neurostimulation transcutanée est née des progrès de la connaissance des mécanismes La neurostimulation transcutanée est née des progrès de la connaissance des mécanismes de la douleur, notamment, grâce à Melzack et Wall en 1965 avec la description de la théorie de la porte (gate control).La neurostimulation transcutanée sert à augmenter ou à rétablir l’activité d’un système de contrôle inhibiteur de la douleur. Elle créée une contre stimulation.Elle est utile dans :

oLes douleurs majeures neuropathiques (amputation, zona …).oLes douleurs chroniques non neurologiques (lombalgies, arthrose, myofascialgies).oLes douleurs aigues musculaires traumatiques ou ligamentaires.oLes douleurs aigues musculaires traumatiques ou ligamentaires.

Elle est contre indiquée :Si pace maker.Chez la femme enceinte.Dans la zone en regard du sinus carotidien.

186

La Résonance Énergétique Par Stimulation Cutanée (RESC)

La RESC est une méthode de prise en charge de la douleur et des phénomènes émotionnels. émotionnels. Cette méthode consiste en une application, avec l’extrémité des doigts, d’un « contact / perte de contact» sur la peau, comme sur une membrane acoustique, suivant des trajets énergétiques appelés « méridiens ».La séance dure 20minutes, et ne présente aucun risque connu à ce jour.

188

Le toucher et le confort

Installation et toucher : travail essentiel sur la qualité des gestes auprès de l’enfant douloureux dans une approche Gestalt selon James Kepner.douloureux dans une approche Gestalt selon James Kepner.

Massages de confort.Bain relaxant.Installation avec du matériel spécifique : mousse à mémoire, attelles…

189

Les soins relationnels

La relation d’aide mise en place à partir d’un entretien infirmier, dont le but est de déterminer les préoccupations majeures de la personne douloureuse et les facteurs qui influencent ses les préoccupations majeures de la personne douloureuse et les facteurs qui influencent ses comportements face à la douleur. Ils sont à consigner sur le dossier du patient et font l’objet d’une démarche de soins, de transmissions ciblées. La relation d’aide peut alors être programmée en fonction des besoins, au même titre que les soins de base et techniques.Le recours à un spécialiste en cas de besoin, quand l’approche psychologique devient trop lourd et complexe pour être pris en charge par l’équipe soignante (équipe d’algologie, lourd et complexe pour être pris en charge par l’équipe soignante (équipe d’algologie, psychologue, psychiatre…).

190

L’hypno analgésie

L'analgésie est une suppression de la douleur, mais en gardant la sensation du toucher. Elle ne soigne pas la cause de la douleur, mais atténue seulement la douleur. L'analgésie en hypnose est purement locorégionale.hypnose est purement locorégionale.L’hypno analgésie consiste à utiliser l’intérêt de l’hypnose pour prévenir et limiter la douleur lors de certaines situations douloureuses : au cours des soins, en pré, per et post-opératoire.Dans le contexte de soins répétés, le sujet peut s’entraîner à l’autohypnose, c’est à dire à se mettre lui-même en état hypnotique.Les techniques hypnotiques agissent sur les composantes sensori-discriminative et émotionnelle ou affective. Les études neurophysiologiques expliquent le regain d’intérêt pour l’hypnose car elles ont Les études neurophysiologiques expliquent le regain d’intérêt pour l’hypnose car elles ont permis de montrer l’efficacité de cette technique.

191

192

Les douleurs du post-AVCLes douleurs du post-AVC

193Aspect clinique des douleurs

Excès de nociception :– céphalées,– blessure lors d’une chute initiale ou au cours de l’évolution,– douleurs articulaires, tendineuses, musculaires,– escarres cutanées.– escarres cutanées.

Douleurs neuropathiques : (diapos suivantes)– syndrome thalamique– syndrome bulbaire ( de Wallenberg)

Syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie) :– syndrome épaule-main,– syndrome épaule-main,– épaule douloureuse et/ou bloquée.

Composante psychogène– anxiété et angoisse,– syndrome dépressif

194Le syndrome thalamique

SymptômesLes douleurs thalamiques sont habituellement décrites comme des brûlures ou des sensations thermiques pénibles, térébrantes, permanentes.Les paresthésies sont également fréquentes, assez souvent désagréables.Les paresthésies sont également fréquentes, assez souvent désagréables.

Signes cliniquesL'hypoesthésie peut être multimodale, c'est-à-dire concernant tous les modes sensitifs, ou être dissociée, prédominant sur la sensibilité proprioceptive ou au contraire sur la sensibilité thermoalgique.L'hyperpathie est très caractéristique des atteintes thalamiques. Tous les stimulis quels qu'ils soient, sont intégrés de façon pénible, avec souvent un retard et une diffusion.

La topographie des symptômes et signes sensitifs est variable : Ils peuvent concerner l'ensemble de l'hémicorps controlatéral à la lésion, incluant la face. Ils peuvent au contraire n'intéresser qu'une partie de l'hémicorps controlatéral, et la distribution chéiro-orale (bouche et main) est très évocatrice

195

Le syndrome bulbaire de Wallenberg

Il débute par un grand vertige, rotatoire avec nausées et vomissements

Du côté de la lésion, on observe :Du côté de la lésion, on observe :un nystagmusun syndrome cérébelleux, avec ataxie majeureune paralysie du voile du palais à l'origine de fausses routes alimentaires

Du côté opposé à la lésion, l'hémicorps est le siège d'une anesthésie thermoalgique, épargnant la face (risque d’accident et de brûlures).

196Principes thérapeutiques

La prise en charge d’une douleur au cours d’un AVC impose :

– que la douleur soit systématiquement recherchée, par des questions au patient, au personnel soignant et à l’entourage, par l’observation de ses comportements (en particulier chez les malades aphasiques et confus),(en particulier chez les malades aphasiques et confus),

– que l’intensité de la douleur soit régulièrement évaluée (cf. annexe),

– que soient régulièrement réévaluées l’efficacité et la tolérance à la prise en charge thérapeutique, médicamenteuse ou non médicamenteuse,

– que soi(en)t précisé(s) le ou les mécanismes de la douleur, qui peuvent s’associer – que soi(en)t précisé(s) le ou les mécanismes de la douleur, qui peuvent s’associer chez un même malade.

197Mécanismes de la douleur

Douleurs par excès de nociception : mise en jeu excessive du système nociceptif du fait d’une lésion tissulaire, les plus fréquentes, domaine des antalgiques centraux et périphériques suivant les paliers de l’OMS, mais sans redouter d’aller vite vers des antalgiques morphiniques faibles, voire forts, si l’intensité de la douleur l’impose (fracture du col du fémur par exemple). La posologie quotidienne doit être adaptée à l’intensité de la douleur et modulée en exemple). La posologie quotidienne doit être adaptée à l’intensité de la douleur et modulée en fonction de la fonction rénale du malade.

Douleurs neurogènes : de diagnostic souvent trompeur, le plus souvent peu modifiées par les antalgiques, domaine des antiépileptiques et antidépresseurs.

Douleurs dues à des désordres neurovégétatifs : elles correspondent aux algodystrophies.

Composante psychogène : le traumatisme psychique de l’AVC et le terrain personnel interviennent pour rendre compte des réactions psychogènes parfois douloureuses.

198Douleurs par excès de nociceptionAntalgiques : (par exemple, liste non limitative)Paracétamol per os : jusqu’à 3 grammes/j (4 grammes/j de manière ponctuelle).Paracétamol injectable : jusqu’à 6 grammes/j.Paracétamol – codéine (posologies variables selon les spécialités).Tramadol (en privilégiant la forme LP souvent mieux supportée) : 200 à 400 mg/j.Morphine à effet immédiat : chlorhydrate (injectable) ou sulfate (per os) : 5 à 10 mg toutes les 4 Morphine à effet immédiat : chlorhydrate (injectable) ou sulfate (per os) : 5 à 10 mg toutes les 4 heures, à adapter en fonction de l’intensité douloureuse.Morphine à libération prolongée : Moscontin, Skénan : 30 mg matin et soir, à adapter pour tenir compte de l’intensité de la douleur et des doses éventuelles de rattrapage de morphine à effet immédiat.En dehors des troubles de la vigilance et de la confusion, les principaux effets secondaires des morphiniques chez l’hémiplégique alité sont dominés par les troubles du transit digestif (nausées, constipation, syndrome subocclusif), la rétention d’urine, dont les traitements(nausées, constipation, syndrome subocclusif), la rétention d’urine, dont les traitementssymptomatiques devront être mis en place simultanément.

Rééducation et kinésithérapie : Les douleurs articulaires, tendineuses et musculaires sont souvent la conséquence d’un mauvais positionnement du malade dans son lit, d’un retard à la mise en route d’une rééducation adaptée, de l’apparition de troubles du tonus .

199Douleurs neuropathiquesAntidépresseurs : Les tricycliques restent la référence, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, souvent mieux supportés, peuvent être utilisés mais avec des résultats moins probants. Ils paraissent surtout actifs sur la composante continue de la douleur, souvent décrite comme une brûlure, une cuisson.

Laroxyl ou Anafranil : débuter à 5 à 10 mg, augmenter en fonction de l’efficacité et de la tolérance.tolérance.

Effexor (50 à 150 mg/j), Floxyfral (50 à 200 mg/j), Déroxat, Prozac (10 à 20 mg/j).

Antiépileptiques : Bien que souvent utilisés hors AMM, les antiépileptiques ont montré leur efficacité, surtout sur la composante paroxystique de la douleur décrite comme une décharge électrique, un éclair, spontanée ou provoquée (contact, mouvement, bruit, …). Sont utilisés :

Clonazépam (Rivotril) (soluté à 2,5 mg/ml soit 1 mg pour 25 gouttes) : 3 à 5 gouttes le soir, à adapter.

Carbamazépine (Tégrétol) ( 5 à 10 mg/kg/j atteints très progressivement)Carbamazépine (Tégrétol) ( 5 à 10 mg/kg/j atteints très progressivement)Gabapentine (Neurontin) (900 mg à 2400 mg/j).

200Douleurs dues à des désordres neurovégétatifs

Ces douleurs sont la conséquence de dysfonctionnements du système sympathique et doivent donner lieu à :

Un traitement préventif :Un traitement préventif :Positionnement correct du patient dans son lit, le fauteuil, …Rééducation précoce.Dépistage rapide d’une douleur ou d’un enraidissement même minime de l’épaule.

Curatif :Rééducation non algique.Soutien de la tête humérale.Soutien de la tête humérale.Électrostimulation.

Médicaments : Calcitonine (en préférant l’injection le soir pour en limiter les effets émétisants).

201Composante psychogène

À l’anxiété de la phase initiale va succéder une phase de révolte puis de repli s’apparentant à des phénomènes dépressifs, pouvant majorer le retentissement du déficit neurologique focal, augmenter l’intensité des douleurs quels qu’en soient les mécanismes, retarder l’amélioration et la reprise de l’autonomie.

202

203

204

DEUX CAS PARTICULIERSDEUX CAS PARTICULIERS

Douleur et personne âgée

Douleur et polyhandicap

205

Douleur et personne âgéeDouleur et personne âgée

206

207

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216

230

Quelques cas cliniquesQuelques cas cliniques

231

LESPOINTSPOINTS

IMPORTANTSÀ RETENIR

237La sérotonine, un des neurotransmetteurs principaux du système nerveux, est impliquée à tous les niveaux des voies de transmission et de contrôle de la douleur.

238

240Au niveau spinal

MELZACK ET WALL en 1965, ont élaboré la théorie du GATE CONTROL postulant que les fibres sensitives de gros calibre (tact, mouvement) pouvaient bloquer les messages nociceptifs au niveau de la moelle en établissant des relations avec le les neurones nocicepteurs par l’intermédiaire d’un inter neurone intermédiaire. Celui-ci libère un neuromédiateur (enképhaline et /ou GABA) qui se comporte comme une clé qui va se fixer neuromédiateur (enképhaline et /ou GABA) qui se comporte comme une clé qui va se fixer sur un récepteur « la serrure » de la fibre nociceptive inhibant ainsi l’action de ses propres neurotransmetteurs.

Ce phénomène sert de support au rôle antalgique des stimulations cutanées (massage, neurostimulation...).

241Distribution métamérique radiculaire

242

Cortex primaire moteur et sensitif

244

245

Repérer la douleur

– La personne soignée peut en parler et donner des précisions sur – La personne soignée peut en parler et donner des précisions sur la localisation,l’intensité,le moment de l’apparition…

– Si la personne est peut communicante : observer le non verbal, le faciès, le pouls, les sueurs, la mimique et les attitudes.

– Et transmettre

246

Excès de nociception Neuropathiques

MécanismeActivation des nocicepteurs par lésion

tissulaire, articulaire ou distension/compression des viscères

Lésion nerveuse périphérique (atteinte d’un plexus, d’une racine, d’un tronc)

Lésion nerveuse centrale (atteinte des voies sensitives ou

Douleurs par excès de nociception et douleurs neuropathiques

distension/compression des viscères Lésion nerveuse centrale (atteinte des voies sensitives ou des systèmes de contrôle de la douleur)

EtiologieDL aigüe post opératoire, traumatique,

infectieuse, dégénérativePériphériques : post traumatique, post chirurgie,

post zona, arthrose ou hernie discale, amputation, Neuropathies liées au diabète, aux anti mitotiques, au SIDA, à l’éthylisme, compressions ou infiltrations cancéreuses

Centrales: encéphale : lésions vasculaires Centrales: encéphale : lésions vasculaires

moelle épinière : post traumatiques, SEPCliniqueDL mécanique : provoquée par la mobilité

DL inflammatoire : réveil nocturne

Voir diapo suivante

247

Douleur spontanée Douleur provoquée Sensations anormales

Continue / Paroxystique Allodynie : sensation douloureuse Anesthésie, hypoesthésies

Clinique des douleurs neuropathiques

Continue / Paroxystique

SuperficielleBrûlure Décharges

ProfondeElancementsEtau Coups de poignard[souvent associés]

Allodynie : sensation douloureuse provoquée par une stimulation tactile normalement indolore

Hyperpathie : sensation douloureuse anormalement intense et prolongée provoquée par une stimulation douloureuse.

Anesthésie, hypoesthésies

dysesthésies, paresthésies(fourmillements, picotements, démangeaisons ….)

249Repérer les douleurs neuropathiquesLe questionnaire DN4

Le DN4 permet de rechercher des signes de douleur neuropathique (HAS /

Service des Service des

recommandations

professionnelles / Mai

2007).

250

Evaluer

DIFFICILE, mais systématique ! DIFFICILE, mais systématique !

Repose sur l’observation et l’appréciation du comportement par les soignants

Nécessite un travail d’équipe.

Il faut s’y mettre dès demain

251

L'échelle visuelle analogique (EVA)

AUTO EVALUATION

252Algoplus

L’échelle doit permettre aux soignants d’évaluer la présence et si possible l’intensité d’une douleur aiguë chez des patients aiguë chez des patients âgés ayant des troubles de la communication verbale (Cf. annexes)

5 items :Visage,Regard,Plaintes orales,Plaintes orales,Corps,Comportement.

253HÉTÉRO-ÉVALUATION

254

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Les 3 paliers de l’OMS• Les antalgiques non-opioïdes• Les opioïdes faibles• Les opioïdes forts

Les coanalgésiques Les coanalgésiques Les anesthésiques locauxMélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote

255Start low and go slow

Rotation des opïodes

256

LES MOYENS NON MEDICAMENTEUX

L’activité physiqueLa relaxation La physiothérapieLa neurostimulation transcutanée (TENS)La Résonance Énergétique par Stimulation Cutanée (RESC)Le toucher et le confortLes soins relationnelsLes soins relationnelsL’hypno analgésie

Petit quiz …

1) Les établissements sanitaires et médico-sociaux ont l'obligation légale de prendre en charge la douleur des accueillischarge la douleur des accueillis

2) Seul le médecin est habilité à évaluer une douleur et à transmettre cette évaluation3) La douleur possède deux composantes (sensorielle et affective)4) La douleur emprunte les voies nerveuses de la sensibilité, mais avec une intensité

sensorielle plus forte5) La douleur peut être déclenchée par un stimulus mécanique, thermique ou chimique6) Les échelles DOLOPLUS et ALGOPLUS sont utilisées chez la personne non

communicantecommunicante7) Le tramadol est un opioïde de palier 28) Les allodynies sont caractéristiques des douleurs neuropathiques9) Certaines douleurs peuvent être soulagées par les antiépileptiques10) L'utilisation de la TENS en antalgie est basée sur la théorie du "gate control"

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