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Croyances et attitudes relatives au soulagement de la douleur après

une chirurgie cardiaque: résultats de l’étude « Barrières »

Marie-France Ouimette, inf., M.Sc. Zeynep Yegin, inf., M.Sc. (c)

Dr Jennifer Cogan, inf., MD, M.Sc. Congrès annuel de l’OIIQ

28 octobre 2013

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Erratum

• Les croyances des patients ont un impact sur le soulagement de la douleur. Cette étude visait à connaître les croyances chez les patients avant une chirurgie cardiaque. Cette étude appuie la nécessité d’enseignement à la clientèle et peut être généralisée à d’autres populations.

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Plan de la présentation

• Problématique • Contexte • Méthodologie • Résultats • Discussion • Recommandations pour la pratique infirmière

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PROBLÉMATIQUE

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Problématique de la douleur aiguë en chirurgie cardiaque

• 30-50% des patients (pts) expérimentent douleur

(dlr) modérée à sévère ⇒ 5-12 jours post sternotomie

• Dlr post chirurgie cardiaque (chx cardiaque) une des dlr post-opératoires les plus sévères

• Étude Cardpain (n=1226 patients) – 75% dlr modérée à sévère (> 4/10) Jour 2 – 54% dlr modérée à sévère (> 4/10) Jour 7

Watt-Watson, J. Choinière, M. (2010) IASP, Abrégé Diby, M. et al. (2008). Journal of Critical Care, 23(3), 359-371. Lin, C. et al. (2006). Pain, 123(3), 271-281.

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Problématique de la douleur aiguë en chirurgie cardiaque

• Conséquences d’un mauvais soulagement de

la douleur: ↑ risque de pneumonie ↓ mobilité ↑ séjour hospitalier ↓ qualité de vie ↑ risque de douleur chronique

Carle, C., Ashworth, A. et Roscoe, A. (2009). Anaesthesia, 64(12):1387-1389

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Douleur chronique en chx cardiaque

• À 3 mois: – 40% des pts ont une douleur persistante non angineuse

⇒ Douleur modérée à sévère chez 38% de cette population • À 6 mois:

– 22% des pts ont une douleur persistante non angineuse ⇒ Douleur modérée à sévère chez 32% de cette population

• À 2 ans postopératoire: – Prévalence de la dlr chronique est de 10%

• 4% des pts présentent une dlr modérée à sévère

• Facteurs prédictifs de dlr chronique postopératoire – Anxiété préopératoire élevée – Douleur postopératoire aiguë intense – Impact important de la dlr postopératoire dans la 1ère semaine

Watt-Watson, J. Choinière, M. (2010) IASP, Abrégé Macrae, W.A. (2008). British Journal of Anaesthesia, 101(1), 77-86.

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Problématique

• Barrières au soulagement :

1. Personnel infirmier 2. Médecin 3. Administratives / Institutionnelles 4. Patient

Schafheutle, E.I., Cantrill, J.A., Noyce, P.R. (2001). Journal of Advanced Nursing, 33 (6), pp. 728-737. Mémoire de maitrise par Fabienne Teike Luethi (2013) Quels sont les obstacles à la gestion de la douleur perçus par les infirmières? Université de Lausanne

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Problématique ⇒ barrières au soulagement de la douleur

1. Personnel infirmier – Difficulté à évaluer la douleur

• État de conscience altéré ou déficit cognitif, barrière linguistique

– Croyance de supériorité de l’évaluation de l’infirmière sur l’auto-évaluation par le pt

– Manque de connaissances sur les analgésiques • Analgésie multimodale, indications, pic / durée d’action

– «La douleur est normale après une intervention»


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1. Personnel infirmier – Peur d’induire une sédation ou une dépression

respiratoire • Faire du mal lorsqu’on veut faire du bien

– «Un patient qui ne se plaint pas / qui dort, est un patient qui n’a pas mal»

– Autres tâches prioritaires – Utilisation de la médication prn

• Uniquement à la demande du patient


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2. Médecins – Manque de connaissances – Faible niveau de formation en douleur:

• Médecins: moyenne de 16 heures de formation • Vétérinaires: moyenne de 87 heures de formation

– Réticences à prescrire des opiacés par peur de surdosage

– Croyance que la douleur est «normale»

Schafheutle, E.I., Cantrill, J.A., Noyce, P.R. (2001). Journal of Advanced Nursing, 33 (6), pp. 728-737. Mémoire de maitrise par Fabienne Teike Luethi (2013) Quels sont les obstacles à la gestion de la douleur perçus par les infirmières? Université de Lausanne Watt-Watson, J., & al. (2009) Pain Resource Management. 14 (6), pp. 439-444.

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3. Administratives / institutionnelles – Difficulté d’avoir accès à un médecin – Manque d’uniformité dans les pratiques

institutionnelles – Manque de connaissances sur la population

traitée / expérience de douleur – Importance accordée à la douleur par

l’organisation


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3. Administratives / institutionnelles

– Organisation du système de soins • Accès aux opiacés • Double vérification • Ratio patient / infirmière élevé

Mémoire de maitrise par Fabienne Teike Luethi (2013) Quels sont les obstacles à la gestion de la douleur perçus par les infirmières? Université de Lausanne Mémoire de maitrise par Christophe Gueniat (2013) Connaissances et attitudes des infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu de soins aigus. Université de Lausanne

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Lignes directrices publiées à ce jour

• The Royal College of Surgeons and College of Anaesthetists: working party report on Pain after Surgery, 1990. • Faculty of Anaesthetists and Royal Australasian College of Surgeons: Statement on Acute Pain Management, 1991. • International Association for the Study of Pain (IASP) Task Force on Acute Pain: Management of Acute Pain: A Practical

Guide, 1992. • US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Clinical Practice

Guideline. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma, 1992. • American Society of Anesthesiologists (ASA). Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting,

1995. • American Society of Anesthesiologists (ASA). Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an

updated. Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management (2004) • College of Paediatrics and Child Health Working Party Report: Prevention and Control of Pain in Children, 1997. • Europain: Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, 1998. • National Health and Medical Research Council (Australia) Working Party Report: Acute Pain Management: Scientific

Evidence, 1999. • Veterans Health Administration and Department of Defence in the USA: Clinical Practice Guideline for the Management of

Postoperative Pain. An updated copy of these guidelines can be found at http://www.oqp.med.va.gov/cpg/PAIN/PAIN_GOL.htm

• Joint publication by several UK professional bodies: Good practice in the management of continuous epidural analgesia in the hospital setting. (2004)

• Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence 2nd edn 2005.

• Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Guidelines on acute pain management 2007.

• PROSPECT. Procedure specific postoperative pain management. 2008. www.postoppain.org

• Breivik 2008

http://www.oqp.med.va.gov/cpg/PAIN/PAIN_GOL.htm

http://www.postoppain.org/

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4. Patients – Croyances et attitudes

• «La douleur est normale, il faut la supporter.» • «Les infirmières travaillent tellement fort, je ne veux pas les

déranger.»

– Crainte d’être perçu comme plaintif – Volonté d’être perçu comme un bon pt – Compréhension des outils d’évaluation – Peur de la dépendance et des effets secondaires – Expériences antérieures, conseils de l’entourage

Mémoire de maitrise par Fabienne Teike Luethi (2013) Quels sont les obstacles à la gestion de la douleur perçus par les infirmières? Université de Lausanne Mémoire de maitrise par Christophe Gueniat (2013) Connaissances et attitudes des infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu de soins aigus. Université de Lausanne

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Attitude Composantes:

1.Cognitive 2.Affective

3.Comportementale

Organisation durable de croyances

Comportement

Mémoire de maitrise par Christophe Gueniat (2013) Connaissances et attitudes des infirmières face à la douleur des patients hospitalisés en milieu de soins aigus. Université de Lausanne

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Problématique ⇒dépendance aux opiacés

• Douleur chronique: • Chez les pts avec lombalgie chronique:

– 0-50% dépendance – 5-24% abus de substance

• Douleur chronique cancéreuse – 0 - 7,7% dépendance

• Douleur aiguë: très peu documenté ⇒ Hypothèse de recherche secondaire

• Phénomène très rare pour notre population • Rassurer nos patients • Atténuer une des barrières au soulagement

Hojsted, J. & Sjogren, P. (2007). European Journal of Pain. 11(5), 490-518. Martell, B & al. (2007). Annals of Internal Medicine. 146 (2), 116-127.

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Contexte

• Étude menée à l’Institut de Cardiologie de Montréal entre août 2009 et janvier 2010

• Simultanément avec la mise en place d’un service d’analgésie postopératoire (SAPO) créé suite à: – Étude Cardpain (sera publiée en 2014) – Audits internes

• Lacunes dans la gestion de la douleur aiguë • Taux élevé de douleur chronique postopératoire

Watt-Watson, J. Choinière, M. (2010) IASP, Abrégé

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MÉTHODOLOGIE

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Buts de l’étude « Barrières »

• Évaluer les croyances des patients en regard du soulagement de la douleur afin d’élaborer un programme d’enseignement à la clientèle, adapté, pour la clientèle de chx cardiaque de l’Institut de Cardiologie de Montréal (ICM)

• Évaluer la probabilité de dépendance aux

opiacés chez notre population

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Hypothèses de recherche

• Les patients ont des croyances contraignantes,

en lien avec la prise d’opiacés pour soulager leur douleur postopératoire.

• Ces croyances peuvent être des barrières au

soulagement de la douleur aiguë.

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Variables à l’étude: croyances

• Une croyance est une conviction de la « vérité » d’une réalité subjective qui influence notre structure biopsychosociale-spirituelle et notre fonctionnement.

• Ce sont les croyances qui déterminent la perception qu’une personne a de sa situation de santé et qui guideront ensuite ses comportements à l’égard de cette situation.

Wright & Bell, (2009) Beliefs and Illness: A Model for Healing, Ed. 4th Floor Press. Duhamel, F. (2007) La santé et la famille: une approche systémique en soins infirmiers. Éd. Gaëtan Morin.

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Variables à l’étude: dépendance Terme Définition Tolérance Réaction physiologique normale,

accoutumance à la dose / effets secondaires

Dépendance physique Réaction physiologique normale avec symptômes de sevrage après utilisation prolongée

Dépendance psychologique sans abus de substance

Crainte/anxiété liée à l’arrêt de la médication, peur que la douleur revienne

Abus de substance • Pathologie qui se développe • Répertoriée dans le DSM-IV des maladies

mentales • Caractérisée par des comportements

problématiques pour se procurer les opiacés, une perte de contrôle ou un abus de la médication prescrite

McCaffery,M. et Pasero,C. (1999). Pain : Clinical Manuel, 2nd Ed. Mosby.

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Méthodologie

• Devis: étude descriptive de cohorte avec un devis quantitatif • Approuvé par le comité d’éthique de la recherche de l’ICM • Temps: consentement et questionnaire en préopératoire • Population: tous patients prévus pour une chirurgie cardiaque

élective entre août 2009 et janvier 2010 • Taille de l’échantillon: 25% du volume des chirurgies annuelles

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Méthodologie

• Critères d’inclusion: - Tous patients âgés de 18 à 90 ans subissant

une chx cardiaque - Capables de comprendre et de s’exprimer en

français - Volonté de participer à l’étude

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Questionnaires

1. Données démographiques 2. Questionnaire « Barriers» 3. Questionnaire « STAR » 4. Section de commentaires

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Questionnaire « Barriers»

– Utilisé pour évaluer le degré de réticence d’un pt à

exprimer sa dlr ou à prendre de la médication anti-douleur • 8 questions • Échelle de 0 à 5 de type Likert • Utilisé pour la première fois en français par Beauregard,

Pomp et Choinière (1998) • Validité interne et fidélité démontrées (Gunnarsdottir,

Serlin, and Ward, 2005; Potter, Wiseman, Dunn, & Boyle, 2003)

• Validité de contenu et fiabilité test-retest (Ward & Gatwood, 1994)

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Questionnaire « Barriers»

Items mesurent deux domaines:

1. Peurs reliées à l’utilisation d’analgésiques: dépendance, effets secondaires, peur des injections et tolérance

2. Croyances qui entravent la communication: progression de la maladie, distraction du médecin, « être un bon pt » et le fatalisme

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Questionnaire «Barriers» QUESTIONNAIRE "BARRIÈRES" Encercler votre degré d'accord, où 0 indique "pas du tout d'accord" et 5 indique "complètement d'accord"

0 1 2 3 4 5

Il est facile de devenir "accro" aux médicaments pour la douleur

Les bons patients ne parlent pas de leur douleur

Il est plus facile de supporter la douleur que les effets secondaires des médicaments pour la douleur

Me plaindre de la douleur pourrait distraire le médecin de s'occuper de ma maladie

Les médicaments pour la douleur doivent être conservés au cas où la douleur s'empire

La présence de la douleur est un signe que la maladie s'empire

Les médicaments pour la douleur peuvent nous faire dire ou faire des choses embarrassantes

Les médicaments pour la douleur ne peuvent pas vraiment soulager ma douleur

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Questionnaire « STAR»

• Évalue les risques de développer une dépendance aux opiacés

• Développé pour dlr chronique • 14 questions de type « vrai ou faux » • Traduction faite par la chercheur principale avec la

méthode de traduction inversée

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Questionnaire « STAR » QUESTIONNAIRE "STAR" Veuillez indiquer "oui" ou "non" pour chaque question SVP

Oui Non

Vous êtes-vous senti anxieux ou déprimé au cours des derniers 6 mois?

Avez-vous remarqué des changements d'humeur fréquents au cours des derniers 6 mois?

Êtes-vous présentement sans emploi?

Fumez-vous la cigarette?

Avez-vous le sentiment de trop fumer?

Buvez-vous plus de trois breuvages alcoolisés par jour?

Durant la dernière année, avez-vous consommé de la drogue?

Avez-vous déjà été suivi dans un centre de réhabilitation pour une dépendance à l'alcool ou aux drogues?

Obtenez-vous des médicaments pour la douleur de plusieurs médecins?

Avez-vous déjà consulté dans une clinique de la douleur?

Dans la dernière année, avez-vous consulté dans une urgence pour de la douleur?

Est-ce que quelqu'un dans votre famille (parenté qui ne vit pas avec vous) a eu des problèmes d'abus d'alcool ou de drogue?

Est-ce que quelqu'un dans votre maison (conjoint ou enfant) a eu des problèmes d'abus d'alcool ou de drogue?

Es-ce qu'un membre de votre famille vous aurait abusé, verbalement ou physiquement, lorsque vous étiez enfant?

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RÉSULTATS

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Résultats ⇒ retour des questionnaires

• 564 patients prévus pour chirurgie cardiaque • 3 patients exclus en raison d’un isolement • Retour de 379 questionnaires (67.5%) • 182 non complétés: - 11 patients trop affaiblis - 10 patients unilingues anglais ou italien - 17 questionnaires non remplis - 14 patients ont refusé - 131 patients n’ont pas reçu de questionnaire

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Résultats ⇒ caractéristiques démographiques

• 66 % étaient des hommes • Âge moyen de 60,3 ans • Scolarité moyenne: D.E.S. • État civil: majoritairement mariés et retraités • Seulement 18% des patients avaient une

éducation universitaire

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Résultats: questionnaire «Barriers» 68% Il est facile de devenir dépendant aux analgésiques

41% Le soulagement adéquat de ma douleur peut distraire le médecin du traitement de mon problème de santé

54% Un bon patient est un patient qui ne se plaint pas de sa douleur

51% Les analgésiques ne peuvent pas vraiment soulager ma douleur

62% Il est plus facile de supporter la douleur que de contrôler les effets secondaires des analgésiques

62% Les analgésiques devraient être gardés au cas où la douleur augmente

60% L’expérience de douleur signifie que ma maladie empire

66% Les analgésiques peuvent nous faire dire ou faire des choses étranges

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Résultats: questionnaire «Barriers» % de patients en accord avec l’énoncé 0 1 2 3 4 5

Il est facile de devenir dépendant aux analgésiques 32 6 12 17 7 26

Un bon patient est un patient qui ne se plaint pas de sa douleur 46 12 9 13 7 13

Il est plus facile de supporter la douleur que de contrôler les effets secondaires des analgésiques

38 13 12 17 6 14

Les analgésiques devraient être gardés au cas où la douleur augmente 59 10 7 8 4 12

Le soulagement adéquat de ma douleur peut distraire le médecin du traitement de mon problème de santé

38 10 7 10 10 26

L’expérience de douleur signifie que ma maladie empire

40 14 8 14 5 19

Les analgésiques peuvent nous faire dire ou faire des choses étranges 34 10 9 17 11 20

Les analgésiques ne peuvent pas vraiment soulager ma douleur 49 12 7 12 6 14

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Résultats: questionnaire «STAR»

47% Se disent nerveux ou dépressifs depuis les 6 derniers mois

34% Changements d’humeurs fréquents

1/379 11 réponses positives sur 14

3/379 7 réponses positives sur 14

6/379 Historique de traitement pour dépendance drogue ou alcool

0.002% possèdent des risques de développer une dépendance ⇒ peur de la dépendance vs risque de dépendance

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RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE INFIRMIÈRE

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Discussion

• Résultats démontrent que les patients sont mal informés:

- Principes de gestion de la douleur - Signification de la douleur - Risques associés à la prise d’analgésiques • Croyances et attitudes des pts en chx cardiaque

très semblables à d’autres populations

Lorentzen, V., Hermansen, I. L., & Botti, M. (2011). European Journal of Pain, 16, 278-288.

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Discussion

• Risque de dépendance aux opiacés:

– Très faible dans cette étude

• Prise d’opiacés: indifférence et dégoût chez les patients sans douleur – Faible taux de dépendance

Opioid Dependence: Course Of The Disorder Over Time. Retrieved May 27, 2012 from http://www.enotes.com/opioid-dependence-course-disorder-over-time-reference/ opioid-dependence-course-disorder-over-time

http://www.enotes.com/opioid-dependence-course-disorder-over-time-reference/

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Discussion • Faible signalement de la douleur par les patients

– «La douleur est normale», «Je viens d’être opéré, c’est normal que j’aie de la douleur»

• Clé = éducation au patient • Ouverture à l’expression de la douleur

– L’attitude de l’infirmière face au patient influence le patient à communiquer sa douleur

Partenariat avec le patient Clarifier les rôles et attentes mutuelles

Kjallman, A., Norbergh, K.G. (2013) Pain Managment Nursing.

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Recommandations pour la pratique infirmière = ébranler les croyances

• Reconnaître l’existence des croyances – Évaluer leur présence et leur étendue chez le

patient • Proposer une croyance alternative • Soutenir son propos par des données issues de la

recherche • Parler de ce qui est «tabou / ce qui ne se dit pas»

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Recommandations pour la pratique infirmière

• Cibler l’enseignement aux patients en lien

avec le soulagement de la douleur – Barrières émotionnelles

• anxiété, dépression, stress

– Barrières cognitives • Craintes des effets secondaires, dépendance, vouloir être un bon

patient

Document écrit en soutien à l’enseignement

Mémoire de maitrise par Fabienne Teike Luethi (2013) Quels sont les obstacles à la gestion de la douleur perçus par les infirmières? Université de Lausanne

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Suite à l’étude

• Étude «BAPE: Beliefs and Patient Education» • Devis prétest / post test avec groupe contrôle

équivalent • Hypothèse:

Dépliant explicatif amène une meilleure compréhension et une meilleure attitude face au soulagement de la douleur postopératoire

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