THEME : Contribution à l'amélioration de la gestion des...

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INSTITUT SUPERIEUJlDE SANTE

DIPWME D'ETIJDES

THEME : Contribution à l'amélioration de la gestion des stocks et des approvisionnements

en antirétroviraux et réactifs : cas du CHU Gabriel TOURE de Bamako au Mali

CENTRE AFRICAIN D'ETUDES SUPERIEURES EN GESTION

prjnatt el IODJe,.D par Dr K ITE Adam a B Jaavior 2004

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CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

DEDICACES

A mes épouses Wadia Cissé, Sata Diallo, Khady Touré et à mes enfants Madio Diakité, Dramane Diakité, Rokiatou Diakité et Fatoumata Diakité pour toute 1 'affection que j'ai pour vous ; et surtout en guise de reconnaissance aux énormes sacrifices consentis lors de mon absence prolongée.

A mon père in mémorium pour toute l'estime qu'il a manifesté à mon endroit; A ma mère et à mes frères et sœurs ainsi qu'à leur famille pour leurs soutiens matériel et moral.

A mes beaux parents Mr Touré, Mr Sambourou Cissé et familles pour tout le soutien que vous m'avez apporté durant la formation.

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAK.ITE AB.

REMERCIEMENTS

Au terme de cette formation en Gestion des Programmes de Santé au CESAG, nous tenons à remercier tous ceux qui de près ou de loin nous a apportés leurs soutiens. Il s'agit de :

Monsieur le Secrétaire Général du Ministère de la Santé grâce à qui nous avons obtenu le changement de programme.

La Commission Nationale de la Bourse du Ministère de la Santé dont la solidarité des membres nous a permis de conserver cette bourse d'étude.

L'ensemble du corps professoral du CESAG et plus particulièrement celui de l'Institut Supérieur de la Santé pour leur disponibilité constante et leur à notre endroit.

Mes remerciements s'adressent aussi:

A Monsieur Mo MENA, Directeur de 1 'Institut Supérieur de Santé pour son appui dans le changement de programme, et pour ses sages conseils durant cette formation.

Aux secrétaires de l'Institut Supérieur de la Santé notamment Mme Gueye et Mme M'Bengue pour leur disponibilité constante.

A Madame Léontine GNASSOU, Professeur au CESAG, notre Directrice de mémoire, pour avoir accepté de diriger patiemment ce tnw::~i 1.

A Monsieur Seydou COULIBAL Y, Conseiller au Bureau Régional de 1 'Organisation Mondiale de la Santé du Mali, notre Codirecteur de mémoire, pour avoir accepté de diriger patiemment ce travail malgré vos préoccupations. Une fois encore je vous dis grand merci.

A Madame Kalé, chef de service de la pharmacie du CHU DE Gabriel TOU RE et à son personnel pour leur franche collaboration.

A Monsieur Daouda MINT A, pour son encadrement et ses encouragements pendant notre stage.

A Monsieur Louis PONGEO, Coordinateur du PNLS et à, son personnel pour leur encadrement et leur appui matériel de qualité.

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAIGTE AB.

A mes Amis et Camarades de la Promotion 2002- 2003 de l'Institut Supérieur de la Santé DSGS, DSES pour la franche collaboration et l'aide mutuelle durant cette formation. A tous les membres de 1 'Association des Maliens Stagiaires au CES AG pour la marque de sympathie qu'ils ont manifestée à notre endroit.

Que tous trouvent dans ce travailla manifestation de notre reconnaissance et nos remerciements pour la s0lidarité que chacun nous a exprimée.

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAK.ITE AB.

ABREVIATIONS

ARV: Anti Rétro viraux

BC 1 PNLS : Bureau de Coordination du Programme National de Lutte contre le SIDA

CHU :Centre Hospitalier Universitaire

CESAC :Centre d'Ecoute de Soins d'Animation et de Conseil

CESAG : Centre Africain d'Etudes Supérieures en Gestion

CMM : Consomn1ation Mensuelle Moyenne

CNLS : Comité National de Lutte contre le SIDA

CSCOM : Centre de Santé Communautaire

CSRef : Centre de Santé de Référence

DAF: Direction Administrative et Financière

DPM: Direction de le Pharmacie et des Médicaments

DNS : Direction Nationale de la Santé

D RS : Direction Régionale de la Santé

EDS III : Enquête Démographique et de Santé III

HCNLS : Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA

IMAARV : Initiative Malienne d'Accès aux Anti Rétro Viraux

IOV: Indicateur objectivement Vérifiable

PDDSS : Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKlTE AB.

MV : Moyen de Vérification

PPM : Pharmacie Populaire de Mali

PRODESS: Programme de Développement Sanitaire et Social

PSN : Plan Stratégique National

PVVIH : Personnes Vivant avec le VIH

SIDA : Syndrome Immunodéficitaire Acquis

VIH : Virus de 1 'Immunodéficience Humaine

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKJTE AB.

LISTES DES SCHEMAS ET TABLEAUX

1. Schéma

Schéma n° 1: Cadre Institutionnel de la lutte contre le SIDA au Mali----------18

Schéma n° 2: Cheminement des réactifs de l'IMAARV --------------------------23

Schéma n °3 : Processus gestion recommandé par O. BRUEL--------------------44

Schéma no 4: Plan de commande des ARV et Réactifs de l'IMAARV---------45

II. Table~nx

Tableau n° 1 :Etat de la disponibilité des supports de gestion de l'IMAARV-25

Tableau n° 2 :Taux de couverture des ARV ---------------------------------------37

Tableau n° 3 : Cadre Iogique----------------------------------------------------------59

Tableau n° 4 : Plan d'Action budgétisé---------------------------------------------62

Tableau n° 5 : Budget détaillé de l'atelier de monitoring, de la formation des prestataires et de la supervision des si tes de traitement de 1 'IMAARV ------63-64

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

SOMMAIRE:

In trod u ctio n -----------------------------------------------------------------1 0

1 -Con texte--------------------------------------------------------------------13

1. Situation géographique du Mali------------------------------------------------14 2. Caractéristiques de ]a population-----------------------------------------------14 3. Situation administrative---------------------------------------------------------15 4. Historique de la lutte contre le SIDA au Mali--------------------------------15 4. 1. Le cadre institutionnel--------------------------------------------------------16 4. 2. L 'IMAARV --------------------------------------------------------------------19 5. Gestion des médicaments de 1 'IMAARV -------------------------------------20 5 .1. Gestion de l 'information------------------------------------------------------20 5 .2. Gestion des finances-----------------------------------------------------------2 0 5.3. Gestion des ARV et Réactifs-------------------------------------------------20 5.4. Gestion des patients------------------------------------------------------------21 6. Approvisionnement en ARV et Réactifs--------------------------------------21 7. Distribution des ARV ------------------------------------------------------------21 8. Suivi des Réactifs----------------------------------------------------------------21 9. CHU de Gabriel TOURE--------------------------------------------------------24 9 .1. Situation-----------------------------------------------------------------------24 9. 2. Statut---------------------------------------------------------------------------24 9.3. Missions-----------------------------------------------------------------------24 9 .4. Situation des ressources humaines-----------------------------------------25 9.5. Indicateurs de santé----------------------------------------------------------25 9.6. Aspects épidémiologiques--------------------------------------------------25 9.7. Etat de disponibilité des supports de gestion------·------------ -----25

Il- M éth od o 1 ogi e------------------------------------------------------------2 7

1. Type d'étude----------------------------------------------------------------------28 2. Outils et méthodes de collecte des données-----------------------------------28 3. Population cible de 1 'étude -----------------------------------------------------29 4. Méthodes d'analyse des données-----------------------------------------------29 5. Di ffi cul tés rencontrées-----------------------------------------------------------29

1 Il- Contraintes de l'Etude----------------------------------------------3 0

1 V- Pro blé ma tiq ue---------------------------------------------------------3 2

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

1. F annulation du problème------------------------------------------------------33 2. Spécification du problème-----------------------------------------------------34 2.1. Définition des concepts de 1 'IMAARV ----------------------------------35 2 .1.1. Stock--------------------------------------------------------------------------3 5 2.1.2. Taux de disponibilité du stock---------------------------------------------35 2.1.3. Taux de rupture--------------------------------------------------------------35 2.1.4. Taux d'accessibilité au traitement ARV----------------------------------36 2.1.5. Taux de satisfaction des commandes--------------------------------------36 2.1.6. Taux de couverture----------------------------------------------------------36 2.1. 7. Délai de livraison-------------------------------------------------------------3 8 2.1.8. Taux d'accessibilité au bilan d'inclusion---------------------------------38 2.1.9. Taux d'accessibilité au bilan de suivi-------------------------------------38 2.2. Ampleur du problème-------------------------------------------------------3 8 2.3. Conséquences du problème-------------------------------------------------3 8

V- Objectifs de 1' E tu de-------------------------------------------------40

VI- Analyse des causes-------------------------------------------------42

1. Estimation des besoins----------------------------------------------------------46 2. Demande d'approvisionnement ------------------------------------------------46 3. Analyse de la demande d'approvisionnement-------------------------------47 4. Choix du foumisseur------------------------------------------------------------4 7 5. La commande--------------------------------------------------------------------4 7 6. Li vrai son 1 réception 1 contrôle------------------------------------------------4 7 7. Stockage 1 distribution 1 utilisation------------ ·-------------------------------48

VII- Identification des soiutions--------------------------------------50

1. Suivi des activités---------------------------------------------------------------51 2. Evalua ti on-----------------------------------------------------------------------52 3. Formation 1 recyclage de l'équipe de la pharmacie ------------------------52 4. Re dynamisation du comité de suivi des médîcaments---------------------52

VIII- Solution de la cause prineipale---------------------------------53

1. suivi-------------------------------------------------------------------------------54 2. Evalua ti on-------------------------------------------------------------------------54

IX- Etape de mise en reuvre------------------------------------------56

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DlAKITE AB.

1. Plan de mise en œuvre----------------------------------------------------------57 2. Cadre Iogique--------------------------------------------------------------------59 3. Plan d'action du suivi évaluation----------------------------------------------60

X-Mise en œuvre de la solution--------------------------------------66

XI- Etat d'avancement des activités-------------------------------------------68

XII- Conclusion---------------------------------------------------------------------7 0

XIII- Reco mm an da ti ons---------------------------------------------------------72

XIV- Références bibliographiques---------------------------------75

XV- Annexes--------------------------------------------------------77

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CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

INTRODUCTION

La situation Sanitaire du Mali qui reflète le niveau actuel de développement socio- économique est loin d'être satisfaisante. Elle est caractérisée par la persistance d'une mortalité et d'une morbidité élevées en particulier dans les groupes vulnérables composés de populations infantile et maternelle et par la prédominance de maladies infectieuses et parasitaires.

Cet état de fait est essentiellement lié à 1 'insuffisance de couverture sanitaire, à 1 'insuffisance de ressources allouées au secteur de la santé, à un environnement national propice à la transmission d'un grand nombre de maladies et aux coutumes et pratiques socioculturelles néfastes à la santé selon EDSMIII 2001.

L'avènement de l'épidémie du Syndrome ImmunoDéficitaire Acquis ( SIDA ) dans les années 80 a contribué à dégrader cette situation déjà précaire.

En effet depuis la déclaration des premiers cas, l'épidémie a évolué de façon exponentielle pour atteindre des proportions inquiétantes selon le rapport de synthèse de l'Enquête Démographique de Santé (EDS III 2001). A ce jour, plus de 42 millions de personnes sont infectées par le virus de 1 'immunodéficience humaine dans le monde dont les 2/3 sont en Afrique.

L'Afrique Sub saharienne paie un lourd tribut avec environ 12 millions de décès enregistré depuis le début de la maladie.

Au Mali la situation est très inquiétante. L'Enquête Démographique et de Santé réalisée en 2001 a permis d'identifier 104 300 cas: avec un taux de orévalence de 1, 7% dans la population générale.

La tranche d'âge la plus touchée concerne les adolescents et adultes jeunes de 20 à 35 ans. En outre il ressort que les femmes sont plus touchées par 1 'épidémie au Mali avec un taux global de 2% contre 1,3% pour les hommes.

La réponse nationale s'est traduite par la mise en place du Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) en 1986. Le PNLS en collaboration avec les partenaires au développement du Mali a élaboré un Plan Stratégique National qui s'étend de 2001 à 2005.

A travers ce plan 1 'Etat Malien s'est engagé résolument dans une initiative d'accès aux soins et aux traitements des personnes infectées par le VIH dénommée Initiative Malienne d'Accès aux Anti Retro viraux (IMAARV).

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Ainsi depuis le lancement de cette initiative en 2001, la pharmacie du CHU de Gabriel TOURE est confronté à une rupture du panier d' ARV et de réactifs. Le taux de rupture des ARV est de 49%1 en 2002; alors que le CHU de part son accès facile assure la prise en charge de la plupart des malades.

Objectif général de I'IMAARV :

Améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH (PVVIH).

Objectifs spécifiques :

Y Améliorer la prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH en rendant accessible les Anti rétro viraux (ARV) ;

Y Rendre disponible les ARV et Réactifs ; >- Assurer une bonne gestion des ARV et Réactifs.

Nous avons choisi le CHU de Gabriel TOURE qui est un site de traitement de l'IMAARV pour étudier le processus de gestion et d'approvisionnement des stocks, mais aussi la distribution et dispense des ARV et Réactifs.

C'est dans ce cadre que la présente étude tentera de contribuer à l'amélioration de la gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et Réactifs nécessaires au dépistage et à la prise en charge adéquate des personnes vivant avec le VIH dans ce site de traitement.

Les parties traités dans ce document sont:

1. Le contexte : qui indique la situation géographique du Mali, les caractéristiques démographiques, le rôle et la rni:s:siuu Ju CHU dans la pyramide sanitaire.

2. La méthodologie : qui explique les différentes méthodes utilisées à chaque étape.

3. Les limites de l'étude: qui abordent les contraintes majeures.

4. La problématique : qui traite la tom1Ulation, la spécification, 1 'ampleur et les conséquences du problème.

5. L'analyse des causes du problème.

6. L'identification des solutions possibles.

1\ lémotre de lin d'études sur h: gestion de~ ~1111 ipédudiq ucs. DSCî S2002.

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CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 J Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAK.ITE AB.

7. La solution de la cause principale.

8. L'étape de mise en œuvre.

9. La mise en œuvre.

I O.L'évaluation de la solution.

ll.La conclusion.

12.Les recommandations.

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1-


1. CONTEXTE


1. Situation géographique :

Le Mali est un pays continental situé en plein Sahel. Il couvre une superficie de 1 240 192 km2

• Limité par 7 pays avec qui il partage 7 200 km de frontière.

Il est limité au Nord par 1 'Algérie, à 1 'Est par le Niger, au Sud par la Guinée et la Côte d'Ivoire qui est un pays à forte endémicité de VIH, au Sud- Est par le Burkina Faso également très touché par l'épidémie et à l'Ouest par le Sénégal et la Mauritanie. Cette situation de carrefour fait du Mali un espace de forte migration.

2. Caractéristiques de la population :

La population en 2002 était estimée à 10 680 9072 habitants inégalement répartis sur le territoire National avec un taux d'accroissement de 2,2%. La densité moyenne est 8,6 habitants au kilomètre carré avec une grande disparité puisque 65 % de la population occupent 25% du territoire.

Plus de 75% de la population vivent en zone rurale; les femmes représentent 51% et les hommes 49%de la population. Les femmes en âge de procréer représentent 22% de la population ; le taux de fécondité à 6,8 enfants par femme est très élevé. A cette fécondité, les adolescents contribuent pour 14% ; ce qui témoigne de la précocité des rapports sexuels l'âge moyen au premier mariage étant de 15,8 ans selon le rapport de synthèse EDS Ill 2001.

Les mariages précoces y sont fréquents avec un âge médian à 16 ans pour les filles et 25 ans pour les garçons. La lévura et le sororat sont pratiqués en milieu rural et constituent un facteur de propagation du SIDA.

Près de 50% de la population sont âgés de moins de 15 ans, et plus de 45% sont âgés de 15 à 49 ans. Le taux de scolarisation et très faible, seulement 30% des hommes et 17% des femmes ont pu accéder au niveau d'études primaires.

Les valeurs traditionnelles sont de plus en plus ébranlées et les mœurs ont de plus en plus du mal à résister à la mondialisation. La religion musulmane prédomine et cohabite pacifiquement avec la religion chrétienne.

Le déplacement massif des populations rurales vers les villes, à la recherche du mieux être débouche sur la création des quartiers spontanées dans ces dernières qui sont les nids de prostitution.

: Rappnrl '>Vnthèsc Fnquêtc: Dé-mographique de Santl; du Mali 2001.

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CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003/ Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKJTE AB.

Malgré ces potentialités Je Mali reste un pays pauvre et très endetté et a besoin du soutien de la communauté internationale pour accompagner ses efforts de développement. 3. Situation Administrative:

Le Mali comprend 8 régions administratives et le district de Bamako, ]a capitale. Les régions sont subdivisées en préfectures au nombre de 55, correspondant aux districts sanitaires et les préfectures sont subdivisées en commu~es au nombre de 702. Le Gouvernement malien s'est engagé dans la voie de la décentralisation et de la responsabilisation des communautés dans la gestion des affaires publiques.

Depuis 1990 la Mali a adopté une nouvelle politique sectorielle de santé fondée sur la participation communautaire à la gestion des structures de santé. Cette gestion communautaire basée sur le recouvrement des coût a permis de mesurer l'importance de la participation communautaire dans le ressources allouées à la santé. ;

Le Ministère de la Santé a la responsabilité de conduire la politique du Gouvernement en matière de lutte contre le SIDA et a défini les orientations essentielles dans le Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social (PDDSS) 1998- 2007, dont le Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS) constitue l'outil de mise en œuvre.

Le PDDSS et le PRODESS sont les instruments de la réponse à la dégradation persistante de l'état de santé de la population malienne malgré les efforts importants déployés par l'Etat avec 1 'appui de ses partenaires.

4. Historique de la lutte contre le SIDA au Mali:

Depuis la découverte du premier cas en 1985, la première réponse Nationale s'est traduite par la mise en place du Programme National de Lutte Contre le SIDA (PNLS).

Le PNLS avec 1' appui des partenaires au développement a adopté la démarche suivante :

,- L'élaboration et la mise en œuvre d'un plan à court terme de lutte contre le SIDA de 1987 à 1988 basé essentiellement sur l'information, la sensibilisation, et la prévention ;

,- Un plan à moyen terme (PMTl) de 1989 à 1993;

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? Un plan à moyen terme (PMT2) de 1994 à 1998 ;

? Depuis 2001 un plan stratégique fondé sur les réalités du pays a donne naissance au Plan Stratégique National (PSN) qui s'étend de 2001 à 2005.

Les domaines d'intervention du Plan Stratégique National sont:

L'engagement politique le plus élevé et plus large possible au sein des institutions Républicaine et de la Société Civile qui s'est traduit par la création des comités de lutte contre le SIDA au niveau le plus périphérique ;

La prévention de la transmission hétérosexuelle à travers des activités de sensibilisation sur le port de préservatifs ;

La prévention de la transmission mère 1 enfant, au cours des séances de consultation prénatales les femmes sont sensibilisées à faire des tests e dépistage afin de prévenir la transmission mère enfant du VIH ;

La prise en charge systématique des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) dans les Centres de Santé Communautaires (CSCOM) selon l'approche syndromique selon le schéma thérapeutique qui est défini par le plan stratégique de lutte contre les IST ;

L'allègement du poids de l'impact sur les familles affectées par le VIH, qui se traduit un appui aux associations de PVVIH et la réduction du coût de la prise en charge des malades ;

Un environnement éthique et juridique favorable au respect des droits de la personne ;

Réduction de 1 'impact sur les services de santé ; La prise en compte de l'épidémie du SIDA sur les lieux de travail ; Le contrôle de la transmission sanguine du VIH milieu de soins.

4 .1. Le cadre institutionnel :

Le PNLS est politiquement coordonné par la Présidence de la République et techniquement par le Ministère de la Santé. Cette restructuration s'est traduite par la création Du Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA (HCNLS) qui


est une forme de plaidoyer et mobilisation de ressources. Il est présidé par le Président de la République ; le secrétariat est assuré le Ministre de la Santé.

Le Conseil National de Lutte contre le SIDA (CNLS) est l'organe d'orientation et de coordination technique multisectorielle du Programme. Il est présidé par le Ministre.

Le CNLS est organisé en 7 commissions thématiques spécialisées chargées de gérer les aspects techniques du PNLS en collaboration étroite avec le Bureau de Coordination du PNLS (BC/PNLS).

Le Bureau de Coordination du PNLS (BC/PNLS) est la structure de coordination du Progranune National de lutte contre le VIH/SIDA. Ces structures et organes sont décentralisés au niveau des régions, des cercles et des communes.

Le Groupe Thématique Mixte de Concertation et de Suivi (GTMCS) a pour mission la mobilisation des ressources et l'appui matériel et technique . Il est membre associé au HCNLS.

Le Groupe de Travail Technique et Mixte (GTTM) a pour mission de gérer les aspects techniques et financiers.

Le budget du PSN est la somme des budgets des Plans d'Action des Régions, des ONG et Associations, des Entreprises et du BC 1 PNLS. Chaque entité doit mobiliser ses ressources propres et peut rechercher son financement au près de ses partenaires potentiels.

Le BC 1 PNLS doit être informé afin de préparer et organiser la mobilisation des ressources complémentaires pour la finalisation du financement.

CES AG 1 DSGS J•re Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Schéma 1 : Cadre institutionnel de la lutte contre le SIDA au Mali

Pour information

Niveau Régional :

Niveau Préfecture:

[ -cscoMI ----~-J

Haut Conseil National de lutte contre le SIDA

~ Comité National de lutte contre le SIDA

Chef de Division Santé DRS Point Focal SIDA

Médecin Chef CS Ref. du Cercle

[

Hôpitaux Nationaux CHU Gabriel TOURE Hôpitaux Régionaux

cscoMj J

IX


4 .2. L'Initiative Malienne d'Accès aux Anti Rétro Viraux :

Le SIDA est considéré aujourd'hui par le système des Nations Unies non seulement comme un problème de Santé Publique mais aussi comme un problème de Sécurité et Développement selon Onu sida.

C'est dans ce cadre que l'Etat malien s'est engagé dans une initiative d'accès aux ARV dénommées l'Initiative malienne d'Accès aux Anti Rétro Viraux. L'IMAARV est un outil de mise en œuvre de la Politique Nationale de prise en charge des PVVIH exécutée dans le cadre du PSN. Elle renforce les activités de la Commission de prise en charge Médicale, Psychosociale et Transmission Mère Enfant dont elle constitue une des composantes.

Sur le plan organisationnel, 4 structures sont chargées de veiller à la bonne exécution de l'IMAARV, ces structures comprennent un Comité Médical Technique qui statue sur les dossiers biomédicaux reçus au niveau des différents sites pour l'étude des critères d'inclusion de 1 'initiative. Un schéma thérapeutique est proposé pour chaque patient.

Dans un second temps une enquête est menée pour évaluer le statut socioéconomique du patient. Le Comité Médical Technique est composé de Médecins, de Pharmaciens et de Biologistes. La coordination est assurée par Les Médecins de sites.

Un Comité Technique pour les aspects sociaux qui élabore les outils d'évaluation du statut socioéconomique des patients. Il étudie les dossiers de pré inclusion et propose au Comité d'Eligibilité un montant de participation en rapport avec la capacité financière du patient. Ce Comité aide à améliorer 1 'observance du traitement et 1 'accompagnement ps ychu~ul.-~ai Ju patient.

La coordination est assurée par un Psychiatre. Le comité est composé de travailleurs sociaux des sites de recrutement, du Président de la Commission de prise en charge médicale psychosociale et Transmission Mère Enfant, des PVVIH, des chercheurs médecins, sociologues et anthropologues.

Un comité directeur d'éligibilité et de suivi qui a pour mission de fixer le niveau d'attribution de la subvention de l'Etat pour les patients retenus dans le cadre de 1 'IMAARV. Il statue sur les avis du comité médical technique et du comité technique sur les aspects socioéconomiques.

Le Coordinateur du PNLS préside et anime le comité d'éligibilité.


Enfin un comité de gestion de médicaments et réactifs qui facilite la négociation des prix, 1 'obtention des visas de médicaments, la standardisation des prix. Il veille à l'approvisionnement régulier et permanent des médicaments ARV, Réactifs et de suivi. Le Directeur de la Pharmacie et des Médicaments assure la coordination.

5. Gestion des médicaments de I'IMAARV :

L'IMMARV est l'outil de mise en œuvre de la politique nationale de prise en charge des personnes vivantes avec le VIH exécutée dans le cadre du Plan Stratégique National 2001 - 2005.

Les procédures de gestion définies par 1 'IMAARV sont les suivantes :

5 .1. Gestion de l'information :

Les supports utilisés à cet effet sont: le relevé mensuel des stocks; le relevé trimestriel et les fiches récapitulatives de l'observance du traitement. Ces supports sont fournis au rythme défini et leur analyse permet de déceler des problèmes et de proposer des solutions.

5 .2. Gestion des finances :

Les forfaits payés par les patients sont recouvrés par un caissier qui leur remet contre payement un reçu. Les sommes recouvrées sont régulièrement versées dans un compte bancaire commun à tous les sites de traitement.

Ce fonds servira à renouveler éventuellement tol!t cu p~rt:e des médicaments ; en cas d'insuffisance pour renouvellement du stock, une requête sera adressée à la Direction Administrative et Financière (DAF) du Ministère de la Santé ( ou un partenaire ) pour complément de besoin de financement .

5 .3. Gestion des ARV et Réactifs :

Les livraisons sont faites à la pharmacie du CHU Gabriel TOURE, en présence du comité de réception qui comprend le coordinateur du site, le caissier et d'autres personnes désignées par la Direction du CHU. La réception doit être sanctionnée par un procès verbal.

Les commandes dûment signées sont adressées par la Direction du site au PNLS qui les achemine à la Pharmacie Populaire du Mali ( PPM ) après le visa. Seul le pharmacien du site est habilité à la dispense des ARV.


5 .4. Gestion des patients :

Après une série d'examens cliniques et biologiques, un dossier est constitué pour chaque malade. Le comité d'éligibilité statue sur les dossiers pour donner son avis. Une fois le dossier accepté, une carte d'identification est remplie par le malade ; cette carte est gardée par lui et présentée à chaque consultation et dispense.

L'ordonnance et le ticket modérateur sont délivrés par le Prescripteur, le malade se présente au phammcien pour évaluer le montant de la prescription; puis au caissier pour payer le forfait conformément au montant fixé.

6. Approvisionnement en ARV et Réactifs :

L'approvisionnement concerne les ARV, les médicaments pour les infections opportunistes et des réactifs de laboratoire.

7 . Distribution des ARV :

Elle est assurée par la PPM qui joue le rôle de grossiste pour le secteur public : les CHU du Point G et Gabriel TOURE . Pour le secteur privé, la PPM distribue les ARV au Centre d'Ecoute de soins d'Animation et de Conseil (CES AC ) ; les pharmacies privées desservent aussi le CESAC.

La marge bénéficiaire n'est pas appliquée aux ARV . L'IMAARV recommande d'assurer la dispense, l'adhésion au traitement, une bonne observance et la confidentialité.

8 . Cheminement des réactifs de l'IMAARV :

La Direction Nationale de la Santé (DNS) intègre les données relatives aux stocks de réactifs du VIH au Système de Surveillance Epidémiologie des maladies à potentiel épidémique et transmettre les informations à la Direction de la Pharmacie et des Médicaments (DPM) pour exploitation.

La DPM est chargée d'écrire les procédures de suivi et gestion des réactifs et les transmet aux Directions de la Santé ( DRS) pour leur mise en œuvre. Elle fait le point des Centres de Santé de Cercle qui font le dépistage du VIH et évalue leurs besoins annuels en réactifs et consommables.

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Ensuite elle établit les consommations trimestrielles en Réactifs de dépistage du VIH de centres de santé et élabore un plan d'approvisionnement trimestriel qui doit être transmis à la PPM. En fin elle transmet un rapport trimestriel au Ministère de la Santé relativement à la situation des réactifs de dépistage du VIH.


Schéma N°23 : Cheminement des réactifs de I'IMAARV

Niveau National :

Pour information

Niveau région :

Niveau Préfecture:

Chef Division Santé DRS Point Focal SIDA

Médecin chef CS Ref de cercle

L..__[ __ cs_c_oM_=-_]

'Plan Stratégique' National de luqc Clllllrc le SIDA: 1!\1 \ARV.

Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA

Comité National de lutte Contre le SIDA


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9. Centre Hospitalier Universitaire de Gabriel TOURE:

Le CHU de Gabriel est un établissement hospitalier de troisième référence. Il joue un rôle prépondérant dans le système de référence évacuation à Bamako.

9 .1. Situation géographique :

Le CHU de Gabriel TOURE est situé entre les communes I et II, il est le plus accessible des hôpitaux de Bamako. Ancien dispensaire central de Bamako, il fut érigé en hôpital et baptisé «Gabriel TOURE » le 17 janvier 1959 à la mémoire d'un jeune Médecin soudanais décédé le 12 juin 1934 à la suite d'une maladie contractée lors d'une épidémie en soignant des malades.

9 .2. Statut :

La loi N°92- 124 du 05 octobre 1992 a érigé le Gabriel TOURE en Etablissement Public à caractère Administratif. Ce qui lui donne la personnalité morale et 1 'autonomie financière. Il dispose d'un Conseil d'Administration présidé par le Ministre de la Santé, et d'un Comité de Gestion.

9 .3. Missions :

Le CHU a pour mission d'assurer des fonctions de soins de référence de qualité produits aux meilleurs coûts à tous les patients et à toutes les femmes enceintes qui sollicitent ses services ou qui lui sont adressés.

Il assure la formation et 1 'encadrement des étudiants et professionnels de la santé. En effet les Professeurs titulaires sont au nombre de 3, les Maîtres de Conférence Agrégés au nombre de 4, tl it;:, i"viaîtres Assistants sont au nombre de 12. Tous participent à l'encadrement des étudiants avec l'appui de 22 Spécialistes.

Il conduit des programmes de recherche en participant à la mise en œuvre des programmes de santé publique dans ses domaines de compétence, plus particulièrement dans les domaines de la santé de la mère et de l'enfant et celui des urgences.

9 .4. Situation des ressources humaines :

Les effectifs étaient en 2002 de 465 personnes dont 70 Médecins et 2 Pharmaciens, 241 Agents paramédicaux et 152 Agents composés de 1 'Administration de manœuvres, de gardiens.

' '

CES AG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de frn de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

9 .5. Indicateurs de santé publique

Ces indicateurs restent faibles malgré la mobilisation importante de ressources par 1 'Etat et ses partenaires au développement. le taux de mortalité infantojuvénile est de 136%0 naissances vivantes, le taux de mortalité globale est de 20%0, le taux de mortalité maternelle est de 500/100 000 naissances vivantes et le taux d'accroissement qui est de 2,2% selon EDSMIII.

9 .6. Aspects épidémiologigues:

Au CHU de Gabriel TOURE, le paludisme demeure la première cause de consultation en Médecine interne, cet état de fait est lié à un environnement insalubre. Cependant depuis un certain temps les infections opportunistes liées au VIH/SIDA comme la tuberculose constituent un problème de santé publique.

9 .7. Etat de la disponibilité des supports de gestion:

L'analyse des rapports d'activités de la pharmacie du CHU de Gabriel TOURE a permis de constater que les supports de gestion de l'IMAARV étaient disponibles, mais insuffisamment remplis. L'archivage était conduit de façon passable ce qui a rendu difficile leur dépouillement et l'interprétation des données. Ceci dénote une insuffisance de suivi depuis le début de la mise en œuvre de l'IMAARV.

Tableau N° 1 : Etat de la disponibilité des supports de gestion.

Désignation

de stocks

mensuel

Rapport trimestriel

récapitulative de l'observance du

traitement Registre de suivi des

malades

100%

25%

25%

100%

100%

Source: rapport d'activités de la pham1acie du CHU.

Mise à jour

Non

Non

Non

Non

Non

25

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKJTE AB.

La mobilité du personnel du fait de mutation ou de formation de longue durée a compliqué d'avantage la situation. Le personnel de la pharmacie a été entièrement renouvelé et n'a pas bénéficié de mise à niveau par rapport à la tenue des supports de gestion de l'IMAARV.

Il est important de signaler que l'IMAARV n'a pas arrêté une liste standard de médicaments Antirétroviraux, si bien que les ARV disponibles à la PPM sont livrés aux sites de traitement. Ce qui pose des problèmes tant au niveau des prescripteurs que des dispensateurs.

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKlTE AB.

II. METHODOLOGIE

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-20031 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Dans ce chapitre nous abordons successivement les points suivants : le type de l'étude; les outils et méthodes de collecte de données; la population de l'étude ;la méthode d'analyse des données et enfin les difficultés rencontrés.

1. Type de l'étude :

Notre étude est de type descriptif en rapport avec la qualité des prestations. Elie décrit non seulement le problème de rupture de stocks du panier d' ARV et réactifs dans la pharmacie du CHU Gabriel TOURE en donnant l'ampleur et les conséquences mais aussi les causes en rapport avec le problème. Il s'agit donc d'une étude de résolution de problème dans un processus. En outre elle dégage un plan d'action dont la mise en œuvre permet de résoudre le problème identifié.

2. Les outils et méthodes de collecte des données :

Les outils et méthodes que nous avons utilisés diffèrent selon les étapes :

Dans le contexte nous avons procédé à la revue documentaire, à 1 'analyse des rapports d'activités du CHU, et à une serie d'entretiens avec l'équipe de la pharmacie et du laboratoire.

Dans 1 'identification du problème, en plus de 1 'observation directe sur la tenue des supports (fiches de stocks, fiches d'observance du traitement), nous avons exploité les registres, les rapports d'activités de la pharmacie et procédé à des entretiens avec l'équipe de la pharmacie et le chargé de l'IMAARV du BC 1 PNLS. La revue de la littérature nous a été d'un apport appréciable pour la traduction opérationnelle du problème et les données quantitatives nécessaires.

Dans l'analyse des causes, les techniques utilis~es oüi. éi.é. ;~,.. l.Hdinstorming au cours des réunions statutaires du comité de suivi des médicaments; les entretiens individuels et collectifs avec l'équipe de la pharmacie, le représentant de la DPM et le Coordinateur du PNLS; l'examen des registres d'observance du traitement, des fiches de stock., des bons de commandes et des bons de livraison des médicaments. La revue de la littérature nous a pem1is d'identifier plusieurs causes selon les auteurs qui nous ont servi dans notre diagnostic causal.

Dans 1 'analyse des solutions, en plus de la revue de la littérature qui nous à permis d'identifier plusieurs solutions expérimentées dans la sous région 1 'équipe de la pham1acie a fourni ces propres solutions. Pour ce faire, elle a utilisé des critères pour le choix de la solution associés à une pondération.

Dans la mise en oeuvre; un questionnaire à été utilisé pour la collecte des informations sur le teiTain .. En plus nous avons utilisé la technique du groupe


nominal pour 1 'élaboration des termes de référence, la période de mise en œuvre avec les dates de début et de fin. En ce qui concerne l'évaluation; nous avons préféré faire l'état d'avancement de la mise en œuvre à cause des impératifs de temps. Nous avons donc fait une évaluation de processus.

3. La population de l'étude:

Notre population cible est l'ensemble des antirétroviraux et les réactifs, le gérant est l'informateur clé. en plus nous avons travaillé avec les prescripteurs des ARV et réactifs du CHU Gabriel TOURE et les responsables du BC 1 PNLS, de la DPM et les personnes vivant avec le VIH. A ceux-ci il faut ajouter la cellule d'approvisionnement de la PPM et la Direction Administrative et Financière du Ministère de la Santé.

4. méthode d'analyse des données :

Nous avons essentiellement procédé aux dépouillements des fiches d'entretiens, des rapports d'activités et les procès verbaux des réunions statutaires auxquelles nous avons participées.

5. Les difficultés rencontrées :

Les difficultés rencontrées dans la réalisation de notre étude ont été essentiellement d'ordre administratif. Nous n'avons pu nous entretenir avec les responsables de la PPM et la Direction du CHU pour des raisons diverses.


III. CONTRAINTES DE L'ETUDE


1. Le temps imparti pour le stage de 02 mois est très insuffisant pour faire une bonne analyse et mettre en œuvre la ou les solutions retenues pour juguler la cause principale.

2. La lourdeur administrative dans la mise en œuvre de l'IMAARV constitue une contrainte majeure. La complexité de la procédure de gestion de 1 'IMAARV limite la marge de manœuvre du BC 1 PNLS.

3. La faible implication de la Direction du CHU de Gabriel TOURE s'est traduite par l'insuffisance de données à ce niveau.

4. L'absence d'un système d'archivage au niveau du laboratoire ne permet pas de faire la situation exacte des Réactifs.

)1


IV. PROBLEMATIQUE

.-

CESAG 1 DSGS 1 cre Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKJTE AB.

1. FORMULATION DU PROBLEME :

Le CHU de Gabriel Touré est un site important dans la mise en œuvre de l'IMAARV. Sa situation géographique, accessible requiert une disponibilité constante et permanente des ARV, et des réactifs pour le dépistage et la prise en charge adéquate des malades.

L'un des abjectifs majeurs du PNLS est d'assurer la disponibilité des ARV et des réactifs au niveau de ce site.

Cet objectif se traduit comme résultat attendu par la disponibilité des ARV et des Réactifs conformément aux orientations du PNLS. Les indicateurs de suivi de l'IMAARV sont:

? Le taux de disponibilité du panier d' ARV, ? Le taux d'accessibilité aux traitements, ? Le taux de satisfaction des commandes, ? Le délai de li vrai son, ? Le taux d'assiduité aux rendez-vous, ? Le Taux d'abandon du traitement, ? Le taux d'intolérance au traitement, ? Le taux de récupération des patients, ? Le nombre de nouveaux patients inclus.

L'analyse des rapports d'activités de la pharmacie du CHU de Gabriel Touré pour l'année 2002 a permis d'obtenir un taux de disponibilité du panier d' ARV et de réactifs de 51%, soit un taux de rupture de 49%, alors que l'IMAARV avait prévu un taux de rupture de stocks de 0%4

•

Ainsi la Direction générale du CHu Üt: Gai.Hit:i Touré souhaiterait savoir:

? Pourquoi le taux de rupture du panier d' ARV et de réactifs est si élevé?

> Pourquoi 1 'objectif de 0% de rupture n'est pas atteint? > Quelles sont les causes de cette rupture ? , Quelles sont les solutions appropriées pour éviter les ruptures de

stocks afin d'améliorer la prise en charge des malades sous ARV?

4 \,1ise en crune de 1"1\1/\/\RV_ l'lan Stratégique National de lulle contre le Sll!,t\ 20()1 2002,


2. SPECIFICATION DU PROBLEME:

Le CHU de Gabriel TOURE dessert plus des deux tiers de la population du District de Bamako estimée à 1 016 000 habitants. Les ARV et les réactifs constituent l'objet de l'étude pour élucider le problème de rupture de stocks. La période d'étude est l'année 2002.

L'ensemble des ARV et réactifs retenus dans le cadre de l'IMAARV est nécessaire pour le dépistage et la prise en charge adéquate des personnes vivant avec le VIH, leur absence perturbe le traitement et expose le malade à des risques de résistance.

Le schéma thérapeutique retenue est la tri thérapie, il associe deux Inhibiteurs Nucléosidiques (IN) de la transcnptase inverse et d'un Inhibiteur de Protéase (IP) ou l'association de deux IN de la transcriptase inverse et d'un Inhibiteur non Nucléosidique (INN) de la transcriptase mverse. En cas de traitement antituberculeux et de traitement antirétroviral, trois schémas sont proposés :

~ Initiation de la tri thérapie avec inhibiteur de protéase ou inhibiteur non nucléosidique à la fin du traitement de la tuberculose ;

~ Initiation de la quadrithérapie antituberculeuse pendant deux mois, puis bi thérapie antituberculeuse associée à une bi thérapie antirétrovirale (2NN) ou à une trithérapie (3IN) pendant quatre mois et passage à l<i ~:-:.tht:~p:~ antirétrovirale avec IP à la fin du traitement antituberculeux ;

~ Initiation de la quadrithérapie antituberculeuse pendant deux mois, puis bi thérapie antituberculeuse associée à une trithérapie antirétrovirle (2IN + 1 IN) et poursuite de cette tri thérapie antirétrovirale à la fin du traitement antituberculeux.

Les malades sont segmentés en 04 catégories en fonction du niveau de vie ( niveaux : A, B, C et D ), ainsi la participation de chaque malade dépend de son niveau de vie, de même que la subvention de l'état au traitement (Annexe).

2.1. Définition des concepts de l'IMAARV:


2.1.1 . Le stock :

ce terme provient d'un mot Anglo-saxon signifiant souche. IL évoque la nécessité de faire des provisions de bois pour l'hiver. De ce fait on peut dire qu'on stocke pour se prémunir d'une pénurie possible. Il existe plusieurs définitions d'un stock, ainsi :

D'après le Plan Comptable Français, les stocks représentent« l'ensemble des marchandises, matières ou fournitures, produits finis, semis finis, déchets ou emballages commerciaux qui sont la propriété de 1 'Entreprise » ;

Pour P. COULOMB, un stock est une provision d'articles et de produits divers (matières premières, matières consommables, petits matériels et outillages, fournitures etc.), constitués dans le but d'assurer une régularité dans l'exécution des activités des différents départements, divisions, sections etc. d'une Entreprise;

Quant à RAMBOZ; il estime qu'un «stock est une quantité variable d'un produit augmentée par les entrées et diminuée par les sorties. Les entrées peuvent être des achats ou des fabrications et les sorties des ventes ou des livraisons».

De ces trois définitions on retient trois caractéristiques essentielles du stock à savoir la prévision, la précaution et l'aspect dynamique.

2.1.2. La disponibilité du stock :

Le stock disponible est égal au stock existant concrètement diminué des demandes non satisfaites. La disponibilité mesure la performance du service qui risque d'être interrompu par des ruptures de stocks. Calcul du taux de rupture : soit D le nombre de jours de disponibilité du produit dans 1 'année, soit R le nombre de jours de rupture pendant la même année. Le taux de la disponibilité D-R /365

2.1.3. La rupture du stock:

Selon C. BRUEL, la rupture se définit par 1 'absence de produits demandés dans le lieu de stockage.


Le taux de rupture est égal à cent moins le taux de disponibilité du panier. Ce taux varie de 35 à 65 %. Le taux moyen de rupture des ARV et réactifs est de 49%.

2.1.4. Le taux d'accessibilité au traitement ARV :

Ce taux est égal au nombre de patients ayant pu payer le forfait dans une période donnée sur le nombre de patients ayant présenté une prescription d' ARV pendant la même période.

Sur 621 patients testés positifs en 2002 au laboratoire du CHU, seulement 57 ont bénéficié du traitement adéquat. Soit un taux de 9 %, malgré des efforts consentis par les autorités le coût du traitement reste inaccessible pour la plupart des malades.

2.1.5. Taux de satisfaction des commandes :

C'est la somme des nombres de conditionnement unitaires reçus suite à une commande sur la somme des conditionnements unitaire Commandés. Il faut noter que la livraison des ARV ne tient pas compte de la commande. La PPM joue le rôle de centrale d'achat pour l'ensemble des sites de traitement.

2.1.5. Taux de couverture des ARV: Tableau N°2

Il exprime la capacité des stocks disponibles à couvrir les besoins pendant un certain temps. Ce taux est exprimé en fonction du stock moyen et de la consommation mensuelle moyenne en ARV pour l'année 2002. En plus le tableau fait ressortir le nomore ae rupture par ARV ainsi que la durée de rupture, ces 2 paramètres nous a permis de calculer le taux de rupture et le taux de disponibilité par produit. Les formes pédiatriques d' ARV ont connu plus de rupture. Dans le Tableau 2 quelques ARV comme le nelfinavir-viracep solution 50 mg/ml ; la stavudine-avostav 150 mg ; et la stavudine- zerit solution 1 mg/ml n'ont pas connu de rupture.

Durant toute l'année 2002, les réactifs n'ont pas été enregistrés sur des fiches de stock, si bien que les quantités réellement utilisés pour les tests ne sont pas connus avec précision. D'ou toute la difficulté de calculer les indicateurs liés à l'utilisation des réactifs.


Tableau no 2 : Taux de couverture des ARV

1 Stock Taux Dési~nation moyen CMM couverture

Didanosine-videx sol 4g 129 22 5 ,8 Didanosine-videx sol 2g 20 03 6,6

1

Didanosine-videx cp 60 09 6 200mg Didanosine-videx cp

1 10 02 5

50mg 1 Efavirenz-stocrin gel 125 20 6 · 200mg

1 1 Indinavir-crivixan gel 155 25 6 .400mg j Lamivudine-avolam cp 7 01 7 150mg Lamuvidine-epivir sol 367 61 6 lOmg/ml Lamuvidine-epivir 260 43 6 cp150mg

1

Nelfinavir-viracept sol 390 65 6 , 50mg/ml Nevirapine-viramune 201 ~ 5,9 sol 50mg/5ml 1

Nevirapine-viramune cp 1 ----at '200mg/m1

1

1 1 Stavudine-avostav gel 53 9

1

5,9 1 30m_g J Stavudine-zerit sol 390

1 65

1 6

1mg/ml 1

J Stavudme-zerit gel 8 0 1

40mg ·--· -~-----r---~·-r-· r Stavudine-zerit gel

1

1sJ \30mg Zidovudine+lamivudine avocomb cp 300+1

90

13

6 1

2

1

6,5

Nombre rupture

4 3

4

3 1

3

2

5

0

0

0

2

3

0 i

2

1

Zidovudine combivir cp 82 ~-14 ~-5,8 2 '1300+ 150mg j '

Zidovudine retrovir sol 400 67 5,9 4 ~

Durée rupture 20jours 30jours

lOjours

5jours

20jours

15jours

120jours

0

0

0

20jours

Pas de sortie

20jours

0

115jours

30jours

40jours

20jours

20jours

30jours lltoomgl ml _j~-~--J...~~-T·-~~____l --~ Zidovudine retrovir cp 1 92 1 15 . 5,8 2

1 ,300mg · ··--~L------'-----'---

Dis po. jour 345jr 335jr

355jr

360

1

345jr 1

350jr

245jr

365j~ 365jr

365jr

345jr 1

365jr

345jr

365jr

250jr

335

325jr

_j 345jr

1 1

345jr

335jr

·-' 1 - 1

CESAG 1 DSGS 1•"' Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DlAKITE AB.

2.1.7. Délai de livraison des ARV et réactifs:

Le nombre de jours séparant la remise de la commande au PNLS de la réception des produits. Nous n'avons pas pu obtenir de renseignements sûrs au niveau de la PPM pour évaluer ce délai.

2.1.8. Taux d'accessibilité au bilan d'inclusion :

Nombre de patients ayant pu payer le forfait du bilan d'inclusion dans une période donnée sur le nombre de patients ayant présenté une demande de bilan d'inclusion pendant la même période.

2.1.9. Taux d'accessibilité au bilan de suivi :

Nombre de patient ayant pu payer le forfait du bilan de suivi dans une période donnée sur le nombre de patients ayant présenté une demande de bilan de suivi pendant la même période.

2.2. Ampleur du problème :

Le taux de rupture du panier d' ARV est de 1 'ordre de 49 %. Ce taux est très élevé pour une structure de troisième référence comme le CHU de Gabriel Touré qui assure la prise en charge de la plupart des patients du District de Bamako. Certains auteurs comme P.B. JAKOLOWITZ suggèrent un taux de rupture inférieur à 5 %. La morbidité pourrait augmenter dans la population générale.

2.3. Conséquences du pt·ouièute.

La rupture de stocks du panier d' ARV et de Réactifs a une grande répercussion sur le schéma thérapeutique. L'IMAARV préconise la tri thérapie, chaque ARV intervenant à des stades différent du développement du virus; leur manque expose le malades à des risques de résistance.

En outre les cas d'abandon sont fréquents quand on sait que certains malades parcourent de longues distances pour venir s'approvisionner au CHU de Gabriel TOURE.

Les conséquences peuvent être également appréciées à travers l'impact du VIH 1 SIDA qui, lui, découle de l'augmentation de la morbidité et de la mortalité.


La tranche d'âge la plus touchée est de 15 0 505 ans et qui plus active économiquement. On notera à cet effet : - Une diminution de 1 'expérience de vie ; -Une chute du Produit Intérieur Brut; - Une désorganisation des mécanismes traditionnels de pnse en charge des personnes âgées et des orphelins.

' Ren1c de presse· expansion rapide du Slf)A au !ytali 2002.


V. OBJECTIFS DE L'ETUDE

CESAG 1 DSGS 1 cre Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Notre étude s'inscrit dans le cadre de la recherche action, un travail de fin de cycle au programme de DSGS du CESAG dans l'optique d'améliorer la gestion des ARV et réactifs au CHU de Gabriel Touré par la résolution des problèmes. Ce travail traite de la rupture du panier de stocks des ARV et réactifs nécessaires au dépistage et à la prise en charge des personnes vivant avec le VIH ( PVVIH ).

BUT: Contribuer à l'amélioration de la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH sous traitement.

Objectif général: Améliorer la gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et réactifs de décembre 2003 à décembre 2004.


1. Décrire le circuit d'approvisionnement en ARV et Réactifs tel que préconisé par l 'IMAARV ;

2. Analyser les différentes étapes du processus de gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et réactifs ;

3. Identifier les problèmes à toutes les étapes du schéma directeur d'approvisionnement et de gestion de stocks d'ARV et de réactifs.

4. Proposer des solutions acceptables et applicables par tous les membr~s (if" l'éf!llÎpP- rlP-1~ pharmacie du CHU de Gabriel TOURE.

5. Proposer un cadre logique de mise en oeuvre de la solution de la cause principale.

6. Faire des recommandations.


VI. ANALYSE DES CAUSES


La revue de la littérature nous montre que les causes de la rupture des stocks et des approvisionnements des médicaments se situent à une des étapes du processus de gestion des stocks et des approvisionnements.

Nous prenons comme cadre de référence le schéma utilisé par O. BRUEL qui présente les étapes suivantes :

);;> Estimation des besoins ; Y Demande d'approvisionnement; );;> Choix du fournisseur ; Y Elaboration du bon de commande ; );;> Réception, livraison, contrôle ; );;> Stockage ; );;> Distribution ; Y Utilisation.

Le modèle utilisé par l'IMAARV pour pourvoir les sites de traitement en ARV et Réactifs est presque identique dans la forme, mais le circuit administratif est complexe et lourd.

Dans un premier temps nous allons évoquer les activités d'une bonne gestion des stocks et des approvisionnements conformément au modèle de O. BRUEL. Ensuite nous allons dégager les écarts en comparant ce modèle à celui utilisé par l'IMAARV pour approvisionner le CHU de Gabriel TOURE et les autre sites de traitement.

CESAG 1 DSGS 1•re Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Schéma N°36 :Modèle de O. BRUEL

L

!

r Analyse de la DA

Sélection et choix Du fournisseur

Commande

-Réception -Livraison

Stockage

,, - Distribution - Utilisation

J

•

Suivi de stock, permet de déterminer : - La spécification du type de produit - Les quantités -Les délais

L'atteinte du point de commande

-Vérification de rapport entre la DA et les besoins des services - Analyse de la possibilité de substitution

Pour permettre : - La comparaison entre fournisseurs - Aboutir à une sélection

-Estimation des quantités à commander -Détermination et choix des produits - Détermination des fréquences des commandes et des méthodes d'achat - Elaboration des bons de commande

Assurée par un comité qui reçoit, contrôle et signe les procès

- Suivi du niveau des stocks - Lancement des commandes à temps - Détermination du seuil de commande pour lancer la DA

- Mettre à la disposition des services des produits dont ils ont besoin à temps pour éviter les ruptures - Responsabilisation des chefs de supen ision

"Bien gérer les stocks .. renforcer la gestion des systèmes de santé.


Schéma N°47 : plan de commande des ARV et réactifs de I'IMAARV

!~i veau JZégional :

Niveau Préfecture:

Chef Division Santé DRS Point Focal SIDA

1 Médecin chef CS Réf de : cercle

Haut Conseil National

De lutte conlie SIDA

Comité National de lutte Contre le SIDA


1 CSCOM l L--~·--------'

Schéma directeur d'arrrovi~lonnement en ARV du l)l;m Stratégique N<llional 2001-200~. PNLS 2001


1. Estimation des besoins :

En fin d'année le CHU de Gabriel TOURE à l'instar des autres sites de traitement fait l'estimation de ses besoins en ARV et réactifs pour l'année suivante.

Exemple d'estimation8: le modèle standard utilisé par les démographes

pour déterminer la taille de la population est le suivant.

Pn =Po( 1 + r t

Y Soit Po : la population actuelle Y N : les naissances ; Y I : les immigrations ; Y D : les décès ; Y E : les émigrations.

La Pt (population totale) = Po + N + I - (D + E) · P 1 = Po + N D + I E

Pl/Po= Po/Po+ (N- D)/Po + (I- E) /Po (N D) /Po= taux d'accroissement naturel (I- E) /Po= taux d'accroissement physique

Posons (N-D) /Po+ (I- E) /Po= r Pl/Po 1 +r Pl =Po( 1 + r )1

A l'IMAARV l'csi.imatiun J~s Lesoins ne repose sur aucun modèle. Ainsi en 2001 le nombre de malades prévus par 1 'IMAARV était 200 ; en 2002 elle avait prévu une augmentation de 50 %. Soit 200 + 200*50% = 300 malades.

Cette estimation ne répose sur aucune base logique, puisqu'en 2002 le laboratoire du CHU de Gabriel TOURE a lui seul dépisté 621 malades .

2. Demande d'approvisionnement :

L'entrevue avec l'équipe de la pharmacie a permis de constater que la demande d'approvisionnement est exprimée lorsque plusieurs molécules sont

x Estimation de I:J population en fonction des làcteurs d'accroissement, module de formation en Santé Population et dheloppemcnt 2002-2003.


en rupture, ou quand la PPM informe le BC/PNLS de la disponibilité des médicaments.

Ce qui fait que la demande d'approvisionnement ne tient pas compte de la disponibilité de médicaments. Cette situation explique en partie les ruptures fréquentes des ARV et réactifs.

3. Analyse de la demande d'approvisionnement:

Cette étape est supposée être réalisée par le comité de gestion des médicaments avec l'appui de la DPM ; elle consiste à vérifier que les besoins exprimés correspondent aux besoins réels.

Mais en réalité cette analyse n'est pas réalisée, la Direction Administrative et Financière (DAF) du Ministère de la Santé fait une simple estimation budgétaire et donne ensuite son accord de financement à la PPM pour diligenter la commande.

4. Choix du Fournisseur :

La Pharmacie Populaire du Mali (PPM) est le seul fournisseur d'AR V et de réactifs pour les CHU du Point G et Gabriel TOURE. Aucune autre perspective n'est envisagée dans 1 'immédiat pour permettre aux sites de traitement d'avoir un autre fournisseur.

5. La Commande :

En cas de disponibilité, la PPM informe les sites de traitement qui à leur tour élaborent les bons Ut; cuuu11ande. Ces bons sont visés par le coordinateur du PNLS et ensuite envoyés à la PPM.

6. Livt·aison 1 Réception 1 Contrôle :

Les ARV et Réactifs conunandés sont directement livrés au dépôt du CHU de Gabriel TOURE. Il n'y a pas de comité de réception, ou du moins s'il existe, il n'est pas opérationnel.

Aucun procès verbal de réception n'est établi en 2002. Il n'existe pas non plus de système de contrôle de médicaments.

-+ï


7. Stockage 1 Distribution 1 Utilisation :

Dès la réception les ARV sont stockés dans une armoire et les réactifs sont directement livrés au laboratoire.

Les ARV ne sont pas codifiés, ni enregistrés sur les fiches de stock. La discrétion dans la dispense serait une question d'étique selon 1 'avis du dispensateur. Comme nous constatons, aucun principe de gestion n'est appliqué aux ARV. Les supports de gestion ne sont pas à jour, ce explique une insuffisance d'information relative à la mise en œuvre de l'IMAARV au CHU de Gabriel TOURE.

Ainsi 1 'insuffisance de suivi, la passivité du Comité de gestion des médicaments et la non utilisation des supports seraient les causes principales du dysfonctionnement du système.

Ce constat est partagé par l'ensemble des intervenants impliqués dans la mise en œuvre de l'IMAARV à savoir le Comité Technique de gestion des Médicaments, le BC/ PNLS et l'équipe de la pham1acie.

Toutefois il est important de signaler que la Direction du CHU de Gabriel TOURE est faiblement impliquée dans le suivi et la gestion des ARV et réactifs; ce qui fait qu'aucune information fiable sur l'IMAARV n'est disponible à ce niveau.

Par ailleurs la revue de la littérature nous a permis d'aboutir à la même conclusion :

~ Cas du Sénégal: l'Initiative sénégalaise d'Accès aux ARV et réactifs a connu un début difficile ; les causes de rupture de stock qui ont été identifiées par les acteurs sont :

- Insuffisance ou le manque de suivi ; - Insuffisance de formation des prescripteurs et dispensateurs ; - Insuffisance de coordination des comités techniques.

'Y Cas de la Côte d'Ivoire: un Centre de Traitement Ambulatoire a été mis en place pour faciliter l'accès des malades aux ARV à Bondougou. L'évaluation à mi-parcours de ce centre a mis en exergue les causes de rupture suivantes :

Insuffisance de formation 1 recyclage du personnel ;


Insuffisance de suivi ; - Insuffisance de coordination des unités de soins.

Après analyse approfondie des documents disponibles ( rapports d'activités ) nous avons retenu de façon consensuelle les causes suivantes:

Causes primaires : Insuffisance de suivi évaluation du processus de gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et des réactifs, une mauvaise estimation des besoins, une insuffisance de formation Une mauvaise estimation des besoins.

Causes secondaires : Insuffisance de motivation des prestataires, une mauvaise tenue des supports.

Causes tertiaires : L'étroitesse de la marge de manœuvre du BC 1 PNLS par rapport à la gestion des fonds, l'absence d'un plan détaillé de la ligne budgétaire allouée à l'IMAARV.

-+')


VII. IDENTIFICATION DES SOLUTIONS

)IJ

CES AG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Dans la revue de la littérature, plusieurs solutions d'amélioration de Ja prise en charge des personnes vivant avec le VIH ont été proposées à travers 1 'Afrique.

~ Au Sénégal9: l'initiative d'accès aux ARV est pilotée par une équipe

pluridisciplinaire composée de Médecins, de Pharmaciens, de Biologistes, de Sociologues. Le personnel a bénéficié d'une formation initiale, et depuis le démarrage des activités, un système de suivi 1 évaluation régulier a permis de juguler au fur et à mesure les cas de rupture.

L'ONG «Afrique Aide Afrique» est le principal fournisseur d' ARV; d'autres initiatives privées sont encouragées par l'Etat du Sénégal avec la participation des associations de personnes vivant avec le VIH.

~ Au Togo 10 : Il existe deux fournisseurs : 1 'Etat et une structure privée. Le

Ministère de la Santé assure le suivi 1 évaluation des deux initiatives. Depuis le début de la mise en œuvre de ces deux programmes, les cas de rupture de stocks d'AR V et de réactifs sont minimisés.

Au cours d'une réunion statutaire du comité de suivi des médicaments, intervenant a donné sa proposition par rapport à une liste de solutions à retenir. Ensuite une liste définitive a été retenue et comprend les activités ci après.

1. Le suivi des activités :

Il est continu et permet de comparer les performances de l'IMAARV au CHU de Gabriel TOURE par rapport à ce qui était planifié.

n fcmmit des informations continues sur le progrès ou 1 'absence de progrès par rapport au processus de gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et des Réactifs. Il s'appuie sur la supervision des activités avec établissement régulier de rapports.

L'IMAARV ne bénéficiant pas de supervision jusqu'à ce jour, il est souhaitable de mettre en place Deux équipes de supervision :

, Une supervision interne assurée par la Direction du CHU qui aura le caractère d'un audit interne;

,_. Une supervision externe coordonnée par le BC/PNLS qui fixera la taille de l'équipe et la périodicité.

"Rapport d'activités de l'Initiative Sénégalaise d'Accès aux antirétroviraux, Dakar, juin 2002. '"Re'\ uc lk presse sur les résultats du Centre de traitement Ambulatoire de Lomé, Togo. mars 2002.

'il


Le suivi régulier est nécessaire 11our la résolution durable du problème de rupture des stocks et va contribuer à améliore la gestion des stocks et des approvisionnements. Ce qui va permettre à l'équipe de la pharmacie de fournir des informations de qualité sur la gestion des ARV et réactifs, des informations qui justifieraient une dispense de qualité.

2. Evaluation :

Elle est périodique et se fait à des étapes importantes, conune à mi-parcours voire en fin de programme.

Elle va permettre une analyse approfondie des difficultés rencontrées dans le processus de gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et réactifs au CHU de Gabriel TOURE.

E11e va aider le comité de suivi des médicaments de l'IMAARV à prendre des décisions importantes pour résoudre le problème de rupture.

3. La formation 1 recyclage de l'équipe de la pharmacie:

La formation du personnel est très importante. Nous constatons une insuffisance d'information du fait que les supports de gestion ne sont pas exploitables ou contiennent très peu d'information.

La fréquence de changement de molécules du fait des ruptures de stocks complique d'avantage leur prescription et leur dispensation.

La tormatwn va concerner à la fois le personnel de la pharmacie, les prescripteurs, un représentant de la Direction du CHU et 1 'équipe de superv1s10n.

Il est important de signaler que depuis le lancement de 1 'IMAARV, aucune session de recyclage n'a été organisée, ni à l'intention des prescripteurs, ni à l'intention des dispensateurs. En plus le personnel de la pharmacie a été entièrement renouvelé, la nouvelle équipe ne maîtrise pas les supports de gestion de l'IMAARV.

4. La re dynamisation du comité de suivi des médicaments:

Le comité chargé de réceptionner les médicaments doit être responsabilisé d'avantage à fournir les procès verbaux de réception et les rapports de suivi.

CESAG 1 DSGS 1 cre Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

VIII. LA SOLUTION DE LA CAUSE PRINCIPALE

CESAG 1 DSGS 1 cre Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Avec 1 'ensemble des intervenants à savoir le représentant de la DPM, le représentant du BC 1 PNLS, l'équipe de la pharmacie du CHU et moi-même, nous avons tenu compte des 5 critères pour le choix de la solution :

);;> La faisabilité technique : les ressources humaines et matérielles sont-elles disponibles pour la mise en œuvre de la solution ?

);;> Le coût de la mise en œuvre est-il supportable par l'IMAARV?

);;> La mise en œuvre de la solution va-t-elle permettre de résoudre le problème identifié ?

);;> La solution retenue est t-elle réaliste?

);;> La mise en œuvre de la solution va nécessiter combien de temps?

Nous avons procédé à un lancement d'idées pour permettre aux intervenants de s'exprimer librement. 8 intervenants sur 10 se sont prononcés clairement sur les 2 premières solutions à savoir le suivi et l'évaluation. Ils estiment qu'il n'existe pas un plan de suivi de l'IMAARV dans le document initial, si bien que le activités au niveau opérationnelles n'ont été suivies correctement. Par le consensus, la formation des prestataires et la tenue des réunions sont retenue comme mesure d'accompagnement.

1. Le suivi :

Il va nous aider à recueillire les informations nécessaires pour contrôler 1 'état a avancement des activités planifiées, vérifier 1 'utilisation effective d~s supporb de gestion de l'Uv1AARVet déterminer les écarts par rapport au plan initial de gestion et d'approvisionnement dans le but d'apporter des ajustements nécessaires pour éviter les ruptures de stocks.

Il procédera par la supervision trimestrielle ciblée sur la tenue des supports, la qualité de la dispense des ARV et la qualité de la prescription, les réunions mensuel1es statutaires, un compte rendu sera écrit après chaque réunion et diffusé aux instances nécessitant pour les besoins d'infom1ation et de prise de décision.

2. Evaluation :

Elle doit se faire le plutôt que possible pour apprécier la performance de l'initiative.

5-+


Elle offre aux décideurs le choix de changer de stratégies et politiques en cas de non atteinte des objectifs. Elle se fera à mi-parcours et doit permettre une analyse approfondie des difficultés liées au processus de gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et réactifs.

Elle aidera à apprécié les indicateurs suivants: le nombre de malades ayant accès aux ARV, le taux d'assiduité au traitement, le taux d'abandon au traitement, le taux de récupération des patients, le taux d'accessibilité au bilan de suivi, le taux de disponibilité du panier d' ARV et de réactifs.


IX. ETAPE DE MISE EN ŒUVRE


Le suivi évaluation est retenu pour résoudre le problème de rupture des stocks des ARV et réactifs au CHU de Gabriel TOURE. A cette solution s'ajoutent:

~ La formation recyclage du personnel de la pharmacie et des dispensateurs ;

~ La mise en place des supports de gestion ;

~ L'implication de la Direction du CHU de Gabriel TOURE dans la mise en œuvre de L'IMAARV;

~ Re dynamiser le comité de suivi des médicaments de l'IMAARV au CHU de Gabriel TOURE.

1. Plan de mise en œuvre de la solution :

Nous allons planifier les activités de suivi et évaluation qui visent à améliorer la gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et réactifs au CHU de Gabriel TOURE. Pour se faire nous allons utiliser le cadre logique pour fixer les objectifs, déterminer les résultats attendus, les activités à réaliser, les indicateurs objectivement vérifiables (IOV), les moyens de vérification (MY) et les postulats ou risques.

Objectif général :

Améliorer la gestion des stocks et des approvisionnements des ARV et réactifs de Décembre 2003 en Décembre 2004.


~ Réduire le taux de rupture des stocks des ARV et réactifs de 49% à 5 %de décembre 2003 en décembre 2004 par un suivi régulier;

'r Assurer la disponibilité de façon permanente les ARV et réactifs au CHU de Gabriel TOURE de décembre 2003 en décembre 2004 pour le dépistage et la prise en charge adéquate de personnes vivantes avec le VIH ;

r Assurer Je suivi des médicaments de 1 'IMAARV de décembre 2003 en décembre 2004.

CESAG 1 DSGS t••• Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAK.ITE AB.

Résultas attendus :

~ L'équipe de supervision est mise en place et mène les activités;

~ Un atelier de monitoring est tenu;

';.. Le Comité de Suivi des médicaments tient régulièrement ses réunions statutaires ;

~ Les supports de gestion sont correctement remplis;

~ La Direction du CHU est impliquée dans la mise en œuvre et le suivi de l'IMAARV

CESAG 1 DSGS t•"'Promotion 2002-2003/ Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

3. Cadre logique: Tableau N° 3

~- ·~~-~-.-----~--

Résumé narratif Indicateurs Moyens de Postulats 1 Risques objectivement vérification

vérifiables ~-~-~·-~ ~~----~--- ~-

Objectif général : Les ruptures de -Rapport de Adhésion du améliorer la gestion stocks d 'ARV et de monitoring personnel et du

des stocks et des Réactifs sont comité de suivi des approvisionnements minimisées. -Rapport de médicaments.

des AR V et Réactifs de supervision décembre 2003 en

décembre 2004

·-·--f-- ~- f---·

Obj. spécifiques : Le taux de rupture est Rapport de -Adhésion du comité de5% monitoring de suivi

1. Réduire le taux de (examiner les fiches rupture d'AR V et de stocks)

Réactifs de 49% à 5% de décembre 2003 en

décembre2004

~-~~--~-~~- --

2 Assurer le suivi des Nombre de rencontres - Procès verbaux Adhésion des médicaments de tenues sur prévues de réunions ; membres du comité

décembre 2003 en - Procès verbaux de suivi décembre 2004 de réception dl"

1

1 médicaments -· Résultats: 1. Equipe de Personnel formé sur Rapport supervision formée et prévu mène les activités

j2. Un atelier de monitoring est tenu

Rapport d'activités

3. 4 supervisions sont Rapport de réalisées

.. superv1s1on disponible

·~~-~-·---·-·-----·-

4. Les réunions sont -· Procès verbaux tenues disgonibles

Activités : Nombre de Rapport de Disponibilité de 1. Réaliser supervisions réalisées

.. budget supervisiOn

01 supervision par 1 prévues

l trimestre

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DlAKITE AB.

p.~Réali_ser _un atelier !'-~----··-,-·-·~~---~--··-~-. Atelier tenu 1 prévu Rapport de Disponibilité de de momtonng : monitoring budget

3. Former et recycler Pers01mel formé 1 Rapport de formation Mobilité du personnel les prestataires prévu

4. Tenir 1 réunion Réunions tenues 1 Procès verbaux de Motivation des statutaire 1 mois prévues réunion membres du comité

J de suivi.

A la réunion du 1er novembre 2003, le présent cadre logique a été retenu comme un élément des termes de référence de l'évaluation. Toute fois il sera enrichi dans le but de tenir compte des partenaires nationaux et internationaux qm appuient le PNLS.

De ce fait les risques ou postulats sont minimisés du fait de 1 'engagement du Cabinet du Ministère de la Santé à produire un document de référence en matière d'accès aux soins de PVVIH. Un comité est mis en place pour élaborer et finaliser les autres termes de référence de la mise en ouvre de la solution principale.

3. Plan d'action du suivi évaluation :

L'étroitesse de la marge de manœuvre du BC 1 PNLS par rapport à la gestion des fonds de l'IMAARV est une contrainte majeure. Toute fois le PNLS apprécie le contenu du plan et se propose de le soumettre au Cabinet du Ministère de la Santé.

Il s'agit de superviser les 3 sites de traitement de l'IMAARV, à raison d'une supervision par trimestre, soit au total 04 supervisions de janvier 2004 en décembre 2004. Le nombre de superviseurs est estimé à 05 personnes, avec 02 jours de supervision par site. L'équipe de supervision va vérifier la disponibilité et la tenue des supports de gestion ( fiches de stocks, rapport mensuel, rapport trimestriel, fiche récapitulative d'observance du traitement. .. ), les difficultés liées à la prescription et à la dispense des ARV.

La formation et le recyclage concernent les prestataires des sites de traitement et les laborantins, soit 09 personnes au total. La durée de la formation est de 03 jours, la date proposée est janvier 2004. La coordination est assurée par le BC /PNLS.


L'atelier de monitoring doit être organisé en juin 2004. La coordination est assurée par le BC 1 PNLS, chaque comité technique est représenté en plus de la Direction du CHU de Gabriel TOURE: durée 04 jours; nombre de participants 40.

La ténue régulière des réunions statutaires des différents comités techniques de l'IMAARV doit être sanctionnée par des procès verbaux.

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DlAKITE AB.

Tableau N° 4 : Plan d'action budgétisé

r---

Activité Date d'exécution Responsable Budget en Source de Frs CFA financement

'---· --~

- 31 Mars 04 Chargé du PNLS 1. Superviser - 30 Juin suivi de 1 800 000 les 3 sites de - 30 Septembre J'IMAARV

traitement - 30 Décembre j 1

2. Organiser Juin 2004 Coordinateur 2 189 000 PNLS un atelier de du PNLS monitoring

'

1 3. Former et

-------------f--

Janvier 2004 Directeur de la 976 900 PNLS recyclage des Pharmacie et Dispensateurs des

et des Médicaments Prescripteurs

des 3 sites r----------~---- -~-~~~~-r--

4. Tenir les 0 1 réunion par Chargé du PM PNLS réunions moi pour chaque suivi de

statutaires de Comité de l'IMAARV l'IMAARV Décembre 2003 à

1 Décembre 2004 1

1

jfotalgénéral 965 900

1 ! L


Tableau N° 5 :Budgets détaillés de l'atelier de monitoring et de formation des prestataires et supervision des sites de traitement.

Désignation Nombre Durée j Prix !Montant Propor. Source unit. fi nan.

·--j-

ll.Atelier de PNLS monitoring

-Indemnités :

Participants 40 4jours 7 500 1 200 000 Personnel de 3 4 jours 3 500 42 000 soutien

-Matériels didactiques :

bloc note 40 2 000 80 000 bic 40 100 4 000 chemise 40 1 500 60 000 rames 10 7 000 70 000 padex 4 20 000 80 000 marqueurs 10 300 3 000

- Carburant de PM liaison

1 1

- Pause café 43 4 jours 3 500 602 000 déjeuner :

- Location PM

Sous-total 1 2 189 000 44°/o 1

1

'

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DlAKITE AB.

2. Formation des prestataires

- Indemnités

Formateurs Participants Personnel de soutien

-Matériels didactiques

bloc note bic chemise rames padex marqueurs

- Carburant

- Pause café et déjeuner

- Location salle

Sous-total 2 2. Supervision

des sites de traitement

- Indemnités Superviseurs Carburant

--

5 5 jours 10 3

3 jours 5 jours

14 14 14 3 2 10

20 3 jours

1

1

5 24 jjours

15 000 7 500 3 500

2 000 100

1 500 7000

20 000 300

3 500

1

15 000

375 000 225 000

52 500

28 000 1 400

21 000 21 000 40 000

3 000

PM

210 000

PM

976 900 20o/o

l 800 000 PM 1 800 000 36o/o

PNLS

1 Sous-total 3 1

i 1 1 ----·~·~---·--~-~--·- -~~~----i~-----~--~·

1

r Total général 1 1 i j4 965900fl 00o/.- - -l l------------~-_______L-~-~------____: _______ ____1 __ ~-----j_- __L _________ . ~---·---·_j

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAK.ITE AB.

Le budget de l'atelier de monitoring est élevé et occupe près de la moitié des prévisions ( 44%), contre 36% pour la supervision et 20% pour la formation des prestataires. Ce qui justifie en partie l'importance du suivi et évaluation dans la mise en œuvre de l'IMAARV.

Au terme de la réunion tenue le 04 1 11 1 2003 qui regroupait le Représentant de la DPM, les équipes des 3 sites de traitement, le Président du comité technique médical, le Représentant de 1 'ONUSIDA, le Représentant du Coordinateur du PNLS et moi-même, la décision d'évaluer est acceptée de tous. Pour se faire une équipe restreinte est mise sur place et qui est chargée de définir les termes de référence de 1 'évaluation.

Mais auparavant une supervision des 3 sites de traitement est nécessaire pour recenser les acquis et aider les prestataires à corriger les imperfections. Au terme de cette supervision un document qui détaille l'expérience malienne par rapport à l'accès aux AR V et réactifs sera élaboré et ventilé.

Tous les intervenants s'accordent sur le principe de ré dynamiser les Comités Techniques afin que les réunions statutaires puissent se tenir et que les décisions soient prises dans le but d'améliorer la gestion des ARV et réactifs au niveau des 3 sites de traitement.

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003/ Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

X. MISE EN ŒUVRE DE LA SOLUTION


La mise en œuvre de la solution principale n'a pu être réalisée du fait du temps imparti pour la durée du stage d'une part, et d'autre part de la complexité de la gestion des fonds de l'IMAARV.

Les budgets ci-dessus sont purement indicatifs; ils seront réajustés par le BC 1 PNLS avant d'être proposés au Cabinet du Ministère de la Santé pour financement.

La supervision est une activité très importante de suivi . Les difficultés recensées au cours de la supervision sont discutées pendant les réunions des différents Comités Techniques.

La formation 1 recyclage est une activité d'accompagnement . Au CHU de Gabriel Touré et la DPM, le besoin de formation se fait sentir du fait qu'à ces deux niveaux le personnel a été entièrement renouvelé . En plus le changement fréquent des molécules doit inciter à organiser une mise à niveau des prescripteurs.

La tenue des réunions statutaires est impérative . Les réunions doivent être tenues aux dates indiquées et avec le maximum de participants . Chaque réunion sera sanctionnée par un procès verbaL


XI. ETAT D'AVANCEMENT DES ACTIVITES


Depuis le début de notre stage le 12 Août 2003 certaines activités ou tâches ont été réalisées. Ce qui traduit la volonté de 1 'équipe de la pharmacie à améliorer la qualité de leur prestation. Il s'agit des activités qui ne nécessitent pas un financement dans l'immédiat mais qui sont très importantes car contribuant à améliorer la gestion des ARV et Réactifs. Ces activités tâches réalisées se résument par la tenue des réunions avec produGtion de procès verbaux, les réunions enregistrent de plus en plus une grande affluence.

La tenue correcte des fiches de stocks et le remplissage des supports sont réalisés régulièrement.

Nous avons proposé un modèle de rapport mensuel qui a été approuvé par l'ensemble des sites de traitement et le BC 1 PNLS (en annexe).

Cette volonté de changement affichée par le personnel de la pharmacie du CHU de Gabriel doit être soutenue par le BC 1 PNLS par la recherche de financement des activités principales.


XII. CONCLUSION

, Il

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAK.ITE AB.

L'avènement des Anti Rétro Viraux au Mali a suscité un grand espoir chez les personnes infectées et affectées par le VIH 1 SIDA. L' objectif majeur de l'IMAARV depuis le lancement était d'assurer la disponibilité permanente et constante des ARV au niveau des sites de traitement. Ce pendant malgré la volonté politique des autorités à satisfaire les besoins en ARV et réactifs des problèmes demeurent encore.

Notre intervention a porté sur la rupture du panier des ARV et Réactifs au CHU de Gabriel TOURE. Nous avons analysé les causes du problème ainsi identifié. Sur la base des données de la littérature, des expérience vécues ailleurs et de l'entretien avec les informateurs clés de l'IMAARV, nous avons proposé une solution avec des mesures d'accompagnement.

Cette solution va contribuer à améliorer la gestion des ARV et réactifs au CHU de Gabriel TOURE et au niveau des autres sites de traitement. Toute fois l'adhésion la responsabilisation et la motivation des dispensateurs, des prescripteurs, et des Associations de PVVIH permettront d'en faire une solution durable.


XIII. RECOMMANDATIONS

Î

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIA.KITE AB.

1. Au CHU de Gabriel TOURE : L'importance des ressources allouées à l'IMAARV doit inciter la Direction du CHU à adopter un plan de suivi par rapport à la gestion des ARV et réactifs. 1.1. A la Direction Générale :

La Direction du CHU de Gabriel TOURE doit s'impliquer d'avantage dans la gestion des ARV et Réactifs par la mise en place d'un Comité de suivi qui sera chargé de faire les réceptions et le contrôle interne. Elle doit organiser des rencontres périodiques entre les dispensateurs, les prescripteurs, les laborantins et le Représentant de la Direction pour apprécier 1 'état d'avancement de la mise en œuvre de 1 'IMAARV.

1. 2. A l'équipe de la pharmacie :

L'équipe doit faire une bonne estimation des besoins en ARV et Réactifs. Elle doit veiller au remplissage et à 1 'expédition des supports à temps, développer un bon système d'archivage pour des besoins d'étude et recherche et enfin Ouvrir une fiche de stock pour chaque ARV et Réactif reçus.

2. Au BC 1 PNLS :

Un plan global de suivi et évaluation des sites de traitement de 1 'IMAARV doit être élaboré le plutôt possible. Former une équipe de supervision pluridisciplinaire sur la gestion des ARV et Réactifs. Il doit Organiser un atelier de formation et de recyclage à 1 'intention des dispensateurs, des prescripteurs et des laborantins des sites de traitement. Il est nécessaire d 'harmomser ie schéma thérapeutique pour 1 'ensemble des sites de traitement. Le Coordinateur doit Identifier tous les secteurs privés qui importent les ARV afin de mettre en place un système de coordination de la circulation des ARV et Réactifs au Mali. Etablir une liste standard d' ARV sur la base de la quelle les commandes seront effectuées. Organiser une évaluation à mi-parcours de l'IMAARV afin de communiquer aux ayants droits les résultats qui traduisent 1 'expérience malienne d'accès aux médicaments ARV et Réactifs.

7' ; )


3. A la PPM:

Pour les achats groupés il est important de procéder à l'appel d'offre internationale, ce permet une meilleure comparaison des prix sur le marché, il serait souhaitable de centrer les achats sur la liste des ARV établie par le PNLS.

4. Au Cabinet du Ministère de la Santé:

Le Ministère de la Santé doit alléger les procédures administratives de gestion du fonds IMAARV. Il doit assurer la disponibilité permanente des ARV et Réactifs pour une mei11eure prise en charge des PVVIHet revoir la catégorisation des patients afin que les plus demunis puissent accéder à la tri thérapie. L'enveloppe budgétaire doit être définie sur la base d'une bonne estimation des besoins en ARV et Réactifs des sites de traitement. La pharmacie du CHU de Gabriel TOURE doit être dotée en logiciel de gestion des médicaments. Le Ministère doit mettre en place un système de surveillance de la circulation des ARVau Mali.


XIV- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES:

1. BIASUTTIF Sida : échec de la coopération ? Le journal du Sida, n°ll5, avrill999, p. 26-29

2. CONSEIL NATIONAL DU SIDA Pour un accès aux traitements anti retro viraux des personnes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne Rapport et proposition, Paris, décembre 1998, 17 p.

3. DE VINCENI I Enjeux et choix stratégiques pour les pays en développement: stratégies préventives par temps de pénurie d'anti retro viraux Transcriptase, nO 81, février- mars 2000, p. 64-67.

4. DUMOULIN J, MA VILLE E Comment faciliter 1 'accès aux soins dans les pays du Sud ? Transcriptase Sud, Paris, n03, 2000, p. 6-9.

5. JOURNAL DU SIDA, CROIX ROUGE FRANCAISE La coopération Nord 1 Sud face à 1 'épidémie de VIH 1 sida Le journal du Sida et de la démocratie sanitaire, N°spécial 140-141, nov. 1 déc. 2001, 56 p.

6. MSELLATI P, dir., VIDAL L, moatti jp, dir. L'accès au traitement du VIH 1 sida en Côte d'Ivoire Paris : Editions A:!'JRS, CoH. Sciences sociales et sida, 2001, 328 p.

7. DR.SALAMANTA 0., contribution à l'amélioration de la gestion des stocks et des approvisionnements en antipaludique et autres matériels de soins au poste de santé Georges lahoud du district centre de DAKAR- mémoire pour obtention du DSGS 2002.

8. Mamadou BA, Abdoul H DIOUF : codex du module de gestion des programmes des santé 2001- 2002.

9. MEDECINS SANS FRONTIERES Des tri thérapies à moins d'un dollar par jour: MSF défie 1 'industrie pharmaceutique de concurrencer les prix des médicaments génériques Communiqué de presse, 7 février 2001, 1 p.


10. NATIONS UNIES Projet de déclaration d'engagement sur le VIH 1 sida Session extraordinaire de Nations Unies sur le VIH 1 sida, New York, 25- 27 juin 2001, 19 p.

11. ONUSIDA Accès aux médicaments Coll. Meil!eures Pratiques, mars 1999, 12 p.

12. ONUSIDA Le point sur 1 'épidémie de sida Décembre 2001, 24 p.

13. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Mondialisation et accès aux médicaments Série Economie de la Santé et Médicaments, n°7, 1999, 110 p.

14.Rapport de synthèse Enquête Démographique de Santé au Mali 2001 (EDSM III).

15. Revue de la presse: expansion rapide du SIDA au Mali, 3 pages Bamako 2002.

16. Rapport du Conseil d'Administration du CHU de Gabriel TOURE, Août 2003, Bamako, Mali.

17. Rapport d'activité du Programme National de Lutte contre le SIDA, Juin 2003. Bamako. Mali.

18. Initiative Sénégalaise d'Accès aux Antirétroviraux, rapport d'activité 2002, Dakar, Sénégal.

19. Article de presse Fraternité Matin sur les perf01mances du Centre de traitement Ambulatoire de Bondougou, Côte d'Ivoire, Juillet 2003.

20. Revue de presse sur les performances du Centre de traitement Ambulatoire des malades sous ARV, Lomé, Togo mars 2002.

21. O. BRUEL, renforcer la gestion des systèmes de santé dans les Districts et provinces, Paris 1999.


XIV. ANNEXES

7ï

CESAG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKlTE AB.

Annexe 1 : Estimation budgétaire de 1 'IMAARV en 2002 pour la prise en charge de 300 malades.

1 . Sans réduction de prix :

La tri thérapie coûte 350 OOOFcfa 1 mois:

Le coût annuel Y Volet médicament: 350 OOOF*300*12 Y Bilan biologique initial:

= 1 260 000 OOOFcfa

- Biochimie Hématologie : 60 OOOF*300 = 18 000 OOOF ; - CD4 Initial 15 OOOF*300 = 4 500 OOOF;

Y Bilan suivi des ARV: - Biochimie Hématologie - Bilan pour CD4: - Charge virale:

Y Supports de gestion et logistique:

18 000 OOOF*4 = 72 000 OOOF ; 15 OOOF*2*300 = 9 000 OOOF; 60 OOOF*300 = 18 000 OOOF;

= 20 000 OOOF

Total : ......................................... . 1 401 500 000 F cfa.

2. Avec réduction :

La tritherapie coûte 100 OOOFcfa par mois:

Y Volet médicament: 100 OOOF*300*12 Y Bilan biologique initial :

- Biochimie Hématologie : 60 OOOF*300 - CD4 initial 15 OOOF*300

Y Bilan suivi, des ARV:

= 360 000 OOOF ;

= 18 000 OOOF; = 4 500 OOOF;

- Biochimie Hémato., Radio : 18 000 OOOF*4 = 72 000 000 F - Bilan pour CD4: 15 OOOF*2*300 = 9 000 000 F; - Charge virale : 60 OOOF*300 = 18 000 000 F ;

Y Supports de gestion et logistique: . .. . .. .. . . .. . .. .. .. . .. . ... 20 000 000 F ;

Total : ......................................................... 501 500 000 FCFA.

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-20031 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Annexe 2 : Critères Sodo-économiques de catégorisation des Patients.

- ---,-~-~~-~~-~---~~--~.--~--~ ~---Catégories Total des points Pourcentages Montant à payer correspondants par patient

~~

A De 77 à 96 De 0,5 à 5% De 450 F à 4 500F

B De 58 à 76 25% 22 500 F

c De 37 à 57 50% 45 000 F

D De 19 à 36 80% 72 000 F

i J


Annexe 3: Guide d'entretien avec les informateurs clés de l'IMAARV.

1. Questionnaire à l'endroit de l'équipe de la pharmacie du CHU de Gabriel TOURE:

Y Existe t-il un système d'entreposage particulier des ARV et Réactifs?

Y L'équipe a t-elle reçu une formation initiale pour la tenue des supports de l'IMAARV?

Y Les supports de gestion sont-ils disponible et à jour?

- Fiches de stocks ?

- Rapport mensuel ?

- Fiches d'observance du traitement?

- Bons de livraison ?

Bons de commande ?

Y Les procès verbaux de réception sont-ils disponibles?

'Y Comment se fait l'estimation des besoins en ARV et Réactifs?

xo


Y Quel est le rythme de commande ?

Y Les commandes sont-elles entièrement ou partiellement satisfaites?

Y Les ruptures de stocks des AR V et Réactifs sont -elles fréquentes ?

Y En cas de rupture d'une molécule, existe-il des solutions alternative?

Y Existe t-i] un schéma directeur d'approvisionnement en ARV et Réactifs?

Y Existe t-il un autre fournisseur du site en ARV, autre que la PPM?

Y Existe t-il une liste standard d'ARV sur la base de la qu'elle les commandes sont réalisées ?

2. Questionnaires à l'endroit du BC /PNLS:

1)1


> L'enveloppe financière allouée par an est-elle fonction des besoins exprimés pour l'ensemble des sites de traitement?

> Le PNLS prend-il en compte rles fournisseurs privé pour l'approvisionnement des sites en ARV et Réactifs?

> Existe t-il un plan de surveillance de la circulation des ARV et Réactifs au Mali?

> Existe t-il un plan de suivi et évaluation de l'IMAARV?

> L'IMAARV a t-elle été évaluée depuis le lancement?

> Existe t-il un plan de recyclage des dispensateurs et des prescripteurs d'ARV?

> Les procès verbaux de réunion des Comités Techniques sont-ils disponibles?

> Les décisions prises au cours des réunions sont-elles exécutées?


~ Existe t-il un schéma thérapeutique commun à l'ensemble des sites?

~ Quel est le rythme d'envoi des rapports d'activités des sites de traitement?

~ Quelle est la marge de manœuvre du BC /PNLS par rapport à la gestion des fonds de l'IMAARV?

~ Les PVVIH son-elles associées à la prise de décision par rapport à la gestion des ARV et Réactifs?

~ Les cas d'abandon de traitement pour des raisons financières font-ils 1 'objet d'attention particulière?

~ Le niveau de recouvrement des coûts dans les sites oermet-il de faire le réapprovisionnement en ARV et Réactifs ?

CESAG 1 DSGS lere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DIAK1TE AB.

Annexe 4 :Fiches de stocks des ARV et Réactifs

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA (PNLS)

INITIATIVE MALIENNE D4ACCES AUX ANTIRETROVIRAUX

(IMAARV)

REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple- Un But- Une Foi

SITE DE TRAITEMENT ...................................................... ..

Fiche de Stock

Code ..................... . Prix de vente ............ .

Désignation du Produit: .................................... Laboratoire F::~bricant .................... .

Forme Galénique ........................ Dosage ............. Présentation (Unité de sortie) .......... .

Stock Minimum ..................... Stock Maximum ........................ C.M.M ............ .

~-;;iJanv., F~ l\'fars 1 ~vril Mai Juin Août Sept. Oct.~ Nov. Dec. Total rEntrées 1

~·---t ISortil Nombre 1 de jour de

, rupture i J J ·-

1 Date Entrées Sorties Origines 1 N°du Prix Observation ttion ICI nJ.: .~: .. ~ Lot Ct:l ·r

1 1 (Entrées) (F.t~t~·~ ... s) (F:ntrét-s)

1

1 1

1 i ! 1

1

i i 1 i

j ! 1 : 1 1 1

1 i 1 !

j

1 1

1

1 1

1 l ,_ -· 1

R4

1

!

CESAG 1 DSGS i ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

Annexe 5:

FICHE D'OBSERVANCE DU TRAITEMENT

Numéro du Patient : ........... . N° Centre Entrées Initiales Nom Prénom

DEMARRAGE DU TRAITEMENT ARV

MOIS 0 DE SUIVI

Horaires d'administration des médicaments prescrits par rapport au repas:

1 Heures Repas Traitements ARV Autres Traitements

17H 1

18H

R:H_ 11 H 1

12 H 1

13 H 14 H 15 H ; 16 H

' 1

17 H 1

18 H 19H 20H J 21 H 22H 23 H 24H lH 2H l 3H J 1

4H ! J J

Le patient semble t-il comprendre les manières de prise de médicaments prescrits : Parfaitement Moyennement Pas du tout

A t-il été demandé au patient d'apporter les boites (vides ou non) des médicaments prescrits pour une prochaine livraison ? Oui Non D


Annexes 6:

CHU GABRIEL TOURE REPUBLIQUE DU MALI

***** SERVICE DE PHARMACIE Un Peuple Un But Une Foi

***** GESTION DES« PRODUITS IMAARV »

RAPPORT MENSUEL DE LA GESTION

DES MEDICAMENTS A.R.V


Dans le cadre de l'initiative malienne d'accès au anti retro viraux (IMAARV), le CHU de Gabriel TOURE est 1 'un des trois sites de prescription et de dispensation des anti-rétro viraux. Les services de prescription retenus sont: L'Hepato-Gastro-Enterologie, la Pédiatrie et la Gyneco-Obstétrique avec des prescripteurs désignés au niveau de ces services. La situation de la gestion des ARV se présente comme suite au niveau de la Pharmacie Hospitalière du Gabriel Touré à la date du 30 Novëmbre 2003.

1- Nombre de patients en traitement: Ce nombre s'élève à 43 patients dont la répartition est transcrite dans le tableau suivant :

SERVICE HOMME FEMME TOTAL

/PATIENTS Gastrologie 10 13 23

Pédiatrie - - 20 1

Gynéco- Obstétrique 1 - 0 0

Total 1 1

43

2- Nombre total total de traitements disponibles: l'ensemble des traitements distribués est égal à 61 reparties en 36 traitements livrés pour le service de Gastrologie et 25 livrés pour la pédiatrie.

3- Situation des stocks des médicaments :

87

C. ESAG 1 DSGS 1 cre Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

No ! Classe •• d'ordre ARV

Désignation final initial :

Stock Entrées i Sorties Stocks

Inhibiteur de la 1 CRIXIVAN 400 (Indinavir) 400mg 30 0 27 3

Date de péremption

06/2004

Observation

HM53490 MSD , protéase (IP) Boite/1SO

------1~~---- ------iL---------------I---~----+·----+---I~-----1-----+-~-,--~ 1 Inhibiteur de la ' ROCHE

79 87 12 .. '·.··· .. · ..

01/2005 B1010 2 1 protéase (IP) 1 VIRACEPT (Nelfinavir) 50mg/g ' 1 'Flacon/144g Poudre Pédiatrique

20

10/2005 HN80290 MSD 1

! Inhibiteur non- ~ 3 nucléosidique STOCRIN 200 (EF A VIRENZ) 200mg 10 . 70 , 13

____ :_(!N_N~),__ ___ --+_B_o_ît_e_/9_0_C_o_m_...tp ________ -+----JI-

l Inhibiteur non- ---+---+-----+-----+-----1

4 Nucléosidique VIRAMUNE (Nevirapine) 50rng/5rnl 2 50 13 3.9 06/2005 L157078D BOEHRINGER 1 (INN) Flacon/240 ml Solution Buvable

__ ____j , Pédiatrique i Inhibiteur 1

5 1

Nucléosidique (IN) 1 COMBIVIR (Lamivud Le +Zidovudine) 10 0 10 0 0412005 B038180 GLAXO

i 150mg+ 300mg Boîte/60Com -----~---~r----+----r--~----t------1------~

Inhibiteur 1

6 1

32 20 50 38 02/2005 DO 18630 GLAXO N. ucléosidique (IN) 1 EPIVIR 150 (Lamivudr.·.e) 10mg/ml lf-------4~- . Flacon 240 ml Sirop Péi'_at_ri-'q~ue ______ -+\-~---tJ-----r---t-'-1·"'-'--...,.---+---------t-----J------l

! Inhibiteur · EPIVIR 150 (Lamivudme) 150mg 7 1 Nucléosidiquc (IN) Boîte/60 Comp 20

l' Inhibiteur

8 . Nucléosidique (IN) RETROVIR (Zidovudine) lOOmg/lOml 25 i Flacon/200 ml Solution Buvable ! Pédiatrique Inhibiteur RETROVIR 300 (Zidovudine) 300mg

9 Nucléosidique (IN) Boîte/60 Comp 20

10 10 Inhibiteur . VIDEX (Didanosine) 100 mg Boîte/60 Nucléosidique (IN) Lçornp

60 1 18 62 ......

60 45 40

0 13

30 1 24

0512004

09/2004

03/2004

03/2004

B030659 GLAXO

A040089 1 GLAXO

A039776 GLAXO

0444 BRISTOL _j

88


,t No Classe il d'ordre ARV !1 Inhibiteur de la

il 11

\ Nucléosidique .1

Désignation

VIDEX (Didanosine) 150 mg Boîte/60 Comp

~ Stock · Entrées Sorties Stocks 1

initial final

10 0 0 10 '

Date de N° Lot péremption

05/2004 1 A116 l

Observation

BRISTOL

1 (IN) Il ---t-:~:-:---:--------+---------------+-----ji----J-----,--J-·,~__:_;_·.:_·_.·J-----,----J------1------1 11 Inhibiteur li il 12 Nucléosidique Ir :(IN)

VIDEX (Didanosine) 2g poudre Pédiatrique

20 0 5 1 '15 04/2004 A018 BRISTOL

\ Hydr~xyde d'aluminium et de

l

magnesmm (405+100mg) Suspension · ~

1 . Flacon/200ml 1 ~~~··---·----+~-------+-=-D.:..::.A:.::.K.::..:T::::_A::_::_RI::.:::.N:::.:T:_(M-, -ic_o_n-az_o_l_e )_2_0_m_g-/g--l,-2_0_0_i 0

1: 1 gel oral 1 1

40 0 12

23

'

28 07/2005

177 08/2005

993405 Pour préparer ElP-CO Agypt la suspension

de VIDEX

1 JANSSEN

. 98H077250 : Pharmaceutic

If-----+~ , Tube/15g

1

1 ~-~-~-J_.. 1 ~!~~~~n~~etoconazole) 200 mg Phannacoutic

11 1 · NIZORA~L-(-:::K::--e-tc_o_n_a-zo-:1:-e:-) 2::--0::--:0::-m-g-t---~1-1 -----~!-------ji-.--+----+-------~P~é~rim~é ~de~p~ui:._s -l 170 0 0 170 06/2006 98F24/221 JANSSEN

:~ ~ 1 ----···-·--··-...l-B·~·-oî~t-e~3-o_c_o_n_1P_· -------"·-1-1 o _ _JLI ___ o _ _LI __ o _.L..-,_o _ _J____o_s/_2_oo_3 __ _L 1

9_6_J_1 o~/-73~1-· l Août zoo3 89

No

CESAG 1 DSGS 1 ere Pro~otion 2002-2003 1 Mémoire de fm de Cycle 1 DR DlAKITE AB.

Ainsi certains ARV ne sont pas prescrits ou le sont rarement ce qm peut

entraîner des risques de péremption surtout pour les produits suivants : VIDEX

4g poudre, VIDEX 2g poudre.

4- Différentes combinaisons :

Les schémas thérapeutiques (obtenus par combinaison des ARV) utilisés par les

prescripteurs ont été les suivants :

En gastrologie :

Type de Nombre de d'ordre combinaison Schéma (Combinaison des ARV) patients sous Observations

1

2

3

4

5

le Schéma 2IN+IP RETROVIR (AZT) + VIDEX ( ddi) + CRIXIVAN 7001Bl-7004Bl-

(Indinavir) 7 7009Bl-7007Bl-7014Bl-7017Bl 7016BI

ZERIT (d4T) + EPIVIR (3TC) + CRIXINAVIR 7002Bl-7012Bl-

2 IN+ IP (lndinavir) 8 7008Bl-7012Bl-7018Bl-7020Bl-7021BI-7022Bl-

2IN+1IP COMBIVIR (AZT+3TC) + CRIXIVAN 1 7003BI (J&dinavi!)_ , 1

2IN+liNN COMBIVIR (AZT+3TC) + STOCRIN 4 7005Bl-7011Bl-

(Efavirenz) 7015Bl-7019B 1

12IN+1INN 1 ZERIT (d4T) + EPIVIR (3TC) + STOCRIN (Efavirenz)

r 3 j7006Bl-7010Bl-

-F2B!Total Total

Legende: IN= Inhibiteur Nucléosidique

INN Inhibiteur Non-Nucléosidique

IP = Inhibiteur de la Protéase

~-~~~~-~

~

Dans ce service le schéma le plus utilisé est le schéma No 2 suivi du N° 1

1

1

CESAG 1 DSGS 1 cre Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKITE AB.

En Pédiatrie :

NO Type de Nombre de d'ordre combinaison Schéma (Combinaison des ARV) patients sous Observations

1

2

3

4

5

6

le Schéma 2IN+1INN RETROVIR (AZT) + VIDEX (ddi) + VIRAMUNE

(nevirapîne) 1 5007 p

1

-~-,-··-----·-·-·-ZERIT (d4T) + EPIVIR (3TC) + VIRAMUNE

2 IN +1 INN (nevîrapine) 2 5006 P-5020 P

2IN+1INN RETROVIR (AZT) + EPIVIR (3TC) + 5010 P-5019 P

VIRAMUNE (nevirapine) 2

2IN+1IP RETROVIR (AZT) + VIDEX (ddi)+VIRACET 2 5013 P-5005 P

(nelfinavir)

2IN+1IP ZERIT ( d4T) + EPIVIR (3TC) + +VIRA CET 6 5001-P-5011P-

(nelfinavir) 5008P-

1 5004P-5017P-5016P

2IN IP RETROVIR (AZT) + EPIVIR (3TC) + 7 5002P-5003P-

(ne1finavîr) 5009P-5012P-5014P-5015P-5018P

1

Total 20

En Pédiatrie le schéma le plus utilise est le N° 6 suivi du N° 5.

Dans ce service un patient a débute son rraitement avec le schéma N° 6 mais par

la sui te a changé au schéma No 3.

5- Observance du traitement: Le smv1 a penn1s de relever des cas

d'inobservance du traitement prescrit dont 4 cas en gastrologie : retard ou arrêt

de traitement(3 ), Augmentation de la posologie( 1) ; et 8 en pédiatrie (retard ou

arrêt de traitement, non-respect des fréquences d'administration, diminution de

la posologie).

91

;

' . .

CES AG 1 DSGS 1 ere Promotion 2002-2003 1 Mémoire de fin de Cycle 1 DR DIAKJTE AB.

6- Recouvrement de coût :

Le montant total recouvré pour l'ensemble des traitements dispensés

s'élève à 1 170 000 F CFA. dont les détails se trouvent dans le tableau ci-

dessous.

NOMBRE DE 1 ~OMBRE DE NOMBRE DE

TRAITEMENT TOTAL DES MONTANT OBSERVATIONS SERVICE

TRAITEMENTS

1

TRAITEMENT

GRATUITS PAYANTS A PAYANTS A TRAITEMENTS TOTAL

50% , too•x. RECOUVRE

Gastrologie. 12 23 1 36 1125 000 Les gratuités sont accordées selon les termes des lettres W 2360MS/S-G; N°2359 MS/SG et W2463MS/S-G

Pédiatrie 23 1 0 25 45 000 Le recouvrement a été effectué avant l'élaboration de la lettre

1 W2463MS/S-G

Total 35 22 1 61 1 tt7o:ooo 1

7- Problèmes constatés :

=> Sous-estimation des besoins initiaux pour les médicaments de forme

pédiatrique : ce qui a entraîné des commandes fréquentes de ces formes au

niveau de la PPM (fournisseur) amenant souvent des incompréhensions à

ce mveau.

=> Diversités des Schémas thérapeutiques appliqués

=> Détermination des quan!i!e: ~JrP:~rites pour les formes pédiatriques

=>Détermination des horaires exactes de prises des médicaments par

rapport aux repas.

=> Absence du poids du patient sur l'ordonnance

=>Absence de certains patients au moment de la dispensation

=> Absence de documentation adéquate pour la prescription et la

dispensation des ARV (incompatibilités, effets secondaires, substitutions,

conditions de stockage ... )

=> Absence de directives pour les interruptions de traitement.


8- Suggestion d'amélioration:

./ Standardisation des schémas thérapeutiques

./ Nombre de patients à inclure .

./ Augmentation du nombre de mois de stock au niveau de la PPM

./ Révision du système d'approvisionnement de la pharmacie du CHU de

Gabriel TOURE.

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