Prof pipicaca vinasse remi

Semio uro 6 et 7 cirose clément

21/03/2011 de 8h a 10h

Le prof a fait une lecture de ses diapositives qui sont très bien expliquées et claires , on a rajouté des explications aux textes et pour les images des commentaires .bon courage .

Douleurs pelviennesCours DCEM 1

Généralités Fréquentes Complexes:

par association atteinte organique

affection fonctionnelle par possibilité

de maladie organique

de troubles fonctionnels sur un même organe

par la possibilité de traduire une affection de voisinage

par l'anatomie du pelvis ostéo-articulaire musculaire viscéral urinaire

digestif

génital

Douleur aigüe1. Accompagnée d'hyperthermie, hyper leucocytose, VS

accélérée, foyer infectieux, évolutif

- appendicite (fosse illiaque droite )

- diverticulite sigmoïdienne (fosse illiaque gauche)

- affection génito-urinaire (hommes ou femmes)

Douleur aigüe (2)2. associées à des métrorragies

- avortement

- grossesse extra-utérine

 

3. sans lien chronologique avec les règles

 

- torsion kyste de l'ovaire ou de fibrome utérin

- nécrobiose du fibrome

Douleur Chronique

OU

Syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC): prostatites chroniques et cystalgies à urines claires. Bilan et prise en charge

Syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC)Définition (International Pelvic Pain

Society)Douleur pelvienne évoluant depuis plus de 6

moisPersistante malgré les traitements

conventionnels médicaux ou chirurgicauxDouleur sans rapport ave l’importance des

dommages tissulairesPrésente d’un syndrome dépressif réactionnel

(troubles du sommeil, constipation, ralentissement moteur)

diminution des activités physiquesPerturbation des relations familiales.

Syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC)Regroupe différents syndromes:

Cystite interstitielle (femme +++ , miction , pollakiurie , diagnostic par fibroscopie , diagnosctic d’élimination et ECBU normal )

Prostatite chroniqueVestibulite vulvaireEndométriose (douleur chez la jeune femme au

moment des règles , diagnostic à l’IRM )Syndrome de l’intestin irritableAdhérences (douleur apres chirurgie , vu par

coeliscopie)Syndrome de congestion pelvienneDouleurs myofasciales, fibromyalgies (femme jeune ,

douleur musculaire )Tensions musculaires du plancher pelvienNévralgies (compression nerveuse , diagnostic difficile)Facteurs psychologiques

Syndrome douloureux pelvien chronique (SDPC). BilanClinique

Topographie de la douleurAncienneté (déclenchement), mode évolutifFacteurs d’aggravation ou d’amélioration Influence par la miction/la défécation/les

rapports sexuelsType de la douleur (brulure ou pesanteur

pelvienne) Examen clinique pelvien et périnéal

Examens complémentairesExplorations endoscopiques, laparoscopiquesImagerie pelvienne (IRM en première

intention)

Prostatite définitionType I: Prostatite aigue bactérienneType II: Prostatite chronique bactérienneType III: Prostatite chronique abactérienne

III A: inflammatoires (avec leucocytes) III B: non inflammatoires (sans leucocytes)

Type IV: Prostatite chronique inflammatoire asymptomatique

On ne retient plus le terme de prostatodynie

Schaeffer AJ 2002,2004

Prostatite chronique type III:chronic pelvic pain syndrome CPPS/CPCritères cliniques?

CPPS/CP:Inconfort ou douleur de la région pelvienne présentes depuis plus de 3 mois (plus de 3 mois depuis plus de 6 mois )

Score du NHI-CPSI: douleurs, troubles urinaires et qualité de vie. Score de symptômes mais non diagnostique.

DOULEUR PELVIENNE inexpliquéeIMPRECISION CLINIQUE: Périnéalgies,

uréthralgies, douleurs per et post-éjaculatoires, orchialgies, cystalgies…

douleurs vésicalesCystalgie (bladder pain)Syndrome douloureux vésical (painful

bladder syndrome)Cystite interstitielle

Définition du syndrome de vessie douloureuse (ICS 2002 modifiée ESSIC 2005)ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS

PBS ou le syndrome de la vessie douloureusedouleur sus-pubienne liée au remplissage vésical et

soulagée par la miction accompagnée par d’autres symptômes comme la pollakiurie

nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou l’urgenturie (besoin imépieux)

en l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autre pathologie évidente.

Il existe deux cadres pathologiquesUne maladie évolutive de la paroi vésicale (véritable CI)Avec des anomalies cystoscopiques, évoluant

vers la fibrose (défaut de compliance , vessie inflammatoire , les fibres musculaires ne se relachent pas pendant le remplissage , bilan urodynamique donnant une vessie de petite taille , et à terme il faut pratiquer une chirurgie pour l’enlever ou l’agrandir )

Une maladie de la sensibilité vésicale, sans anomalie pariétale s’intégrant souvent dans un contexte d’hypersensibilisation régionale ou générale (affection neurologique avec douleur diffuse )

Stratégie thérapeutique:le difficile équilibre

Recherche de la cause

TRAITER LA CAUSE

Quand Il n’existe pas de cause décelable ou qu’elle n’est pas traitable

Symptômes non spécifiques

Indispensable

Primordiale

TRAITER les Symptômes (migraines)

Risque: renforcer le patient dans la croyance d’une « guérison » au dépend d’une amélioration

PRUDENCE Avec les examens complémentaires

Méthodes thérapeutiques

PréventionAu niveau de l’organeAu niveau des musclesSur les voies périphériques de la douleurDésensibilisation centraleRenforcements des mécanismes inhibiteurs de

la douleur

PréventionAttention avant les gestes nociceptifs

Reconnaître les sujets « à risque »Douleurs diffuses, fibromyalgieMulti-opérésPTSD (syndrôme de stress post-traumatique)Syndrome douloureux régional complexe

PréventionValidation de la plainte

Etape indispensableLe fait que les examens ne

montrent rien ne signifie pas que les douleurs soient psychogènes.

Pour autant, le « psychisme » peut jouer un rôle dans l’expression de cette plainte

Quelques phrases à éviterJe ne peux plus rien pour vous…C’est dans la tête… Il faut vivre avec…Vous n’avez rien ….puisque les

examens sont normaux …Je sais ce que vous avez…prenez

un ttt antidépresseur ….

Au niveau de l’organe Éviter la répétition des gestes nociceptifs Hypersensibilisation vésicale:

Prise en charge spécialisée hydrodistension vésicale prolongée péridurale prolongée L2?

Hypersensibilisation vestibulaire: anesthésiques locaux, hormonothérapie locale

Au niveau digestif Régime Aide au transit (debridat*, dicetel*,

duspatalin*,….)(on a pas de traitement spécifique mais plutot

du symptome car l’origine physiopathologique est inconnue dans la plupart des cas )

Au niveau des musclesMéthodes physiques:

étirements musculaires, équilibre lombo-pelvien

Toujours non douloureux Sans traumatisme (intérêt du TR

dans la coccygodynie??)Infiltrations spécifiques

Anesthésiques locaux Toxine botulique (anti

cholinergique qui diminue la contraction ) pour les patients ayant des douleurs vésicales , cela diminue les contractions vésicales et cystalgiques.

Le prof nous a montré comment palper des fions avec des maillots rouges comme alerte a malibu !

Au niveau des voies périphériques de la douleur

Syndrome de compression somatique: Infiltrations péri-nerveuses:

bloc anesthésiques diagnostiques et stéroïdes; libération chirurgicale Ne jamais couper les nerfs somatiques (pas

d’alcoolisation)Possibilité de dénervation végétative: après

bloc anesthésiques; ganglion impar, dénervation testiculaire, blocs hypogastriques, rameaux communicants en L2

Possibilité d’infiltrations continues

Désensibilisation centrale: les médicaments

Antalgiques:Peu efficaces

Médicaments de la douleur neuropathique:Hors AMMRapport efficacité/tolérance

Désensibilisation centrale: les médicaments

Antalgiques niveau I (paracétamol et AINS) A essayer,rarement efficaces

Antalgiques niveau II (codéine, opium, dextropropoxyphène) Rarement efficaces, effet plateau Attention avec le dextropropoxyphène (Diantalvic)

Antalgiques niveau II : TRAMADOL Parfois efficaces Introduction progressive Association des formes LP et LI

Antalgiques niveau III (morphine et morphinique) Rarement efficaces Effets secondaires fréquents Effet pro-algique paradoxal??

Désensibilisation centrale: les médicaments

Anti épileptiques· quasiment tous ont une activité analgésique

· Gabapentine (Neurontin*), pregabalin (Lyrica*) en première intention (inhibiteur canaux calciques)

lamotrigine (Lamictal*) et topiramate (Epitomax*) en seconde intention (inhibiteur de canaux sodiques)

· carbamazépine (Tegretol*) et oxycarbarzépine (Trileptal*)

· Clonazépan (Riviotril*): risque de dépendance

Se méfier des effets indésirables et de la tolérance , sur le système nerveux central et périphérique , ainsi qu’à la dépendance )

Désensibilisation centrale: les médicamentsAntidépresseurs

· Effet indépendant de l’effet antidépresseurs survenant

(pour les tricycliques) pour des doses plus faibles.

Tricycliques>>inhibiteurs de recapture de sérotonine (sauf Prozac sans intérêt en douleur)

Dose moyenne efficace pour amitriptyline (Laroxyl*) (25 /75 mg)

Effet secondaire//efficacité//dose

Désensibilisation centraleMédicaments en perfusion :

Anti NMDA récepteurs N-méthyl D-aspartate (NMDA) (kétamine)

Gabaergique type gammaOH Sétrons: antinauséeux (kytril)

Diapo passée très vite car ces traitements ne sont utilisés que rarement

Renforcement des mécanismes inhibiteurs de la douleurTENS nerf tibial postérieur ,

supra pubien, ou face interne et haute des cuisses (pour les cystites et pollakiuries )Neuromodulation sacrée

(électrodes implantées chirurgicalement au niveau des trous sacrés pendant un mois, on stimule les nerfs , si efficacité on les implante sous la peau définitivement )

Neurostimulation médullairePS: Schéma d’un kiki tou mou ,

avec des électrodes à coté

Renforcement des mécanismes inhibiteurs de la douleur

GlobalÀ la portée de tout soignant Ne pas être sourd au contexteEntendre et traiter la plainte, uniquement la plainte Il faut essayer plusieurs traitements et garder le plus efficace , la

prise en charge doit etre individuelle .Ne pas nuire

Résumer la plainte du patient à son histoire (viol…) Recherche éperdue et permanente de la cause (ttt miracle) Gestes invasifs intempestifs (TR répétés, recto, colo,.chirurgie, mise

en cause de la réalité de la douleur )

SpécifiqueEMDR, TCC, hypnose particulièrement dans le cadre de

syndrome post-traumatique (fréquent dans le cadre de douleurs pelviennes associées aux douleurs périnéales), dans le cadre des TFI

ConclusionsComplexitéTraitements multimodauxPas de TTT

ValidéUnivoqueUniversel

Les syndromes aigus font parti du cadre nosologique simple et connu alors que les chroniques regroupent tout ce que l’on explique pas avec des traitements très larges et sans prise en charge de référence .

PS : Le monsieur ici aussi est tout nu et il se cache le zizi