Sémiologie Neuroradiologique

Pr Fabrice Bonneville

Service de neuroradiologie

Objectifs� Connaître les différentes méthodes

d’exploration en Neuroradiologie� Rappeler des notions

de radio-anatomie� Découvrir la sémiologie:

– Scanner :• Hypodensité• Hyperdensité

– IRM • T1• T2 / FLAIR

Imagerie du SNC � Principaux examens en Neuroradiologie

– Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie� Sémiologie élémentaire

– Hyper/hypo densité (TDM)– hyper/hyposignal (IRM)– Topographie– effet de masse– engagement

� Principales pathologies– Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique,

maladies de la SB

Utilise les ultra-sonsSonde émettrice-réceptrice Image échographique en échelle de gris Intérêt « vasculaire » en neuroradio

ECHOGRAPHIE-DOPPLER

ECHOGRAPHIE-DOPPLER� Examen non invasif� Aucune contre-indication� Morphologique et hémodynamique� Mais :

• Opérateur dépendant• zones mal explorées

SCANNER

• Tube à rayons Xrayons X émetteur et récepteur• Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus• Informations sur densités des tissus• Acquisition spiralée :

• déplacement continu de la table d’examen associé à la rotation concomitante du tube à rayons X

• La reconstruction en volume des coupes acquises

s’effectue sur une console indépendante• Injection intra-veineuse d’ioded’iode

• Examen peu invasif (injection iode, RX)• Respect des contre-indications

• femme enceinte (RX)femme enceinte (RX)• allergie à l’iode, allergie à l’iode, • insuffisance rénale, insuffisance rénale, • diabétique sous biguanidediabétique sous biguanide

• Temps d’examen rapide (5-10 minutes)• Reconstruction volumique plus longue (± 20 minutes) • Examen peu opérateur-dépendant• Renseignements morphologiques

SCANNER

IRM

• Champ magnétique puissantChamp magnétique puissant• Imagerie du proton (noyau d’hydrogène)• Temps de relaxation et d’écho des spins• T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro)• Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial)• Séquences angiographiques utilisées

• Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste)• Opacification vasculaire (injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)

• Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X) • Respect des contre-indicationscontre-indications:

• Pace-makers, • certaines valves cardiaques et clips vasculaires, • certains corps étrangers ferromagnétiques (oculaires, prothèses cochléaires)• Claustrophobie

• Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min) • Renseignements essentiellement morphologiques, mais potentiellement fonctionnels

IRM

• Tube à rayons X + amplificateur de brillance• Opacification des vaisseaux par l’injection intra-artériellel’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé• Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique.• Examen dynamique:

•Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse

ANGIOGRAPHIE NUMERISEE

ANGIOGRAPHIE NUMERISEE

Examen de référence• Excellente résolution spatiale• Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches terminales encéphaliques

Mais :• Examen invasif qui comporte des risques locaux et généraux :

morbidité 1 à 5 %complications neurologiques 2 % dont 0,3 à 1% AIConstitué

• Hospitalisation (24h) • Sédation voire anesthésie

Angiographie vs ARM

Imagerie du SNC

� Scanner cérébral– Rayons X– Imagerie en coupes– Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé

� IRM cérébrale– Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla)– Imagerie en coupes

� Exploration des Vaisseaux– Angioscanner, AngioIRM, – Angiographie/artériographie :

Invasif, Rayons X + injection PDC iodé

Analyse de l’image en TDM� Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend :

– Du nombre atomique Z, de sa densité– De l’énergie du rayonnement incident

� Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau� Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH)

� Définition d’un processus pathologique– (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal

+1000 UH OS

AIR

- 1000 UH

EAU (LCS) 0 UH

S Blanche

Sang +100

GRAISSE -100 UH

S. GriseDte

Av

Gche

Arr

Scanner cérébral normal (IV -)

Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel

Scanner cérébral normal IV+

Risques liés aux produits de contraste iodés

Réaction allergique :� Réactions mineures : urticaire localisé� Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème� Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire,

bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,� Décès = 1/100 000 cas.

Nephrotoxicite des produits de contraste Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie,

médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées

SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2

Blanc(Hypersignal)

Graisse LCS

S Blanche GraisseS Grise

S Grise Gris S Blanche

LCS

CalciumAir

CalciumAir

Noir(Hyposignal)

Imagerie par Résonance MagnétiqueImagerie par Résonance Magnétique

T1 T2

T2 FLAIRFLuid Attenuated Inversion Recovery

Imagerie du SNC

� Principaux examens en Neuroradiologie– Scanner, IRM, artériographie

� Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ?(et j’arrête de dire « Ya ça là »!)– Le « ça »:

• hyper/hypo densité (TDM)• hyper/hyposignal (IRM)• la forme, la taille, le nombre

– Le « là »:• topographie : intra / extra-axiale• l’étendue

– Le retentissement:• effet de masse• engagement

Isodensité

Densité des NGC = densité du cortex cérébral

L : noyau lenticulaireTh : ThalamusNC : Tête du noyau caudé

Densité s. grise > s. blanche

Hypodensité (noir)

Leucoaraiose

Encéphalite

AVCoedeme cytotoxique

TumeurOedeme vasogénique

Hyperdensité (blanc)Hématome

BallesLipiodol

Calcifications

Isosignal : comme cerveau (SG)

Iso T1Hyper DiffusionIso FLAIR

Hyper FLAIR Iso T2Iso T1

Hypersignal T2 / hyposignal T1(signal « liquidien »)

Abcès

Astrocytome

SEP

Hypersignal T1

� Graisse� Sang

(méthémoglobine)� Gadolinium� Post-hypophyse� Protéine� Mélanine

T1 Fat Sat

Système ventriculaire

normal

Hydrocéphalie

hydrocéphalie

Hydrocéphalie active

Kyste colloïde

Schwannome vestibulaire

Contenu ventriculaire

Hémorragie intraventriculaire

Abcès

Tumeur

Compression ventriculaire

Effet de masse

� Processus expansif– Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...

� Conséquences:– Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme– Compression des espaces sous arachnoïdiens

� Risque = engagement

Engagements cérébraux

Effet de masse : engagement sous falcoriel

Engagement sous-falcoriel

Engagement temporal

Engagement occipital

Imagerie du SNC

� Principaux examens en Neuroradiologie– Scanner, IRM, artériographie

� Sémiologie élémentaire– Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal,

effet de masse, engagement� Principales pathologies

– Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB

Pathologie tumorale intracrâniennePathologie tumorale intracrânienneSémiologieSémiologie

• Topographie lésionnelle

• Œdème/Infiltration

• Prise de contraste et rupture de la BHE

• Nécrose centro-tumorale

• Effet de masse

• Engagement

Topographie lésionnelle

Intra-axiale Extra-axiale

Intra ou extra-axiale ?Possible

– Base d’implantation large– Modifications osseuses– Rehaussement méningé– Éloignement du cerveau /

crâne

Certain– LCS entre cerveau et tumeur– Cortex entre lésion et SB– Vaisseaux entre les 2

Œdème péri-tumoral (vasogénique)

� Hyposignal T1 / hypersignal T2� Limité par le corps calleux et les fibres en U� Aspects en « doigts de gants »

Œdème ou infiltration ?

Infiltration: atteinte corticale

Oedème: Pas d’atteinte corticale

Nécrose centro-tumorale

� Tumeurs de haut grade� Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2

Prise de contraste

� Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses� 2 mécanismes

– Rupture de la BHE– néovascularisation

Lymphome Glioblastome

Association éléments sémiologiques

� Effet de masse � Oedéme péri-tumoral � Prise de contraste (rupture BHE)� Nécrose centro-tumorale

� Tumeur de haut grade de malignité

Accidents vasculaires cérébrauxAccidents vasculaires cérébraux

Hémorragiques et Ischémiques

Hématome sous et extra duraux

� Hématome extra-dural (HED)– sang entre dure-mère et table interne de la voûte– fracture + plaie de l’artère méningée moyenne– lentille biconvexe, hyperdense

� Hématome sous-dural (HSD)– sang entre arachnoïde et dure-mère– plaie d’une veine corticale– croissant hyperdense

� Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD

HED/HSD

HED HSD

Age du saignement� HSD aigu : hyperdense� HSD non opéré stade subaigu : isodense� HSD chronique : hypodense

Hémorragie Sous-Arachnoïdienne(Hémorragie méningée)

� Irruption de sang ESA� Céphalée soudaine, intense� «Coup de tonnerre dans un ciel serein»� Syndrome méningé sans fièvre� La cause la plus fréquente est la rupture

d’un anévrisme intracrânien

Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE !

� Scanner sans injection = Examen de 1ère intention� Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

HSA et Scanner� Visibilité diminue au fil des jours…� Persistance de l’hyperdensité fonction de

l’abondance du saignement

� HSA et scanner normal:– 10% des cas– Saignement minime– Réalisation tardive

� Diagnostic = Ponction lombaire

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

� = hémorragie méningée (HM)– post-traumatique– rupture d’anévrisme, de MAV– hématome intra-cérébral

souvent associé

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens:citernes de la base et sillons corticaux

HM

HSA post traumatique

Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Rupture d’anévrysme

ArtériographieAngioscanner

Hématome intracérébral

Hématome intracérébral et Scanner

� Stade subaigu : – 1 à 6 semaines– Evolution de la périphérie vers le centre– L’hyperdensité devient progressivement isodense

SEMIOLOGIE IRM

Sang non circulant et hématomesSémio IRM complexe, elle dépend : . du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral. du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas). du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin. de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation

de l'hémoglobine

Hématome Intracérébral

Stade Contenu T1 T2 TDM

Hyperaigu Premières heures)

oxyHb Iso Hyper Hyper

Aigu < 3 jours)

DesoxyHb Iso Hypo Hyper

Subaigu précoce (4 à 7jours)

MetHb Intra-cellulaire Hyper Hypo Hyper puis Iso

Subaigu tardif (fin de la 1ère semaine à quelques semaines)

MetHb extra-cellulaire Couronne d’Hémosidérine

Hyper Hypo

Hyper Hypo

Iso puis Hypo (> 6 sem)

Chronique Hémosidérine intra-macrophagique

Hypo Hypo Hypo

Aigu Subaigu Chronique

T1 T2 T1 T2 T1 et T2

Z O R R O

Hématome au stade Hyperaigu :J0

Hématome à 1 jour

ZO(rro) : hématome < 2J

(zo)RR(o) :Hématome subaigu = 2 sem.

T1

T2 Flair T2*

Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O

T1 T2*

Ischémie cérébrale et Scanner

� Signes précoces:Sémiologie de l’œdème cytotoxique : – Hypodensité prédominant dans la substance grise– Dédifférenciation substance grise-substance blanche

Dédifférenciation gris-blanc

� Evolution de l’hypodensité– Scanner le plus souvent normal au début – Lésion visible après la 12ème heure– Hypodensité systématisée à un territoire artériel

• Cortico-sous-corticale• Triangulaire, à base périphérique

– S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine– Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie

cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine

Ischémie cérébrale et Scanner

Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine

� Signes associés :– ±Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée

de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu– ± Effet de masse : œdème vasogénique associée– Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise

de contraste corticale gyriforme au stade intermédiaire (5j-5sem)

Ischémie cérébrale et Scanner

« Trop belle sylvienne »

Effet de masse

Prise de contraste gyriforme

• Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse, • Positivité tardive du scanner +++

AVC ischémique

� IRM plus sensible que le scanner :– Diagnostic plus précoce– Infarctus de petite taille – Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières

heures (diffusion, perfusion)

� Thrombolyse si <4.5h� Nécessité d’établir un diagnostic positif

IRM et ischémie

IRM et ischémie

� Séquence de diffusion+++� - positive précocement� - sensible� - spécifique � Principe :

Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu� Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est

« piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules d’eau est moindre

Ischémie récente = hypersignal en diffusion et diminution du coefficient de diffusion

Coefficient de diffusionHypersignal diffusion

48 heures48 heures

TDMTDM FLAIRFLAIR DiffusionDiffusion ADCADC

Accident ischémique à 3 heures

Flair Diffusion Perfusion

Accident Accident ischémique ischémique à 3 heuresà 3 heures

Evolution sans traitement Evolution sans traitement

2 jours après2 jours après

Pathologies de la substance blanche

� Inflammatoires (SEP)

� Dégénératives

Sclérose en plaque

� Femme jeune ++� Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance

blanche « disséminés dans le temps et l’espace »� Prédominance péri ventriculaire (grand axe

perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++� Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)

Savoir formuler une demande d'examen

Une demande d'examen :

� Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début, brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient

� Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique,

la coopération prévisible du patient

� Documente les contre-indications

Une demande d'examen correctement formulée pose une question

� INDICATION : résume la demande d'examen

� TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie

� RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies

appliquées à l'imagerie

� CONCLUSION : répond à la question posée

Savoir lire un compte-rendu d'examen

Conclusion� Scanner

– Sémiologie simple (hypo/hyperdensité)

– Disponible

– Parfait pour l’urgence

� IRM– Plus complexe, plus précis+++

– Examen plus long– Examen de choix neuroradiologie