Prise en charge de l’EP en ambulatoire : Avec quelle filière de soins ?

U1116

Dr Stéphane ZUILY, MCU-PH

Service de Médecine Vasculaire – CHRU de Nancy Centre de Compétences Régional Maladies Vasculaires Rares

Inserm UMR_S 1116 – Université de Lorraine

Jeudi 28 avril 2016

Liens d’intérêts

Bayer HealthCare Expertise

Bristol-Myers Squibb Consultant

Daichii-Sankyo Expertise

Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?

Sensibilisation

Comorbidités, âge

Augmentation des diagnostics d’EP

Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?

Sensibilisation

Comorbidités, âge

Nombre TDM augmente

EP « fortuite »

EP s/segmentaire

→Traitement ???

ACCP Chest 2016

Soylemez Wiener et al. Arch Intern Med 2011

Tout diagnostic Diag Iaire

Mortalité

Augmentation des diagnostics d’EP

Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?

Hypotension Choc

Bio marqueur

Bio marqueur

Taille VD normale

Pas de choc PESI ou sPESI=0

Examen clinique

Pas de choc PESI > 85 ou sPESI > 0

VD dilaté

Taille VD

Biomarqueur (Tropo ou BNP)

Elévé Int. fort Faible Intermédaire faible Stratification

du risque

1- Age > 80 ans 1- SaO2 < 90% 1- PAs < 100 mmHg 1- FC > 110 /min 1- Cancer 1- Insf. cardiaque ou respiratoire

(35%) 1%

(40%) 1% - 10%

(20%) 10%

(5%) >15%

% patients Complic. 30d

ESC guidelines. Eur Heart J 2014

Caractéristique clinique Score Facteurs de risque

Cancer 1

Insuffisance cardiaque Chronique 3 C 1

Insuffisance respiratoire Chronique 80-90-100-110 1

Âge > 80 ans 1

Clinique

Saturation 02 < 90% 1

PA systolique < 100 mmHg 1

Fréquence cardiaque ≥ 110/min 1

Mortalité à 30j = 1%

Mortalité à 30j = 11%

0

≥ 1

Score PESI simplifié (risque de mortalité)

Jiménez D et al. Arch Interm Med 2010

Registre Epi-Getbo

Remerciements Pr A. Delluc

Profil des patients avec MTEV 40 % ont plus de 75 ans 45 % sont des hommes Embolie pulmonaire dans 50% des cas 60 % ont un évènement idiopathique 20 % ont un évènement lié au cancer Traitement ambulatoire pour 66 % des TVP 4,4 % des EP 25 % des patients ont reçu un AOD

Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG

Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015

Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG

Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015

Comprendre la MTEV

EP EP TVP TVP

Eichinger, Circulation 2010 Baglin, JTH 2010 Murin, Thromb Haemost 2002

Comprendre la MTEV

Boutitie et al. BMJ 2011

Pro

bab

ilité

de

MTE

V

Temps après arrêt des AVK

EP

TVP proximale

TVP distale

Pro

bab

ilité

de

MTE

V

Temps après arrêt des AVK

Idiopathique

Provoquée

Alitement

Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale

Meune et al. Int J Cardio 2009

Alitement

Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale

Meune et al. Int J Cardio 2009

Trujillo-Santos et al. Chest 2005

Alitement

Altération pariétale

Stase

Hyper

coagulabilité

Virchow R. Mémoire sur l'embolie. 1860

Alitement

Rainal Frères. Catalogue général 1825–1934. Paris: Bouttin, 1934

Gouttière de Bonnet

Case fatality rate

Lecumberri et al. Thromb Haemost 2013

En pratique

Traitement ambulatoire pertinent : Stratification du risque de mortalité et de récidive précoce MG prêts Alitement non obligatoire en cas d’EP à faible risque Période critique : Phase aiguë (risque de récidive précoce)

Early discharge for PE patients?

Aujesky et al. Lancet 2011

Traitement « ambulatoire » après une courte hospitalisation de 24h

Early discharge for PE patients?

Aujesky et al. Lancet 2011

Stratification du risque de MTEV

Score de stratification

Craveiro Barra et al. Clin Cardiol 2013

Score de stratification

www.cochranelibrary.com 2015

Traitement ambulatoire de l’EP

Piran S et al.Thromb Research 2013 Zondag W et al. Eur Resp J 2013

Meta-analyse malades à faible risque Etudes de cohorte + 2 essais randomisés Traitement ambulatoire : 13 études, 1 657 malades Hospitalisation courte < 72h : 3 études, 256 malades Hospitalisation : 5 études, 383 malades

Décès Récidives Hémorragies

Ambulatoire 1,9 % (0,79-4,6) 1,7 % (0,92-3,1) 0,97 % (0,58-1,6)

H < 72h 2,3 % (1,1-5,1) 1,1 % (0,22-5,4) 0,78 % (0,16-3,7)

H complète 0,74 % (0,04-11) 1,2 % (0,16-8,1) 1,0 % (0,39-2,8)

Traitement ambulatoire de l’EP

ESC guidelines. Eur Heart J 2014

Impact des contre-indications

Vinson et al. Ann Am Thorac Soc. 2015

423 patients avec EP de risque faible 2/3 sans contre-indication à un traitement ambu 1/3 avec au moins une contre-indication (lié à l’EP, comorbidités, limite psychosociale) Groupe éligible : 5 événements (1.8%) Groupe inéligible : 9 événements (5.9%) p < 0.05

Sécurité d’emploi des AODs

Van Es et al. Thromb Haemost 2015

• Récidive ou hémorragie majeure – AOD 3% - VKA 4%: RR 0.79 (95%CI: 0.7-0.9)

• Hémorragie intra-crânienne – AOD 0.1% - VKA 0.3%: RR 0.37 (95%CI: 0.15-0.68)

• Hémorragie fatale – AOD 0.1% - VKA 0.2%: RR 0.36 (95%CI: 0.15-0.84)

• Mortalité toute cause – RR: 0.98 (95%CI: 0.84-1.14)

Sécurité d’emploi des AODs

Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015

Propensity score-adjusted population

Rivaroxaban (n = 2505)

Anticoagulation standard

(n = 2 010)

HR (IC 95%) p

n (%) n (%)

Saignements majeurs

19 (0,8)

43 (2,1)

0,44

Récidives de MVTE

36 (1,4)

47 (2,3)

0,72

Mortalité toutes causes

11 (0,4)

69 (3,4)

0,07

En faveur du rivaroxaban

En faveur du traitement

standard

Recommandations à la phase aiguë

Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015

Recommandations à la phase aiguë

Kearon C. et al. Chest 2016

2016

Proposition d'algorithme pour une hospitalisation ou prise en charge ambulatoire d'une EP

InnoVTE 2015

Analyse de gravité / contexte

Traitement initié dès les urgences / le diagnostic

Consultation précoce

Confirmation du diagnostic étiologique et de gravité

Information / compréhension du patient, médecin traitant …

Confirmation – adaptation traitement

Coordination et organisation du suivi

Organisation spécifique

Documents adaptés

Équipe spécialisée

Durée du traitement ?

Durée du traitement ?

Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant

Durée du traitement ?

Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant Risque de récidive élevé

Durée du traitement ?

Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive élevé si persistance du FdR

Durée du traitement ?

Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive faible si élimination du FdR

Etiologie ? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil

Etiologie ? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil

Obésité

Etiologie ? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil

Obésité Thrombophilie

Etiologie ? La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil

Obésité Thrombophilie Œstrogènes

Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A

Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A Facteurs biologiques de risque ACQUIS = NON HEREDITAIRES Anticorps antiphospholipides : 3 types de tests : Anticoagulant circulant de type lupique Anticorps anticardiolipides IgG et IgM Anticorps anti-β2GPI IgG et IgM

Filière de soins : EP

Synthèse

Suspicion / Diagnostic / Gravité

Traitement initial / Education

Cs rapprochée / Tolérance-Efficacité / Educ

Contre-indications à l’ambulatoire

Suivi : Durée / étiologie

Gestion des complications

Urgentiste Spécialiste thrombose

Hémostase Cardiologue

Pneumologue Médecin G

…

Merci de votre attention

U1116

s.zuily@chru-nancy.fr