Le Polytraumatis é - colmu.net · 2012 Dr. J. GARRIC -CHU NANCY 3 Définition (2) Le polytraumatis...

20122012 Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY 11

Le PolytraumatisLe Polytraumatiséé

Dr Jean GARRICMARS 2012


DDééfinition (1)finition (1)

� Larousse : « ensemble de lésions locales provoquées par l’action violente d’un agent extérieur »

� Robert : « … agissant mécaniquement »

� � exclusion des lésions par asphyxie et intoxications



�� Le polytraumatisLe polytraumatiséé est un blessest un blessééprpréésentant une association de plusieurs sentant une association de plusieurs lléésions dont une au moins engage le sions dont une au moins engage le pronostic vital avec une notion de risque pronostic vital avec une notion de risque potentiel dpotentiel d’’aggravation rapide.aggravation rapide.

➡➡ BlessBlesséé dont ldont l’é’évolution dynamique de volution dynamique de plusieurs lplusieurs léésions recsions recèèle un risque le un risque dd’’aggravation rapideaggravation rapide

20122012 33Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY

20122012 Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY 4420102010 Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY 44


� Un traumatisé grave est un patient dont une des lésions menace le pronostic vital ou fonctionnel, ou bien, à la phase initiale, dont le mécanisme ou la violence du traumatisme laisse supposer que de telles lésions puissent exister..

�� Notion de circonstances environnementalesNotion de circonstances environnementales



�� CC’’est un blessest un blesséé qui, qui, àà côtcôtéé des ldes léésions sions traumatiques ntraumatiques néécessitant lcessitant l’’intervention intervention dd’’un un chirurgienchirurgien , a aussi une atteinte , a aussi une atteinte dd’’une ou plusieurs fonctions vitales une ou plusieurs fonctions vitales imposant des gestes de imposant des gestes de rrééanimationanimation ..

➡➡ Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire



Notion dNotion d’é’épidpidéémiologie : miologie : causescauses�� 90% = accidents de la voie publique90% = accidents de la voie publique

✔✔ ¾¾ en villeen ville

✔✔ 2/32/3 en journen journééee✔✔ pipiéétons et deux roues de gravittons et deux roues de gravitéé supsupéérieure (+++ la nuit)rieure (+++ la nuit)✔✔ 25% de mortalit25% de mortalitéé entre 18 et 27 ansentre 18 et 27 ans✔✔ 2/3 < 65 ans et 2/3 < 65 ans et ½½ < 35 ans< 35 ans✔✔ prpréédominance masculine diminuant avec ldominance masculine diminuant avec l’’âgeâge✔✔ 20% avec une alcool20% avec une alcooléémie mie éélevlevééee

�� 10% = accidents domestiques, de 10% = accidents domestiques, de sports et loisirs, de banditismes ...sports et loisirs, de banditismes ...

�� 1 traumatis1 traumatiséé blessblesséé grave par dgrave par dééccèèss



�� 11èère cause de mortalitre cause de mortalit éé prpr éématurmatur éée en e en France !France !

�� 6i6ièème placeme place au niveau de la consommation au niveau de la consommation de soins et de biens mde soins et de biens méédicaux dicaux : : 5,6%5,6%�� 8,1 % des soins hospitaliers8,1 % des soins hospitaliers�� 4,7 % des soins ambulatoires4,7 % des soins ambulatoires�� 18,7 % des transports des malades18,7 % des transports des malades�� 1,2 % des m1,2 % des méédicamentsdicaments

�� 64% 64% traittrait éés s àà ll ’’hôpitalhôpital�� = = 6 152 000 000 6 152 000 000 €€

Notion dNotion d’é’épidpidéémiologie :miologie :



Si globalement le nombre d’accidents (et donc le nombre de tués et le nombre blessés) a diminué, quand un

accident a lieu, il n’est pas forcément moins grave !!!

Observatoire National Interministériel de Sécurité Routière


Évolution des accidents mortels de la route, et des accidents mortels avec un conducteur présentant une

alcoolémie positive en France depuis 1995


Le coût santé des AVP en 2010

� Nombre de personnes tuées à trente jours : 3 992

5,04 milliards d’euros .� Nombre de blessés

hospitalisés : 30 393 4,15 milliards d’euros .

� Nombre de blessés légers : 54 068

0,30 milliard d’euros .

Par personne

� 1 263 255 euros pour une personne tuée;

� 136 474 euros pour un blessé hospitalisé ;

� 5 578 euros pour un blessé léger ;


Les accidents de la vie courante (AcVC) sont des traumatismes noLes accidents de la vie courante (AcVC) sont des traumatismes non n intentionnels qui se rintentionnels qui se réépartissent usuellement selon le lieu ou partissent usuellement selon le lieu ou ll’’activitactivitéé ::

�� les les accidents domestiquesaccidents domestiques, se produisant , se produisant àà la maison ou dans ses la maison ou dans ses abords immabords imméédiatsdiats : jardin, cour, garage et autres d: jardin, cour, garage et autres déépendances,pendances,

�� les les accidents scolairesaccidents scolaires, incluant les accidents survenant lors du , incluant les accidents survenant lors du trajet, durant les heures dtrajet, durant les heures d’é’éducation physique et dans les locaux ducation physique et dans les locaux scolaires, de la crscolaires, de la crèèche che àà ll’’enseignement supenseignement supéérieur,rieur,

�� les les accidents de sport ou de vacancesaccidents de sport ou de vacances, et les accidents de loisirs,, et les accidents de loisirs,

�� les les accidents survenant accidents survenant àà ll’’extextéérieurrieur : dans un magasin, sur un : dans un magasin, sur un trottoir, trottoir, àà proximitproximitéé du domicile. du domicile.

�� Sont exclusSont exclus : : les accidents de travail, les accidents de la circulation, les accidents de travail, les accidents de la circulation, les accidents causles accidents causéés par des s par des ééllééments naturels, les suicides et les ments naturels, les suicides et les agressions qui ne sont pas considagressions qui ne sont pas considéérréés comme des accidents.s comme des accidents.


Accidents de la vie couranteAccidents de la vie courante


�� 11 millions de personnes concern11 millions de personnes concernééeses

�� 19000 d19000 dééccèès annuels en 2006 : 3s annuels en 2006 : 3ee cause cause de dde dééccèès (3.6% du total des ds (3.6% du total des dééccèès).s).

�� 9000 d9000 dééccèès par chute !!s par chute !!

�� 12% d12% d’’hospitalisation (42% pour âge > hospitalisation (42% pour âge > 75ans)75ans)

�� 10% des d10% des déépenses de santpenses de santéé..




Les séjours d’hospitalisation complète par cause de diagnostic


Incidence sur l’Unité de Réanimation Chirurgicale

Hôpital Central – CHU NANCY

0

50

100

150

200

250

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

20102011

AVP

Traum.

Dig. Urg.

Dig. Rég.

Thorax

Vasc.

Neuro chir.

ORL

Ortho.

Maxillo

Divers


Incidence sur l’Unité de Réanimation Chirurgicale

Hôpital Central – CHU NANCY


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

%

AVP

Traum.

Dig. Urg.

Dig. Rég.

Thorax

Vasc.

Neuro chir.

ORL

Ortho.

Maxillo

Divers


Notion dNotion d’é’épidpidéémiologie : lmiologie : léésionssions

�� 5 territoires :5 territoires :�� tête (crâne et face) et coutête (crâne et face) et cou�� thoraxthorax�� abdomenabdomen�� colonne vertcolonne vertéébralebrale�� bassin et membresbassin et membres

�� Associations :Associations :�� 70% : 2 territoires70% : 2 territoires�� 20% : 3 territoires dont crâne20% : 3 territoires dont crâne�� 7% : 47% : 4�� 1% : 51% : 5



Notion dNotion d’é’épidpidéémiologie : classificationsmiologie : classifications�Selon le mécanisme de survenue :�Accident de la circulation�Chute�Objet contondant�Objet coupant�Arme à feu

�Selon le caractère intentionnel ou non de l’évènement :�Accident proprement dit�Acte de violence�Suicide

�Selon l’activité de la victime au moment de l’évènement :�Accident de travail�Accident de la vie courante�Accident de sport

�Selon la gravité et les lésions anatomiques :�Revised Trauma Score,�Abbreviated Injury Scale, Injury Severity Score (ISS) et TRISS (prob. survie)



�� mméécanisme direct :canisme direct :�� agents tranchantsagents tranchants

�� agents contondantsagents contondants

�� Compression, Compression, éécrasementcrasement

�� feufeu

�� mméécanisme indirect :canisme indirect :�� lléésion par dsion par dééccéélléérationration

�� lléésion par effet de sion par effet de soufflesouffle

�� lléésion hyperflexion / sion hyperflexion / hyperextensionhyperextension

�� intoxicationintoxication

Physiopathologie Physiopathologie (1)(1) : : mméécanismescanismes

intintéérêt de la connaissance de la nature du rêt de la connaissance de la nature du traumatisme qui permet dtraumatisme qui permet d ’’orienter le diagnosticorienter le diagnostic



Rappel de « mécanique »

Les 3 lois de Newton� 1ère loi : principe d’inertie :

Si la somme vectorielle des forces s’appliquant sur un corps est nulle alors ce corps est immobile ou animéd’un mouvement de rectitude.

� 2e loi : principe de la dynamique :La sommation des forces agissant sur un objet équivaut

à la masse de cet objet multiplié par son accélération.

� 3e loi : principe de l’action et de la réaction :Un corps exerçant une force sur un autre corps subit en

retour une force de la même intensité.


Rappel de « mécanique »� Traumatisme par compression ou choc direct =

transfert d’énergie cinétique (les lois de Newton) dépendant de :� de la surface de la zone impliquée� durée de la décélération� caractéristiques physiques du corps (tolérance visqueuse

des organes)

� � lésions primaires au niveau de la zone d’impact (compression seule)

� � lésions secondaires à distance : compression + décélération




� Traumatisme par décélération� Accélération / décélération des organes

entraînant leurs déplacements proportionnels àleur masse (2e loi de Newton).

� � Les organes les plus lourds auront des translations plus longues et plus rapides

� � création de zones de tiraillement, de cisaillement et d’écrasement entre deux zones de densités différentes




Poids apparentdes organes selon la vélocité

en Kg 0 km/h 36 km/h 72 km/h 108 km/h

Rate 0.25 2.5 10 22.5

Coeur 0.35 3.5 14 31.5

Cerveau 1.5 15 60 135

Foie 1.8 18 72 162

Sang 5 50 200 450

Corps entier 70 700 2800 6300


Accident de voiture

� compression� écrasement� décélération � accélération (choc

arrière)

� flexion, extension� éjection

pédales, plancher

tableau de bord

pare-brise,

volant

carrosserie (montants)

objets mobiles


Accident de voiture :Accident de voiture :facteurs de gravitfacteurs de gravitéé

�� VitesseVitesse au moment de lau moment de l’’impactimpact

�� Nature de lNature de l’’obstacleobstacle

�� Type de collision Type de collision : frontale, lat: frontale, latéérale +/rale +/-- rotation, rotation, par lpar l’’arriarrièère, tonneaure, tonneau

�� EjectionEjection du passagerdu passager

�� Conception de lConception de l’’habitacle, habitacle, ddééformation de formation de ll’’habitaclehabitacle, volant, tableau de bord, pare, volant, tableau de bord, pare--brisebrise

�� Dispositifs de retenueDispositifs de retenue : si: sièège, appuige, appui--tête, tête, ceinture de sceinture de séécuritcuritéé, airbag, airbag



Chute dChute d’’un lieu un lieu éélevlevéé

�� ÉÉnergie de pesanteur convertie en nergie de pesanteur convertie en éénergie cinnergie cinéétique : tique : plus cplus c’’est haut, plus la vitesse au sol est grande et donc est haut, plus la vitesse au sol est grande et donc la dla dééccéélléération.ration.

�� Le corps tombe la tête en bas.Le corps tombe la tête en bas.

�� ED50ED50 = 4 = 4 éétages (15m) et tages (15m) et ED90ED90 = 7 = 7 éétages (25m)tages (25m)

�� Compression + dCompression + dééccéélléérationration

�� Facteurs de gravitFacteurs de gravitéé ::

�� VitesseVitesse

�� Surface de contact au solSurface de contact au sol

�� TolToléérance visqueuses des organesrance visqueuses des organes

�� Nature du solNature du sol20102010 3737Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


BlastBlast

�� = propagation d= propagation d’’une onde de chocune onde de choc

�� LLéésions sions au niveau des interfaces au niveau des interfaces entre entre milieux gazeux, liquides et solides par milieux gazeux, liquides et solides par brusque variation de la vitesse de brusque variation de la vitesse de propagation de cette onde de choc.propagation de cette onde de choc.



Physiopathologie Physiopathologie (2)(2)

�� 3 appareils g3 appareils géénnééralement atteints ralement atteints , , directement ou indirectementdirectement ou indirectement�� appareil circulatoireappareil circulatoire�� appareil respiratoireappareil respiratoire�� systsystèème nerveuxme nerveux

�� notion dnotion d’’interfinterféérences lrences léésionnelles :sionnelles :�� effet de sommationeffet de sommation�� effet deffet d’’amplificationamplification�� effet deffet d’’occultationoccultation



Traumatisme crânien

Hypertension intracrânienne

Troubles de la conscience

Troubles ventilatoires

Traumatisme thoracique

HypoxieHypercapnie

Exemple AMPLIFICATION


� Mortalité immédiate (première H) :� Hémorragie par traumatisme vasculaire majeur� traumatismes thoraciques

� Mortalité précoce (48H) : � lésions cérébrales� Lésions hépatiques, spléniques, multiples

� Mortalité tardive :� processus inflammatoires, sepsis� embolies pulmonaires� Défaillances multiviscérales




�� HHéémorragie + lmorragie + l éésions tissulaires sions tissulaires (Tr. Coagulation)

�� = intrication de dysfonctionnements organiques = intrication de dysfonctionnements organiques multiplesmultiples

�� rréésultante : sultante : perturbation de lperturbation de l ’’oxygoxyg éénation nation tissulaire et cellulairetissulaire et cellulaire ::�� Au niveau de la commande (Au niveau de la commande (syst. nerveuxsyst. nerveux))�� Au niveau de lAu niveau de l’é’échangeur (changeur (app. pulmonaireapp. pulmonaire))�� Au niveau du transport (Au niveau du transport (app. circulatoireapp. circulatoire))�� Au niveau de lAu niveau de l’’utilisation cellulaire (utilisation cellulaire (anaanaéérobierobie ……))


�� Défaillance multiviscérale


TRAUMATISME

Lésions tissulaires Hypovolémie,

hémorragie

Hypoperfusion tissulaire

Muqueuse digestivefoie

rein

…

Translocation bactérienne

Insuffisance hépatique Insuffisance

rénale

Activation de la coagulation

Mise en jeu du système

complémentaire

Reperfusion tissulaire

Métabolites toxiques

Activation des macrophages et des polynucléaires :

SIRS

± chirurgie infection

hypothermie


Défaillance multiviscérale

R.Vasc. + PDSL

Tr. Coag.

acidose

± I. Resp. Aiguë et hypoxémie / hypercapnie

= triade létale du choc

hémorragique


Troubles de la coagulationTroubles de la coagulation• Consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes• Dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes• Hypothermie• Acidose• Hypocalcémie (transfusion sanguine et dilution)• Hématocrite bas• Lésions traumatiques spécifiques (hématome rétropéritonéal,traumatisme crânien, contusion pulmonaire, embolie graisseuse)• Traitement anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire, ou interférant avec le facteur Von Willebrand• Déficit congénital de l’hémostase

HypothermieHypothermie•Environnement•Déshabillage•Ouverture chirurgicale•Perfusion et transfusion à Temp. ambiante

AcidoseAcidose

• < état de choc et métabolisme anaérobie avec défaut d’épuration des lactates par le foie


Les dLes déétresses vitales tresses vitales : origines: origines

Détresse circulatoire Détresse respiratoire Détresse neurologique

HypovolémieAdiastolie

Lésions cardiaquesLésions SNC

Obstruction VASRupture trachéo

bronchiqueContusion pulmonaireHémo / PNO thorax

Atteinte pariétaleLésions SNC

Détresse circulatoireDétresse respiratoire

Lésions SNC

Mise en jeu du pronostic vitalINTRICATION20102010 4545Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


ConsConsééquences cliniques :quences cliniques :

�� au niveau du crâneau niveau du crâne�� au niveau de la faceau niveau de la face�� au niveau du thoraxau niveau du thorax�� au niveau de la col. vert.au niveau de la col. vert.�� au niveau de lau niveau de l’’abdomenabdomen�� au niveau des membresau niveau des membres

�� ... ... Et lEt l’’hypothermiehypothermie�� …… et et ll ’’ infectioninfection�� …… et la et la douleurdouleur

COMAHEMORRAGIEETAT de CHOCDETRESSE RESPIRATOIREPARALYSIESYNDROME ABDOMINAL AIGU


Notion de lNotion de l éésions sions éévolutives et devolutives et deddéécompensation secondairecompensation secondaire


Principes généraux de C.A.T. � Evaluer : inventaire des lésions, de l’état clinique

et des défaillances� Reconnaître une détresse vitale ou prévenir sa

venue � Surveiller son évolution� Mettre en condition

� Initier un traitement adapté à la situation selon le degré d’urgence (éviter l’installation de la triade létale) : de la simple prise en charge au concept de damage control resuscitation


ApprApprééciation neurologiqueciation neurologique

� Conscience, agitation

� Pupilles : taille, réactivité à la lumière� Score de Glasgow : gravité si < 8

� Réflectivité ostéo-tendineuse, cutané plantaire, tronc cérébral

� Focalisation

� Coma dépassé (G=3, réf. du tronc disparus, apnée)

� Motricité, sensibilité



Score de GlasgowScore de GlasgowY Spontanée

Au bruitA la douleur

Absente

4

32

1

V OrientéeConfuse

Inappropriée

IncompréhensibleAbsente

54

3

21

M ObéitAdaptée

Orientée

Flexion réflexeExtension réflexe

Absente

65

4

32

1

COMA =

Score de

GLASGOW

≤ 7

Classification MASTER

TC léger : ≥ 13

TC modéré : de 8 à 12

TC grave : < 8



Agression CAgression Céérréébrale Secondaire brale Secondaire dd’’Origine SystOrigine Systéémiquemique

� Hypotension artérielle (PAS < 90mmHg)

� Hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg)

� Hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg)

� Hypocapnie (PaCO2 < 35 mmHg)

� Anémie (Ht < 30%)

� Hypertension artérielle� Hyperthermie (> 38°C)

� Hyperglycémie� Hyponatrémie

= ACSOS



ApprApprééciation respiratoireciation respiratoire

�� cyanosecyanose

�� FrFrééquence quence respiratoirerespiratoire

�� MMéécanique canique ventilatoire ventilatoire (inspection : (inspection : tirage, balancement)tirage, balancement)

�� SaO2SaO2



ApprApprééciation hciation héémodynamiquemodynamique

�� Signes pSignes péériphriphéériques : marbrures, pouls riques : marbrures, pouls pulpaire (N=2sec)pulpaire (N=2sec)

�� Pouls (au moins 5sec.) : frPouls (au moins 5sec.) : frééquence, qualitquence, qualitéé�� Radial Radial �� PAS PAS ≈≈ 80mmHg80mmHg�� FFéémoral moral �� PAS PAS ≈≈ 60 mmHg60 mmHg�� Carotidien Carotidien �� PAS PAS ≈≈ 40 mmHg40 mmHg

�� Pression artPression artéériellerielle�� TracTracéé ECGECG



Pouls radial perçu : PAS > 80 mmHg

Pouls fémoral perçu : PAS > 60 mmHg

Pouls carotidien perçu : PAS > 40 mmHg



Moyens dMoyens d’’investigation complinvestigation compléémentairementaire

�� Biologie Biologie ::� Groupe Sanguin (2 déterminations) + RAI +sérologie

prétransfusionnelle� NF, Hémostase, Fonction rénale, kaliémie, calcémie,

protidémie, TGO, Lactates, CPK, gaz du sang artériel, troponine IC

� Alcoolémie, toxique�� Radiographie standard : Radiographie standard : RP, bassin, rachis cervical

�� ECGECG�� EchographieEchographie�� TomodensitomTomodensitom éétrietrie�� IRMIRM�� ArtArtéériographieriographie�� Ponction lavage du pPonction lavage du pééritoineritoine�� ......



Place de lPlace de l’’imagerieimagerie

�� LL’’urgence vitale prime toujours sur lurgence vitale prime toujours sur l’’imagerie imagerie diagnostiquediagnostique

�� Minimum : RP, bassin, Minimum : RP, bassin, rachis cervicalrachis cervical

�� Le reste que si patient stable dLe reste que si patient stable d’’un point de vue un point de vue ::�� Neurologique : absence de focalisation, sinon Neurologique : absence de focalisation, sinon TDM

cérébrale en premier

�� HHéémodynamique (sinon modynamique (sinon éécho dcho d’’orientation)orientation)

�� Ventilatoire (RP)Ventilatoire (RP)



Notions dNotions d’’intervention en intervention en urgence immurgence imméédiatediate

�� Evacuation dEvacuation d ’’hhéématome intramatome intra --crâniencrânien�� Rupture de rateRupture de rate�� Perforation dPerforation d’’organe creux intraorgane creux intra--abdominalabdominal�� Rupture de vessieRupture de vessie�� Rupture diaphragmatiqueRupture diaphragmatique�� LLéésions vasculairessions vasculaires�� LLéésions de lsions de l’’aorte intraaorte intra--thoracique, du pthoracique, du pééricardericarde�� Rupture de broncheRupture de bronche�� Traumatologie du bassin, fractures ouvertes des Traumatologie du bassin, fractures ouvertes des

membresmembres�� ........

intervention chirurgicaleintervention chirurgicale ou intervention radiologique interventionnelleou intervention radiologique interventionnelle



Chirurgie : Chirurgie : «« damage controldamage control »»

�� Les Les interventions d'hinterventions d'héémostase sont prioritairesmostase sont prioritaires

�� «« damage controldamage control »» = principe d'un traitement = principe d'un traitement chirurgical chirurgical ne visant pas ne visant pas àà un run réétablissement tablissement anatomique mais au anatomique mais au rréétablissement d'une tablissement d'une fonction physiologiquefonction physiologique (h(héémodynamique) par modynamique) par une une intervention la plus rapide possibleintervention la plus rapide possible(laparotomie (laparotomie éécourtcourtéée) comportant des e) comportant des techniques rudimentaires mais efficaces techniques rudimentaires mais efficaces (packing) associ(packing) associéées es àà une prise en charge une prise en charge incomplincomplèète des lte des léésions ne posant pas de sions ne posant pas de problproblèème immme imméédiat d'hdiat d'héémostasemostase..


Au Total :Au Total :

➠➠ NNéécessitcessit éé de structures spde structures sp éécialiscialis éées dans la es dans la prise en charge, lprise en charge, l ’’accueil et le traitement de accueil et le traitement de tels patients avec :tels patients avec :�� un plateau technique completun plateau technique complet�� une une ééquipe mquipe méédicale dicale «« seniorsenior »» pluridisciplinairepluridisciplinaire�� une une ééquipe paramquipe paraméédicale entradicale entraîînnééee

�� NNéécessitcessit éé dd ’’une planification et dune planification et d ’’une une rrééglementation :glementation :�� SMUR/SAMU, SATU et UPATU dont salle de SMUR/SAMU, SATU et UPATU dont salle de

ddééchocage,chocage,�� infrastructures sousinfrastructures sous--tendants ces activittendants ces activitéés de soins : s de soins :

laboratoires, blocs oplaboratoires, blocs opéératoires, radiologie, ratoires, radiologie, rrééanimation ...animation ...



CAT : quelques principes de baseCAT : quelques principes de base

�� Ne pas nuireNe pas nuire

�� Ne pas sousNe pas sous--éévaluervaluer

�� Anticiper (mais toujours en retard)Anticiper (mais toujours en retard)

�� Se contenter dSe contenter d’’être symptomatiqueêtre symptomatique

�� ConnaConnaîître ses limites : multidisciplinarittre ses limites : multidisciplinaritéé

�� PossPossééder son environnementder son environnement

�� ImpImpéératifs mratifs méédicodico--lléégaux : identitgaux : identitéé, dossier, dossier



Notion dNotion d ’’une chaune cha îîne de soinsne de soins

�� Ramassage� Transport� Diagnostic� Traitement chirurgical� Phase post-opératoire� Rééducation et réinsertion sociale

☛☛LL ’’ IDE a sa place IDE a sa place àà chaque chaque éétapetape

SAU

Blocs opératoires

Réanimation

SMUR



Place de lPlace de l ’’ IDE :IDE :

IDE formé(e) à l’urgence, et à la réanimation

Art.D.712-68 et D.712-71 SMUR

IADE Art. 10 Décret 2002-194

IDE formé(e) à l’urgence Art. D.712-55 et D. 712-63 SATU / UPATU

IADE ?

Blocs Opératoires

IBODE / Panseuses IADE

Art. 12 décret 2002-194 Art. 10 décret 2002-194

Réanimation IDE formé(e) à la réanimation

Circulaire (D2002-465 et D2002-466)



C.A.T. : notion d'une chaC.A.T. : notion d'une chaîîne de soinsne de soins

�� ramassageramassage

�� transport des blesstransport des blessééss

�� diagnostic et traitement diagnostic et traitement chirurgicalchirurgical

�� phase postphase post--opopéératoireratoire

�� rrééééducation et rducation et rééinsertion insertion socialesociale



Pourquoi une prise en charge Pourquoi une prise en charge prpréé--hospitalihospitalièère ?re ?

�� «« scoop and runscoop and run »» :: évacuation rapide non médicalisée

�� «« stay and playstay and play »» :: anesthésie réanimation et transport médicalisé�� situation de grande dsituation de grande déétresse vitale : les gestes de tresse vitale : les gestes de

rrééanimation ne peuvent attendre lanimation ne peuvent attendre l’’arrivarrivéée e ààll ’’hôpital.hôpital.

�� incarcincarcéération : ration : éévacuation rapide impossiblevacuation rapide impossible

�� raccourcissement de la phase de draccourcissement de la phase de dééchocage chocage hospitalihospitalièèrere



�� mais il faut savoir privilmais il faut savoir priviléégier les gestes de gier les gestes de sauvetage sauvetage en se gardant de tout excen se gardant de tout excèès s ththéérapeutiquerapeutique susceptible de retarder la phase susceptible de retarder la phase hospitalihospitalièère de diagnostic prre de diagnostic préécis et lcis et l’’acte acte chirurgical chirurgical ééventuelventuel

�� nnéécessite cessite une parfaite continuitune parfaite continuitéé entre les entre les ééquipes prquipes préé--hospitalihospitalièères et les res et les ééquipes quipes hospitalihospitalièères.res.

Pourquoi une prise en charge Pourquoi une prise en charge prpréé--hospitalihospitalièère ?re ?



ORGANISATIONORGANISATION

Accident

VSAB

QUALITE de l ’APPEL

Témoin

15 ou SAMU18

Pré

pa

ratio

n d

e l

’arr

ière

HÔPITAL

message médical

Dg

/ Réa

/ C

ond.

SMUR


20122012 Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY 666620102010 6666Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


�� Objectifs :Objectifs :�� gravitgravitéé et bilan let bilan léésionnelsionnel�� indication de chirurgie en urgenceindication de chirurgie en urgence�� indication des premiers gestes de rindication des premiers gestes de rééanimationanimation

�� Notion dNotion d ’é’évolutivitvolutivit éé des ldes l éésionssions�� soit dsoit dééjjàà diagnostiqudiagnostiquééee�� soit de rsoit de réévvéélation clinique plus tardive lation clinique plus tardive

((éévolution en deux temps)volution en deux temps)

�� Autres difficultAutres difficult éés :s :�� lléésion interne masqusion interne masquééee�� signe trompeursigne trompeur�� pas dpas d’’examens paracliniquesexamens paracliniques


Nécessité de critères

d’orientation


Revised Trauma Score Revised Trauma Score (RTS)

Score nde

Glasgow

PAS (mmHg

)

FR (c/min)

Cotation

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

RTS Probabilité de survie

8 0.988

7 0.969

6 0.919

5 0.807

4 0.605

3 0.361

2 0.172

1 0.071

0 0.027

RTS ≤ 4 �� trauma center

RTS ≤ 11 �� Bilan SAU

Triage et orientationEvolution



Algorithme de triage

préhospitalier

American College of Surgeaon’s Committee on

traumaChicago, 1989



CritCritèères de gravitres de gravitéé ::triade de VITTELtriade de VITTEL

�� Variables physiologiquesVariables physiologiques ::�� G <13, PAS < 90mmHg, Sao2 < 90%G <13, PAS < 90mmHg, Sao2 < 90%

�� ElElééments de cinments de cin éétique :tique :�� ÉÉjection, autre DCD, Chute > 6m, Projection ou jection, autre DCD, Chute > 6m, Projection ou éécrasement, crasement,

Blast,Blast,�� Vitesse, Casque, Ceinture, DVitesse, Casque, Ceinture, Dééformation du vformation du vééhiculehicule

�� LLéésions anatomiques :sions anatomiques :�� Traumatisme pTraumatisme péénnéétrant, Volet, Brtrant, Volet, Brûûlures, Inhalation, Bassin, lures, Inhalation, Bassin,

Rachis, Amputation traumatique, IschRachis, Amputation traumatique, Ischéémie membremie membre

�� RRééanimation pranimation pr ééhospitalihospitali èère :re :�� VAC, Remplissage > 1l ColloVAC, Remplissage > 1l Colloïïdes, CAT, PACdes, CAT, PAC

�� Terrain du patientTerrain du patient�� Age, Insuf. car., coro., resp., Grossesse, Tb. coagulationAge, Insuf. car., coro., resp., Grossesse, Tb. coagulation

Damage control resuscitation :Damage control resuscitation :ddéécision dcision d’’initiationinitiation

�� TCA > 2 fois le tTCA > 2 fois le téémoinmoin

�� pH < 7,2pH < 7,2

�� ÉÉtat de choc non contrôltat de choc non contrôléé en moins den moins d’’une Hune H

�� Transf. > 10 CGR, Perf. > 10L, hTransf. > 10 CGR, Perf. > 10L, héémorragie > 4lmorragie > 4l

�� Plaies veineuses inaccessiblesPlaies veineuses inaccessibles

�� Chirurgie longue et complexe sur patient grave Chirurgie longue et complexe sur patient grave (IGS>25)(IGS>25)

�� ImpossibilitImpossibilitéé de fermer les fasciade fermer les fascia

�� Sd du compartiment abdominalSd du compartiment abdominal20122012 Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU lNCYCHU lNCY 7171

Damage control resuscitation :Damage control resuscitation :3 stades3 stades

�� Damage control ground zero : phase Damage control ground zero : phase prprééhospitalihospitalièèrere

�� Damage control hematologyDamage control hematology

�� Damage control surgicalDamage control surgical


�� Lutte contre lLutte contre l ’’hypothermiehypothermie�� Contrôle des saignements extContrôle des saignements ext éériorisrioris éés :s :

�� Compression, suturesCompression, sutures

�� GarrotsGarrots

�� Pansements hPansements héémostatiquesmostatiques

�� Mise en conditionMise en condition�� Contrôle des voies aContrôle des voies aéériennes et O2riennes et O2

�� AccAccèès veineuxs veineux

�� Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire�� Evacuation rapideEvacuation rapide20122012 Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY 7373

Damage control resuscitation :Damage control resuscitation :ground zeroground zero


�� ééviter le suraccidentviter le suraccident

�� mettre rapidement mettre rapidement àà ll’’abri le blessabri le blesséé

�� manipulation selon des techniques de ramassage : manipulation selon des techniques de ramassage : ééquipe de secouristes rodquipe de secouristes rodéés et s et axe axe «« têtetête-- cou cou --tronctronc »»

�� gestes simples :gestes simples :�� ddéésobstruction VASsobstruction VAS�� collier cervicalcollier cervical�� O2 au masqueO2 au masque�� point de compressionpoint de compression�� ……

�� bilan sanguin bilan sanguin (NF, X8, CPK, TQ, TCA, GS+RAI)(NF, X8, CPK, TQ, TCA, GS+RAI)

C.A.T. :C.A.T. :ramassage et transport du polytraumatisramassage et transport du polytraumatiséé


�� Culots globulairesCulots globulaires�� Hb entre 6 et 10 g/dlHb entre 6 et 10 g/dl�� Ht entre 30 et 35% (rhHt entre 30 et 35% (rhééologie)ologie)

�� PFCPFC�� TQ > 50 %TQ > 50 %�� 10 10 àà 15 ml/kg15 ml/kg�� temps de dtemps de déécongcongéélationlation

�� PlaquettesPlaquettes�� De 50 000 /mm3 De 50 000 /mm3 àà 100 000 /mm3100 000 /mm3

�� Agents hAgents h éémostatiquesmostatiques�� FibrinogFibrinogèènene�� CalciumCalcium�� Facteur VII activFacteur VII activéé�� Antifibrinolytiques (acide tranexamique : 10Antifibrinolytiques (acide tranexamique : 10àà15mg/kg ;puis 1 15mg/kg ;puis 1 àà

mg/kg/H)mg/kg/H)20122012 Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY 7575

Damage control resuscitation :Damage control resuscitation :hematologyhematology

�� Contrôle du saignement et/ou diminution du temps Contrôle du saignement et/ou diminution du temps de contamination bactde contamination bact éériennerienne�� Laparotomie Laparotomie éécourtcourtéée apre aprèès incision xyphos incision xypho--pubienne ou thoracotomie pubienne ou thoracotomie

éécourtcourtéée ou embolisation arte ou embolisation artéériellerielle

�� Clampage aortiqueClampage aortique

�� Clampage dClampage d’’un organe creuxun organe creux

�� Shunt artShunt artéérielriel

�� PackingPacking

�� ……

�� Puis poursuite de la rPuis poursuite de la r ééanimation et reprise pour animation et reprise pour rrééparation dparation d ééfinitivefinitive


Damage control resuscitation :Damage control resuscitation :surgerysurgery


Respect axe

« Tête – Cou – Tronc »

Sécuriser le blesséet les sauveteurs

•pompiers, gendarmerie, DDE …

•Balisage, …, dégagement du blessé


ProtProt ééger, Alerter, ger, Alerter, SecourirSecourir

�� bilan clinique : bilan clinique : conscience, respiration, circulation

voie veineuse, oxygvoie veineuse, oxygéénothnothéérapie, rapie, rrééanimation adaptanimation adaptééeeMonitorage : scope, PNI, SaO2 Monitorage : scope, PNI, SaO2 Recherche de lRecherche de léésions associsions associééesesanalganalgéésie, ssie, séédation, antibioprophylaxiedation, antibioprophylaxiemobilisation et conditionnement : mobilisation et conditionnement : matelas coquille, minerve, atmatelas coquille, minerve, atèèles de les de membres, pantalon antimembres, pantalon anti--chocchoc

CAT : ramassage et transportCAT : ramassage et transportBilan et conduite initialeBilan et conduite initiale



�� IncarcIncarcéération longueration longue

�� AccAccèès au patient limits au patient limitéé

Collaboration entre médecin et équipe SP

Dégagement rapide devant une détresse

vitale

Dégagement long et précautionneux en cas

de menaces médullaires

CAT : ramassage et transportCAT : ramassage et transportsituations particulières



�� Immobilisation des foyers de fracture : Immobilisation des foyers de fracture : collier cervical, attelles de membres, collier cervical, attelles de membres, matelas matelas àà ddéépression.pression.

�� Protection thermiqueProtection thermique�� PrPréévention de lvention de l’’infection :infection :

�� asepsie +++asepsie +++�� pansements stpansements stéériles des plaies et brriles des plaies et brûûlureslures�� Peni G et fractures ouvertesPeni G et fractures ouvertes

CAT : ramassage et transportCAT : ramassage et transportConditionnement final



�� RRééppéétition de ltition de l’’examen initialexamen initial�� Surveillance des fonctions vitales :Surveillance des fonctions vitales :

�� éélectrocardioscopelectrocardioscope�� frfrééquence cardiaquequence cardiaque�� PNIPNI�� oxymoxymèètre de poulstre de pouls�� neurologique (pupilles)neurologique (pupilles)�� respirateur artificielrespirateur artificiel�� PAC, drainage PAC, drainage ……

�� Observation mObservation méédicale dicale éécrite :crite :�� bilan initial prbilan initial prééciscis�� éévolutionvolution�� paramparamèètres de surveillancetres de surveillance�� ththéérapeutiques entreprisesrapeutiques entreprises

�� Monitorage sanglant peu utileMonitorage sanglant peu utile

CAT : ramassage et transportCAT : ramassage et transportpendant le transport



CAT CAT : arriv: arriv éée e àà ll ’’hôpitalhôpital

�� La prise en charge hospitaliLa prise en charge hospitalièère du polytraumatisre du polytraumatiséé= = une une ééquipe mquipe m éédicale multidisciplinaire.dicale multidisciplinaire.

�� Transmission au Transmission au mméédecin anesthdecin anesth éésiste siste rrééanimateuranimateur qui est le seul habilitqui est le seul habilitéé àà poursuivre poursuivre la rla rééanimation pranimation prééhospitalihospitalièère.re.

�� Transmission de :Transmission de :�� (observation m(observation méédicale dicale éécritecrite))�� circonstances de lcirconstances de l’’accidentaccident�� bilan initial, bilan initial, éévolutionvolution�� ththéérapeutiquesrapeutiques



CAT : accueil hospitalierCAT : accueil hospitalierS.A.U.V.

ConfConféérence drence d’’experts : SFUM, SAMU de France, SFAR, SRLFexperts : SFUM, SAMU de France, SFAR, SRLF

�� S.A.U.V. = salle de S.A.U.V. = salle de «« ddééchocagechocage »»� la SAUV est ouverte 24h/24 ;� la SAUV ne correspond ni à un lit de réanimation ni à un lieu

d’hospitalisation ;� la SAUV doit être libérée dès que possible ;� la SAUV est polyvalente, médico-chirurgicale.

� Admission de tous les patients en situation de détresse vitale existante ou potentielle.

� Admission par le médecin du SAU ou du médecin régulateur SAMU.20102010 8888Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


CAT : S.A.U.V.CAT : S.A.U.V.

�� Architecture :Architecture :�� LocalisationLocalisation�� AccAccèèss�� Structure (2 boxes, 25m2 au Structure (2 boxes, 25m2 au

minimum pour un SAU)minimum pour un SAU)

�� ÉÉquipement : quipement : 2 niveaux (+ 2 niveaux (+ VAC, fibroscopie VAC, fibroscopie bronchique)bronchique)

�� DurDurééee de la prise en de la prise en chargecharge

�� Collaboration (partenaires Collaboration (partenaires ==PHAR +++,PHAR +++, consultants)consultants)


CAT : S.A.U.V.CAT : S.A.U.V.� Le personnel médical et paramédical (infirmier(e) et aide-

soignante(e) ou agent hospitalier) affecté à la SAUV doit avoir bénéficié d’une formation lui permettant de prendre en charge l’ensemble des situations menaçan t le pronostic vital et doit donc maîtriser un ensemble de procédures techniques et thérapeutiques .

� De plus, tout personnel affecté à la SAUV doit avoir bénéficié d’une formation d’adaptation à l’emploi . Sur le plan du savoir-être , il est important que le personnel affecté à la SAUV sache rester calme et communiquer avec les membres de l’équipe ainsi qu’avec les référents extérieurs et l’entourage du patient.



C.A.T. : C.A.T. : accueil du polytraumatisaccueil du polytraumatiséé = phase pr= phase prééopopéératoireratoire

�� importance d'une importance d'une ééquipe multidisciplinaire quipe multidisciplinaire entraentraîînnéée et coordonne et coordonnééee par un rpar un rééanimateur animateur senior et un chirurgien senior (polyvalent ou senior et un chirurgien senior (polyvalent ou ggéénnééraliste) sur un plateau technique suffisant.raliste) sur un plateau technique suffisant.

�� 2 buts essentiels :2 buts essentiels : éévaluation continue des fonctions vitales essentielles : valuation continue des fonctions vitales essentielles :

les rles réétablir et/ou les maintenir.tablir et/ou les maintenir.

éétablissement du tablissement du bilan lbilan léésionnel sionnel le plus complet le plus complet possible, et d'une possible, et d'une stratstratéégie de traitementgie de traitement..



C.A.T. : C.A.T. : accueil du polytraumatisaccueil du polytraumatiséé = phase pr= phase prééopopéératoireratoire

�� rréétablissement et maintien d'une fonction tablissement et maintien d'une fonction circulatoire.circulatoire.

�� rréétablissement et maintien d'une fonction tablissement et maintien d'une fonction respiratoire.respiratoire.

�� surveillance neurologique.surveillance neurologique.

�� conditionnement gconditionnement géénnééral.ral.

▲▲ bilan lbilan léésionnel et stratsionnel et stratéégie gie



C.A.T. : accueil du polytraumatisC.A.T. : accueil du polytraumatiséé

�� mise sous scopemise sous scope�� vvéérification des voies veineuserification des voies veineuse�� mise en place dmise en place d’’un cathun cathééter ter

artartéériel, prriel, prééllèèvements sanguinsvements sanguins�� vvéérification intubation trachrification intubation trachééale, ale,

V.A.C., O2V.A.C., O2�� mise en place dmise en place d ’’une sonde une sonde

thermique, urinairethermique, urinaire�� vvéérification identitrification identitéé, admission , admission

administrativeadministrative�� vaccination, pansements, vaccination, pansements,

occlusion des yeux, occlusion des yeux, antibioprohylaxie, santibioprohylaxie, séédation, dation, analganalgéésiesie

�� Radiographies : RP,bassinRadiographies : RP,bassin�� EchographiesEchographies



C.A.T. : traitement initial C.A.T. : traitement initial ddéétresses vitalestresses vitales

�� RRééchauffementchauffement

�� remplissage vasculaire (hremplissage vasculaire (héémorragie vasoplmorragie vasopléégie) gie)

�� ventilation artificielleventilation artificielle

�� drainage thoracique, ponction pdrainage thoracique, ponction pééricardiquericardique

�� score de Glasgow et traitement neurologiquescore de Glasgow et traitement neurologique



�� gestes dgestes d’’hhéémostasemostase�� voies veineusesvoies veineuses�� collocolloïïdes (gdes (géélatines, HEA)latines, HEA)�� CatCatéécholamines ?cholamines ?�� pantalon antipantalon anti--choc (PAC) :choc (PAC) :

�� origine sousorigine sous--diaphragmatiquediaphragmatique�� choc gravechoc grave

�� autotransfusion / hautotransfusion / héémothoraxmothorax

CAT : CAT : HEMODYNAMIQUE



Gestes dGestes d’’hhéémostasemostase

Points de compression Garrot

Heure

de mise en place

Pansement compressif



2 voies veineuses2 voies veineuses

••2 de gros calibres : 14 ou 16 gauges2 de gros calibres : 14 ou 16 gauges••MS ou jug.ext., fMS ou jug.ext., féémoralesmorales••une territoire cave sup, et une territoire cave inf.une territoire cave sup, et une territoire cave inf.

ou robinet 3 voies



Voie intra-osseuse

Perfusion de 10 à 40 ml/min

SE : 17 ml/min

Aiguille IO de COOK


Voie intra-osseuse

Le site le plus souvent utilisé, chez l’adulte comme chez l’enfant, est la partie proximale du tibia :

-1cm en dessous de la tubérosité tibiale antérieure

-1 à 2 cm en dedans sur la face médiane du tibia.

M.I. Dt

Bone Injection Gun


Remplissage vasculaireRemplissage vasculaireCristalloCristalloïïdes des isotoniquesisotoniques

Ringer Ringer LactateLactate

NaCl 0.9%NaCl 0.9%

Expansion volExpansion voléémique trmique trèès faible (25% s faible (25% dans reste dans le compartiment dans reste dans le compartiment vasculaire)vasculaire)

Faible coFaible coûûtt

CristalloCristalloïïdes des HypertoniquesHypertoniques

NaCl 7.5 %NaCl 7.5 % Expansion volExpansion voléémique transitoiremique transitoire

Diminution de la pressin intracrânienneDiminution de la pressin intracrânienne

Faible coFaible coûûtt

GGéélatines latines fluidesfluides

GGéélofusinelofusine, , PlasmionPlasmion

Expansion volExpansion voléémique +/mique +/--

Acc. anaphylactiquesAcc. anaphylactiques

HEAHEA HestHestééril, ril, VoluvenVoluven

1 g d1 g d’’HEA retient 30 ml dHEA retient 30 ml d’’eau dans le eau dans le compartiment vasculairecompartiment vasculaire

Surveillance coagulationSurveillance coagulation

CRISTALLOIDES

COLLOIDES

PAsys. > 80 mmHg : cristalloïdes

PAsys. ≤ 80 mmHg : colloïdes20102010 101101Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


Transfusion sanguineTransfusion sanguine

�� HHéémoglobinmoglobinéémie < 8 mie < 8 g/dlg/dl

�� HHéémorragies morragies incontrôlablesincontrôlables

�� DDéésincarcsincarcéération longueration longue

�� Transport longue Transport longue distancedistance

Transfusion de 4 CGR « O Rhésus négatif » à acheminer

IMPERATIFS

- Groupe sanguin : 2 déterminations

- Recherche Agglutinines Irrégulières

- Sérologie prétransfusionnelle



CatCatéécholamines ?cholamines ?

�� DopamineDopamine

�� AdrAdr éénalinenaline�� NoradrNoradréénalinenaline

�� Jamais en premiJamais en premièère intention, et aprre intention, et aprèès un s un remplissage dremplissage dééjjàà consconsééquent.quent.



Objectifs tensionnelsnotion d’hypotension permissive

� PAS : 80 mmHg chez le blessé sans terrain débilité.� PAS : 100 mmHg chez le patient coronarien.� PAS : 120 mmHg chez le patient présentant un

traumatisme crânien grave avec souffrance neurologique.

Ou encore : 70 à 80 mmHg de PAM

Prise T.A. au brassard (PNI)

Pose cathéter artériel



P.A.C.



Mise en place Mise en place du P.A.C.du P.A.C.

Phase de dégonflage�� Souvent au Souvent au bloc opbloc op éératoireratoire�� AccompagnAccompagnéé d'un d'un

remplissageremplissage vasculairevasculaire�� ProgressivementProgressivement en en

commencommenççant par le ant par le compartiment abdominal.compartiment abdominal.

Phase de gonflage� Comment : Progressivement , les

membres avant l'abdomen, pression abdominale inférieure à la pression des membres, sans comprimer les dernières côtes.

� CombienEn pratique deux niveaux de pressions sont utilisables:* pressions basses de l'ordre de 30 à 40 mm Hg sur les membres et 20 mm Hg sur l'abdomen si besoin* pressions hautes de l'ordre de 60 à 80 mm Hg sur les membres et 40 sur l'abdomen.Il est impératif de noter l'heure de pose du PAC .L'utilisation de fortes pressions et du gonflage du compartiment abdominal implique de pratiquer une intubation trachéale et de poser une sonde gastrique . 20102010 106106Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


Indications Indications P.A.C.P.A.C.

Utilisation préventive��AnAnéévrysme suceptible vrysme suceptible

de fissuration de fissuration ��Plaie intraPlaie intra--abdominale abdominale

suppossupposéée e ��Grossesse extraGrossesse extra--ututéérine rine ��HHéémorragie de la morragie de la

ddéélivrance livrance ��HHéématome matome

rréétroptropééritonritonééalal��HHéémorragie internemorragie interne

Autres utilisations�� Utilisation prolongUtilisation prolongéée e àà

visvis éée he héémostatique.mostatique.

�� Effet de contention Effet de contention dans la traumatologie dans la traumatologie des membres des membres infinf éérieurs.rieurs.

�� pas d'indication dans pas d'indication dans l'arrêt circulatoire chez le l'arrêt circulatoire chez le patient normovolpatient normovoléémiquemique



Prévention des complications du PAC

- inhalation bronchique (compression abdominale et régurgitation): vidange gastrique et intubation trachéale.- hypoventilation alvéolaire : intubation trachéale- rhabdomyolyse : ne pas utiliser de pression supérieure à 80 mm Hg, limiter l'utilisation dans le temps- Ischémie des membres inférieurs : rechercher les pouls pédieux.



LES OBJECTIFS LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Détermination de l’objectif tensionnel :•hTA tolérée (PAS~ 85 mmHg) si plaie vasc.•PA optimale en cas de TC et de trauma fermé

1 Balance entre la spoliation sanguine

estimée et le volume de soluté

Pas ≥ 120 mmHgPam ~ 90 mmHg

VdiastSylv > 30 cm/sIP < 1

PPC ≥ 65 mmHgTemp. > 35°C

PETCO2 > 28 mmHg

140 < Na+ > 155 mmol/lLactate < 2 mmol/l

35 < PCO2 < 40 mmHgSpO2 > 95%Hb > 7 g/dlTQ > 50%

Fibrinogène > 1g/lPlaquettes > 50.Giga/l

2

Soluté colloide(≤40 ml/Kg)

CGR

PFC

CUP

Sérum saléHtonique + collide(4ml/kg en 10 min

NORADRELANINE

3Soluté cristalloide de

première intention (40 ml/kg)

Ajustements volémiques

Perfusion de baseNaCl 0.9‰, 8 ml/kg/h



�� DDéésobstruction des VASsobstruction des VAS

�� oxygoxygéénothnothéérapierapie

�� intubation trachintubation trachééale :ale :�� lléésion rachidienne cervicalesion rachidienne cervicale

�� conditions difficilesconditions difficiles

�� ventilation manuelle ou artificielle ?ventilation manuelle ou artificielle ?

�� Drainage thoraciqueDrainage thoracique

CAT CAT RESPIRATION



Indications de lIndications de l’’intubation intubation trachtrachééaleale

�� dd’’altalt éération de la conscience (GCS <ration de la conscience (GCS < 9)9) quelle ququelle qu’’en soit en soit ll’’origine, ou dorigine, ou d’’une agitation extrême nune agitation extrême néécessitant une cessitant une sséédationdation ; ;

�� dd’’ insuffisance respiratoire aiguinsuffisance respiratoire aigu ëë ddééfinie par une finie par une frfrééquence respiratoire supquence respiratoire supéérieure rieure àà 3030 cpm, par une SpOcpm, par une SpO22

infinféérieure rieure àà 9595 % sous oxyg% sous oxygéénothnothéérapie, par une anomalie rapie, par une anomalie des voies ades voies aéériennes supriennes supéérieures lirieures liéée au traumatisme et e au traumatisme et susceptible dsusceptible d’’entraentraîîner une asphyxie par obstructionner une asphyxie par obstruction ; ;

�� dd’é’état de choc tat de choc ddééfini par une pression artfini par une pression artéérielle systolique rielle systolique infinféérieure rieure àà 9090 mmHg sous traitement optimalmmHg sous traitement optimal ; ;

�� de de nnéécessitcessit éé dd’’une anesthune anesth éésie gsie g éénnéérale rale quel ququel qu’’en soit le en soit le motif. motif.



Ventilation artificielle :Ventilation artificielle :manuelle ou mmanuelle ou méécaniquecanique

MMéécaniquecanique� Réglages :

� FiO2 : 100%� Vt : 6 à 7 ml/Kg� FR : 12 à 15 cycles / min� PEP ?

✮ Retentissement hémodynamique !!

ManuelleManuelle

Luxation mandibule

Guedel

Masque congruent avec la face

✭ Pas de grand volume !

✮ Dilatation gastrique !

Surveillance :

SaO2

HCO220102010 113113Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


Drainage thoraciqueDrainage thoracique



Intubation endo-trachéale

Aspiration prête !

Anesthésie « induction àséquence rapide ». Quand ?

Sonde :

7.5 – 8 chez femme

8 – 8.5 chez homme

Laryngoscope vérifié

Seringue de 5 ml

Mandrin

Pince de MAGILL

Guedel :

n°2 ou 3 ou 4

Manœuvre de SELLICK


�� Conscient = PLSConscient = PLS

�� Inconscient Inconscient = contrôle des VAS= contrôle des VAS

�� peu de moyens de lutte contre lpeu de moyens de lutte contre l’œ’œddèème me ccéérréébral (pas de proclive)bral (pas de proclive)

�� cas du choc spinalcas du choc spinal

�� cas du coma dcas du coma déépasspasséé

CAT :CAT :NEUROLOGIQUE



Position Latérale de Sécurité



PrPréévention des ACSOS / TC gravevention des ACSOS / TC graveLes ACSOS les plus fréquentes sont

- l'hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg) et- l'hypoxie (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%).Puis viennent - l'hypercapnie (PaCO2 > 40 mmHg), - l'hypocapnie iatrogène (PaCO2 < 25 mmHg) et- l'hypertension artérielle.

Toute variation hors norme mesurée pendant une durée minimale de 5 minutes est considérée comme une ACSOS

Tête en rectitude ++++ (collier cervical)

Proclivité ? NON à ce stade

Intubation et Ventilation Artificielle

Hémodynamique : PAM ≥ 100 mmHg20102010 119119Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


PAM ≥ 80 mmHg

✮ Hyperglycémie

Corticothérapie : NON

Trauma. rachidienTrauma. rachidien

Tout coma traumatique = porteur de lésions rachidiennes associées jusqu’à la PREUVE du contraire

Respect CONSTANT de l’axe « Tête – Cou – Tronc »

Minerve 3 points :MentonOcciputSternum



C.A.T. : Bilan initialC.A.T. : Bilan initial

�� BIOLOGIE : Groupe + RAI, NFP, Crase, BIOLOGIE : Groupe + RAI, NFP, Crase, X8, Acide Lactique, Gaz du sang, CPK, X8, Acide Lactique, Gaz du sang, CPK, Troponine Ic, sTroponine Ic, séérologie prrologie préétransfusionnelletransfusionnelle

�� RADIOLOGIE STANDARD : RP, BassinRADIOLOGIE STANDARD : RP, Bassin�� ECHOGRAPHIE : abdominale, thoracique ECHOGRAPHIE : abdominale, thoracique �� SCANNER : cSCANNER : céérréébral bral ……�� ……..



�� Patient conscient en VS :Patient conscient en VS :�� soutien psychologiquesoutien psychologique

�� rrééduction / immobilisationduction / immobilisation

�� analganalgéésie IV +/sie IV +/-- BZPBZP

�� blocs locoblocs loco--rréégionaux (lidocagionaux (lidocaïïne 1%)ne 1%)

�� Patient intubPatient intubéé et ventilet ventiléé = = anesthanesthéésie gsie géénnéérale rale chez un patient hypovolchez un patient hypovoléémique, mique, àà considconsidéérer rer comme comme «« estomac pleinestomac plein »» et avec souvent une et avec souvent une intoxication intoxication ééthylique.thylique.

CAT : ramassage et transportCAT : ramassage et transportDOULEURS



C.A.T. :C.A.T. :Phase peropPhase peropéératoireratoire

�� Facteurs de risques peropFacteurs de risques peropéératoires :ratoires :�� hypoxhypoxéémiemie�� éétat de choctat de choc�� acidoseacidose�� hypothermiehypothermie�� coagulopathiecoagulopathie�� ddéécompensation secondaire d'une lcompensation secondaire d'une léésionsion

�� AnesthAnesthéésie gsie géénnéérale : rale : analganalgéésie profonde et sie profonde et sséédation (curarisation) sans être ddation (curarisation) sans être dééllééttèère sur la fonction re sur la fonction circulatoire (intubation et VAC systcirculatoire (intubation et VAC systéématique)matique)

�� Poursuite de la rPoursuite de la rééanimationanimation20102010 123123Dr. J. GARRIC Dr. J. GARRIC -- CHU NANCYCHU NANCY


CAT :CAT :Phase postopPhase postopéératoireratoire

�� Poursuite de la rPoursuite de la rééanimationanimation�� ComplicationsComplications

�� rhabdomyolyserhabdomyolyse�� insuffisance rinsuffisance réénalenale�� infection, infection, éétat septique ...tat septique ...�� ddéécompensation secondaire d'une lcompensation secondaire d'une léésionsion��maladie thrombomaladie thrombo--emboliqueembolique�� éétat de mort ctat de mort céérréébralbral



LES TRANSFERTS !!!LES TRANSFERTS !!!



C.A.T. :C.A.T. :Phase de sPhase de sééquelles et de rquelles et de rééééducationducation

Si le pronostic vital domine au dSi le pronostic vital domine au déébut de la but de la prise en charge du polytraumatisprise en charge du polytraumatiséé, tout , tout doit être ndoit être nééanmoins fait pour minimiser le anmoins fait pour minimiser le pronostic fonctionnel.pronostic fonctionnel.



Le rôle de l'infirmiLe rôle de l'infirmièère dans le re dans le cadre du polytraumatiscadre du polytraumatiséé

�� àà l'accueill'accueil (salle de d(salle de d ééchoquage choquage et et SAU), SAU), au bloc opau bloc opéératoire, en service de ratoire, en service de rrééanimation, ...animation, ...

�� Rôle administratif Rôle administratif : : identitidentitéé et date de et date de naissance ...naissance ...

�� Rôle d'accueil Rôle d'accueil des familles avec prise en des familles avec prise en charge psychologiquecharge psychologique



Le rôle de l'infirmiLe rôle de l'infirmièère dans le re dans le cadre du polytraumatiscadre du polytraumatiséé

�� Rôle de surveillance Rôle de surveillance du patient :du patient :�� des paramdes paramèètres htres héémodynamiques : pouls, modynamiques : pouls,

tension arttension artéérielle; diurrielle; diurèèse, PVC, drains, ...se, PVC, drains, ...

�� des paramdes paramèètres respiratoires ; FR, SaO2, tres respiratoires ; FR, SaO2, coloration cutancoloration cutanééee

�� de l'de l'éétat de conscience et de son tat de conscience et de son éévolution : volution : pupilles et score de Glasgowpupilles et score de Glasgow



Le rôle de l'infirmiLe rôle de l'infirmièèr(e) dans le r(e) dans le cadre du polytraumatiscadre du polytraumatiséé

�� Rôle de soins :Rôle de soins :�� PrPrééparation avec une asepsie rigoureuse paration avec une asepsie rigoureuse :: pose voie veineuse, pose voie veineuse,

cathcathééter artter artéériel, sonde urinaire, sonde digestive, drain riel, sonde urinaire, sonde digestive, drain thoracique, PLP,...thoracique, PLP,...

�� prprééllèèvements sanguinsvements sanguins�� pansement, atpansement, atèèles, ...les, ...�� tester des poches de sang, suivi htester des poches de sang, suivi héémovigilance, mettre en place movigilance, mettre en place

un pantalon antiun pantalon anti--choc, prchoc, prééparer le matparer le matéériel (intubation, pompes, riel (intubation, pompes, rrééchauffeur, couverture...)chauffeur, couverture...)

�� L'infirmiL'infirmi èèr(e) doit r(e) doit possposs ééderder la salle de la salle de ddééchocagechocage


Le Polytraumatis é - colmu.net · 2012 Dr. J. GARRIC -CHU NANCY 3 Définition (2) Le polytraumatis...

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