Hôpital d Enfants CHU Nancy S. Le Tacon - colmu.net · Javouhey. Épidémiologie des traumatismes...

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Lenfant polytraumatisé 41eme COLMU - 2015 Réanimation Pédiatrique Hôpital dEnfants CHU Nancy S. Le Tacon

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Réanimation Pédiatrique

Hôpital d’Enfants – CHU Nancy

S. Le Tacon

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Pas de consensus

Définition a priori (diagnostic suspecté)

Tout enfant ayant subit un choc violent

Définition a posteriori (diagnostic confirmé)

Polytraumatisme

AIS > 3 sur 2 sites + SIRS dans les 72 h

Monotraumatisme sévère

1 site + ISS > 15 ou 1 site + ISS < 15 + défaillance d’organe

Multitraumatisme

Au moins 2 sites mais avec AIS < 3

Sévère si ISS > 15 ou ISS < 15 + défaillance d’organe

Trabold et coll. EMC-Pédiatrie 2 2005 Butcher et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2009

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Junkins et coll. Clin Ped Emerg Med 2006

sévices

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Hardelid et coll. PLoS One 2013

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58,4% des décès sont pré

hospitaliers

Délai avant décès:

44% en quelques minutes

20% en quelques heures

36% en quelques jours

Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012 Zuidgeest et coll. South African Medical Journal 2013

Søreide et col. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 Settervall et coll. Rev Saude Publica. 2012

Kleber et clol. World J Surg 2013 Kreis et coll. J Trauma 1986

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58,4% des décès sont pré

hospitaliers

Délai avant décès:

44% en quelques minutes

20% en quelques heures

36% en quelques jours

36% Pré-hospitalier

36% Réanimation

14% Urgences

7% Bloc op

7% Secteurs conventionnels Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012 Zuidgeest et coll. South African Medical Journal 2013

Søreide et coll. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 Settervall et coll. Rev Saude Publica. 2012

Kleber et coll. World J Surg 2013 Kreis et coll. J Trauma 1986

10,7% de décès évitables

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58,4% des décès sont pré

hospitaliers

Délai avant décès:

44% en quelques minutes

20% en quelques heures

36% en quelques jours

48% Indication chirurgicale non posée

40% Délai chirurgie trop important

10% Erreur de réanimation

8% Lésion non diagnostiquée

Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012 Zuidgeest et coll. South African Medical Journal 2013

Søreide et coll. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 Settervall et coll. Rev Saude Publica. 2012

Kleber et coll. World J Surg 2013 Kreis et coll. J Trauma 1986

10,7% de décès évitables

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Scores Cliniques

GCS (Glasgow Coma Scale)

RTS (Revised Trauma Score) pour adulte

PTS (Paediatric trauma Score)

Anatomiques AIS (Abbreviated Injury Scale)

ISS (Injury Severity score)

Mixtes TRISS (Trauma and Injury Severity Score)

ASCOT(A Severity Characterization of Trauma)

Critères Critères de Vittel

Tri

ag

e e

t o

rien

tati

on

Clinico-biologique

BIG = Basedef + INR x 2.5 + (15 – GCS)

BIG = 10 15% - BIG = 26 50%

Baker et coll. J Trauma 1974 Champion et coll. J Trauma 1989 Champion et coll. J Trauma 1990

Boyd et coll. J Trauma 1987 Borgman et coll. Pediatrics 2011

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Score Enfant ≥ 5 ans Enfant < 5 ans

4

3

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1

Ouverture des yeux

spontanée

à la demande

à la douleur

aucune

Ouverture des yeux

spontanée

à la demande

à la douleur

aucune

5

4

3

2

1

Meilleure réponse verbale

orientée

confuse

inappropriée

incompréhensible

aucune

Meilleure réponse verbale

orientée

mots

sons

cris

aucune

6

5

4

3

2

1

Meilleure réponse motrice

obéit aux ordres

localise la douleur

évitement non adapté

flexion à la douleur

extension à la douleur

aucune

Meilleure réponse motrice

obéit aux ordres

localise la douleur

évitement non adapté

flexion à la douleur

extension à la douleur

aucune

Glasgow Coma Scale

Teasdale et coll. Lancet 1974 RPC ANAES. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce 1998

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Items +2 +1 -1

Poids (kg) > 20 10 - 20 < 10

Liberté des

VAS Normale

Avec

assistance

Intubation

nécessaire

PAs > 90 50 - 90 < 50

GCS 15 - 12 11 - 9 ≤ 8

Plaie 0 Minime Majeure

Fracture 0 Fermée Ouverte/multiple

Score pronostique :

0 8 100% de décès potentiellement grave 100% survie

Tepas et coll. J Ped Surg 1987

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Gravité (AIS)

1 - Mineure

2 - Modérée

3 - Sévère

4 - Risque vital

5 - Survie incertaine

Si décès score à 75 automatique

Inutilisable pour le triage

Utilisé dans le monde comme descriptif d’une population

Score non linéaire de 1 à 75

44 sur 75 scores possibles

Un même score possible pour des gravités différentes

Pas de pondération en fonction de la zone lésée

Pas de prise en compte des conséquences physiologiques, de l’âge, du terrain,…

Régions

Tête et cou

Face

Thorax

Abdomen

Extrémités

Revêtement cutané

ISS = (score régional plus élevé)2 +

(score régional second plus élevé)2 +

(score régional troisième plus élevé)2

Sasser et coll. MMWR Recomm Rep. 2009 Osler et coll. Ann Surg 2008

Cotation de la gravité selon les Injury Scoring

tables de l’Association for the Advancement of

Automotive Medicine

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Critères de Vittel

critères de gravité pour le triage des patients traumatisés

applicables à la pédiatrie

Cinq étapes d’évaluation Critères de gravité

1 - Variables physiologiques GCS < 13

Pression artérielle systolique < 70 + age x 2

SpO2 < 90 %

2 - Éléments de cinétique Éjection d’un véhicule

Autre passager décédé dans le même véhicule

Chute > 3 m

Victime projetée ou écrasée

Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse

estimée, absence de casque ou de ceinture de sécurité)

Blast

3 - Lésions anatomiques Trauma pénétrant

Volet thoracique

Brûlure sévère, inhalation de fumées associée

Fracas du bassin

Suspicion d’atteinte médullaire

Amputation

Ischémie aiguë de membre

4 - Réanimation pré hospitalière Ventilation assistée

Remplissage ≥ 20 ml/kg

Catécholamines

5 - Terrain Trouble de la crase sanguine

< 5 ans

D’après Riou et coll. Actualités en réanimation préhospitalière : le traumatisé grave 2002

Critères de l’American College of Surgeons Committee on Trauma 1999

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Sociaux

Milieu social défavorisé

Sexe

♂ > ♀

Circonstances

Nuit

Accident en milieu rural

Choc contre obstacle fixe

Kristiansen et coll. Injury, Int. J. Care Injured 2012

Marcin et coll. American Journal of Public Health 2003

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Age moyen 2,8 +/- 1.4 ans

57% ≥ 3eme étage

Mortalité 41%

Tude Melo. Childs Nerv Syst 2009 Pérez-Suáreza. Med Intensiva 2012

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Surface

(8 ans)

Fréquence des

lésions chez les

enfants victimes

d’AVP

Mortalité

si lésion isolée

Mortalité si

polytraumatisme

Tête 12%

39%

7%

25%

Thorax 13% 6% 5% 30%

Abdomen 14% 5% 2% 37%

Membres 61% 18% 0.1% 12%

D’après Pape et coll. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. 2010

Javouhey. Épidémiologie des traumatismes par accident de la circulation chez l’enfant. Urgences 2003

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Incidence annuelle/100 000 habitants

année

Incidence des traumatismes routiers infantiles (0-17 ans)

en région Rhône-Alpes de 1996 à 2009

n = 28 000

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En 2012 et 2013

93 patients admis pour polytraumatisme à

l’HE de Nancy

49 patients auront un ISS ≥ 18

Sur la même période 45 patients admis

en réanimation à l’HFME de Lyon

Mortalité 12.8%

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Répartition par classes d’âge

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Répartition par classes d’âge et par causes

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Un enfant à risque doit être considéré

comme polytraumatisé jusqu’à preuve

du contraire.

Triptyque de la prise en charge:

Évaluation

Stabilisation

Orientation

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Examen de l’enfant

Rigoureuse

Systématique

Attention au phénomène d’occultation (des lésions visibles cachent des lésions plus graves)

Parler aux parents (si possible)

Se fier à son impression

Pas d’interférence affective

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Age FR d’alerte

< 6 mois 20 <> 80 cpm

6 mois – 1 an 20 <> 70 cpm

1 – 2 ans 15 <> 60 cpm

3 – 7 ans 15 <> 40 cpm

8 – 11 ans 12 <> 40 cpm

12 – 18 ans 8 <> 25 cpm

D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006

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Age

SpO2

Indication de O2

Indication de O2

+

Alerte!

Tous < 94% < 85%

D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006

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Age Fc max d’alerte

< 6 mois > 180 bpm

6 mois – 1 an > 170 bpm

1 – 2 ans > 150 bpm

3 – 7 ans > 140 bpm

8 – 11 ans > 130 bpm

12 – 18 ans > 120 bpm

D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006

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Age Fc min d’alerte

< 6 mois < 80 bpm

6 mois – 1 an < 80 bpm

1 – 2 ans < 70 bpm

3 – 7 ans < 70 bpm

8 – 11 ans < 70 bpm

12 – 18 ans < 60 bpm

D’après Duncan H et al. The Pediatric Early Warning System score. J Crit Care 2006

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Age TAs min d’alerte

< 1 mois < 60 mmHg

6 mois – 1 an < 70 mmHg

1 – 2 ans < 70 mmHg

3 – 7 ans < 80 mmHg

8 – 11 ans < 90 mmHg

12 – 18 ans < 90 mmHg

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A

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C atastrophe Haemorrhage

Spahn. Critical Care 2013 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Paediatric life support

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A Airway + C-spine control • Perméabilité VAS?

• Nécessité de libérer les VAS par manœuvres simples ou intubation?

• Protection de la colonne cervicale

Breathing + Oxygenation • Évaluation de la mécanique ventilatoire (FR, SpO2)

• Présence d’une asymétrie de ventilation?

• Administration d’oxygène

Circulation + Hemorrhage control • Évaluation hémodynamique (FC, TA, Couleur,TRC)

• HemoCue™ (normal au début d’une hémorragie)

• Recherche et contrôle d’hémorragie

• Pose 2 VVP + NaCl 9‰

• Monitorage

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Disability

• Évaluation du pediatric Glasgow Coma Scale

• Contrôle de la taille et de la réactivité pupillaire

• Triade de Cushing bradycardie/HTA/coma ?

Exposure

• Prendre la température (T°)

• Recherche et identification de lésions associées

• Membres immobiles

• Fractures et déformations

• Plaies, contusions et hématomes

• Brûlures

• Couverture systématique du corps entier

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Accès veineux

Voie veineuse périphérique (en moins de 90 s)

Sinon voie intra-osseuse

Perfusion

Solutés cristalloïdes

Pas de solutés glucosés sauf si hypoglycémie

Hydratation par la règles des 4/2/1

Antalgie (+mesure douleur par EVH)

Si nécessaire expansion volémique modérée (40

ml/kg maximum) par cristalloïdes

Greene. Int J Crit Illn Inj Sci 2012

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Intubation ? L’intubation doit être précoce si:

ACR ou compromission importante des VAS

Équipe expérimentée

Durée de transport longue

Monitoring PET CO2 possible

Risque accrue d’hypotension, d’hypocapnie et de sepsis

Augmentation de la durée de stabilisation extra-hospitalière

La ventilation au BAVU pour un transport urbain est une bonne alternative

Suominen. Eur J Emerg Med 2000

Shafi. J Trauma. 2005 Gausche. JAMA 2000

Cudnick. Prehosp Emerg Care. 2007 Hussmann. Crit Care. 2011

Davis. J Trauma. 2004 Carney. Pediatr Crit Care Med. 2003

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Stabilisation hémodynamique Principes de la Damage Control Resuscitation (expérience

militaire) recommandés en pédiatrie sans preuve Prédire le risque d’une transfusion massive

Le diagnostic de choc de l’enfant est Fc (à partir de pertes > 20% MS) puis tardivement TA (si perte >30% MS)

Utilisation modérée des solutés de remplissage cristalloïdes (<40 ml/kg) pour éviter l’hémodilution

Si vraiment nécessaire noradrenaline IVSE

Hypotension permissive non validée chez l’enfant

Prévenir et traiter l’hypothermie, l’acidose et l’hypocalcémie

Contrôle chirurgical rapide de l’hémorragie +++

Ration CGR/PFC/CPA 30/20/20 ml/kg

Utilisation de CGR récents (<14 jours)

Utilisation d’anti-fibrinolytiques et de facteurs de coagulation

Monitorer la coagulation Spinella. Blood Review 2009 Paterson Paediatr Anaesth 2009

Spahn. Critical Care 2013 David. Ann Fr Anesth Reanim. 2013

Nystrup. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Paediatric life support

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Traumatisme crânien grave Pour les plus petits palpation de la fontanelle

Reconnaissance de la triade de Cushing

Stabilisation cervicale (8% des lésions cervicales associées d’autant plus haute que l’enfant est petit)

Si intubation, utilisation de la voie orale intubation nasale contre-indiquée si trauma facial ou base du crâne (26%

associées et signe de gravité +++)

Sédation analgésie

Monitoring PET CO2 30-35 mmHg

Pas de corticoïde

Pas de soluté glucosé ou de RL

Si possible surélévation du tronc et de la tête

Possibilité de SSH 3% sur VVP entre 3 et 10 ml/kg IVD (pas d’étude sur le manitol chez l’enfant) en cas de suspicion d’HTIC

Hardcastle. Paediatr Anaesth 2014 Agbeko. Pediatr Crit Care Med 2012

Ropper. N Engl J Med 2012 Marko. Critical Care 2012

Wakai. The Cochrane Collaboration 2013 Diringer. Curr Opin Crit Care. 2013

Luu. Pediatr Emerg Care. 2011 Alhelali. J Trauma Acute Care Surg 2015

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TTT ACSOS Hypoxie (7,5%)

Hypotension (31,5%)

Hypoglycémie

Hyperthermie

Agitation

Convulsions

TTT HTIC Posture

Sédation, analgésie, + ou – curare

Ducrocq. Pediatric Crit Care Med. 2006 Bahloul. Injury 2009

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Traumatisme thoracique Fréquent (surtout si piéton)

Contusion pulmonaire 46% même en l’absence de trace externe

Hémo/pneumothorax 44% PNO suffocant peut nécessiter drainage/ponction en

urgence

Les hémothorax sont de traitement intra-hospitalier (risque de TM) et le recours à l’hémostase chirurgical est très rare (spoliation >4% MS/h)

Fracture de côtes 32% Volet thoracique exceptionnel

Douloureux +++

Les lésions cardiaques, trachéales ou oesophagienne sont exceptionnelles

Choi. J Emerg Trauma Shock. 2015

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Trauma et ACR de l’enfant

Efforts de réanimation +++

Zwingmanna. Resuscitation 2015

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Quick look

Avant et après chaque mobilisation ou brancardage et régulièrement

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Maintient des chaînes

Chaîne de l’oxygénation

Chaîne de la tension (artérielle)

Chaîne de la sédation (et analgésie)

Chaîne de la protection (contre le froid)

Chaîne de l’immobilisation

Chaîne de l’information

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10 commandements de l’enfant polytraumatisé

1. Définir un Trauma Team Leader

2. ABCDEABCDEABCDE…

3. Stades du choc hémorragique en fonction de la perte de MS 10% A symptomatique

20% B pm

30% C ollapsus

40% D écès

4. Traiter en premier ce qui tue en premier

5. Axer sur les ACSOS

6. Traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire (respect axe tête-cou-tronc - attention au SCIWORA)

7. Vérifier l’amélioration, chercher la détérioration

8. C.H.O.C.S. persistants = Compression, Hémorragie Occulte, Cardiaque, Spinal

9. Une anémie sans tachycardie est une bradycardie

10. Attention aux enfants qui parlent… et qui meurent

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Les enfants traumatisés graves doivent préférablement être

orientés vers un centre pédiatrique de recours

Aide à la décision par scores ou critères de Vittel

Baisse de la mortalité de 4,5 à 20% surtout pour les patients les

plus petits et les plus sévèrement lésés

Moins de splénectomie dans les centres pédiatriques

Les patients les moins graves peuvent être surveillés dans un

centre non spécialisé si des protocoles de transferts sont

appliqués

Oyetunji et coll. Am J Surg 2011 Pracht et coll. J Pediatr Surg 2008 Holland et coll. ANZ J Surg 2005 Matsushima et coll. Am Surg 2013

Matsushima et coll. J Surg Res. 2013 Potoka et coll. J Pediatr Surg 2002

Osler et coll. J Trauma. 2001

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Préparer l’admission

Ressources matérielles

Préparer le matériel

Préparer la pharmacie

Prévenir l’EFS si prévision TM

Chauffer la pièce de déchocage

Ressources humaines (appel sur critères donnés par l’équipe pré-hospitalière - intérêt du PTS malgré overtriage) Médecin/IDE/AP urgences

Médecin/IDE/AP Réa

Médecins anesthésiste/IADE/IBOD

Chirurgiens (neurochirurgie/viscérale/orthopédie)

Radiologues/Manip

Ressources hôtelières Lit d’aval en réanimation

Simon. Pediatr Emerg Care 2004

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Avant brancardage Quick Look

Nouvel examen complet (ABCDE) et noté par écrit

Permet de guider les choix diagnostics et thérapeutiques (stable/instable)

Décoquillage prudent de bas en haut

Bilan biologique pH veineux – GDS

Lactate

Hémostase (TQ/TCA/fibrinogènémie)

NFS, hématocrite et plaquettes

Groupe sanguin, Rhésus, RAI (x2)

Ionogramme sanguin

Bilan hépatique (TGO/TGP/bilirubine)

Bilan pancréatique (lipase)

CPK - Troponine Ic

bHCG (si ♀ ≥ 14 ans)

+/- Alcoolémie, analyses toxicologiques

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FAST echo? Chez l’adulte stable VPP 95% et VPN 94%

Peu d’études pédiatriques et peu pratiquée

Rentabilité incertaine voir dangereux chez l’enfant

A réserver aux patients instables et intransportables au scanner avec des praticiens confirmés (radiologues) +++

TDM abdo technique de choix si patient stable VPN très élevée (99.8%)

Les signes prédictifs de lésions intra-abdominales sont: Hypotension, hématocrite < 30%

GCS < 14

Défense abdominale, contusions par la ceinture de sécurité

Fracture du fémur, des côtes flottantes droites ou gauches, ou pelvienne

Hématurie à la BU

Cytolyse hépatique

Menaker et coll. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Natarajan et coll. Surgery. 2010

Hom.Acad Emerg Med. 2010 Scaife. J Pediatr Surg. 2013

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TDM cérébrale Pour tout patient avec GCS ≤ 14

Pour tout patient avec signes de focalisation

Pour tout patient intubé/ventilé

Recherche de dissection carotidienne (injection) si présence d’une haute énergie cinétique + un seul des critères modifiés de Denver Subluxation vertébrale ou fracture vertébrale entreprenant un foramen transverse ou

fracture C1-C3

Plaie cervicale

Fracture Lefort II ou III

Fracture de la base du crâne

Lésions axonales diffuses avec GCS < 6

Recherche de fracture vertébrale Surtout cervicale (8% des TC graves)

Doppler Transcranien Ne se substitue pas à la TDM

Permet la surveillance au lit en réa (IP > 1.3 !)

Hills. J trauma 1993 Cothren. Arch Surg. 2004

Lorton. Archives de Pédiatrie 2014 O'Brien. J Neurosurg Pediatr. 2015

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Total Body Scan Souvent pratiqué car diminuerait la mortalité

Exposition aux rayonnements ionisants non

négligeable

Lésions retrouvées chez 33,8% des patients

Un examen clinique normal pourrait permettre de

ne pas réaliser cet examen

Taux de faux négatif 2.2%

Muhm. Emerg Radiol. 2015 Moore. J Trauma Acute Care Surg 2013

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Ne pas oublier Les radiographies standards des membres lésés

L’examen clinique complet Du dos

Dentaire/stomato

Opthalmologique

Conduits auditifs

Anus et méat urétral

De rechercher les antécédents (médicaux, chirurgicaux, vaccins, allergie)

De s’enquérir des parents (informés? impliqués ? décédés dans l’accident? Délai avant leur venue,…)

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La prise en charge d’un enfant

polytraumatisé est un défi organisationnel et

thérapeutique

Elle nécessite des procédures rigoureuses

Leur application stricte pourrait contribuer à

faire baisser la morbi-mortalité de ces

patients