L’A.A.A.Évaluation préopératoire d’une chirurgie

réglée d’un anévrysme de l’aorte abdominale

LA questionLe métier anesthésiste consiste à évaluer sur un terrain donné le retentissement d’une chirurgie.

Le te

rrain

5 à 10% des sujets de plus de 65 ans sont atteint d’AAA,

Plus du tiers des patients AAA ont une atteinte coronarienne sévère ; moins de 10% ont des coronaires saines,

La prévalence de l’IdM postopératoire est de 4%,

En cas d’IdM postopératoire, la mortalité est supérieure à 20%, 10 fois plus importante que celle liée à toute autre complication post-opératoire,

Intoxication tabagique fréquente responsable d’un score de détresse respiratoire post-opératoire de 4 à 15%,

Insuffisance rénale chronique pré-existante fréquente,

Traitement antiagrégant plaquettaire en prévention primaire ou secondaire fréquent.

La ch

irurg

ie

Le plus souvent, grande laparotomie médiane +/- abord des scarpa,

Particulière par le temps de clampage et de déclampage aortique +++,

Responsable de variations hémodynamiques importantes : véritable « épreuve d’effort » per-opératoire,

Saignement au déclampage fréquent souvent modéré mais pouvant être intense : intérêt de la récupération sanguine peropératoire,

Anesthésie « pilotée » avec des produits de cinétique rapide, plutôt halogénée,

Place de l’analgésie péridurale : postopératoire surtout.

QUEL bilan ?Quelle évaluation préopératoire proposer ?

Ap

pro

che m

ultid

isciplin

aire

Pathologies intriquées,

Mais surtout cardiologique +++, Et respiratoire.

Sans pour autant entrer dans une débauche inutile d’examens complémentaires : comme en médecine, être guidé par la clinique +++

Critè

res clin

iques

Critères majeurs :

Angor instable, IdM < 3 mois,

IC décompensée,

Troubles du rythme et/ou conductifs de haut grade,

Valvulopathie sévère. Critères intermédiaires :

Angor stable, IdM ancien, IC compensée : NYHA 2,

Diabète,

Insuffisance rénale.

Critères mineurs :

Âge avancé,

MET < 4,

Anomalie ECG,

Antécédent d’AVC.

Guideline ACC/AHA

• Place « royale » de l’échographie de stress à la dobutamine,

• Scintigraphie au Thallium,

• EFR.

Gestio

n A

AP e

t AC

Maintien des AAP +++

Reprise précoce des AAP si arrêt, L’acide acétylsalycilique ne contre-

indique pas la réalisation d’une APD,

Risque de thrombose prothétique faible mais chirurgie majeure => thrombophilie postopératoire.

ConclusionGouverner c’est prévoir.