Prise en charge d’un Prise en charge d’un patient avant une patient avant une

chirurgie cardiaquechirurgie cardiaqueDr Aude BOIGNARDDr Aude BOIGNARDMr Eric BENZIANEMr Eric BENZIANE

Service de Chirurgie CardiaqueService de Chirurgie CardiaqueCHU GRENOBLECHU GRENOBLE

Types de chirurgieTypes de chirurgie

Pontage aorto-coronairePontage aorto-coronaire Chirurgie valvulaireChirurgie valvulaire Chirurgie de CIA, CIVChirurgie de CIA, CIV Correction de cardiopathie complexeCorrection de cardiopathie complexe Greffe cardiaqueGreffe cardiaque Pathologie aortique (hématome, dissection)Pathologie aortique (hématome, dissection)

Bilan pré-opératoire et préparation pour tousBilan pré-opératoire et préparation pour tous

I/ RAPPEL I/ RAPPEL PATHOLOGIE - PATHOLOGIE -

PHARMACOLOGIEPHARMACOLOGIE

a) Pathologiesa) Pathologies

PACPACPontage AortocoronarienPontage Aortocoronarien

Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont utilisé soit : utilisé soit :

- l’artère mammaire internel’artère mammaire interne (branche de l’artère (branche de l’artère sous clavière, implantation de sa terminaison) . sous clavière, implantation de sa terminaison) . Artère peu sujette à l’athérome. Artère peu sujette à l’athérome.

- l’artère gastro-épiploiquel’artère gastro-épiploique (implantation de la (implantation de la terminaison) qu’on implante après la sténose terminaison) qu’on implante après la sténose pour oxygéner le myocarde pour oxygéner le myocarde

- une veine saphèneune veine saphène (sectionnée des 2 côtés), (sectionnée des 2 côtés), mais 50% de thrombose de veine saphène à 10 mais 50% de thrombose de veine saphène à 10 ansans

Prothèse valvulaireProthèse valvulaire : : on enlève la valve pour remettre une valve on enlève la valve pour remettre une valve

artificielleartificiellea) Valve mécanique :a) Valve mécanique :

matériau « carbone »matériau « carbone »Indications : sujet jeune < Indications : sujet jeune <

65-70 ans65-70 ans

• Avantage : inusableAvantage : inusable• Inconvénients : Inconvénients :

- AVK à vieAVK à vie- Risque Risque

hémorragiquehémorragique- risque de risque de

thrombose de thrombose de valvevalve

- E. I.E. I.

b) Valve biologiqueb) Valve biologique indications : sujet très âgé indications : sujet très âgé (durée de vie < à celle de la (durée de vie < à celle de la valve)valve)• Avantages : Avantages :

- antivitamines K pendant - antivitamines K pendant 3 mois puis aspirine à vie3 mois puis aspirine à vie

- moins de risque - moins de risque hémorragiquehémorragique

• Inconvénients:Inconvénients:-usure de la valve biologique -usure de la valve biologique

dans les 10-15 ansdans les 10-15 ans-EI-EI

PlastiePlastie mitralemitrale

Il s’agit de réparer la valve mitrale.Il s’agit de réparer la valve mitrale.

on ajoute un anneau qui entoure la valveon ajoute un anneau qui entoure la valve..

Avantages: prise d’AVK pour 3 mois Avantages: prise d’AVK pour 3 mois puis plus de traitement, pas de risque puis plus de traitement, pas de risque hémorragique, peu de risque hémorragique, peu de risque d’endocardited’endocardite

Anévrisme aortiqueAnévrisme aortique dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique ThoraciqueThoracique : :

- aorte ascendante- aorte ascendante- crosse aorte- crosse aorte- aorte descendante- aorte descendante

AbdominaleAbdominale : voir rapport aux artères rénales : voir rapport aux artères rénales

Les risques dépendent de la taille de l’aorte : Les risques dépendent de la taille de l’aorte : - rupture aortique- rupture aortique- dissection aortique- dissection aortique- thrombus- thrombus

CIACIAcommunication inter-auriculairecommunication inter-auriculaire

Orifice entre l’OG et l’OD.Orifice entre l’OG et l’OD.Shunt passage de sang de l’OG vers l’OD, de l’OD vers l’OG Shunt passage de sang de l’OG vers l’OD, de l’OD vers l’OG

(CIA ancienne) : cyanose.(CIA ancienne) : cyanose.

Diagnostic Diagnostic ::- souffle à l’auscultation- souffle à l’auscultation- diagnostique souvent dans l’enfance- diagnostique souvent dans l’enfance- ETT / ETO- ETT / ETO

Fermeture à faire quand CIA qui shunte : Fermeture à faire quand CIA qui shunte : 1)1) Fermeture par système Fermeture par système d’occlusion en salle d’angiographie : d’occlusion en salle d’angiographie :

hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la CIA)CIA)

2)2) Fermeture par patch ou suture épicardiqueFermeture par patch ou suture épicardique : hospitalisation : hospitalisation pendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducationpendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducation

ECMOECMO extra-corporeal membrane oxygenationextra-corporeal membrane oxygenation

Mini CECMini CEC

Indications Indications ::- insuffisance cardiaque sévère- insuffisance cardiaque sévère- choc cardiogénique- choc cardiogénique- arrêt cardiorespiratoire- arrêt cardiorespiratoire

Peut s’implanter au lit du patient en urgence par Peut s’implanter au lit du patient en urgence par ponction on abord chirurgical (dénudation) artère ponction on abord chirurgical (dénudation) artère fémorale.fémorale.

→ → Perfuse les membres, les viscères, fait le travail Perfuse les membres, les viscères, fait le travail du coeurdu coeur

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

PAC = 40 % des interventionsPAC = 40 % des interventions

Chirurgie valvulaire = 40 % des interventionsChirurgie valvulaire = 40 % des interventions

Le reste = 20 %Le reste = 20 %

b) Pharmacologieb) Pharmacologie

LES ANTICOAGULANTSLES ANTICOAGULANTSANTIVITAMINES KANTIVITAMINES K

Ex :Ex : Previscan, Sintrom, Coumadine. Previscan, Sintrom, Coumadine.

Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X)VII, IX, X)

Surveillance biologiqueSurveillance biologique : : - Dosage INR (international Normalized Ratio)Dosage INR (international Normalized Ratio)- T. P. : Taux de ProthrombineT. P. : Taux de Prothrombine

Surveillance cliniqueSurveillance clinique : recherche de manifestations : recherche de manifestations hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hématome, melenahématome, melena

HEPARINEHEPARINE Anticoagulant d’action immédiate par la Anticoagulant d’action immédiate par la

neutralisation de la thrombineneutralisation de la thrombine

Surveillance biologiqueSurveillance biologique : :- TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les

joursjours- +/-Héparinémie+/-Héparinémie- Plaquettes 2 fois/semainePlaquettes 2 fois/semaine

Surveillance clinique :Surveillance clinique : recherche de manifestation recherche de manifestation hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématomes aux points d’injection.hématomes aux points d’injection.

Formes utilisablesFormes utilisables : intraveineuse (Héparine sodique) : intraveineuse (Héparine sodique) et SC (Héparine calcique)et SC (Héparine calcique)

HBPMHBPMHEPARINE DE BAS POIDS HEPARINE DE BAS POIDS

MOLECULAIREMOLECULAIRE Inhibent la formation de thrombine, activité Inhibent la formation de thrombine, activité

anti Xa, activité anti IIaanti Xa, activité anti IIa

ex :ex : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine Lovenox, Fragmine, Fraxiparine

Formes utilisablesFormes utilisables : sous cutanée : sous cutanée

Surveillance biologiqueSurveillance biologique

- numération des plaquettes 2 fois/sem- numération des plaquettes 2 fois/sem

- activité anti Xa- activité anti Xa

ANTI-AGREGANTS ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRESPLAQUETTAIRES

Diminuent l’activation et l’agrégation des Diminuent l’activation et l’agrégation des plaquettes au niveau artérielplaquettes au niveau artériel

ex :ex : Kardégic, Aspégic, Plavix Kardégic, Aspégic, Plavix

Surveillance biologique :Surveillance biologique :

- numération formule sanguine- numération formule sanguine

DIURETIQUES DE L’ANSEDIURETIQUES DE L’ANSE

Action salidiurétique, entrainant Action salidiurétique, entrainant l’élimination de sodium, potassium, chlore.l’élimination de sodium, potassium, chlore.

ex ex : Lasilix, Burinex.: Lasilix, Burinex.

D’où une baisse de volémieD’où une baisse de volémie Surveillance biologique :Surveillance biologique : kalièmie, kalièmie,

natrémie, créatininémienatrémie, créatininémie

Surveillance clinique :Surveillance clinique : diurèse, poids diurèse, poids

ANTI ARYTHMIQUESANTI ARYTHMIQUES

Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en chirurgie cardiaque :chirurgie cardiaque :

- Amiodarone (Cordarone)- Amiodarone (Cordarone)

ANTI-HYPERTENSEURSANTI-HYPERTENSEURS

Inhibiteur de l’enzyme de conversion : CoversylInhibiteur de l’enzyme de conversion : Coversyl

Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, SotalexBêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex

Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, CatapressanCatapressan

Antagoniste du Calcium : AmlorAntagoniste du Calcium : Amlor

PROTECTEURS PROTECTEURS GASTRIQUESGASTRIQUES

Inhibiteurs de la pompe à protons.Inhibiteurs de la pompe à protons.

ex ex : Mopral, Inipomp, Inexium: Mopral, Inipomp, Inexium

Propriété :Propriété : anti-ulcéreux anti-ulcéreux

STATINESSTATINES

Baisse de la concentration plasmatique du Baisse de la concentration plasmatique du cholestérol total, du cholestérol LDL, des cholestérol total, du cholestérol LDL, des triglycérides, une augmentation modérée triglycérides, une augmentation modérée du cholestérol HDL.du cholestérol HDL.

Baisse de mortalité chez les coronariens si Baisse de mortalité chez les coronariens si LDL chol sous statines inf à 1g/lLDL chol sous statines inf à 1g/l

Surveillance biologique :Surveillance biologique :- bilan hépatique- bilan hépatique- bilan lipidique- bilan lipidique

ANTALGIQUESANTALGIQUES

Traitements symptomatiques des Traitements symptomatiques des affections douloureuses.affections douloureuses.

ex :ex : *Paracétamol = Efferalgan *Paracétamol = Efferalgan

*Paracétamol codéiné : *Paracétamol codéiné :

-Paracétamol = antalgique-Paracétamol = antalgique

-Phosphate de codéine = antalgique -Phosphate de codéine = antalgique centralcentral

ANALGESIQUES NON ANALGESIQUES NON MORPHINIQUESMORPHINIQUES

ExEx : Acupan : Acupan

- pas de dépression respiratoire- pas de dépression respiratoire

- pas de dépendance- pas de dépendance

- pas de ralentissement du transit - pas de ralentissement du transit intestinalintestinal

ANALGESIQUES CENTRAUXANALGESIQUES CENTRAUX Action sur le système nerveux central.Action sur le système nerveux central.Indiqués dans les cas de douleurs intenses et Indiqués dans les cas de douleurs intenses et

rebelles aux autres antalgiques.rebelles aux autres antalgiques.ex :ex : Morphine Morphine

Utilisation pompe à MorphineUtilisation pompe à MorphineActiskenan, Moscontin compriméActiskenan, Moscontin comprimé..

Effets indésirablesEffets indésirables- nausées, vomissements, constipation- nausées, vomissements, constipation- confusion- confusion- rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate- rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate- dépression respiratoire- dépression respiratoire- dépendance physique et psychique- dépendance physique et psychique

II/ II/ ADMISSION ADMISSION DU PATIENT EN DU PATIENT EN

CHIRURGIE CHIRURGIE CARDIAQUECARDIAQUE

A) AdmissionA) Admission

ROLE PROPREROLE PROPRE- entretien d’accueil- entretien d’accueil

- information patient : livret d’accueil, information sur le service - information patient : livret d’accueil, information sur le service de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après l’intervention (pompe à Morphine), lettre d’information avant l’intervention (pompe à Morphine), lettre d’information avant traitement par un médicament dérivés du sang.traitement par un médicament dérivés du sang.- lettre d’information avant transfusion du produit sanguin labile - lettre d’information avant transfusion du produit sanguin labile (conservation de courte durée)(conservation de courte durée)- information médicale par l’anesthésiste- information médicale par l’anesthésiste- questionnaire de sortie- questionnaire de sortie- vérification du dossier médical- vérification du dossier médical

ROLE SUR PRESCRIPTIONROLE SUR PRESCRIPTION- relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et - relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et examens complémentairesexamens complémentaires- Normacol- Normacol- repos au lit ?- repos au lit ?

B) Bilan pré-CECB) Bilan pré-CEC

ExamensPrévu

le :(date)

Fait :(coche

r)

Examens Prévu le :(date

)

Fait :(cocher)

- Coronarographie +/- Cathétérisme D -Echographie cardiaque-ECG

- Bilan de coagulation (TP,INR,TCA)- Ionogramme sanguin complet- NFS + Plaquettes- TSH- HBA1c- Groupe I et II (carte informatisée ou validée EFS) avec phénotype complet- Agglutinines irrégulières de moins de 21 jours- enzymes « profil cardiaque » (troponine, ASAT, ALAT, CPK)- CRP-Ferritinémie, Albuminémie (facultatif)- Sérologies hépatite B, hépatite C, VIH (accord patient pour le VIH)

- Orthopantomogramme - Consultation stomatologie (obligatoire si intervention valvulaire)

- Consultation gynécologique (frottis+prélèvements bactério + parasitologie) : uniquement si intervention valvulaire et si antécédents d’infection gynécologique

-Saturation en Oxygène- EFR, gaz du sang (uniquement sur prescription)- Échographie-doppler des TSA- Échographie-doppler aortique et AMI- Examen doppler des artères des membres supérieurs avec épreuve dynamique (test d'Allen) - Échographie-doppler des veines jugulaires internes, avec cartographie- Repérage saphène (si varices ou éveinage)

- Prélèvements de nez (bactério) datant de moins de 3 semaines- ECBU - Labstix

-Radiographie pulmonaire F + P< 3 semaines

Bilan cardiologiqueBilan cardiologique pré-opératoire pré-opératoire

TA, fréquence cardiaque, examen TA, fréquence cardiaque, examen clinique clinique

CoronarographieCoronarographie

+/- KT droit+/- KT droit

Echographie cardiaqueEchographie cardiaque ETT/ETO: ETT/ETO:FEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathieFEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathie ECGECG

Bilan infectieux pré-CECBilan infectieux pré-CEC

Orthopantomogramme-Cs stomatoOrthopantomogramme-Cs stomato(obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer (obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer

infectieux dentaireinfectieux dentaire Bactériologie nezBactériologie nez: traiter SAMS/SAMR: traiter SAMS/SAMR ECBUECBU: infection urinaire: infection urinaire Examen gynécoExamen gynéco: frottis+ prélèvements : frottis+ prélèvements

bactério et parasito, si chirurgie valvulaire bactério et parasito, si chirurgie valvulaire ET symptômes ou atcd d’infectionET symptômes ou atcd d’infection

Radiographie thoracique <3 semainesRadiographie thoracique <3 semaines

Bilan pulmonaireBilan pulmonaire

Radiographie pulmonaire face+ profilRadiographie pulmonaire face+ profil

Saturation O2 air ambiantSaturation O2 air ambiant

EFR-GDSEFR-GDS selon la demande de selon la demande de l’anesthésistel’anesthésiste

Bilan vasculaireBilan vasculaire

Echodoppler artériel TSA+ aorte+ Echodoppler artériel TSA+ aorte+ artères membres inférieurs+ arcades artères membres inférieurs+ arcades palmairespalmaires::

sténose serrée carotidienne, canulation sténose serrée carotidienne, canulation fémorale, pression artérielle sanglantefémorale, pression artérielle sanglante

+/- +/- Echodoppler veineux de repérage Echodoppler veineux de repérage jugulaire et de repérage saphènejugulaire et de repérage saphène

Bilan biologique pré-CECBilan biologique pré-CEC NFS, plaquettes, TP, INR, TCANFS, plaquettes, TP, INR, TCA Groupe sanguin, rhésusGroupe sanguin, rhésus (carte informatisée (carte informatisée

ou validée EFS), ou validée EFS), RAIRAI inférieurs à 21 jours inférieurs à 21 jours Ionogramme sanguin, troponine, ASAT, Ionogramme sanguin, troponine, ASAT,

ALAT, CPKALAT, CPK Sérologies VIHSérologies VIH (accord patient), (accord patient), VHB, VHCVHB, VHC TSH, HbA1cTSH, HbA1c Ferritinémie, albuminémieFerritinémie, albuminémie

+ CRP, bactério nez, ECBU+ CRP, bactério nez, ECBU

Si résultat pathologique :Si résultat pathologique :

Voir médecinVoir médecin

Maintien ou non de la chirurgie selon le Maintien ou non de la chirurgie selon le degré d’urgence et selon l’anomalie degré d’urgence et selon l’anomalie constatéeconstatée

Si staphylocoque + nezSi staphylocoque + nez

� � FucidineFucidine ou ou BactrobanBactroban pommade dans pommade dans chaque narine à l’aide d’écouvillons (2 chaque narine à l’aide d’écouvillons (2 applications par jour pendant 5 jours)applications par jour pendant 5 jours)

·     ·      �� Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour pendant 5 jours (cheveux y compris)pendant 5 jours (cheveux y compris)

�� Contrôle bactériologique Contrôle bactériologique indispensable (indispensable (24 h 24 h après la fin du traitementaprès la fin du traitement) )

Le portage nasal et cutané de staphylocoque est Le portage nasal et cutané de staphylocoque est responsable de 60% des infections de site responsable de 60% des infections de site opératoire  opératoire  

III/ SOINS PRE III/ SOINS PRE OPERATOIRESOPERATOIRES

Préparation cutanéePréparation cutanée

Vérification du dossier, la veilleVérification du dossier, la veille

Jour du bloc :Jour du bloc :

- prémédication, vérification du patient- prémédication, vérification du patient

Préparation avant Préparation avant une chirurgie une chirurgie

cardiaquecardiaque

Remise à jour des traitementsRemise à jour des traitements

ARRET :ARRET : IEC, ARA IIIEC, ARA II Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil)Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil) AVKAVK PlavixPlavix

Prémédication sédative (anesthésiste)Prémédication sédative (anesthésiste)

Préparation locale J-2Préparation locale J-2

J-2 Préparation 1:J-2 Préparation 1:·                  ·                  Lavement NormacolLavement Normacol en en

l’absence de contre-indication médicale l’absence de contre-indication médicale ·                    Puis ·                    Puis Douche + shampooing Douche + shampooing

Bétadine scrub (si allergie: HibiscrubBétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ) ·                    ·                    Préparation ORLPréparation ORL : Bains de  : Bains de bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et soir + Irrigation des fosses nasales avec soir + Irrigation des fosses nasales avec sérum physiologique : 3x/joursérum physiologique : 3x/jour

Préparation locale J-1 J0Préparation locale J-1 J0

J-1 Préparation 2:J-1 Préparation 2:

·                    ·                    RasageRasage (tondeuse électrique (tondeuse électrique uniquement)uniquement)

·                    Puis ·                    Puis Douche + shampooing Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: HibiscrubBétadine scrub (si allergie: Hibiscrub))

·                    ·                    Préparation ORLPréparation ORL     J0 J0 Préparation 3:Préparation 3:

·                    Douche Bétadine ·                    Douche Bétadine scrubscrub

Parcours du patient opéréParcours du patient opéré Entrée dans le service 48h avant l’opérationEntrée dans le service 48h avant l’opération Retour de bloc en Réa 9Retour de bloc en Réa 9 Retour au 9ème B à J1:Retour au 9ème B à J1:

oxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPMoxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPM Déséquipement à partir de J2Déséquipement à partir de J2 Sortie dans un centre de rééducation Sortie dans un centre de rééducation

cardiaque à J7 pour PAC, RVAocardiaque à J7 pour PAC, RVAo

J10 pour RVMJ10 pour RVM

TRANSITIONTRANSITION

Le patient descend au bloc, remonte Le patient descend au bloc, remonte directement en réanimation où il restera directement en réanimation où il restera une ou deux nuits en moyenne. une ou deux nuits en moyenne.

Retour en chirurgie cardiaque quand le Retour en chirurgie cardiaque quand le patient est stable et sevré des amines.patient est stable et sevré des amines.

IV/ SOINS AU IV/ SOINS AU RETOUR DE RETOUR DE

REANIMATIONREANIMATION

Installation du patient et transmissionInstallation du patient et transmission

1)1) Installation Installation- chambre préparée à l’avance- chambre préparée à l’avance- brancher scope + centralisation- brancher scope + centralisation- brancher l’O2- brancher l’O2- pousses seringues électriques + PCA - pousses seringues électriques + PCA MorphineMorphine- vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve - vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve de rechange)de rechange)- vérifier SAD- vérifier SAD- bandes Biflex en l’absence de contre - bandes Biflex en l’absence de contre indication (CI: AOMI)indication (CI: AOMI)- vérifier le bon fonctionnement des voies - vérifier le bon fonctionnement des voies veineuses périphériques et centralesveineuses périphériques et centrales

2)2) Transmission entre IDE Réanimation et Transmission entre IDE Réanimation et IDE chirurgie cardiaqueIDE chirurgie cardiaque

vérifier le dossiervérifier le dossier- compte rendu de réanimation- compte rendu de réanimation- fiche de prescription médicamenteuse- fiche de prescription médicamenteuse- dossier transfusionnel- dossier transfusionnel- récupérer les examens biologiques et - récupérer les examens biologiques et

radiologiques du jourradiologiques du jour Planification des examens biologiques du lendemainPlanification des examens biologiques du lendemain Entrer le patient sur informatique :Entrer le patient sur informatique :

- régime en fonction de l’intervention : PAC avec - régime en fonction de l’intervention : PAC avec GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne pour un régime adapté : pour un régime adapté : ex :ex : hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu. hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu.

V/ RISQUES ET V/ RISQUES ET SURVEILLANCESURVEILLANCE

a)a) Surveillance dans les premières 24 hSurveillance dans les premières 24 h : : surveillance sur 2 h, voire plus en fonction de l’état du surveillance sur 2 h, voire plus en fonction de l’état du patient :patient :

- fréquence cardiaque - fréquence cardiaque - TA- TA- SaO2- SaO2- diurèse SAD- diurèse SAD- état de conscience- état de conscience- douleur : EVS (échelle verbale simple), EVA - douleur : EVS (échelle verbale simple), EVA

(échelle visuelle analogique), réglette(échelle visuelle analogique), réglette- état des pansements : médiane, saphène, scarpa, - état des pansements : médiane, saphène, scarpa,

carotide.carotide.- drains, PCA, pousses seringues, pacemaker - drains, PCA, pousses seringues, pacemaker

externe, voies veineuses, HGTexterne, voies veineuses, HGT

→ → Le premier lever est précoce et se fait en collaboration avec Le premier lever est précoce et se fait en collaboration avec le kiné.le kiné.

b)b) Risques post-opératoiresRisques post-opératoires

Risques hémorragiquesRisques hémorragiques

- saignement des drains : quantification - saignement des drains : quantification horaire, SaO2, TAhoraire, SaO2, TA

- épanchement pleural : - épanchement pleural : radiopulmonaire, SaO2, TAradiopulmonaire, SaO2, TA

- épanchement péricardique : ETT, NF, - épanchement péricardique : ETT, NF, TA, SaO2, pouls, bilan coagulationTA, SaO2, pouls, bilan coagulation

- tamponnade : urgence ++ reprise au - tamponnade : urgence ++ reprise au bloc pour drainage péricardique et mise en bloc pour drainage péricardique et mise en place d’un drain péricardiqueplace d’un drain péricardique

Risques de thromboseRisques de thrombose

- - thrombose de valvethrombose de valve : ETT, ETO, état : ETT, ETO, état de choc, dyspnée, polypnée, tachycardie, de choc, dyspnée, polypnée, tachycardie, anurie, désaturation brutale, chute de TA. anurie, désaturation brutale, chute de TA.

Action reprise au bloc pour réintervention.Action reprise au bloc pour réintervention.

- - thrombose de pontagethrombose de pontage : douleurs : douleurs thoraciques avec modification électriques à thoraciques avec modification électriques à l’ECG l’ECG →→ coronarographie en urgence. coronarographie en urgence.

- - thrombose T.V.P.thrombose T.V.P. : repos au lit, : repos au lit, Héparine, bas de contention.Héparine, bas de contention.

Risques infectieuxRisques infectieux

- - CicatricesCicatrices : réfection pansement tous les 2 jours si : réfection pansement tous les 2 jours si cicatrice propre. Recherche de signe d’inflammation, cicatrice propre. Recherche de signe d’inflammation, d’écoulement, de fièvre → avertir le chirurgien.d’écoulement, de fièvre → avertir le chirurgien.

- - VVCVVC : réfection pansement tous les deux jours, ablation : réfection pansement tous les deux jours, ablation VVC rapidement et pose VV périphérique.VVC rapidement et pose VV périphérique.

- - SADSAD : ablation le lendemain sauf si antécédents : ablation le lendemain sauf si antécédents prostatisme ( mise en place d’un traitement de l’adénome de la prostatisme ( mise en place d’un traitement de l’adénome de la prostate pendant 48h puis ablation SAD. prostate pendant 48h puis ablation SAD. ExEx : Xatral.) : Xatral.)

- - DrainsDrains : ablation des drains rapidement si peu : ablation des drains rapidement si peu productif.productif.

- - MédiastinitesMédiastinites : les médiastinites sont des : les médiastinites sont des complications iatrogènes et nosocomiales graves de la chirurgie complications iatrogènes et nosocomiales graves de la chirurgie cardiaque:cardiaque:

>> action de surveillance: état de la cicatrice, CRP, action de surveillance: état de la cicatrice, CRP, leucocytes, températures, TDM thoraciqueleucocytes, températures, TDM thoracique

>> reprise chirurgicale et antibiothérapie reprise chirurgicale et antibiothérapie

Risque d’ulcère de stressRisque d’ulcère de stress

- Mise en place d’un traitement préventif par - Mise en place d’un traitement préventif par des protecteurs gastriques : inhibiteurs de la des protecteurs gastriques : inhibiteurs de la pompe à protons : Inipomppompe à protons : Inipomp..

Risque d’altération de l’intégrité de la peauRisque d’altération de l’intégrité de la peau

- prévention par lever précoce, mobilisation- prévention par lever précoce, mobilisation..

Risque de déficit hydro électrique ou Risque de déficit hydro électrique ou nutritionnelnutritionnel

- à jeûn jusqu’à la reprise du transit en cas - à jeûn jusqu’à la reprise du transit en cas de pontage avec prélèvement de l’artère gastro-de pontage avec prélèvement de l’artère gastro-épiploique, réalimentation rapide pour les autres épiploique, réalimentation rapide pour les autres interventions.interventions.

Risque de constipationRisque de constipation

- aggravé par l’administration de - aggravé par l’administration de Morphine et l’alitement. Morphine et l’alitement.

Action :Action :

* lever précoce* lever précoce

* prescription de laxatif : Forlax +/- * prescription de laxatif : Forlax +/- NormacolNormacol

Risque de troubles du rythmeRisque de troubles du rythme

- - fibrillation auriculairefibrillation auriculaire : surveillance scope, : surveillance scope, ECG, kaliémie.ECG, kaliémie.

Action Action : mise en place d’un traitement par anti : mise en place d’un traitement par anti arythmique souvent par Cordarone 1 amp en 20 min arythmique souvent par Cordarone 1 amp en 20 min puis 3 amp/24 h au PSE ou en comprimé si FA bien puis 3 amp/24 h au PSE ou en comprimé si FA bien supportée. Correction d’une hypokaliémie, mise en supportée. Correction d’une hypokaliémie, mise en place anticoagulantplace anticoagulant

- - bradycardiebradycardie

si prothèse valvulaire mitrale. Risque de thrombose. Mise en si prothèse valvulaire mitrale. Risque de thrombose. Mise en route du pacemaker externe à une fréquence >70/min. route du pacemaker externe à une fréquence >70/min. surveillance scope, ECG.surveillance scope, ECG.

- - TV ESVTV ESV

Risque de trouble du comportementRisque de trouble du comportement

- agitation, confusion, détérioration - agitation, confusion, détérioration dans le temps et l’espace.dans le temps et l’espace.

Action : Action :

* arrêt de la Morphine* arrêt de la Morphine

* déséquipement rapide* déséquipement rapide

* utilisation de médicaments sédatifs* utilisation de médicaments sédatifs

Risque d’encombrement bronchiqueRisque d’encombrement bronchique

- toux, dyspnée, désaturation- toux, dyspnée, désaturation

Action :Action :

* lever précoce* lever précoce

* kiné respiratoire* kiné respiratoire

* aérosol* aérosol

* mise en place d’un corset pour * mise en place d’un corset pour maintenir le sternum en placemaintenir le sternum en place

* sirop anti-tussif si toux séche* sirop anti-tussif si toux séche

c)c) Examens complémentaires liés aux types Examens complémentaires liés aux types d’interventiond’intervention

1 / PAC1 / PAC• Doppler mammaire environ J5: protocole localDoppler mammaire environ J5: protocole local• ETT, ECGETT, ECG• Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire• Une épreuve d’effort sera réalisée en rééducation pour Une épreuve d’effort sera réalisée en rééducation pour

éliminer une ischémie résiduelle et vérifier la bonne tolérance éliminer une ischémie résiduelle et vérifier la bonne tolérance à l’effortà l’effort

2 / Valves2 / Valves• ETT, ETO, ECG, radiographie pulmonaireETT, ETO, ECG, radiographie pulmonaire• Bilan d’hémolyse J5Bilan d’hémolyse J5

3 / dissection aortique3 / dissection aortique• TDM thoraciqueTDM thoracique• ETT, ECG, Radiographie pulmonaireETT, ECG, Radiographie pulmonaire

VI / SORTIE ET VI / SORTIE ET DEVENIR DU DEVENIR DU

PATIENTPATIENT

→ → Le patient est hospitalisé pendant environ 7 Le patient est hospitalisé pendant environ 7 jours, un bilan de sortie est réaliséjours, un bilan de sortie est réalisé..

Le bilan comprend :Le bilan comprend :

- iono complet + CRP- iono complet + CRP

- transaminases + enzymes cardiaques- transaminases + enzymes cardiaques

- bilan coagulation: TP-INR, TCA- bilan coagulation: TP-INR, TCA

- hémogramme- hémogramme

- radiographie pulmonaire F + P- radiographie pulmonaire F + P

- ECG- ECG

- ETT +/- ETO- ETT +/- ETO

- doppler mammaire (PAC)- doppler mammaire (PAC)

- TDM (dissection aortique)- TDM (dissection aortique)

→→ La sortie se fait en centre de rééducation La sortie se fait en centre de rééducation pendant environ 3 semainespendant environ 3 semaines

- Après une réadaptation à l’effortAprès une réadaptation à l’effort

- Une rééducation cardiaque et respiratoireUne rééducation cardiaque et respiratoire

- Une épreuve d’effortUne épreuve d’effort

- Une information sur les notions d’hygiène de Une information sur les notions d’hygiène de vie, de diététique, de suivi de traitement et de vie, de diététique, de suivi de traitement et de connaissance face à la maladie.connaissance face à la maladie.

- Aide au sevrage tabagique (soutien, Aide au sevrage tabagique (soutien, substitution nicotinique)substitution nicotinique)

Un arrêt de travail de 2 à 3 mois est prescrit Un arrêt de travail de 2 à 3 mois est prescrit et sera suivi d’une reprise de travail à temps et sera suivi d’une reprise de travail à temps plein ou partiel, un reclassement plein ou partiel, un reclassement professionnel sera parfois à envisager.professionnel sera parfois à envisager.

Le patient revoit le chirurgien 3 mois après Le patient revoit le chirurgien 3 mois après l’intervention (pour contrôle de cicatrices) et l’intervention (pour contrôle de cicatrices) et est suivi par un cardiologue régulièrement à est suivi par un cardiologue régulièrement à vie.vie.