PRISEENCHARGEDUPATIENTOPEREENCHIRURGIE

CARDIAQUEDr A.Ben Ammar (MAR)

L.Candelier/J.Coyot (IADE)

L'équipe des perfusionnistes du CHU d'Amiens.

I- ConsultationPré-Anesthésiqueetcontraintes liéesauterrain

•Rechercheinsuff.cardiaqueetcoronaropathie.

•PatientsASAIIIouIVleplussouvent.

•Patientsauxfaiblesréservesfonctionnellesévaluéespardesscores(New-YorkHeartAssociation).

•Stratégiepéri-opératoireimportante:informationetconsentementéclairé,transfusionfréquente,réanimationpostopératoire.

•Appréhenderlesproblèmespost-op:CEC,cardioplégie,syndrômeinflammatoiresystémiquepeuventmajorerlesproblèmes.Correctiond’unevalvulopathiemodifiantlescontraintessurleVG.

•Recherchefacteursderisqueetco-morbiditéassociés:redux,HTA,diabète,obésité,insuff.rénaleourespiratoire.

•Gestiondestraitementsencours,notammentantiagrégants,AVK,antihypertenseur,B-.

II- Les différents types d'interventions réalisées au CHU :

1- Les pontages Aorto-Coronariens (PAC)

● Thromboseousténosed'uneoudeplusieurscoronaires.

● Prélèvementsd'uneveinesaphène,del'artèremammaireinternevoiredel'artèreradiale.

● Cesgreffonslibresoupédiculés(AMI)vontêtreanastomoséssurl'artèrecoronaireléséeenavaldelalésion(pontage).

! Réalisés cœur battant ou sous CEC en fonction du siège de la lésion.

2- La Chirurgie valvulaire (Valve aortique)● Remplacementdelavalveaortique(RVA) :Bioprothèseouvalvemécanique.

Duréedeviede10à15anspourlesvalvesbiologiques.

Anticogulantsàviepourlesvalvesmécaniques.

● InterventiondeBentall : Remplacementvalve+1ertronçonaorteascendante+ré-implantationdesostiascoronaires.

● InterventiondeTironeDavid : valvenativeconservée– 1ertronçonaorteascendante remplacéetostiasré-implantés.

! Remplacement de l'Aorte Ascendante

La chirurgie valvulaire (Valve mitrale)

● Remplacement de valve mitrale : Biologique ou mécanique sur rétrécissement ou insuffisance mitrale.

●La plastie mitrale : Réparation ou remplacement des piliers en cas de rupture par des tresses en Gore-Tex. +/- Anneau prothétique visant à resserrer la valve et permettre meilleure coaptation (cusp).

Rq : Nécessité de la voie centrale en JIGche car ouverture de l'oreillette droite et canulation des veines caves sup et inf.

Intervention sur Pilier Mitral

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Les autres chirurgie● Fermeture de communication inter-

auriculaire : Patch ou suture.

Rq : Vigilance toute particulière à la purge des perfusions et à proscrire tout flacon de verre (embole cérébral).

● Myxome de l'oreillette Dte ou Gche : Tumeur bénigne

Rq : Nécessité de la voie centrale en JIGche car ouverture de l'oreillette droite et canulation des veines caves sup et inf.

PhotoR.BEAL

3- La chirurgie en urgence! Dissection aortique : Clivage

longitudinal de la média aortique, le sang rentre au contact de l'intima. Atteinte possible des troncs supra-aortique. Urgence vitale (Contexte de maladie de Marfan, d'anevrisme aortique de bicuspidie...)

! Epanchement péricardique : peut être responsable d'une tamponnade (dont la gravité ne dépend pas du volume de sang)

Induction en position ! assise, chir. habillé prêt à inciser. Place privilégiée de la Kétamine et Célocurine.

III- Le Monitorage

1-Le monitorage usuel! Sao2 capteur autoadhésif, Scope 5 branches

! Cathéter artèriel radial : mesure précise et continue de la PA. Posé à Dte sauf CI (Prélèvt a.radiale/ex.) .Prélèvt des GDS.

! Cathéter veineux central : Jug int Dte privilégiée (sauf chir de l'OD). 3 voies en général, 4 voies quand faible capital veineux périphérique. Permet administration sûre et rapide des amines pressives. Mesure de la PVC.

! Le BIS : EEG simplifié donne un index. Zone de sommeil comprise entre 40 et 60. Mémorisation pour des valeurs de 65. L'instabilité hémodyn. Des patients limitant emploi desnarcotiques au profit des morphiniques .

Intérêt per-CEC.

● L'Echo transoesophagienne (ETO) : trouve toute son utilité dés que ouverture d'une cavité cardiaque (RVA, RVM, CIA, Dissection). Patient à la fonction hémodynamique précaire.

Permet de contôler les « purges », d'estimer la contraction du V Gche, des volumes de remplissage, la position des canules...

Fournie par la stérilisation dans une boite scellée, la sonde est numérotée et fait l'objet d'un traçage avec nom du patient et du praticien.

2-Le monitorage spécifique● La sonde de Swan Ganz : Souvent l'introducteur est mis en place

au bloc (V. Jug int. Dte) pour une mise en place de la sonde et surveillance du patient en service de réanimation.

Indications : - FeVG < 40%

- IDM récent

- Lésions associées et tri-tronculaires.

La Swan Ganz avec mesure de la SvO2 permet d'apprécier la perfusion tissulaire pour les patients à la Fe diminuée ou porteurs d'atteinte polyvalvulaire. (Reflet de la consommation tissulaire en O2.Nle entre 60 et 80%. Plus elle diminue, plus l'extraction est importante.)

Rq : La sonde de Swan reste l'un des derniers matériels a contenir du latex.

Monitorage

!!VIGILEO

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Le monitorage spécifique (suite)

● En sortie de CEC, le chirurgien peut, à l'aide d'une aiguille IM montée sur lectrocath et reliée à une tête de pression (celle de la PV par exemple), mesurer :

● La POG : Donne la Pression de remplissage du VG ; quand les conditions de sevrage de la CEC sont difficiles .

● La PAP : Donne la pression de l'artère pulmonaire (HTAP pré-op).

Rq :Possibilité de traiter l'HTAP par le NO (Monoxyde de carbone) vasodilatateur vasculaire.

IV-Préparation du matériel et mise en oeuvre● Ouverture de salle classique, avec test respi, plateau

d'intubation, check list ...

● Vérifier la présence du Pace-Maker double chambre.

● Présence en salle du materiel nécessaire à la pose du cathéter artériel, de la voie veineuse centrale et périphérique sur blood pump (préparé sur un chariot dans chaque salle de cardiaque)

● Préparation du récupérateur de sang (Electa de Sorin) , mise en place du Kit, avec flacon de serum physiologique hépariné (15000UI /500 ML).

● Prévoir l'éventuel matériel spécifique (Vigiléo, Flowtrac, intro de Swan ganz)

● Présence de la sonde en boite scellée et de l'appareil d'ETO.

4-1 Préparation du plateau de drogues● Benzodiazépine (Midazolam) 2 à 3mg permettant pose de

voie radiale (anxiolytique et amnésiant).

● Etomidate (2 amp) : Effet cardiodépresseur moindre.

● Sufentanil : 1 seringue de 10 mL à 5µg/mL pour l'induction plus une seringue de 50 mL à 10µg/mL pour l'entretien, branchée par la suite sur la voie centrale.

● Propofol 2% : 1seringue de 50mL branchée sur lectrocath + robinet 3 voies relié au Sufenta.

● Cisatracurium : 1 seringue de 10mL à 2mg/mL.

● (Ketamine):1 seringue de 5mL dosé à 10mg/mL.Mais sujet à controverse.

● Droperidol : 1 seringue de 2mL dosé à 1,25mg/mL.

V- Déroulement de la période per-opératoire

● Accueil du patient et vérifications d'usage, time out, check-list (identité, intervention, opérateur...). Période très importante, gérer stress +++ du patient tout en respectant timing de préparation très serré.

● Vérifier la présence de culots au CTS (Sortie de CEC, Hémodilution, Hémorragie).

● Monitoring : Scope 5 branches, SaO2 (autocollante), TA.

● Installation du poignet Dt (ou Gche) pour pose de Kt radial.

● Pré-o2 au masque 8L/min et sédation (1 à 2 mg de midazolam plus ou moins associée à 5 à 10 µg de sufenta fonction du MAR ou du protocole en vigueur).

● Pose de Kt radial (poignet Dt le +svt), Fct de la perception du pouls, de la nature de l'intervention (TABC) ou du prélèvement de la radiale.

● Induction lente (Eviter l'hTA). IOT précautionneuse (éviter saignement, patient hépariné), adapter l'anesthésie (BIS), ventiler à 100% de Fio2 jusqu'à prélèvement des GDS. Arrêt PEEP avant incision.

● Pose du cathéter central par le MAR et de la Sonde d'ETO (sous laryngoscopie). Mise en route rapide des morphiniques afin de permettre imprégnation suffisante avant incision et sternotomie.

● Pose d'une voie veineuse de bon calibre (16G voire 14G), bras gauche sur blood pump. Vérifier que cet accés, ensuite enroulé dans un drap le long du corps, ne sera pas positionnel.

●Installation en présence du chirurgien : D.Dorsal, billot sous les omoplates, brs le long du corps dans gouttières + gélatines (vigilance au niveau des robinets de perfusions et voie radiale).●Soins tout particulier à l'accés central et à la sonde d'intubation qui peuvent adhérer à l'adhésif du champs et être arrachés au déchampage.●Mise en place par l'IBODE d'une sonde vésicale avec thermistance pour monitorage de la température. Si impossibilité mise en place d'une sonde thermique rectale.

Rq : A la demande du perfusionniste, dans certains cas (hypothermie sur ACR) adjoindre une sonde thermique oeso. Penser à repérer ces différentes sondes

! Antibioprophylaxie : Céphalo de 2nde génération type Céfamandole ou Céfazoline, Vancomycine en cas d'allergie ou de redux.

! Surveillance du TCA : 2mL de sang dans un tube noir pour l'hemochron ou prelevement dans seringue spécifique pour l'HMS. Prélevement du GDS sous FiO2 =100%.

! Incision : 1er Pic douloureux, adapter les morphiniques et dans une moindre mesure les narcotiques (Sévo avant la CEC) fct du BIS et de la clinique.

! Sternotomie : 2nd Pic douloureux, débranchement du respi. afin d'éviter brèche pleurale accidentelle. S'assurer d'une bonne curarisation permettant la mise en place des écarteurs.

Arrêt de la PEP, si prélèvement des artères mammaires internes.

! Rq : Vigilance lors de l'arrêt de la ventilation, une seule personne gère l'arrêt et la reprise.

● Héparinisation : A la demande du chirurgien ,sur la voie centrale identifiée (Autocollant). Seringue de 50 mL préparée par l'IBODE, injectée par l'IADE. Dose de 300 UI/kg

● Aprés 5 min, contrôle du TCA. Objectif de TCA>400s pour départ en CEC. (½ dose d'héparine pour pontage cœur battant).

● Canulation : Eviter les pics tensionnels (P Syst < 120mmHg) minimise risques de dissection tout en maintenant une TA suffisante permettant le clampage aortique et le démarrage de la CEC. Anticiper et éviter les bolus +++ !!

● Départ CEC : TCA>400s

Arret des perf., vider et noter la dernière diurèse, arrêt de la ventilation à la demande du chirurgien (CEC à plein débit), couper les halogénés, adapter le débit des SAP morphinique et narcotique en corrélation avec le perfusionniste .

● Per CEC : Adapter l'anesthésie

Gérer le récupérateur de sang et retransfuser via la CEC le cas échéant.

Introduction des catécholamines par SAP via l'accés central si nécessaire pour la sortie de CEC notamment.

Gérer les commandes et réception des culots en cas de besoin.

Le travail d'équipe avec le perfusionniste est primordial, une bonne communication et une bonne synchronisation des actions est indispensable.

● Sortie de CEC : Reprise de la ventilation et recrutement alvéolaire prudent, notamment en cas de pontage.

Contrôle ETO par le MAR ou le Cardiologue

● Relève de la diurèse , adaptation des débits de SAP morphinique et narcotique, reprise des perf.

● Protamine : Pas de flacons en salle pour éviter les erreurs.

A la demande du chirurgien et avec l'accord du perfusionniste (Arrêt des aspirations) inj lente de la protamine (dose pour dose par rapport à l'inj. d'héparine de départ).

Contôle hémochron 10 min après injection

Rq: La protamine doit être injectée de façon lente car provoque une vasoplégie intense avec hTA pouvant être responsable de chocs anaphylactiques avec HTAP, notamment si le temps de clampage a été long ou s'il s'agit d'un redux (1er contact avec la prota.).

● Test des électrodes avec le PM externe.

● Fermeture : Arret de la SAP de Sufenta aux fils d'acier

● S'assurer que la curarisation soit suffisante

● Récupération du volume de sang de la CEC, aspi des plèvres le cas échéant, lavage, centrifugation et transfusion du sang récupéré.

• Début d’administration des antalgiques.• Accompagnement du patient, scopé, intubé, ventilé en

service de réanimation.• Vigilance quant à l’entretien de l’anesthésie (pas de

bolus), arrêt des stimulis nociceptifs et risque d’hypotension dans une phase de relâchement des équipes.

• Période de transmission et de « passation » reste un moment à risque ou la baisse de concentration est fréquente.