Prise en charge multidisciplinaire du malade : du diagnostic à la décision

et la réalisation du traitement.

Séminaire du vendredi 8 novembre 2002

15h à 18h, amphithéatre B.

Faculté de médecine Lyon-RTH-Laënnec.

Objectifs

• Apprendre concrêtement comment on arrive au diagnostic.

• Apprendre comment on arrive au moment de la décision.

• Apprendre comment on prend la décision.

• Apprendre comment on explique la décision et le traitement.

Prérequis.

• Le cours du 4 octobre sur “diagnostic, stadification & pronostic”.

• Le cours du 18 octobre sur la chirurgie des cancers (Pr Rivoire).

• Les cours du 25 octobre sur :– La chimiothérapie.– L’hormonothérapie.– La radiothérapie (Pr F mornex)

Sont exclus du séminaire :

• La prise en charge à domicile.

• Les structures de soins à domicile.

• La prise en charge des complications de la chimiothérapie, de la douleur, des soins palliatifs = Séminaire du 29 novembre.

La méthode :

• Un canevas en diapositives.

• Un cas clinique de cancer du rectum permettant de discuter de la place de la chirurgie, de la radiothérapie & de la chimiothérapie.

• La réalisation pendant la séance du diaporama résumant les principales notions et qui sera envoyé à la ronéo.

Les aspects envisagés

• Les arguments à chaque étape.

• Ce qui “fait” la décision, la marge de variation par rapport au standard.

• Ce que doivent expliquer le médecin généraliste & les spécialistes au malade.

• Ce qu’attendent le généraliste et les spécialistes les uns des autres.

CANCER DU RECTUM : un exemple (ne remplace pas le cours « cancers

colo-rectaux »)

CAS CLINIQUE ; Dr P.Méeus (Département de Chirurgie Centre Léon-Bérard) & Drs Aude Fléchon, Sébastien Clippe, Alain Moreau, Henri Chassagnon, Jean-Pierre Droz.

Femme 61 ans

• Antécédents: appendicectomie,hystérectomie non conservatrice (1980),stripping bilatéral.

• Histoire de la maladie: depuis 12 mois rectorragies épisodiques, consulte pour aggravation des symptômes,aucune douleur ni troubles du transit.

Antécédents familiaux !!

Vous êtes son médecin :

• Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ?

• Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne ferez pas ? Pourquoi ?

• A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ?

• Que lui expliquez vous ?

1- Quel examen clinique allez -vous faire & pourquoi ?

• Regarder la marge anale : hémorroides ?

• examen général : pouls TA, conjonctives, ganglions, foie.

• Toucher rectal après avoir expliqué.

2- Quels examens complémentaires allez vous faire et ceux que vous ne

ferez pas ? Pourquoi ?

• Anuscopie : éliminer d ’autres causes.

• Hémogramme : authentifier l ’anémie.

3- A qui allez vous adresser cette femme ? Pourquoi ?

• Le gastro-entérologue : pour faire le diagnostic.

• Lettre : toutes les données connues + examen + psychologie de la patiente.

• On explique à la patiente ce qu ’il y a dans la lettre (la patiente amène sa lettre non cachetée).

Mettons nous en situation : annoncer les examens et le diagnostic.

– Jeu de rôle

• dire ce qu ’on fait, ce qu ’on pense.

• prononcer le mot de « cancer ».

• comment permettre l ’expression de la patiente : éliminer un cancer ?

• C ’est grave ? = j ’ai peur d ’un cancer !– Rebondir.

Conduite à tenir

• Coloscopie totale : lésion rectale située entre 10 et 17 cm , hémi-circonférentielle partiellement sténosante laissant passer le tube, colon sus jacent normal.

• Echo-endoscopie : uT3N1 (u=ultrasonographie).

• Anapath : adénocarcinome bien différencié.

Bilan d ’extension

• Radio pulmonaire : suffisant.• Echographie hépatique : suffisant.• TDM thoraco - abdomino - pelvienne : on le

fera à la place (rapide, meilleure définition, voit bien les ganglions rétropéritonéaux)

• ACE ? : on ne sait pas pourquoi on le fait. ON NE LE FAIT DONC PAS !!!

Rappel (1) : recommandations de l ’ANAES.

• Réunion de spécialistes : étude des données actuelles de la science, proposition de pratiques d exercice.

• Elaboration des recommandations

• Relecture par un panel.

Rappel (2) :conférences de consensus.

• Instruction comme un procès.

• Experts : présentation des connaissances.

• Jury élabore des recommandations consensuelles.

Nous avons choisi une stratégie d’examens : expliquons !

• Ce que nous avons choisi.

• Pourquoi ?

• Comment cela va se passer.

Jeu de rôle

Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire.

• Le spécialiste gastro-entérologue discute avec ses collègues de ce malade….

• Qui est présent ? Le chirurgien+++, le radiothérapeute, oncologue médical, le radiologue et l ’ana-path.

• Pourquoi ? • Comment la situation est elle présentée ?• Quelles sont les situations possibles ?

Le diagnostic est un cancer du rectum….nous sommes au comité multidisciplinaire.

• Finalement la maladie est localisée et opérable.

• Commentons l’extension clinique et les hypothèses, base de la décision de traitement.

• Comment se prend la décision ?…..– MULTIDISCIPLINAIRE & BASEE SUR

L ’EVIDENCE.

Chirurgie :

• Elément central .

• Problème chirurgical majeur : récidive loco-régionale +++– diminution du risque par une radiothérapie

avant. = amélioration de la survie.

• Mais aussi conservation du rectum (difficile si 5 à 8 cm, impossible si <5 cm).

Rappel : quelques définitions.

• Etude randomisée : choix au hasard.

• Adjuvant : après le meilleur traitement efficace.

• Néo-adjuvant : avant le meilleur traitement efficace.

Radiothérapie :

• La dose : 45 Gy fractions de 1,8 Gy / séance.

• 25 séances, 5 jours / semaine.

• Rayons X de haute énergie (10-20 MeV).

• Séance : 15 mn, plusieurs faisceaux.

• chaque traitement est individualisé : séance de simulation (30 à 45 mn).

• Marquage : tatouage & feutre.

Radiothérapie :

• N ’a d ’effets secondaires que dans la zone irradiée.

• Ici rectite radique / faux besoins et diarrhée.

• Cystite & anite.

• Pas d ’hospitalisation, parfois prise en charge du transport.

• Régime sans résidu.

En tout cas le spécialiste voit le malade pour lui dire ce qu’elle a :

• Penser à l ’ordre dans lequel on dit les choses

• Risque de mourir ? Des mots compliqués, on tourne autour du pot !– dire la vérité.

– on maîtrise la chirurgie (risque opératoire < 1%).

– Distinger le problème des statistiques et le risque individuel.

Le médecin traitant :

• Que doit il savoir de tout cela (=que doit il exiger ?) ?

• Qu’est-ce que le malade va lui demander ?

• Que va-t’ il lui dire ?

• Jeu de rôle : le malade est inquiet et n’a pas tout compris, il a pris RDV :

Jeu de rôle.

Besoins du MT :

• Connaître les éléments techniques et la base de la décision.

• Savoir ce que la patiente a compris, ce qu ’elle appréhende.

Dans le dialogue (MT)

• « J ’ ai été informé »

• Répondre avec compétence.

• Difficulté de l ’explication de la guérison.

• Question des 5 ans : ne pas se laisser enfermer dans ce problème.

• Parler du présent.

• Dédramatiser, responsabiliser.

Ce qui a été fait

• Radiothérapie pré opératoire 45 Gys terminée le 10/09/01.

• Intervention le 17/10/01: proctectomie totale avec excision totale du mésorectum et anastomose colo-anale avec réservoir en J, mais protection par colostomie transverse droite.

Chirurgie :

• Troubles des selles : diarrhée ou selles dures et fragmentées.

• Anus temporaire : expliquer.

• Impuissance chez l ’homme, dyspareunie chez la femme.

• troubles urinaires (fuites, rétention).

Discussion multidisciplinaire : nous avons les résultats.

• Adénocarcinome bien différencié de type Lieberkhünien du rectum de 25mm.

• Envahissement de la sous muqueuse et de la musculeuse sans la dépasser.Séreuse non envahie.

• Recoupe rectale saine.

• 7N-

Anatomo-pathologie

Conduite à Tenir : pT2, pN0, M0

• Chimiothérapie

• Surveillance:laquelle?

• Rétablissement de continuité digestive (6 semaines )

Chimiothérapie :

• Chimiothérapie adjuvante ?

• En fait dans les tumeurs coliques N+ la CT adjuvante donne un avantage de survie.

• dans le cas particulier on discute individuellement : dans les cas pT4, pN+ (dans le cas de cette malade on n ’en fera pas) .

• Peser les avantages et les risques.

Trois jeux de rôle :

• Le chirurgien.

• Le radiothérapeute.

• L ’ oncologue médical.

Le rôle du médecin traitant.

Surveillance.

• Clinique

• Coloscopie à 1an

• RP + échographie

• Marqueurs ? A priori NON !