Prise en charge immédiate et conséquences à long terme dun traumatisme de la rate DESC de...

Prise en charge immédiate et Prise en charge immédiate et conséquences à long terme conséquences à long terme d’un traumatisme de la rated’un traumatisme de la rate

DESC de réanimation

Marseille 2004Maud Coudrot

IntroductionIntroduction

Europe de l’ouest + USA : traumatisme = 4ème cause de décès

Chez – de 45 ans : 1ère cause de décès

dont 10% dus aux traumatismes abdominaux

parmi lesquels 40% d’atteintes spléniques

( NOVELINE et al., Radiol Clin North Am, 1999, 37 )

PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE

1- évaluation du patient / conditionnement / stabilisation


2- diagnostic du traumatisme de la rate

A. Clinique

- Signes de choc

- Traces de contusion de l’hypochondre gauche…



B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12)

–Échographie

• Intérêt

Rapide

Au chevet du patientÉvaluation des critères

d’urgence de la laparotomieSensible à 94%

Spécifique à 98%( Lingawi et al., Radiology, 2000, 217 )




–Échographie

• Intérêt

• MAIS

Opérateur dépendant

Patient dépendant : obésité, emphysème sous cutané …




–Échographie-Scanner abdominal

• Intérêtmoins opérateur-dépendant

rapidité d’acquisition (scanner multibarettes)quantification de l’hémopéritoine

dg d’un saignement actif par extravasation de produit de contraste

• MAISpatient suffisamment stable

sensibilité et spécificité : 96% ( BEE et al., J Trauma, 2001,

50)




–Échographie-Scanner abdominal




-Échographie-Scanner abdominal

-Ponction Lavage du Péritoine (P.L.P) :

de – en – utilisée



C. Stadification


3- Prise en charge thérapeutique

A. Laparotomie d’emblée OM

Indications ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)

Type d’intervention

-Splénectomie d’hémostase

-Suture de la rate

( UGARTE et al., J. Chir, 1993, 130 )

-Splénorraphie



B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management)( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55)

Indication de choixIndication de choix quand laparotomie non indispensableAvantages :

– moins de transfusion

– Tx de mortalité + bas– durée d’hospitalisation + faible– complications de la splénectomie évitées





Critères prédictifs d’échecs : –Âge 55 ans : controversé–Stades 3 à 5 –Hémopéritoine modéré à important

• Critères prédictifs d’échecs :

–Âge 55 ans : controversé–Stades 3 à 5 –Hémopéritoine modéré à important

( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)





Critères prédictifs d’échecs : Durée d’observation : pas de réel consensus



C. Artériographie pour embolisation( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55)

( HAAN et al, J. Trauma. 2001 ; 51)

Pas d’indication dans les grades 1

(moins de 5% d’artériographies positives)Avantages : baisse de la durée de séjour

CONSEQUENCES A LONG TERMECONSEQUENCES A LONG TERME

1- Risque infectieux

A. Généralités

Bactéries encapsulées

Pneumocoque > Haemophilus influenzae > méningocoque

Rapidité d’installation

Gravité ++ ( CIVD associée dans 50% des cas )

Tx mortalité 50 à 100 fois > témoins 3 1ères années ++



B. A long terme

• Prévention par vaccination

- AntipneumocoquePolysaccharidique / conjugué

Quand ?

Pas de consensus

Compromis délai / certitude de réalisation

- Haemophilus type b

- Méningocoque type C



B. A long terme

• Prévention par vaccination•Antibioprophylaxie

-5 ans chez l’enfant, 2 ans chez l’adulte-Réévaluation en fonction des signes d’hyposplénisme (corps de Jolly, hyperplaquettose )-Péni V : Oracilline ® 1 M d’unités 2 f/jour

( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)



B. A long terme

• Prévention par vaccination•Antibioprophylaxie•Antibiothérapie en cas d’urgence :

C3 G injectable fortes doses + Vancomycine

•Informations ++

-Patient-Famille-Médecin traitant

( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)

ConclusionConclusion

Environ 4000 splénectomies / an

Étant données les complications à court et long terme, tendance à « l’abstention armée »

Reste à préciser les indications et les critères prédictifs

d’un échec du N.O.M.

Merci de votre attentionMerci de votre attention

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