Prise en charge en dialyse d’une IRA : quelles indications, quels moyens ?

DESC Réanimation Médicale – 2 février 2009Montpellier

Karine Berger (Grenoble) – DES AR

Epidémiologie de l’IRA

Incidence : 210 nouveaux cas / an / mh- < 50 ans : 13 pmh,- > 50 ans : 778 pmh,

1 IRA / 267 admissions hospitalières,

50 % des IRA surviennent au cours de l’hospitalisation,

5 à 25 % des patients traités développent une IRA,

Mortalité : 40 à 50 % mais 40 à 80 % en réa.

Liaňo et coll Kidney Int 1996;50:811-18

Définition de l’IRA (1)

Plus de 35 définitions dans les différentes études,

Nécessité d’harmoniser les définitions :- 2004 : Classification de RIFLE « Acute Dialysis Quality Initiative »,- 2007 : Classification AKI « Acute Kidney Injury Network »,

AKI : diminution de la fonction rénale en 48 h avec :

• Augmentation de la créatinine ≥ 26,4 µmol/L,• ou augmentation de plus de 50 % de la créatinine,

• ou diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant plus de 6 heures, 3 stades de sévérité.

Définition de l’IRA (2)

Endre ZH, ACKD 2008 Jul;15(3):213-21

Diagnostic étiologique de l’IRA

Causes des IRA en réanimation

Etude PICARD / Mehta RL, Kidney Int. 2004 Oct;66(4):1613-21

Objectifs de l’EER au cours de l’IRA Assurer le contrôle hydro-électrolytique et acido-basique,

Epurer les produits du catabolisme azoté,

Faciliter la nutrition,

Eviter ou traiter le syndrome urémique,

Ne pas compromettre la récupération rénale.

EER : hémodialyse intermittente (HDi), hémofiltration continue et hémodiafiltration continue.

Transports moléculaires

Les transferts de masse à travers une membrane semi-perméable se font selon 3 mécanismes :

Diffusion : transfert passif par conduction, gradient de concentration,

Convection : transfert actif par passage simultané de soluté et de solvant, gradient de pression hydrostatique,

Adsorption : transfert sur la membrane, fixation saturable de certaines molécules directement sur la membrane (polyacrylonitrile>autres membranes synthétiques). Dépend de la substance et de la membrane, décroit rapidement dans le temps.

Epuration selon poids moléculaire

Poids moléculaire et clairance

HDi : principe (1)

HDi : principe (2)

HDi : principe (3)

Le dialysat circule à contre-courant au sein de la membrane,

Réservée aux substances de petit PM (du compartiment le plus concentré vers le moins concentré), grandes variations d’osmolalité,

Méthode discontinue (4 à 6 heures), débit sang à 500 ml/min et débit dialysat de 500 ml/min,

CVVHD : débit sang à 500 ml/min et débit dialysat à 150 ml/min,

Augmentation des échanges diffusifs :- Choix de la membrane, - Débit sang (↑),- Augmentation du gradient de concentration de la substance à épurer

(dialysat).

Machines d’hémodialyse

Hémofiltration continue : principe (1)

UltrafiltratLiquide de réinjectionen post-dilution

Gradient de pression hydrostatique qui génère le transfert d’eau et de solutés à travers la membrane,

Hémofiltration continue : principe (2) Débit de solvant entraînant débit passif des solutés qu’il contient,

Eau qui a traversé la membrane = ultrafiltrat (substance de petit PM<5000 daltons comme urée, créatinine),

Efficace pour les substances de PM moyen (>10 kD),

Augmentation des échanges : - Élévation de la PTM (↑ le débit sang, ↓ la pression hydrostatique de

l’ultrafiltrat),- Choix de la membrane, - Réinjection en post-dilution.

Hémofiltration continue : principe (3) Méthodes veino-veineuses,

Débit d’ultrafiltration minimum de 15 à 20 litres par jour (35 ml/kg/h), clairance des petites molécules proportionnelle au débit d’UF,

Compensation par un liquide de « réinjection » ou de « substitution » dont la quantité dépend de la perte hydrique souhaitée,

Réinjection en pré-dilution : en amont de l’hémofiltre, moins de thrombose de filtre, diminue la clairance des petites molécules,

Réinjection en post-dilution : en aval du filtre, augmente la clairance des petites molécules,

En pratique : privilégier post-D ou faire pré + post-D, FF<30 % (débit UF/débit sang),

Nécessité d’une anticoagulation, faible mobilité des patients.

Machines d’hémofiltration

Hémodiafiltration veino-veineuse continue Association de la convection et de la diffusion,

Pour diminuer les pressions transmembranaires (diffusion permet de diminuer le débit d’UF),

Hémodiafiltration utile quand : - convection faible et insuffisante (faible débit sanguin, machine peu

performante, filtre de faible perméabilité)- ou qu’une substance de faible poids moléculaire doit être éliminée

rapidement (hyperkaliémie et autres troubles hydroélectrolytiques),- impossibilité d’obtenir un débit sanguin suffisant lié au cathéter,

hémodiafiltration très utilisée en pédiatrie car abords vasculaires de gros calibre peu habituels.

Hémodiafiltration

Hémodiafiltration sans intérêt quand clairance > 30 ml/kg/h (transport diffusif inutile, hémofiltration isolée suffit).

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (1)

Etude prospective, randomisée, multicentrique,360 patients, objectif primaire : survie à 60 jours.

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (2)

The Lancet vol 368 July 29, 2006

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (3)

Comparaison HDi versus CVVHDF, étude randomisée,125 patients, objectif primaire : mortalité en réa et à l’hôpital.

Quelles techniques ? Continue ou intermittente ? (4)

Indications (1)

HFC ou HDFC la plus utilisée dans le monde pour le traitement de l’IRA en réanimation,

Conférence de consensus SRLF 1997,

Epuration extrarénale continue en réanimation – XVIIème conférence de consensus de la SRLF,

Indications (2)

Indications (3)

Indications (4)

EER conseillée lors de l’association d’au moins 2 de ces facteurs :- Anurie > 6 heures (< 50 ml en 12 h),- Oligurie < 200 ml/12 h (plus discutable),- Urée plasmatique > 28-30 mmol/L, 40-50 mmol/L pour CVVHDF, cinétique, - Créatinine plasmatique > 265 µmol/L,- Kaliémie > 6,5 mmol/L,- Œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques,- Acidose métabolique décompensée pH<7,10 (selon la cause),- Dysnatrémie (<115 mmol/l ou >160 mmol/l),- Complication de l’urémie (neurologique, péricardite),- Hyperthermie > 40 °C,- Surdosage d’agents ultrafiltrables (produits de contraste, rhabdomyolyse,

lithium ou salicylés). Lithium et aspirine en HF, MDCTS en HD.Bellomo R, Ronco C : Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 25:781-789, 1999.

Pas de données consensuelles.

Contre-indications

Méthodes continues :

Troubles de la coagulation non contrôlés (sauf nouvelles méthodes : citrate),

Méthodes discontinues : HDI

Tolérance hémodynamique ??

Merci de votre attention !