La dialyse péritonéale (1) LA DIALYSE...
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LA DIALYSE PERITONEALELe rôle infirmier
S. Giron – D. Vergnaud IDE dialyse péritonéale - Service de néphrologieHôpital Pellegrin CHU Bordeaux
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La dialyse péritonéale (1)
• Historique et définition• Principes : diffusion et osmose• indications et contre-indications• le choix de la modalité thérapeutique• la pose du cathéter• le matériel• DPCA et DPA
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La dialyse péritonéale (2)
• Les différents dialysats• La surveillance• Les complications• La formation du patient et des infirmiers• Dialyse à domicile : pratique• Inconvénients et avantages de la DP
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HISTORIQUE
• 19 ème siècle : en Angleterre, tentative de dialyse péritonéale au vin de Bordeaux
• 1923 - 1960 : 1ère approche de la DP par GUNTER dans l’IRA
• 1960 -1975 : cathéter souple tunnélisé de TENCHKOFF et début de la DPA
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HISTORIQUE (suite)
• 1977 : Aux Etats- Unis POPOVICH, MONCRIEF et NOLPH étudient le transfert des substances à travers la membrane péritonéale
• 1978 : importante pénétration de la DP au niveau mondial
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La membrane péritonéale, très richement vascularisée et dont la
surface est équivalente à la surface corporelle, va jouer le rôle de filtre naturel.Cette membrane délimite une cavité dans laquelle sera introduit un
liquide ou dialysât
DEFINITION
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le sang circulant dans les vaisseaux péritonéaux va pouvoir être épuré au contact d’un « dialysat »
introduit dans la cavité péritonéale par un cathéter souple
PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE
•
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LA MEMBRANE PERITONEALE
• se comporte comme une membrane semi-perméable
• se compose de 3 couches
chacune de ces couches constitue une barrière au transfert des liquides et des solutés
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Capillairepéritonéal
dialysat
mésothélium
intersticium
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LES PRINCIPESLa stagnation du dialysât dans la cavité péritonéale permet d ’obtenir par :
– la diffusion l ’épuration des déchets sanguins
– l ’osmose le rétablissement de l ’équilibre de l ’eau
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DIFFUSION
La différence de concentrationinduit le transfert des solutés vers le
dialysat
Lorsque l ’équilibre est atteint , le transfert
s ’arrêteIl faut renouveler le dialysat
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OSMOSE
La présence d ’un agent osmotique induit un appel d ’eau vers le
dialysat
Si l ’agent osmotique est réabsorbé, l ’eau
regagne le compartiment sanguin
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Départ Elimination des liquides par osmose
(ultra-filtration)
Elimination des solutés
par diffusion
Résultat
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Indications de la dialyse péritonéale
• Médicales
– jeune enfant– Sujet âgé et/ou Cardiaque– Abord vasculaire impossible– patient en attente de transplantation– Tout sujet coopérant
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Indications de la dialyse péritonéale
– psycho-sociales• Patients âgés• jeunes enfants• attente de greffe• sujet qui travaille• peur du sang ou des piqûres
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Contre-indications• Antécédents de péritonite
• Insuffisance respiratoire sévère
• Relatives – reflux gastro-oesophagien– hernies et éventration
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Contre-indications
• Relatives (psycho-sociales)
– adolescents– troubles de l ’image corporelle– sujet non compliant– hygiène
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En fonction :
• du choix du patient suite à l ’information pré-dialyse
• de l ’avis médical• de l ’évaluation avant mise en dialyse
Choix de la modalité thérapeutique
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LA POSE DU CATHETER• Pré-opératoire- prélèvement bactériologique narines et ombilic- repérage du lieu de sortie du cathéter sur l ’abdomen- rasage + champ opératoire- mini lavement la veille + matin de l ’intervention- départ au bloc vessie vide 20
Le cathéter de dialyse
péritonéale est mis en place
chirurgicalement à travers les
muscles grands droits de
l ’abdomen dans le cul de sac
de DOUGLAS
Le cathéter de dialyse péritonéale
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LA POSE DU CATHETER• Surveillance post-opératoire
- pansement- reprise transit- lever J1- ASP en sortie de bloc et à J2- 1er pansement J8- début de la dialyse : pas avant J8
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LE MATERIEL
• Le cathéter• le prolongateur• les poches : système déconnectable double poche
• le cycleur pour DPA (dialyse péritonéale automatisée) : traitement de nuit
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LE CATHETER DE TENCKHOFF DROITLE CATHETER DE TENCKHOFF DROIT
A DEUX MANCHONS DE DACRONA DEUX MANCHONS DE DACRON
LE CATHETER DE TENCKHOFF DROITLE CATHETER DE TENCKHOFF DROIT
A DEUX MANCHONS DE DACRONA DEUX MANCHONS DE DACRON
Segment intra-péritonéalSegment intra-péritonéal
Segment
sous cutané
Segment
sous cutané
Segment extérioriséSegment extériorisé
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Le cathéter est relié à un prolongateur muni d ’un bouchon, invisible sous les vêtements
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La connection à la poche de dialysat se fait par simple vissage après ablation du bouchon
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Les échanges péritonéaux peuvent se faire suivant plusieurs techniques:
• manuellement :
• à l’aide d ’un cycleur:
Dialyse péritonéale
Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire
Dialyse Péritonéale Automatisée
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DPCA 28
« drainage »Au bout du temps , en position assise ou couchée, le dialysat est drainé par gravité dans une poche vide placée sur le sol
La poche neuve est ensuite infusée après avoir clampé la ligne de drainage.
Ceci prend environ 20mn.
DPCA
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Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA)
« infusion »
La poche de plastique souple contenant le dialysat est suspendue à une potence .
L ’infusion dans la cavité péritonéale se fait par gravité.
Ceci prend 10mn environ 30
« temps de stase »Le dialysat doit rester
en contact avec le péritoinependant un temps suffisant pourque la diffusion des solutés soit maximum
Ce temps de stase peut varier suivant les besoins du patient et les capacités du péritoine entre 3 et 12h
DPCA
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DPCA Rythme des échanges
– déterminé « à la carte » suivant la taille et la corpulence du patient et les capacités de son péritoine
– en moyenne 3 à 4 fois par jour .
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DPCA: Horaires
Les horaires ne sont jamais rigides et peuvent s ’adapter
aux activités du patient (travail, sorties, sommeil…etc), .
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DPA: Dialyse péritonéale Automatisée
Un « cycleur »infuse et draine
le dialysat automatiquement
pendant le sommeil, la nuit,
à domicile.
La programmation du nombre de cycles et de leur durée est faite à l ’avance en fonction des besoins d’épuration du patient
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La Dialyse Péritonéale Automatisée :
Une technique séduisante
• liberté préservée• maintien d’une activité professionnelle • équilibre familial possible• le cas échéant, assistance simplifiée
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ISO HYPER MEDIUMCONCENTRATION 15g/L 40G/L 23G/L
ROLE épuration
+ U.F.
U.F.
+ épuration
U.F.
+ épuration
STASE 3 à 12h 2h30 – 3h 3 à 12h
UF 0 – 300 ml 600ml – 1 l 300 à 500ml
NBRE/JR ALD 1 max 1
OBS glucose élevésoif
Pas d’hyper pdt
péritonite
Intermédiaire
entre iso et
hyper
LES DIFFERENTS DIALYSATS (1)
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LES DIFFERENTS DIALYSATS (2)
nutrineal extraneal
Concentration Acides amines
1,1%
Icodextrine 7.5%
Indication Dénutrition
Pdt infection
U.F. - diabète
- réabsorption
stase 5 à 6h 10h et +
U.F. 0 (pas de
glucose)
500 à 1l200
Nbre/jr 1 1 maximum
Observ. + 1 repas de
300cal. min
Evite les hypers
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LA SURVEILLANCE
• Poids• TA• oedèmes• entrées/sorties• régime
• respect hygiène et asepsie
• clarté du liquide drainé
• aspect orifice
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VARIATIONS DU POIDSPOIDS SIGNES ACTIONS
Poids stable -Pas d’oedèmes-TA stable
-Ne rien changer au protocole
Prise de poids -OMI-essouflement
-TA augm. et UFbasse.
-réduire boissons -supprimer sel -hyper si besoin
Perte de poids -Fatigue-Crampes-TA basse-UF augmentée
-Stop hyper -Augmenter boissons
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LE REGIME
• Hyper Protidique
• hypoglucidique
• hyposodé
• boisson selon la diurèse40
LA PREVENTION DES INFECTIONS
• L ’HYGIENE– DES LOCAUX– DU MATERIEL– CORPORELLE
• LE LAVAGE DES MAINS• LE CHANGEMENT DE POCHE• LE SOIN DU CATHETER
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L ’HYGIENE DES LOCAUX
• A LA MAISON
• PIECE RESERVEE A LA DP
• MENAGE
• TABLE
• LAVABO - WC42
HYGIENE DU MATERIEL
NETTOYER ET DESINFECTER TOUS LES JOURS
• LA POTENCE• LE PESON• L ’ADAPTABLE• LE PESE-PERSONNE• LE RECHAUFFEUR• LES CLAMPS
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L ’HYGIENE CORPORELLE
• DOUCHE OU TOILETTE AU LAVABO
• BAINS DECONSEILLES
• LINGE44
L ’HYGIENE CORPORELLE• EN POST-OPERATOIRE
DOUCHES DES LA CICATRISATION DE L ’ORIFICE
(1 A 2 MOIS ) ET AVEC L ’ACCORD DU CENTRE
• INFECTION D ’ORIFICEDOUCHES DECONSEILLEES
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LE LAVAGE DES MAINS• LAVAGE SIMPLEAU SAVON LIQUIDE DOUX POUR LA
PREPARATION DU MATERIEL
+SOLUTION HYDROALCOOLIQUE POUR
CONNEXION/DECONNEXION ET REFECTION DU PANSEMENT
30 sec
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LE CHANGEMENT DE POCHES
• DESINFECTIONDU PLAN DE TRAVAIL
• PORT DU MASQUE
• LAVAGE SIMPLE DES MAINS+ SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE
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LE SOIN DU CATHETER
• MEMES PRECAUTIONS QUE POUR LE CHANGEMENT DE POCHES
• LAVAGE DES MAINS• PORT DU MASQUE 48
IMPORTANTBIEN IMMOBILISER LE CATHETER AVEC LE PANSEMENT
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LE PANSEMENT DOIT TOUJOURS RESTER BIEN HERMÉTIQUE
LE PANSEMENT EST À REFAIRE:
�APRÈS CHAQUE DOUCHE�2 FOIS PAR SEMAINE MINIMUM�CHAQUE FOIS QU ’IL EST DÉFAIT OU SOUILLÉ
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Complications de la dialyse péritonéale
• Mécaniques– Fuites de dialysat– Hernies et éventrations
• Liées à la technique– rétention hydro-sodée– Infections– Épuration insuffisante– Nutritionnelles
• pertes de proteines dans le dialysat
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Rétention hydrosodée
• Résolue par l’utilisation de poches à plus fort pouvoir osmotique– Glucosé hypertonique (40g/l)– Icodextrine (polymère de glucose)
• Si inefficace:– Transfert en hémodialyse
52ECOULEMENT
INFECTION D ’ORIFICE
DOULEURROUGEUR
INDURATION
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CAT INFECTION D ’ORIFICE
TELEPHONER AU CENTRE
ARRET DES DOUCHES
REFECTION DU PANSEMENT SELON LES PRESCRIPTIONS
SURVEILLER LA LIMPIDITE DU LIQUIDE DE DRAINAGE
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Complications de la dialyse péritonéale
• Le risque principal au moment des changements de poche est celui de la contamination accidentelle du dialysat
provoquant une
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INFECTIONPERITONEALE
LIQUIDETROUBLE
DOULEURSABDOMINALES
HYPERTHERMIETROUBLESDIGESTIFS 56
Traitement de l ’infection péritonéale
• Le plus souvent ambulatoire si l ’infection est dépistée précocement (antibiothérapie intrapéritonéale)
• parfois hospitalisation en cas d ’altération marquée de l ’état général
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PREVENTION de l ’infection péritonéale
respect des règles essentielles d ’hygiène et d ’asepsie au moment
des échanges de dialyse
Taux d ’infection péritonéale
généralement observé:
environ 1 épisode pour 24 à 30 mois/patient
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PREVENTION de l ’infection péritonéale
éducation rigoureuse du patient ou de l ’infirmière à domicile
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Dialyse à domicile: pratique
• Après une période variable d'apprentissage installation à domicile.
• Le patient est capable – de réaliser ses échanges de dialyse péritonéale – de faire face aux incidents les plus courants
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Dialyse à domicile: pratique
• équipe technique– surveillance périodique du matériel – intervention en cas de panne
• Gestion des stocks de matériel:– par le patient lui-même aidé par le secrétariat administratif de la structure qui prend en charge son traitement (généralement une association de dialyse à domicile).
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Dialyse à domicile: pratique
aspect financier:
• indemnisation pour participation aux frais de consommation d'eau, d'électricité et de téléphone.
• Honoraires infirmiers remboursés à 100%
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Dialyse Péritonéale à domicile
Surveillance
Après l ’installation à domicile• Suivi médical :
– astreinte téléphonique 24h/24– Consultation régulières
• Si nécessaire, repli sur le centre d ’origine
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le patient lui-même tient tous les jours
un cahier de surveillance
Au moindre signe anormal, il doit prévenir rapidement son médecin traitant ou son
centre de dialyse Environ une fois par mois, une consultation
est assurée au centre de dialyse pour refaire le point
SURVEILLANCE
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Certains patients (pour des problèmes de vue ou autre
handicap) pourront se faire aider ou être pris complètement en
charge par une personne de leur famille ou une
infirmière à domicile
Les honoraires des IDE sont remboursés à 100%
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La formation du patient
• Patients autonomes :- temps moyen de formation : 7 jours- contenu de la formation pratiquement identique à celui des IDE
• Patients avec IDE libéraux- Notions sur l ’hygiène, l ’asepsie- éducation diététique du patient et de son entourage
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Les infirmiers à domicile
- infirmiers choisis par le patient
- formés par le service de dialyse péritonéale : - théorie : 3H
- pratique : 3H
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Les Techniques de D.P. :Les Techniques de D.P. :une thérapie intégrée de la une thérapie intégrée de la
suppléancesuppléanceF.R.R.F.R.R.
Hémodialyse
Cla
ira
nc
e C
réa
tin
ine
(m
l/m
in)
Cla
ira
nc
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réa
tin
ine
(m
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in)
2020
1515
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Temps en Temps en dialysedialyseInitiation de la dialyseInitiation de la dialyse
Dialyse Péritonéale
Transplantation
DP
Pr M. Dratwa, CHU Brugmann, Bruxelles
30 à 50 ans !!!30 à 50 ans !!!