La dialyse péritonéale (1) LA DIALYSE...

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1 LA DIALYSE PERITONEALE Le rôle infirmier S. Giron – D. Vergnaud IDE dialyse péritonéale - Service de néphrologie Hôpital Pellegrin CHU Bordeaux 2 La dialyse péritonéale (1) Historique et définition Principes : diffusion et osmose indications et contre-indications le choix de la modalité thérapeutique la pose du cathéter le matériel DPCA et DPA 3 La dialyse péritonéale (2) Les différents dialysats La surveillance Les complications La formation du patient et des infirmiers Dialyse à domicile : pratique Inconvénients et avantages de la DP 4 HISTORIQUE 19 ème siècle : en Angleterre, tentative de dialyse péritonéale au vin de Bordeaux 1923 - 1960 : 1ère approche de la DP par GUNTER dans l’IRA 1960 -1975 : cathéter souple tunnélisé de TENCHKOFF et début de la DPA 5 HISTORIQUE (suite) 1977 : Aux Etats- Unis POPOVICH, MONCRIEF et NOLPH étudient le transfert des substances à travers la membrane péritonéale 1978 : importante pénétration de la DP au niveau mondial 6 La membrane péritonéale, très richement vascularisée et dont la surface est équivalente à la surface corporelle, va jouer le rôle de filtre naturel.Cette membrane délimite une cavité dans laquelle sera introduit un liquide ou dialysât DEFINITION

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LA DIALYSE PERITONEALELe rôle infirmier

S. Giron – D. Vergnaud IDE dialyse péritonéale - Service de néphrologieHôpital Pellegrin CHU Bordeaux

2

La dialyse péritonéale (1)

• Historique et définition• Principes : diffusion et osmose• indications et contre-indications• le choix de la modalité thérapeutique• la pose du cathéter• le matériel• DPCA et DPA

3

La dialyse péritonéale (2)

• Les différents dialysats• La surveillance• Les complications• La formation du patient et des infirmiers• Dialyse à domicile : pratique• Inconvénients et avantages de la DP

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HISTORIQUE

• 19 ème siècle : en Angleterre, tentative de dialyse péritonéale au vin de Bordeaux

• 1923 - 1960 : 1ère approche de la DP par GUNTER dans l’IRA

• 1960 -1975 : cathéter souple tunnélisé de TENCHKOFF et début de la DPA

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HISTORIQUE (suite)

• 1977 : Aux Etats- Unis POPOVICH, MONCRIEF et NOLPH étudient le transfert des substances à travers la membrane péritonéale

• 1978 : importante pénétration de la DP au niveau mondial

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La membrane péritonéale, très richement vascularisée et dont la

surface est équivalente à la surface corporelle, va jouer le rôle de filtre naturel.Cette membrane délimite une cavité dans laquelle sera introduit un

liquide ou dialysât

DEFINITION

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le sang circulant dans les vaisseaux péritonéaux va pouvoir être épuré au contact d’un « dialysat »

introduit dans la cavité péritonéale par un cathéter souple

PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE

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LA MEMBRANE PERITONEALE

• se comporte comme une membrane semi-perméable

• se compose de 3 couches

chacune de ces couches constitue une barrière au transfert des liquides et des solutés

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Capillairepéritonéal

dialysat

mésothélium

intersticium

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LES PRINCIPESLa stagnation du dialysât dans la cavité péritonéale permet d ’obtenir par :

– la diffusion l ’épuration des déchets sanguins

– l ’osmose le rétablissement de l ’équilibre de l ’eau

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DIFFUSION

La différence de concentrationinduit le transfert des solutés vers le

dialysat

Lorsque l ’équilibre est atteint , le transfert

s ’arrêteIl faut renouveler le dialysat

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OSMOSE

La présence d ’un agent osmotique induit un appel d ’eau vers le

dialysat

Si l ’agent osmotique est réabsorbé, l ’eau

regagne le compartiment sanguin

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Départ Elimination des liquides par osmose

(ultra-filtration)

Elimination des solutés

par diffusion

Résultat

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Indications de la dialyse péritonéale

• Médicales

– jeune enfant– Sujet âgé et/ou Cardiaque– Abord vasculaire impossible– patient en attente de transplantation– Tout sujet coopérant

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Indications de la dialyse péritonéale

– psycho-sociales• Patients âgés• jeunes enfants• attente de greffe• sujet qui travaille• peur du sang ou des piqûres

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Contre-indications• Antécédents de péritonite

• Insuffisance respiratoire sévère

• Relatives – reflux gastro-oesophagien– hernies et éventration

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Contre-indications

• Relatives (psycho-sociales)

– adolescents– troubles de l ’image corporelle– sujet non compliant– hygiène

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En fonction :

• du choix du patient suite à l ’information pré-dialyse

• de l ’avis médical• de l ’évaluation avant mise en dialyse

Choix de la modalité thérapeutique

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LA POSE DU CATHETER• Pré-opératoire- prélèvement bactériologique narines et ombilic- repérage du lieu de sortie du cathéter sur l ’abdomen- rasage + champ opératoire- mini lavement la veille + matin de l ’intervention- départ au bloc vessie vide 20

Le cathéter de dialyse

péritonéale est mis en place

chirurgicalement à travers les

muscles grands droits de

l ’abdomen dans le cul de sac

de DOUGLAS

Le cathéter de dialyse péritonéale

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LA POSE DU CATHETER• Surveillance post-opératoire

- pansement- reprise transit- lever J1- ASP en sortie de bloc et à J2- 1er pansement J8- début de la dialyse : pas avant J8

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LE MATERIEL

• Le cathéter• le prolongateur• les poches : système déconnectable double poche

• le cycleur pour DPA (dialyse péritonéale automatisée) : traitement de nuit

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LE CATHETER DE TENCKHOFF DROITLE CATHETER DE TENCKHOFF DROIT

A DEUX MANCHONS DE DACRONA DEUX MANCHONS DE DACRON

LE CATHETER DE TENCKHOFF DROITLE CATHETER DE TENCKHOFF DROIT

A DEUX MANCHONS DE DACRONA DEUX MANCHONS DE DACRON

Segment intra-péritonéalSegment intra-péritonéal

Segment

sous cutané

Segment

sous cutané

Segment extérioriséSegment extériorisé

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Le cathéter est relié à un prolongateur muni d ’un bouchon, invisible sous les vêtements

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La connection à la poche de dialysat se fait par simple vissage après ablation du bouchon

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Les échanges péritonéaux peuvent se faire suivant plusieurs techniques:

• manuellement :

• à l’aide d ’un cycleur:

Dialyse péritonéale

Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire

Dialyse Péritonéale Automatisée

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DPCA 28

« drainage »Au bout du temps , en position assise ou couchée, le dialysat est drainé par gravité dans une poche vide placée sur le sol

La poche neuve est ensuite infusée après avoir clampé la ligne de drainage.

Ceci prend environ 20mn.

DPCA

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Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire (DPCA)

« infusion »

La poche de plastique souple contenant le dialysat est suspendue à une potence .

L ’infusion dans la cavité péritonéale se fait par gravité.

Ceci prend 10mn environ 30

« temps de stase »Le dialysat doit rester

en contact avec le péritoinependant un temps suffisant pourque la diffusion des solutés soit maximum

Ce temps de stase peut varier suivant les besoins du patient et les capacités du péritoine entre 3 et 12h

DPCA

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DPCA Rythme des échanges

– déterminé « à la carte » suivant la taille et la corpulence du patient et les capacités de son péritoine

– en moyenne 3 à 4 fois par jour .

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DPCA: Horaires

Les horaires ne sont jamais rigides et peuvent s ’adapter

aux activités du patient (travail, sorties, sommeil…etc), .

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DPA: Dialyse péritonéale Automatisée

Un « cycleur »infuse et draine

le dialysat automatiquement

pendant le sommeil, la nuit,

à domicile.

La programmation du nombre de cycles et de leur durée est faite à l ’avance en fonction des besoins d’épuration du patient

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La Dialyse Péritonéale Automatisée :

Une technique séduisante

• liberté préservée• maintien d’une activité professionnelle • équilibre familial possible• le cas échéant, assistance simplifiée

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ISO HYPER MEDIUMCONCENTRATION 15g/L 40G/L 23G/L

ROLE épuration

+ U.F.

U.F.

+ épuration

U.F.

+ épuration

STASE 3 à 12h 2h30 – 3h 3 à 12h

UF 0 – 300 ml 600ml – 1 l 300 à 500ml

NBRE/JR ALD 1 max 1

OBS glucose élevésoif

Pas d’hyper pdt

péritonite

Intermédiaire

entre iso et

hyper

LES DIFFERENTS DIALYSATS (1)

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LES DIFFERENTS DIALYSATS (2)

nutrineal extraneal

Concentration Acides amines

1,1%

Icodextrine 7.5%

Indication Dénutrition

Pdt infection

U.F. - diabète

- réabsorption

stase 5 à 6h 10h et +

U.F. 0 (pas de

glucose)

500 à 1l200

Nbre/jr 1 1 maximum

Observ. + 1 repas de

300cal. min

Evite les hypers

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LA SURVEILLANCE

• Poids• TA• oedèmes• entrées/sorties• régime

• respect hygiène et asepsie

• clarté du liquide drainé

• aspect orifice

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VARIATIONS DU POIDSPOIDS SIGNES ACTIONS

Poids stable -Pas d’oedèmes-TA stable

-Ne rien changer au protocole

Prise de poids -OMI-essouflement

-TA augm. et UFbasse.

-réduire boissons -supprimer sel -hyper si besoin

Perte de poids -Fatigue-Crampes-TA basse-UF augmentée

-Stop hyper -Augmenter boissons

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LE REGIME

• Hyper Protidique

• hypoglucidique

• hyposodé

• boisson selon la diurèse40

LA PREVENTION DES INFECTIONS

• L ’HYGIENE– DES LOCAUX– DU MATERIEL– CORPORELLE

• LE LAVAGE DES MAINS• LE CHANGEMENT DE POCHE• LE SOIN DU CATHETER

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L ’HYGIENE DES LOCAUX

• A LA MAISON

• PIECE RESERVEE A LA DP

• MENAGE

• TABLE

• LAVABO - WC42

HYGIENE DU MATERIEL

NETTOYER ET DESINFECTER TOUS LES JOURS

• LA POTENCE• LE PESON• L ’ADAPTABLE• LE PESE-PERSONNE• LE RECHAUFFEUR• LES CLAMPS

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L ’HYGIENE CORPORELLE

• DOUCHE OU TOILETTE AU LAVABO

• BAINS DECONSEILLES

• LINGE44

L ’HYGIENE CORPORELLE• EN POST-OPERATOIRE

DOUCHES DES LA CICATRISATION DE L ’ORIFICE

(1 A 2 MOIS ) ET AVEC L ’ACCORD DU CENTRE

• INFECTION D ’ORIFICEDOUCHES DECONSEILLEES

45

LE LAVAGE DES MAINS• LAVAGE SIMPLEAU SAVON LIQUIDE DOUX POUR LA

PREPARATION DU MATERIEL

+SOLUTION HYDROALCOOLIQUE POUR

CONNEXION/DECONNEXION ET REFECTION DU PANSEMENT

30 sec

46

LE CHANGEMENT DE POCHES

• DESINFECTIONDU PLAN DE TRAVAIL

• PORT DU MASQUE

• LAVAGE SIMPLE DES MAINS+ SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE

47

LE SOIN DU CATHETER

• MEMES PRECAUTIONS QUE POUR LE CHANGEMENT DE POCHES

• LAVAGE DES MAINS• PORT DU MASQUE 48

IMPORTANTBIEN IMMOBILISER LE CATHETER AVEC LE PANSEMENT

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LE PANSEMENT DOIT TOUJOURS RESTER BIEN HERMÉTIQUE

LE PANSEMENT EST À REFAIRE:

�APRÈS CHAQUE DOUCHE�2 FOIS PAR SEMAINE MINIMUM�CHAQUE FOIS QU ’IL EST DÉFAIT OU SOUILLÉ

50

Complications de la dialyse péritonéale

• Mécaniques– Fuites de dialysat– Hernies et éventrations

• Liées à la technique– rétention hydro-sodée– Infections– Épuration insuffisante– Nutritionnelles

• pertes de proteines dans le dialysat

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Rétention hydrosodée

• Résolue par l’utilisation de poches à plus fort pouvoir osmotique– Glucosé hypertonique (40g/l)– Icodextrine (polymère de glucose)

• Si inefficace:– Transfert en hémodialyse

52ECOULEMENT

INFECTION D ’ORIFICE

DOULEURROUGEUR

INDURATION

53

CAT INFECTION D ’ORIFICE

TELEPHONER AU CENTRE

ARRET DES DOUCHES

REFECTION DU PANSEMENT SELON LES PRESCRIPTIONS

SURVEILLER LA LIMPIDITE DU LIQUIDE DE DRAINAGE

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Complications de la dialyse péritonéale

• Le risque principal au moment des changements de poche est celui de la contamination accidentelle du dialysat

provoquant une

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INFECTIONPERITONEALE

LIQUIDETROUBLE

DOULEURSABDOMINALES

HYPERTHERMIETROUBLESDIGESTIFS 56

Traitement de l ’infection péritonéale

• Le plus souvent ambulatoire si l ’infection est dépistée précocement (antibiothérapie intrapéritonéale)

• parfois hospitalisation en cas d ’altération marquée de l ’état général

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PREVENTION de l ’infection péritonéale

respect des règles essentielles d ’hygiène et d ’asepsie au moment

des échanges de dialyse

Taux d ’infection péritonéale

généralement observé:

environ 1 épisode pour 24 à 30 mois/patient

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PREVENTION de l ’infection péritonéale

éducation rigoureuse du patient ou de l ’infirmière à domicile

59

Dialyse à domicile: pratique

• Après une période variable d'apprentissage installation à domicile.

• Le patient est capable – de réaliser ses échanges de dialyse péritonéale – de faire face aux incidents les plus courants

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Dialyse à domicile: pratique

• équipe technique– surveillance périodique du matériel – intervention en cas de panne

• Gestion des stocks de matériel:– par le patient lui-même aidé par le secrétariat administratif de la structure qui prend en charge son traitement (généralement une association de dialyse à domicile).

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Dialyse à domicile: pratique

aspect financier:

• indemnisation pour participation aux frais de consommation d'eau, d'électricité et de téléphone.

• Honoraires infirmiers remboursés à 100%

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Dialyse Péritonéale à domicile

Surveillance

Après l ’installation à domicile• Suivi médical :

– astreinte téléphonique 24h/24– Consultation régulières

• Si nécessaire, repli sur le centre d ’origine

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le patient lui-même tient tous les jours

un cahier de surveillance

Au moindre signe anormal, il doit prévenir rapidement son médecin traitant ou son

centre de dialyse Environ une fois par mois, une consultation

est assurée au centre de dialyse pour refaire le point

SURVEILLANCE

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Certains patients (pour des problèmes de vue ou autre

handicap) pourront se faire aider ou être pris complètement en

charge par une personne de leur famille ou une

infirmière à domicile

Les honoraires des IDE sont remboursés à 100%

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La formation du patient

• Patients autonomes :- temps moyen de formation : 7 jours- contenu de la formation pratiquement identique à celui des IDE

• Patients avec IDE libéraux- Notions sur l ’hygiène, l ’asepsie- éducation diététique du patient et de son entourage

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Les infirmiers à domicile

- infirmiers choisis par le patient

- formés par le service de dialyse péritonéale : - théorie : 3H

- pratique : 3H

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Les Techniques de D.P. :Les Techniques de D.P. :une thérapie intégrée de la une thérapie intégrée de la

suppléancesuppléanceF.R.R.F.R.R.

Hémodialyse

Cla

ira

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Cla

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2020

1515

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55

00

Temps en Temps en dialysedialyseInitiation de la dialyseInitiation de la dialyse

Dialyse Péritonéale

Transplantation

DP

Pr M. Dratwa, CHU Brugmann, Bruxelles

30 à 50 ans !!!30 à 50 ans !!!