Revue de morbi-mortalité en dialyse

CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

Revue de morbi-mortalité en dialyse

Dr A Caillette-Beaudoin,

Anne Marie Marin


CALYDIAL : un établissement de santé orienté insuffisance rénale (IRC)

Un centre de santé (IR « non terminale »)

160 patients dialysés dont 1/3 en centre, 1/3 en autodialyse, 1/3 à domicile– Patients « chroniques », – Dialysés jusqu’à la transplantation (25%) ou le

décès– 50% de néphropathies diabétiques– Moyenne d’âge : 70 ans (à vérifier)

Une équipe : 4 médecins néphrologues, 28 IDE


RMM

Une approche basée sur les RESULTATS– Une réflexion collective– Critiques constructives des pratiques professionnelles

En pratique : évaluation rétrospective systématique– Des causes des décès– Et/ou de certaines complications morbides des patients

d’un service ou d’un établissement

Répond à la Référence 41a du manuel de certification V2 – 2007


Objectifs

Déterminer le caractère évitable ou non de l’évènement indésirable et sa gravité

Identifier les défaillances

Rechercher une prise en charge alternative qui aurait permis de prévenir cette complication

Ou agir sur les facteurs en cause

Pour diminuer la probabilité de récidive par la mise en place d’actions correctives


Méthode d’évaluation de la qualité des soins selon Donabédian (1998)


MISE EN PLACE EN DIALYSE


Les nécessités de base

La volonté de l’équipe

Une méthodologie

Une organisation– Règlement intérieur– Médecin référent– Planning de réunions– Fiche de signalement et de suivi de

l’évènement


Sélection des évènements « sentinelles »

Un décès (tous?)

Certaines complications– Les hospitalisations non programmées

– Les dysfonctionnements de la voie d’abord

– Les consultations aux urgences

– Les infections péritonéales

– Les débuts de dialyse en urgence

– Les échecs d’appel de greffe


Fiche spécifique informatisée sur un logiciel de gestion des connaissances

(Ardans Knowledge Maker)


Participants

Réunion MM

Choix animateur et secrétaire

- L’ensemble des médecins du service- Invitation de médecins experts au besoin- Le personnel para médical concerné (DP ainsi que HD) sur invitation.

SN-SFD 11.09.07 Lyon


DiscussionRecherche des causes

Oui

Actions d’amélioration

Événement évitable ?

Collégiale Consensus

Respect Confiden

tialité

Présentation du dossier

Non

Dossier classé


Événement évitable: Oui

Recherche de causes et de solutions

Médecin responsable

Revue de bibliographieRevue d’une procédure

Décision d’actionsRéunion MM:

Clôture de la ficheSuivi des Actions

SN-SFD 11.09.07 Lyon


065829

Signalement

Préparation

Réunion

Action


Et après ?

Les dossiers sont anonymisés

Les feuilles d’émargements valorisent l’activité RMM de chaque praticien

Rapport annuel transmis au président de CME– Nombre de réunions, – Nombre moyen de professionnels, – Nombre de dossier signalés, analysés, – Taux d’évitabilité, – Nombre d’actions correctrices proposées, – Nombre d’actions mises en œuvre.


Année 2006 : bilan RMM

Patients– 195 patients traités par HD (132) ou DP (63)– Age moyen de 63,9 ± 15,7 ans (38 – 92)– Lieu de traitement

HD centre : 67 ATD : 55 Domicile : 11DP : 63La durée moyenne de traitement 51,9 ± 105,4 mois(HD : 66,4 ± 125,2 DP : 21,3 ± 16,3 mois)

RMM : – 6 réunions– 104 fiches de signalements


Année 2006 : évènements « sentinelles »?

104 évènements sentinelles (53 DP, 51 HD) chez 78 patients (1/4 avec plusieurs évènements)– 73 hospitalisations non programmées– 4 hospitalisations programmées mais compliquées– 6 péritonites en DP– 8 consultations aux urgences– 8 décès hors hospitalisation– 4 dysfonctionnement KT HD– 1 échec appel de greffe

Age moyen 72,8 ± 12,2 ans

Durée moyenne d’hospitalisation : 12,8 ± 11,8 jours (1 – 54)


DiagnosticsÉvitable

sGravité

1 2

Cardio-vasculaires n = 27

6/27 10 17

Infectieuxn = 31

19/31 17 13

Rhumaton = 8

1/8 5 2

Inadéquation épuration n = 6

4/6 4 2

Cancersn = 5

0/5 0 5

Autresn = 27

8/27 16 9

Année 2006: Evitabilité?


Année 2006 : des actions correctives de trois types

1. Modifications de pratiques médicales

2. Action d’éducation des patients– Manipulation en DP des patients et des IDE– Programme d’éducation thérapeutique

(autosurveillance, diététique, …)

3. Actions de prévention– Programme de télémédecine : « style

intelligent » pour surveillance du poids et de la PA des dialysés à domicile


Année 2006 : actions correctives

Quelques exemples


Cas 1 : un décès en HD

Homme de 66 ans éthylique, DIR

DP avril 2003 puis transfert en HD en février 2007

03/04/2007 : vomissement en fin de dialyse, inhalation, arrêt cardiaque réanimé, laparotomie pour occlusion, péritonite sclérosante, et décès le 05/04/2007

Analyse : EVITABLE– Dd occlusif en dialyse : CAT ?– Péritonites sclérosantes en DP ?

Action : – Formation soins d’urgence en dialyse– Scanner abdominal systématique pour tout patient transféré de DP

en HD avec trouble du transit


Cas 2 : signalement itératif

Trois chutes avec fractures du col du fémur

Bibliographie– Recherche des causes de chute des patients

dialysés : Am J Kidney Dis 2005 jan ; 45 (1) : 148 – 53

- Parmi les causes : prescription des neuroleptiques et antidépresseurs : hypotention orthostatique

Actions : « allègement » ordonnance


Cas 3 : suivi des péritonites

Déclaration des infections péritonéales

Action : – Recherche des causes– Réévaluation systématique des manipulations

pratiques des patients ou des IDE du domicile avec les infirmiers de DP.

Suivi des actions : – Évolution du taux de péritonites


Conclusion

La RMM, par une approche par les résultats,permet

La mise en évidence de problèmes sous estimés,

L’amélioration des pratiques par la recherche des causes évitables,

De renforcer la cohésion et le dynamisme de l’équipe médicale,

De passer d’une culture de la culpabilité à la responsabilité

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Documents

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