Prise  en  charge  des  plaies  chroniques  

Ulcères  de  jambe    

Dr  Antoine:e  PETIOT-­‐ROLAND  Dermatologue  Caluire  et  Cuire  

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

�  Interrogatoire et examen clinique (terrain)  HTA,  diabète,  dénutriGon  (dosage  proGdémie,    recherche  anémie,  carence  vit  C,  Zn)  

�  Prises médicamenteuses (avk, nicorandil, hydrea…

�  Biologie : �  inflammation NF, VS, Fib, CRP, �  bilan de coagulation �  État nutritionnel : alb, dosage vit, Zn… �  Radiologie (structures osseuses sous-jacentes) �  Scintigraphie, IRM, TDM (avis spécialisé)

Plaies chroniques Démarche diagnostique

Plaies chroniques Démarche diagnostique

•  DOPPLER  ARTERIEL,  DOPPLER  VEINEUX  –  Mesure  IPS  (PA  systolique  cheville/PA  systolique  humérale):  IPS  >  

0,9  veineux,  IPS<  0,5  ischémie  criGque  

•  BIOPSIE  ? +/- colorations spéciales (Ziehl); +/-cultures; prélèvements locaux non systématiques  

•  Traitement  symptomaGque  

1.  Les  pansements      CicatrisaGon  :  3  phases        détersion        bourgeonnement        épidermisaGon  

2.  Mesures  associées  Chirurgie,  sclérothérapie,  kiné,  décharge…  VAT  

Plaies chroniques Démarche diagnostique

Ulcères de jambe

"  57 à 80 % de maladie veineuse "  10 à 20 % de maladie artérielle (20% mixtes) "  5 à 12 % d‘angiopathie inflammatoire "  1% d‘autres causes

Ulcère veineux

•  Terrain variqueux , ATCD de phlébite; OMI, signes cutanés d’insuffisance veineuse

•  Ulcère de jambe •  malléolaire interne>externe •  peu douloureux •  Grande taille, peu profond, •  Contours irréguliers •  Multiples et confluents

•  DOPPLER VEINEUX DETAILLE •  Nature exacte et topographie de l’atteinte veineuse

–  Reflux superficiel ou profond, thrombose profonde séquellaire

Ulcère artériel

•  Terrain artéritique, diabète •  Pouls non ou mal perçus •  Ulcère souvent

•  Pied, zone de pression •  Petite taille •  Hyperalgique •  Profond, à l’emporte pièce

•  DOPPLER ARTERIEL avec mesure de l’index de pression systolique +++ (IPS) –  (rapport PA systolique cheville / PA

systolique humérale ) –  Bas= artériopathie (<0,7= indication d’artériographie,

<0,5=ischémie critique)

Angiodermite nécrotique

•  Femme agée •  HTA •  Plaque erythémateuse àpurpurique à

nécrotique •  1/3 moyen jambe •  Douleurs+++ •  Evolution capricieuse, •  Extension superficielle

tumeur

vascularite

mycobactérie

EVALUATION DES PLAIES •  Stades

–  Stade 1 : érythème –  Stade 2 : plaie cutanée superficielle –  Stade 3 : perte de substance incluant tout le tissu

cellulaire sous-cutané mais respectant le muscle –  Stade 4 : au-delà (muscles, tendons, capsules

articulaires, os)

•  Taille –  Dessins et mesures –  Calques –  Volume

EVALUATION DES PLAIES

Aspect : l’évaluation colorielle +++

– Nécrotique – Fibrineux –  Infecté : – Bourgeonnant – En voie d’épithélialisation

EVALUATION DES PLAIES

�  Exsudation Évaluation fondamentale / choix du pansement Difficile :

Nombre de pansements saturés-changés / 24 ou 48h Conséquences +++: macération, érosions, décoloration lit de la plaie…

�  Les bords �  Evolutifs : épidermisation à niveau �  Non évolutifs : abrupts

�  La peau périlésionnelle �  Rougeur �  Extension �  Érosions superficielles �  Irritation ou allergie vraie

�  La douleur

TRAITEMENTS LOCAUX

u  Pansements et substituts cutanés

u  Recouvrement chirurgical

u  Méthodes physiques

- VAC (systèmes de pression négative), hydrojets - Oxygénothérapie hyperbare

La cicatrisation en milieu humide

•  Détersion •  Prévention de la mort cellulaire •  Granulation •  Epithélialisation •  Action sur les facteurs de croissance •  Lutte contre l’infection •  Diminution de la douleur

L’occlusion influence bénéfiquement toutes les étapes de la cicatrisation en respectant l’écosystème bactérien

AUCUN PANSEMENT PLUS EFFICACE en termes de taux de cicatrisation complète ou de délai de cicatrisation / un autre GAIN de confort apporté au patient GAIN économique malgré leur coût

Les pansements

       Rôle  du  pansement  

•  Juste  équilibre  – Volume  –  Exsudat  – Douleur  – Odeur  

•  Qualité  de  vie  

Exsudat = 0 hydrogels

Exsudat très faible Film polyuréthane Hydrocolloide mince Hydrocellulaire

Exsudative + Hydrocolloide Alginates Hydrofibres

Exsudative ++ (pansement / 12 à 24 h)

Alginates Hydrofibres Mousses

Exsudat nauséabond Charbons Argent

pansements Occlusifs  

•  Hydrocolloides •  Hydrocellulaires et

mousses •  Hydrofibres •  Hydrogels

•  Films semiperméables •  Pansements

hyperosmotiques

Non  occlusifs  

•  Alginates •  Pansements à l’argent

•  Charbons •  Pansements gras,

tulles neutres •  Enzymes •  Pansements à l’acide

hyaluronique •  Facteurs de croissance

Pansement antidouleur �  Un seul a l’AMM �  Ibuprofene : pansement Biatain-Ibu �  Relargage progressif �  À utiliser en cures courtes

CicatrisaGon  :  3  phases  

– Détersion+++  (tournant  décisif  de  la  cicatrisaGon,  -­‐>l’obtenir  rapidement)  

 – Bourgeonnement  

– EpidermisaGon    

Importance  de  la  détersion  

•  Mécanique  (curetage,  débridement  chir,  mouillage…)  

•  AutolyGque  :    le  milieu  humide  favorise  détersion  naturelle  (proteases  endogenes))  

•  EnzymaGque  :  Elase°  •  OsmoGque  (polysaccharides,  hyperormolaires  ,  sucre…)  

•  Biologique  (asGcot  thérapie)  

ASPECT DE LA PLAIE

 Alterna@ves  thérapeu@ques  actuelles    Présence  de  nécrose  noire  et  sèche  sans  

sillon  d’élimina@on  

 Détersion  mécanique  Hydrogel+++,  enzymes+/-­‐,  vaseline    

Présence  de  fibrine  sèche     Détersion  mécanique  

Hydrogel  Hydrocolloïde,  interface  lipido-­‐colloide,  tulle  neutre  ou  interface  

Plaie  fibrineuse  exsuda@ve   Alginate  +++ou  hydrofibre  (/24  h  au  début  

puis  48h)  Pansement  à  l’argent  ou  au  charbon    

Plaie  très  exsuda@ve    

 Alginate  ou  hydrofibre  si  nécrose  ou  fibrine  Pansement  à  l’argent  ou  au  charbon  Hydrocellulaire  ou  mousse      

DETERSION AUTOLYTIQUE Aspect à J 14

Alginate mouillé / 2 j

Emla et curetage / 8 j

DEBRIDEMENT CHIRURGICAL

Hydrogels

DETERSION BIOLOGIQUE

BOURGEONNEMENT Dans  la  majorité  des  cas  :    NeVoyage  doux    Pansements  changés  deux  fois  /  semaine  (respect  FDC,  pas  de  trauma@sme  des  bourgeons…)    La formation du tissu de granulation (en vue de GREFFES éventuellement)

Hydrocellulaires ou hydrocolloïdes Hydrofibres si plaie exsudative Alginates si plaie très exsudative ou hémorragique (tous les 2 ou 3 j maxi en phase de bourgeonnement) ou charbons qui peuvent être utilisés jusqu’à l’épidermisation (nécessité d’une interface et d’un pansement secondaire)

ASPECT DE LA PLAIE

Alterna@ves  thérapeu@ques  actuelles    Plaie  bourgeonnante  

  Hydrocolloïde  mince  ou  épais  Hydrocellulaire  ou  mousse  Hydrofibre  Tulle  ou  interface  

Plaie  superficielle  ou  désépidermisa@on    

 Hydrocolloïde  mince  Hydrocellulaire  ou  mousse  Film  semi-­‐perméable  Tulle  et  interface    

Plaie  cancéreuse    

Pansements  au  charbon  ou  à  l’argent  Interface  non  adhérente  

Plaie  infectée    

 Alginate  Pansements  au  charbon  ou  à  l’argent  Hydrofibre  Tulles  bétadinés    Plaie  hyperbourgeonnante  

 

 Cor@coïdes  Nitrates  d’argent  en  bâtonnet    

RECOUVREMENT et substituts cutanés

" Greffes cutanées Autologues classiques

Pastilles Peau mince

Hétérologues

" Equivalents cutanés non vivants : Integra® vivants :

-  Epidermiques cultures de kératinocytes autologues (Epibase®)

-  Dermiques : Dermagraft ® -  Composites: Apligraf ®

•  Hydrocolloides •  Films semi perméables •  Interfaces •  Tulles neutres •  lipidocolloides

EPIDERMISATION

ASPECT DE LA PLAIE

Alterna@ves  thérapeu@ques  actuelles    Plaie  hémorragique  

Brûlure  superficielle      

 

Erosions  postbulleuses  

Prise  de  greffe  

Suture        

Alginate / 24 à 72 h

Tulles et interfaces

Hydrocellulaire

Hydrocolloide mince

Interfaces, hydrocellulaires non adhérents

Hydrocellulaire à laisser 1 semaine

Interfaces, tulles neutres

Polyuréthane avec compresse intégrée

•  Biopsie : » Ulcère vasculaire/non

•  Facteurs généraux liés au terrain, non observance

•  Facteurs locaux péjoratifs »  Infection »  Allergie aux ttt locaux »  Tissu nécrotique, calcification, »  Ankylose cheville

Que faire devant une plaie qui ne cicatrise pas ?

Piège : tumeur

Infection ou non ?

Prélèvements locaux Interprétation ?

Une plaie est toujours contaminée Germes (nombre, pouvoir pathogène)

Concordance, pertinence / clinique

Plaies colonisées / infectées

Signes cliniques d’infection DOULEURS +++ SIGNES OBJECTIFS � Erysipèle associé � Abcès � Ecoulement purulent � Contact osseux � +/- Adénopathies satellites

Parfois trompeurs (simple retard de cicatrisation) BIOFILMS : microcolonies de germes qui prolifèrent lentement et

synthétisent une matrice, 60% des plaies chroniques

Pseudomonas… odeur couleur

Plaies infectées Bilan complémentaire

� BILAN INFLAMMATOIRE +++ :

NFS, PQ, VS, Fibrinogène, C R P •  Bactériologie :

- 3 jours de suite, mêmes germes pathogènes spécifiques, mêmes antibiogrammes… - examen direct, comptage

•  Hémocultures (si signes généraux) �  Biopsie avec histologie, bactériologie et recherche de germes spécifiques �  Radiographie systématique en regard des lésions (ostéite ?), TDM et

IRM

Plaies infectées : CAT

Nettoyage antiseptique (bétadine, biseptine,

cytéal…) Pas de CURETAGE, mise à plat chirurgicale sous antibiothérapie adaptée

Pansements adaptés : NON OCCLUSIFS �  Alginates +++ �  Pansements au charbon ou à l’argent �  Hydrofibres �  Tulles bétadinés ou AB locaux

Hyperbourgeonnements

Nitrate d’Argent en bâtonnet

Corticothérapie locale : - Chaque jour pendant 3 jours puis

réévaluer

- Contre-indiquée en cas d’infection ou d’allergie aux corticoides

Autour de la plaie ou après obtention de l’épidermisation (parfois 2 à 6 mois)

fonction du délai d’épidermisation, du type de greffe pour les brûlures…

CHANGER les pansements plus fréquemment si nécessaire

GRAISSER la peau périlésionnelle sous les pansements ou cicatricielle par des topiques gras occlusifs (cérat, cold cream…)

DECAPER MANUELLEMENT

Hyperkératose  

Dermite périulcéreuse

Liée au pansement : Irritation ou eczéma Irritation : limitée à la zone de contact (change

trop fréquents, pansement non adapté / degré d’exsudat…)

Eczéma : déborde, s’étend localement voire à distance :

Principaux allergènes (batterie spécifique ulcères) : Baume du Pérou, parfums, néomycine, colophane, biafine, chlorhexidine, propylène glycol, parabens…

Dermite périulcéreuse

Liée au pansement : Irritation ou eczéma

Traitement étiologique

Ulcère veineux :

•  Contention veineuse +++, •  chirurgie ou sclérothérapie, •  draînage lymphatique et kinésithérapie, •  pentoxyfilline 400 mg 3 x / j…

Ulcère artériel : •  Chirurgie, •  contrôle des facteurs de risque, •  antithrombotiques, et vasoactifs (illomédine, vasodilatateurs…) •  rééducation à la marche

Mal perforant plantaire

Diabète : mal perforant plantaire homme > femme tb neuro : indolore (si douleur attention surinfection) hyperkératose + ulcération sous jacente : déterger l‘hyperkératose persistance=absence de décharge satisfaisante

Equilibre du diabète, décharge….(chaussures de BAROUK) Escarre :

support adapté renutrition

CONTENTION =Compression multicouche

•  Indications : oedèmes, IVC, TVP •  Ulcères mixtes •  Prévention des récidives avec

contention classique •  Contre – indications :

•  Artérite sévère : IPS<0 55 •  Eczéma suintant •  Infections nécrosantes •  calcifications

A bannir…

Techniques de pose

�  base des orteils à la tête du péroné �  talon libre ou non � max à la cheville �  artifice de compression �  en spirale ou épi (+ fort) �  articulation du pied à 90% �  spire régulière sur 1/3, 2/3 de surface (+ fort)

rarement des problèmes pour les retirer

Mal posée

Bien posée

•  Plaies  longues  à  cicatriser  –  F  de  mauvais  Pronos@c  

»  plaie  •  Surface  >  10  cm  2    1  pt      •  Ancienneté  >  12  mois    1  pt  •  Récidive  •  Importance  de  la  maladie  veineuse  (lipodermatosclérose  ,  TVP)  

»  Terrain  •  Âge,  grabataire  •  Ankylose  

Score  =  0    66%  cicatrisa@on  à  24  semaines  Score  =  2  34%  cicatrisa@on  à  24  semaines  

 

Retards de cicatrisation

Conclusions  

•  La  majorité  des  ulcères  de  jambe  =origine  vasculaire  :    –  >  DOPPLER  

•  Phase  clef  de  la  cicatrisaGon  :  DETERSION  •  Retard  de  cicatrisaGon,  ou  réaggravaGon  brutale  :  penser  à  l’INFECTION  

•  Importance  de  la  CONTENTION  •  Prise  en  compte  du  terrain,  état  nutriGonnel  •  Piège  :  Tumeur  ?  à  BIOPSIE