Prise en charge des méningites aigues communautaires...

19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !1

Prise en charge des méningites

aigues communautaires: Actualisation des

recommandations Françaises SPILF

Pr Xavier Duval Bichat Claude Bernard, Paris

19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018!2

Méningites bactériennes

• Incidence: rare 1,74 / 105 ● Mortalité

• Microorganismes – Streptococcus pneumoniae – Neisseria meningitidis – Listeria monocytogenes – Haemophilus influenzae

• Séquelles S. pneumoniae N. meningitidis – Hypoacousie 22% 5% – Séquelles neuropsychologiques 32% 32% – Déficit neurologique focal 10-30% 5%

20-30%

5-10%

Schwartz N Engl J Med 2006, Lucas MJ J Infection 2016, Hoogman M JNNP 2007

2

19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018

Cohorte COMBAT: Déterminants du décès intra-hospitalier ou du handicap en fin d’hospitalisation

• Alternative: Rankin modifié + décès (en fin d’hospitalisation)

!3

Rankin + décès N=533 Données renseignées 5000 - Aucun symptôme 168 ( 33.6%)1 - Pas d’incapacité en dehors des symptômes 107 ( 21.4%)2 - Handicap faible 54 ( 10.8%)3 - Handicap modéré 40 ( 8.0%)4 - Handicap modérément sévère 27 ( 5.4%)5 - Handicap majeur 14 ( 2.8%)6 – Décès intra-hospitalier 90 ( 18.0%)

275 (55.0%)

225 (45.0%)


Variables OR 95% WaldConfidence Limits p-value

Age 1.029 (1.014 1.044) 0.0001

Sexe M vs F 1.739 (1.109 2.727) 0.0159

Insuffisance rénale chronique 5.641 (1.453 21.901) 0.0124

Trouble de la vigilance 2.056 (1.180 3.579) 0.0109

Céphalées/raideur nuque/nausées vomissements 0.442 (0.272 0.718) 0.0010

CIVD 5.604 (2.090 15.022) 0.0006

Protéinorachie (PL1) 10g/L 1.928 (1.084 3.430) 0.0255

Identification du micro-organisme 0.0040

Neisseria meningitidis vs Streptococcus pneumoniae 0.302 (0.147 0.621) 0.0011

Autres vs Streptococcus pneumoniae 1.022 (0.605 1.726) 0.0372

Déterminants du décès intra-hospitalier ou handicap en fin d’hospitalisation : Modèle final (N=451)

!4

- Tableau évocateur à l’origine d’une prise en charge hospitalière rapide

- Corticothérapie : facteur protecteur dans modèle décès J30


• Analyse multivariée dans le sous-groupe pneumocoque (N=231)

Variables OR 95% WaldConfidence Limits p-value

Age 1.036 (1.017 1.056) 0.0002Ethylisme chronique 2.389 (1.121 5.092) 0.0241Délai 1ers symptômes / PL initiale 1.141 (1.023 1.274) 0.0182Otite ou sinusite 0.492 (0.276 0.878) 0.0163Protéinorachie g/L 1.008 1.001 1.014 0.0274

- Importance de la prise en charge pré-hospitalière

- Infection de contiguïté versus septicémie

Sous-analyses par microorganisme à visée explicative


Déterminants des symptômes dépressifs et de la qualité de vie à M12Suivi M12 pour 284 / 439 (65%) des survivants M12

• 26% des pts présentant déficit auditif (HHIE)

• 31% des pts avec céphalées

• 43 % des pts avec symptômes / handicap M12 (Rankin)

– 1/10 avec handicap modéré à sévère

• 31 % des pts avec syndrome dépressif

• 50% des pts avec qualité de vie altérée

!6


• Recommandations SPILF 1996 • Recommandations SPILF 2008 • Actualisation SPILF 2018

« Recommandations de la prise en charge des méningites purulentes communautaires »


S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)

D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann). 1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué

heptavalent (PCV7) ;

3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).

Varon et al., CNRP – Rapport d’activité

2224

BI Thérapie

C3G (cefotaxime 270-300 mg/kg)

+ Vancomycine

Consensus SPILF 1996







2224








2224

MONOTHERAPIE

C3G

(cefotaxime 300 mg/kg)



Pneumocoques de sensibilité diminuée (%) isolés de méningites en France,

2001-2008 Enfants (0-15 ans)

Conférence

2008

13% Pneumocoque CMI

C3G > 0,5 mg/L


Pneumocoques de sensibilité diminuée (%) isolés de méningites en France, 2001-2008 :

Adultes (> 15 ans)

Conférence

2008

5% Pneumocoque

CMI C3G > 0,5 mg/L


Points forts de la conférence de consensus SPILF 2008

• Clinique atypique: PL au moindre doute • Prise en charge thérapeutique dans l’heure: injection d’AB le

plus vite possible – Liquide trouble ➔ DXM + Antibiotiques

• Trop d’imageries pratiquées avant la PL: Limitation des indications à l’imagerie cérébrale avant la PL – Si imagerie avant PL ➔ DXM + Antibiotique PUIS TDM

• Précision du recours à la DXM avant ABie


Contexte/ Evolutions épidémiologiques


Incidence estimée, non corrigée de la sous notification, des méningites /

100 000 hts France

0

0,28

0,55

0,83

1,1

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis Heaemophilus influenzaeStreptococcus agalactiaeListeria monocytogenes

InVS EPIBAC

Conférence

2008

Conférence

2018

S. pneumoniaeN. meningitidisL. monocytogenesH. influenzaeS. agalactiaeS. pyogenes

Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100 000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,

EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ans

S. pneumoniaeN. meningitidisL. monocytogenesH. influenzaeS. agalactiaeS. pyogenes



Streptococcus pneumoniae

25

S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline G

(PSDP, CMI > 0,064 mg/L) en France : tous âges et

prélèvements confondus

32

Conférence

2008

Révision 2018

Conférence

1996

PCV13

E. Varon CNR Pneumocoque

Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux

bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.

Aucune R (CMI >2 mg/l)

Conférence

2008

Révision 2018

Neisseria meningitidis

Conférence

2008

Révision 2018

Conférence

1996

Neisseria meningitidis (299 souches)


Recommandations 2018 / Démarche diagnostique


COMBAT Présentation clinique initiale

• Episode grippal dans les 15 jours précédant – 52% méningocoque vs 34% pneumocoque

• AB dans les 48h précédant arrivée urgence: 36% • Convulsions préhospitalières: 7%

• Délai moyen début symptômes - PL ≈ 2,5 jours

• Signes de localisation aux urgences: 24% • Foyers infectieux extra méningés: 43%

(Otite > sinusite > pneumonie > endocardite)

Contre-indications à une ponction lombaire immédiate

Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique (=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)

La PL est contre indiquée

- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;

- - en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire ;

- - en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie, autre

coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)

- - en cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il

soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants oraux directs),

- - en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD

La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL

1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif intra cérébral.

➢ Signes de localisation

- Déficit moteur :

o Paralysie faciale centrale,

o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur

o Trouble moteur du carrefour

o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou

intrinsèque),

o Nystagmus.

- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre

- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la menace)

- Syndrome cérébelleux

➢ Crises épileptiques focales ET récentes

2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance

ET

un ou plus des éléments suivants :

- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale) - dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme

ventilatoire) - crises toniques postérieures - aréactivité aux stimulations - réactions de décortication ou de décérébration.

3. Crises convulsives persistantes





- - en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire non

contrôlée, il convient généralement de retarder la PL jusqu’à amélioration

- - en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie,

autre coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)

- - en cas de prise de traitement anticoagulant à dose

efficace quel qu’il soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants oraux directs),





- Déficit moteur :





intrinsèque),

o Nystagmus.




➢ Crises épileptiques focales ET récentes

2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance

ET


















- Déficit moteur :





intrinsèque),

o Nystagmus.




- Aphasie ➢ Crises épileptiques focales ET récentes 2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance

ET





Conduite à tenir Au moins une paire d’hémocultures, corticoïdes et antibiothérapie

Correction des anomalies TDM cérébral en urgence

PL si correction effectuée PL si résultats du TDM ne contre indiquant pas la PL
















- Déficit moteur :





intrinsèque),

o Nystagmus.




- Aphasie ➢ Crises épileptiques focales ET récentes 2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance

ET





Cerebral CT scan before lumbar puncture - ESCMID 2016

Time is brain

Changed practice Sweden 2010:

Better outcome if CT is not routinely performed

35Glimaker, CID 2015

Les troubles de la conscience en eux-mêmes ne sont plus une contre indication à la PL

Suspicion de méningite

Existe-t-il une suspicion de risque d’engagement1 et/ou d’autres CI à la réalisation de la PL4 ?

Oui Non

2 hémocultures

DXM + Antibiothérapie

Suspicion de risque d’engagement

TDM cérébral

Contre-indications PL

PL

Non

Autres CI à la

réalisation de la PL

Correction possible de la CI

Oui Non

Dès que possible

Poursuite ABie guidée par évolution clinique et résultats

biologiques et microbiologiques

PL +2 hémocultures

LCR trouble LCR clair

Formule bactérienne

Formule virale

Formule panachée

DXM + Antibiothérapie (+/- guidée par examen direct)

Sans attendre les

résultats de l’ED et

formule

Lactate, PCT, Règle de Hoen

Méningite

bactérienne Méningite

virale

Abstention thérapeutique

Aciclovir IV uniquement + ou meningo-

encephalite si PCR HSV

Adaptation Antibiothérapie aux résultats de la culture

PCR si culture négative

1/ Présence de signes cliniques focaux (déficit neurologique focal (sauf les atteintes de nerfs crâniens en dehors du III), crises épileptiques focales récentes, symptômes neurologiques centraux présents depuis plus de 4 jours ; 2/présence de symptômes et signes d'engagement cérébral : troubles de la vigilance et un ou plus des éléments suivants (anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale), dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme ventilatoire), crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration ; 3/ crises épileptiques non contrôlées. 4/ Autres CI à la PL : anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant à dose efficace, Suspicion de trouble majeur de l’hémostase (saignement majeur), instabilité hémodynamique

Oui

1.2. Quels sont les examens biologiques à visée diagnostique qui doivent être réalisés pour déterminer l’étiologie bactérienne (1) ?

Examens recommandés, de manière systématique : • analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCS:

– 3 tubes de LCS – communication des informations cliniques au bactériologiste – communication des résultats (cytologie, biochimie, coloration de Gram) à

l’équipe en charge du patient dans l’heure qui suit la PL – Si positivité de la coloration de Gram : antibiogramme fait directement – Si S. pneumoniae suspecté : E-test pour céfotaxime et ceftriaxone – Culture du LCS : examen de référence :

• identification agent étiologique • étude de la sensibilité aux antibiotiques : suivre les recommandations du

Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Le jury recommande de déterminer la CMI à la fois pour le céfotaxime et la ceftriaxone

• au moins une hémoculture

1.2. Quels sont les examens biologiques à visée diagnostique qui doivent être réalisés pour déterminer l’étiologie bactérienne (2) ?

Si direct négatif • Examens optionnels

– BinaxNow® sur LCS (surtout si ED négatif) : détection pneumocoque – PCR sur LCS (si ED négatif) : PCR méningocoque, pneumocoque ou

universelle. PCR entérovirus si faible suspicion MB – PCR méningocoque sur sang (si forte suspicion) – Biopsie cutanée si purpura : PCR méningocoque, ED, culture – Lactate LCS : si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable – Procalcitonine sérique : si < 0,25 ng/ml, MB très peu probable

• Règles d’aide à la décision clinique aidant à différencier MB et méningite virale – Adulte : règle de Hoen – Enfant : règle de Hoen, Bacterial Meningitis Score, Meningitest®

Règle de Hoen : calcul de la probabilité de méningite bactérienne on-line


Antibiothérapie durant les 48 premières heures


Degré d’urgence de l’antibiothérapie

• Mise en route antibiothérapie = Urgence absolue – 1 heure = plusieurs 100 000 de bactéries en plus – Relation délai ABie/pronostic immédiat et à moyen terme – Si délai > 3 heures entre arrivée aux urgences et début

administration antibiotiques : pronostic défavorable

• Recommandation : – Initiation AB au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui

suit l’arrivée à l’hôpital,

<1H

Résultats de l’examen direct du LCS (COMBAT)

Examen direct +Examen direct -

Cocci gram +Cocci gram -Bacille gram -Bacille gram +

ED +

Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration IV

CG + ou PCR (pneumocoque)

Céfotaxime ou Ceftriaxone

300 mg/kg 100 mg/kg

4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions

CG - ou PCR (méningocoque) BG – ou PCR (H. influenzae)

Céfotaxime ou Ceftriaxone

200 mg/kg 75 mg/kg

4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions

* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j ** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h

Traitement de 1ère intention / examen direct POSITIF du LCR


BG + ou PCR (Listeria)

Amoxicilline + gentamicine

200 mg/kg 5 mg/kg

4 perfusions ou continue 1 perfusion

BG – ou PCR (H. influenzae) (E. coli) si enfant < 3 mois

Céfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine

200 mg/kg 75 mg/kg 5 mg/kg

4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 1 perfusion


Traitement de 1ère intention / examen direct POSITIF du LCR

Résultats de l’examen direct du LCS (COMBAT)

Examen direct +Examen direct -

Cocci gram +Cocci gram -Bacille gram -Bacille gram +

ED +

PneumocoqueMéningocoqueListeriaStreptocoques autresHaemophilus influenzaeStaphylocoque doréAutres

ED -


ED/PCR - (PAS d’arguments pour listériose) si enfant < 3 mois

Céfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine***



ED - (avec arguments pour listériose)

Céfotaxime ou Ceftriaxone + amoxicilline + gentamicine

300mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg 3 à 5 mg/kg

4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 4 perfusions ou continue 1 perfusion

* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j ** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h *** ciprofloxacine pour certains pédiatres

Traitement de 1ère intention / examen direct/PCR NEGATIF du LCR


ED/PCR - (pas d’arguments pour listériose) si enfant < 3 mois

Céfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine



EDpCR - (AVEC arguments pour listériose)

Céfotaxime ou Ceftriaxone + amoxicilline + gentamicine

300 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg 5 mg/kg

4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 4 perfusions ou continue 1 perfusion


Genta

Traitement de 1ère intention / examen direct/PCR NEGATIF du LCR


Dexamethasone

N Mortalité S é q u e l l e s neurologiques précoces

Perte auditive Effets secondaires

Tout microorganisme chez tout patient

4121 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,90 (IC 95% : 0,80–1,01)

Réduction significative RR : 0,83 IC95% : 0,69-1,00)

Réduction significative RR : 0,74 (IC95% : 0,63-0,87)

P a s d ’ a u g m e n t a t i o n significative sauf rechute fébrile RR : 1,27 IC95% (1,09-1,47)

Analyse par sous-groupes

Age (Adulte) 1517 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,74 (IC95% : 0,53-1,05)

A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,72 (IC95% : 0,51-1,01)


Microorganisme

- S. pneumoniae 1132 Réduction RR : 0,84 (IC95% :0,72-0,98)

NC NC

- H. influenzae 825 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,76 (IC95% :0,53-1,09)

Réduction significative (enfant surdité grave) RR : 0,34 (IC95% : 0,20-0,59)

- N. meningitidis 618 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,71 (IC95% : 0,35-1,46)

NC

N i v e a u s o c i o - économique des pays

- haut 2248 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,81 (IC95% :0,63-1,05)



- bas 1873 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,87 (IC95% :0,67-1,15)

A b s e n c e d ’ a u g m e n t a t i o n significative RR : 1,03 (IC95% : 0,31-1,31)

A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,89 (IC95% : 0,76-1,04)

Analyses en sous-groupes de l’efficacité des corticoïdes dans les méningites bactériennes (Méta-analyse Cochrane 2015)

Prise en charge initiale thérapeutique en dehors de l'antibiothérapie ?

■ Corticothérapie Dexaméthasone immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère

injection d’antibiotique si : ❑ examen direct positif évoquant une méningite à

■ Pneumocoque: quel que soit l'âge ■ méningocoque chez l’adulte (débattu) ■ Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson

❑ examen direct négatif mais aspect trouble du LCR ou données fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez l’adulte et chez le nourrisson de 3 à 12 mois

❑ La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et chez l’enfant de 0,15 mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.

Prise en charge initiale thérapeutique en dehors de l'antibiothérapie ?

■ Corticothérapie Dexaméthasone immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère injection

d’antibiotique si : ❑ examen direct positif évoquant une méningite à

■ pneumocoque quel que soit l'âge ■ méningocoque chez l’adulte ■ Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson

❑ examen direct négatif mais ■ aspect trouble du LCR ■ ou données fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang

permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez l’adulte et chez le nourrisson de 3 à 12 mois

■ La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et (chez l’enfant de 0,15 mg/kg) ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.

Si DXM non initié avant, peut être initié jusqu’à 12h00

DexamethasoneNourrisson Enfant Adulte

TDM avant PL/ CI PL OUI OUI OUI

Examen direct

CG+ OUI OUI OUICG - OUI/?BG+BG - OUI OUINEGATIF LCR trouble ou argument pour Mite bact

OUI OUI

Culture / PCR

Pneumocoque OUI OUI OUI

Méningocoque OUI/?

ListeriaHaemophilus OUI OUI



Examen direct

CG+ OUI OUI OUICG - NON NON OUI/?BG+ NON NON NONBG - OUI OUI NONNEGATIF LCR trouble ou argument pour Mite bact

OUI NON OUI

Culture / PCR


Méningocoque OUI/?

ListeriaHaemophilus OUI OUI


Antibiothérapie post 48 heures

Traitement antibiotique avec documentation microbiologique

Streptococcus pneumoniae

CMI C3G ≤ 0,5 mg/L CMI C3G > 0,5 mg/L

CMI amoxicilline ≤

0,5 mg/l

CMI amoxicilline >

0,5 mg/l

300 mg/kg/j ou 100 mg/kg/j

200 mg/kg/j ou 75 mg/kg/j

Cefotax IV: 200 mg/kg/j ou Ceftriax IV: 75 mg/kg/j

Amoxi IV: 200 mg/kg/j - -

10 à 14 j; plutôt 10 j si évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI C3G ≤ 0,5 mg/l

PL de contrôle


Antibiothérapie en cas d’allergie

Examen direct / PCR positifs Antibiotique Dosage*

Suspicion de

pneumocoque (cocci Gram +)Vancomycine

ET

Rifampicine

OU

Méropénème

Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg en 1 heure puis 40-60 mg/kg EN 2 à 3 fois par jour pour

atteindre la concentration résiduelle entre 15 et 20 mg/L

Rifampicine :

Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j

Adulte : 300 mg, 2 fois par jour

Adulte : 2 gr x 3

méningocoque (cocci Gram -) Ciprofloxacine OU Rifampicine

Ciprofloxacine : 800–1200 mg

Rifampicine :


Adulte : 300 mg 2 fois par jour

Listériose (Bacille Gram +) Triméthoprime-sulfaméthoxazole 10-20 mg/kg (du composant triméthoprime) en 4 doses/j

H. influenzae (Bacille Gram -) Ciprofloxacine

Traitement de 1ère intention en cas d’allergie aux betalactamines

Examen direct / PCR négatifs

Sans arguments en faveur

d’une listériose *

Vancomycine ET Rifampicine



Rifampicine :



Avec arguments en faveur

d’une listériose

Vancomycine

ET

Rifampicine

ET

Triméthoprime-sulfaméthoxazole



Rifampicine :



10-20 mg/kg (du composant triméthoprime) en 4 doses/j

Traitement de 1ère intention en cas d’allergie aux betalactamines

Proposition doses de céfotaxime et de ceftriaxone selon fonction rénale

Elimination Doses pendant

les 24 premières h

Doses après les 24 premières h en fonction du DFG)en ml/min 1

30 < DFG ≤60 15 < DFG ≤30 DFG ≤15 Hémofiltration continue

Céfotaxime Surtout rénale (60% inchangée

20% métabolite actif)

Dose méningite Soit

300 mg/kg/j2

25 % de réduction dose

méningite Soit 225 mg/kg/j

50% de réduction dose


75% de réduction dose


Dose méningite

Ceftriaxone Elimination hépato-biliaire et

rénale

Dose méningite en 2 injections/

24h Soit 100 mg/kg/j2

Dose méningite en 2 injections/

24h

50% de réduction de la dose en 1 injection/24h

Soit 50 mg/kg/j2

Dose méningite

Doses initiales de cefotaxime et de ceftriaxone recommandées dans le traitement des méningites bactériennes en cas

d’insuffisance rénale


Faut-il limiter la dose max de β-lactamines en cas de surpoids chez l’adulte ?

Arguments contre: - Pas de déclaration d’EIG à ces doses à l’ANSM

depuis 2008 - Cefotaxime et Ceftriaxone sont parmi les β-

lactamines les moins neuro toxiques

!61


Neurotoxicité des β-lactamines

!621. DE Sarro A; Antimicrob Agents Chemother 1995; 39, 232-7 2. Sugimoto M; Neuropharmacology 2003; 45, 304-14


Faut-il limiter la dose max de en cas de surpoids ?

Arguments contre: - Pas de déclaration d’EIG à ces doses à l’ANSM

depuis 2008 - Cefotaxime et Ceftriaxone sont parmi les β-

lactamines les moins neuro toxiques - La parmacocinétique chez l’obèse des β-lactamines

est mal connue et les données sont contradictoires.

!63


Doses en cas de surpoids ?

Pharmacocinétique β-lactamines • Cephalosporines: molécules peu lipophiles

(hydrophiles) diffusant peu dans les graisses

• MAIS, les diminutions du volume de distribution obtenues après chirurgie bariatrique sont pourtant en faveur d’une diffusion relative des pénicillines dans les graisses.

!64



• De manière empirique, certains auteurs recommandent de déterminer les doses de β-lactamines en calculant un poids ajusté ABW (ABW : Adjusted Body Weight) prenant en compte la fraction d’eau contenue dans les tissus adipeux, soit 30 %.

• D’où la formule suivante : ABW = IBW (= Ideal Body Weight, poids ideal) + 0,3 × (TBW (=TBW : Total Body Weight, poids total du patient) − IBW). • https://www.endocardite.org/index.php/calculateurs/doseobese

!65



• Cependant, compte tenu – de la gravité de la Méningite, – de la variabilité interpatient très importante des concentrations dans

le LCR, – de la relative complexité de la formule, – de l’obtention de la CMI du pneumocoque à 48h et – de la possibilité de dosage plasmatique,

le comité de pilotage ne recommande pas de doses maximales chez l’adulte obèse pour les 48 premières heures

!66

Indications à l’hospitalisation en réanimation

Indications à l’hospitalisation en réanimation

- Purpura extensif

- Score de Glasgow ≤ 8 *

- Signes neurologiques focaux

- Signes de souffrance du tronc cérébral révélateurs habituellement

d’une hypertension intracrânienne : bradycardie, tachycardie,

irrégularité du rythme respiratoire

- Etat de mal convulsif

- Instabilité hémodynamique

- Détresse respiratoire (inhalation ou pneumonie)

*Un score de Glasgow ≤ 13 doit faire discuter une surveillance initiale en unité de soin continu.


Conclusions

• Rare, Grave • Modifications épidémiologiques • Profil de sensibilité dynamique • Toujours l’évoquer : PL au moindre doute • Antibiothérapie dans l’heure • Corticothérapie large (sauf listeria) • Algorithme diagnostic en cas de doute • Céphalosporines à forte dose +/- amox • Avis réanimateur • Bas niveau de preuve


Points forts

• Les troubles de la conscience isolés ne sont plus en eux-mêmes une contre-indication à la ponction lombaire

• Le recours à l’imagerie cérébrale avant la ponction lombaire est parfaitement codifié et doit être rare.

• Si la PL est impossible dans les plus brefs délais → paire d’hémocultures puis dexaméthasone + antibiothérapie

• En cas d’oubli, la DXM peut être administrée jusqu’à 12 après la première dose d’antibiotique.

• Position ouverte quant à la place de la corticothérapie dans les méningites à méningocoque

• Maintien de l’association amoxicilline-gentamicine dans les méningites à Listeria

Organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Françaiseavec la participation du collège, de l’association et des sociétés savantes suivants : • CMIT (Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales) • APNET (Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la

Thérapeutique) • SFM (Société Française de Microbiologie) • SFMU (Société Française de Médecine d'Urgence) • SFN (Société Française de Neurologie) • SFORL (Société Française d’ORL) • SFP (Société Française de Pédiatrie) • SNFMI (Société Nationale Française de Médecine Interne) • SRLF (Société de Réanimation de Langue Française) • SFR (Société Française de radiologie)

COMITÉ D’ORGANISATION Président : Xavier DUVAL Hôpital Bichat - Claude Bernard - Centre d’Investigation Clinique - Service des maladies infectieuses et tropicales, 46 rue Henri Huchard - 75018 Paris Tél. : 01 40 25 71 48 - Fax : 01 40 25 67 76 - Email : [email protected] MEMBRES DU COMITE D’ORGANISATION Thomas de BROUCKER Centre Hospitalier Général, Saint-Denis Neurologie Bruno HOEN CHU de Guadeloupe Maladies Infectieuses Bruno MOURVILLIER Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Réanimation des maladies infectieuses Bruno FANTIN Hôpital Beaujon, Clichy Médecine Interne Emmanuel GRIMPREL Hôpital Trousseau, Paris Pédiatrie Emmanuelle VARON Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Microbiologie Michel WOLFF Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Réanimation des maladies infectieuses

Beatrix BARRY HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS ORL

Etienne CARBONNELLE HÔPITAL AVICENNE, PARIS MICROBIOLOGIE

Pascal CHAVANET HÔPITAL DU BOCAGE, DIJON MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

Thomas DEBROUCKER CENTRE HOSPITALIER GÉNÉRAL, SAINT-DENIS NEUROLOGIE

Xavier DUVAL HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS MALADIES INFECTIEUSES

Bruno FANTIN HOPITAL BEAUJON, CLICHY MÉDECINE INTERNE

Albert FAYE HOPITAL ROBERT DEBRE, PARIS PÉDIATRIE

Olivier GAILLOT CHRU LILLE MICROBIOLOGIE

Emmanuel GRIMPREL HOPITAL ARMAND-TROUSSEAU, PARIS URGENCES PÉDIATRIQUES

Bruno HOEN CHU - GUADELOUPE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

Etienne JAVOUHEY HOSPICES CIVILS DE LYON PÉDIATRIE

Marc LECUIT INSTITUT PASTEUR, PARIS MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES

Agnès LEPOUTRE SANTÉ PUBLIQUE, SAINT MAURICE, FRANCE EPIDÉMIOLOGIE

Corinne LEVY ACTIV, SAINT MAUR DES FOSSES MÉDECINE GÉNÉRALE

Mohamed TAHA INSTITUT PASTEUR, PARIS MICROBIOLOGIE

Emmanuelle VARON HOPITAL EUROPÉEN GEORGE POMPIDOU, PARIS MICROBIOLOGIE

Michel WOLFF HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS RÉANIMATION DES MALADIES INFECTIEUSES

EXPERTS

Fabrice BRUNEEL LE CHESNAY RÉANIMATION

Emmanuelle CAMBAU LARIBOISIÈRE PARIS MICROBIOLOGIE

Yann-Erick CLAESSENS MONACO URGENCES

François DUBOS LILLE PÉDIATRIE

Joël GAUDELUS PARIS PÉDIATRIE

Vincent LE MOING MONTPELLIER MALADIES INFECTIEUSES

Laurent MARTINEZ ALMOYNA MARSEILLE NEUROLOGIE

Florence MOULIN NECKER, PARIS PÉDIATRIE

François RAFFI NANTES MALADIES INFECTIEUSES

Josette RAYMOND COCHIN PARIS MICROBIOLOGIE

Philippe RIEGEL STRASBOURG MICROBIOLOGIE

Pierre TATTEVIN RENNES MALADIES INFECTIEUSES

MEMBRES DU GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE Alexandre CHARMILLON CHU de Guadeloupe Maladies infectieuses Anne MAURIN Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris Pharmacie

Pierre FILLATRE Hôpital Pontchaillou, Rennes Maladies infectieuses MEMBRES DU GROUPE DE RELECTURE

Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique1 Durée totale Alternatives

Streptococcus pneumoniae 2

CMI céphalosporine (cefotaxime ou ceftriaxone selon la C3G reçue) ≤ 0,5 mg/L

Si CMI amoxicilline ≤ 0,5 mg/l De préférence, amoxicilline, 200 mg/kg/jour IV,

ou maintien C3G, en diminuant la dose de céfotaxime à 200 mg/kg/jour, ou de ceftriaxone à

75 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l)10-14 jours3

A s s o c i a t i o n

Va n c o m y c i n e e t

rifampicine

Si CMI amoxicilline > 0,5 mg/l céfotaxime IV : 200 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l)

ou

ceftriaxone IV: 75 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l) 10-14 jours3



rifampicine

CMI céphalosporine (cefotaxime ou ceftriaxone selon la C3G reçue) > 0,5 mg/L

céfotaxime IV: 300 mg/kg/jour ou

ceftriaxone IV: 100 mg/kg/jour

Faire systématiquement une nouvelle ponction lombaire à la réception de la CMI > 0,5

mg/L avec de nouveau mise en culture du LCS et dosage AB 4



Rifampicine

Neisseria meningitidis

CMI amoxicilline ≤ 0,125 mg/l Amoxicilline ou maintien C3G

5 - 7 jours5

Ciprofloxacine

CMI amoxicilline > 0,125 mg/ céfotaxime, 200 mg/kg/jour IV, ou

ceftriaxone, 75 mg/kg/jour IV

Listeria monocytogenes Amoxicilline en association à la gentamicine, 5 mg/kg/jour en 1 perfusion IV sur 30 minutes

pendant les 5 premiers jours 14 - 21 jours

Cotrimoxazole

Traitement antibiotique des méningites bactériennes communautaires après documentation microbiologique

Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique1 D u r é e

totale

Alternatives

Streptococcus agalactiae Amoxicilline 200 mg/kg/jour IV,

14 -21 jours


Va n c o m y c i n e E T

Rifampicine

Escherichia coli Céfotaxime ou ceftriaxone, 6

Avis infectiologue en cas de suspicion de BLSE 721 jours

Avis infectiologue

Haemophilus influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone 7 jours Ciprofloxacine

Traitement antibiotique des méningites bactériennes communautaires après documentation microbiologique

Note : ATCD anaphylaxie ou œdème de Quincke à une pénicilline : discuter « introduction C3G sous surveillance USI/réanimation » ou « association vancomycine/rifampicine » en fonction de la balance bénéfice risque (risque d’allergie croisée vs utilisation d’une bithérapie probablement moins efficace) ATCD anaphylaxie ou œdème de Quincke à une C3G : C3G contre indiqués, sauf avis d’expert 1 Si dose non indiquée, se référer au tableau 1. 2 Importance de tester la sensibilité aux deux C3G (céfotaxime et ceftriaxone) si l’une des 2 a une CMI > 0,5 mg/l, les CMI pouvant être différentes. 3 Plutôt 10 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible à la céphalosporine de 3ème génération utilisée (CMI < 0,5 mg/l) ; avis d’expert si CMI > 0,5 mg/l pour les deux C3G. 4 Certains experts recommandent chez l’enfant l’adjonction systématique de vancomycine jusqu’au retour de la culture de la ponction lombaire de contrôle de 48H ; en cas de culture de la PL de contrôle positive, poursuite association C3G-Vancomycine ou C3G- rifampicine ou Vancomycine-rifampicine selon CMI ou remplacement C3G par méropénème 120 mg/kg/j, à discuter avec infectiologue et microbiologiste. 5 Plutôt 5 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures). 6 Certains experts pédiatres recommandent l‘adjonction de ciprofloxacine dans cette situation, dans les 5 premiers jours de traitement. Ceci est contesté par d’autres. 7 BLSE : méropénème à la dose de 40 mg/kg x 3/j IVL et avis d’expert requis

Régimes d’administration : amoxicilline : en 4 à 6 perfusions ou en administration continue. céfotaxime : en 4 à 6 perfusions ou en administration continue ; dose journalière maximale céfotaxime = 12 g/jour chez l’enfant. ceftriaxone : en 1 ou 2 perfusions ; dose journalière maximale ceftriaxone = 4 g/jour chez l’enfant. méropénème : 2 g toutes les 8 heures en perfusions de 3- 4 h chacune; dose journalière maximale méropénème 6 g/j chez l’adulte. En cas d’insuffisance rénale : Pour le céfotaxime : même dose durant les 24 premières ; après 24 heures, 25 %, de réduction pour un DFG compris entre 30 et 60 ml/min, 50% de réduction pour un DFG compris entre 15 et 30 ml/min, 75% de réduction pour un DFG inférieur à 15 ml/min). Chez les malades en hémofiltration continue la « posologie méningite » n’est pas modifiée. Pour la ceftriaxone, si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min : même dose durant les 24 premières heures (en 2 injections/24h) ; après 24 heures, réduction de 50% de la dose qui est administrée en une fois ; pas de modification des doses si clairance ≥ 30 ml/min

PCV13


Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.

PCV 7

Serotypes pneumocoques responsables d’infections invasives enfants et adultes

(Pneumonie >> méningites)


PCV7 PCV13 PCV7 PCV13

Antibiotique Valeurs critiques* Souches (n) %S %I %R CMI50 CMI90

S R

Pénicilline G ≤ 0,06 mg/L > 2 mg/L 271 79,0 20,6 0,4 0,016 0,5

P é n i c i l l i n e G (méningites)

≤ 0,06 mg/L >0,06 mg/L 271 79,0 - 21,0

Amoxicilline ≤ 0,5 mg/L > 2 mg/L 271 95,2 4,1 0,7 0,016 0,5

A m o x i c i l l i n e (méningites)

≤ 0,5 mg/L > 0,5 mg/L 271 95.2 - 4.8

Céfotaxime ≤ 0,5 mg/L > 2 mg/L 271 98,5 1,5 0,0 0,016 0,25

Vancomycine ≤ 2 mg/L > 2 mg/L 271 100 - - 0,25 0,5

Rifampicine ≤ 0,06 mg/L > 0,5 mg/L 271 100 - - - -

Sensibilité aux antibiotiques de S pneumoniae isolés de méningites en 2014


Distribution des souches de pneumocoque isolées de méningites en France en 2014 en

fonction de leur CMI d’amoxicilline et de céfotaxime :

Enfants (0-15 ans, n=69)

Amox S Amox R

C3G S C3G I C3G RE. Varon CNR Pneumocoque

S. pneumoniaeN. meningi�disL. monocytogenesH. influenzaeS. agalac�aeS. pyogenes



Groupe d'âge 15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ans Tous ≥ 15 ans

TI/105 % TI/105 % TI/105 TI/105 % TI/105 %

S. pneumoniae 0,22 14 0,47 43 1,18 69 1,52 59 0,96 55

N. meningitidis 1,23 79 0,40 36 0,26 15 0,22 9 0,42 24

L. monocytogenes 0,03 2 0,06 5 0,12 7 0,41 16 0,16 9

H. influenzae 0,03 2 0,08 7 0,06 3 0,22 9 0,10 6

S. agalactiae 0,02 1 0,06 5 0,05 3 0,07 3 0,05 3

S. pyogenes 0,01 1 0,03 3 0,04 2 0,11 4 0,05 3

Total 1,55 100 1,09 100 1,71 100 2,55 100 1,74 100



0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ans

S. pneumoniaeN. meningi�disL. monocytogenesH. influenzaeS. agalac�aeS. pyogenes



Neisseria meningitidis (299 souches)



Examen direct

CG+ OUI OUI OUICG - OUI/?BG+BG - OUI OUINEGATIF LCR trouble ou argument pour Mite bact

OUI OUI

Culture / PCR


Méningocoque NON NON OUI/?Listeria NON NON NONHaemophilus OUI OOUI NON

Antibiothérapie avant la PL ?

Retard à la PL = initiation antibiothérapie probabiliste

• Antibiothérapie débutée avant la PL dans 3 situations :

– purpura fulminans – prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min – CI à la réalisation de la PL :

• anomalie connue de l’hémostase, • traitement anticoagulant efficace, • suspicion trouble majeur de l’hémostase (saignement actif) • risque élevé d’engagement cérébral • instabilité hémodynamique

• Pratiquer hémoculture • Débuter l’antibiothérapie sans attendre • PL sera réalisée dès que possible après correction des anomalies

Prise en charge des méningites aigues communautaires...

Documents

Transcript of Prise en charge des méningites aigues communautaires...