HEMOPTYSIES

Dr Marjorie LORILLOUPneumologueService de Pneumologie – CHPGMONACO

PLAN

1/ DEFINITION2/ MECANISMES/PHYSIOPATHOLOGIE3/ ETIOLOGIES3/ PRISE EN CHARGEa. Evaluation de la gravitéb. Stabilisation hémodynamique/Orientationc. Diagnostic topographique et étiologiqued. Traitement

1. DEFINITION

• L’hémoptysie est définie par l’émission de sang par la bouche au cours d’un effort de toux, en provenance du secteur vasculaire thoracique vers le secteur aérien sous-glottique (voies aériennes sous-glottiques ou parenchyme pulmonaire).

• L’hémoptysie est un symptôme fréquent en pathologie thoracique, représentant 7 à 10 % des motifs de consultation externe de pneumologie, 10 à 15 % des admissions en pneumologie et 30 à 35 % des admissions en chirurgie thoracique.

• Diagnostics différentiels: Hématémèse, saignements ORL

2. MECANISMES/PHYSIOPATHOLOGIE

• Dans plus de 90% des cas, l’origine de l’hémoptysie provient de la circulation systémique bronchique par le biais du développement d’une hypervascularisation artérielle systémique (HVS) secondaire à une pathologie pulmonaire sous-jacente (DDB, TB, Néoplasie...).

• Dans 5 à 10% des cas, l’origine de l’hémoptysie provient de la circulation pulmonaire artérielle ou veineuse.

• Le mécanisme du saignement d’origine artérielle pulmonaire peut être traumatique (sonde de Swan-Ganz), inflammatoire (maladie de Behçet et syndrome de Hughes-Stovin), tumoral (nécrose tumorale et non l’engainement de l’artère pulmonaire) et infectieux (tuberculose pulmonaire avec l’anévrysme de Rasmussen, les pneumopathies infectieuses nécrotiques, l’aspergillose invasive….)

Plus rarement:• Lésion de la barrière alvéolo-capillaire: Hémorragie alvéolaire (vascularite)• Hyperpression veineuse pulmonaire: pathologies veineuses acquise ou

congénitale (fibrose médiastinale, ttt par radiofréquence des TRC, cardiopathie gauche, rétrécissement mitral…).• Traumatisme avec lésion des gros troncs.• Séquestration lobaire: anomalie congénitale de la circulation bronchique.

Idiopathique (20 à 30% des cas)

3. ETIOLOGIES

• Dilatations des bronches (DDB) localisées ou diffuses (Mucoviscidose)

• Tumeurs broncho-pulmonaire (malignes ou bénignes)

• Tuberculose pulmonaire active (érosion vasculaire par une caverne) ou séquellaire (DDB, Greffe aspergillaire, broncholitiases)

• Anévrysme de Rasmussen: faux anévrysme de l’artère pulmonaire

Ce pseudoanévrysme est la résultante de l’érosion de la paroi de l’artère pulmonaire par le granulome inflammatoire responsable de son amincissement et du remplacement de son adventice et média par de la fibrine. La fragilité de ce matériel conduit à la formation du pseudoanévrysme ainsi qu’à sa rupture, responsable d’une hémoptysie souvent abondante, potentiellement fatale.

• Aspergillose (aspergillome, invasive, semi-invasive)

• Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigües ou subaigües (entérobactéries, S. aureus, P. aeruginosa, Actinomyces, Nocardia..)

Pneumopathie nécrotique avec un faux anévrysme artériel pulmonaire : a et b : coupe de 6 mm en projection d’intensitémaximale (MIP), dans le plan axial (a) et dans le plan coronal (b), montrant une condensation du segment ventral du culmen avec la présence d’une nécrose (flèche noire) et une ectasie (flèche blanche) d’une branche de l’artère pulmonaire correspondant à un faux anévrysme artériel pulmonaire.

• Hémorragie alvéolaire: Vascularites, médicamenteux, toxique (cocaïne, crack…), syndrome de Goodpasture, insuffisance cardiaque gauche et rétrécissement mitral…

4. PRISE EN CHARGE

a) Evaluer la gravité

• Dans moins de 5 % des hémoptysies, le pronostic vital est engagé, avec une mortalité dépassant 50 % en l’absence de traitement adapté spécifique.

• La mortalité chute entre 5 et 20 % lorsqu’une prise en charge optimale diagnostique et thérapeutique est engagée.

• Quantification du volume de sang expectoré:Nécessité d’une échelle simple et reproductible.Le débit de l’hémoptysie est corrélé à la mortalité

- Crachat hémoptoïque: expectoration muqueuse avec stries de sang- Hémoptysie minime - Hémoptysie modérée- Hémoptysie sévère

• Gravité est fonction du volume/débit expectoré:

- Volume cumulé supérieur à 200mL en 48H

- Débit > 200mL en 1 fois

- Débit > 50mL en 1 fois associé à une insuffisance respiratoire chronique.

Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Mal H, Rullon I, Mellot F, Brugière O, Sleiman C, Menu Y, Fournier M. Chest. 1999 Apr;115(4):996-1001.

• Autres signes de gravité:- Signe de détresse respiratoire aiguë- Instabilité hémodynamique- Déglobulisation- Comorbidités- Traitement anti-coagulant/troubles de l’hémostase- Recours aux vasoconstricteurs

b) Stabilisation hémodynamique/Orientation

• Mesures générales:- Stabilisation hémodynamique- Oxygénation- Décubitus latéral du côté du saignement pour éviter l’inondation

controlatérale.- IOT/VM si nécessaire- Orientation: unité de soins intensifs ou réanimation si hémoptysies

sévères.

c) Diagnostic topographique et étiologique

• Angio-TDM thoracique volumique: permet de localiser l’hémoptysie dans 60 à 100% des cas.

• Aide au diagnostic étiologique

• Visualise le réseau artériel systémique bronchique et le système artériel pulmonaire.

• Guide l’artériographie

En pratique:• le champs d’exploration inclus la base du coup, afin de visualiser les

éventuelles artères systémiques venant des troncs supra-aortiques, jusqu’au tronc coeliaque afin de pouvoir visualiser l’origine des artères diaphragmatiques inférieures.

• Acquisition réalisée au temps aortique et pulmonaire.

• Toute hémoptysie menaçante (> 50 ml) conduit à explorer la vascularisation systémique broncho-pulmonaire.

• Cette exploration sera réalisée en urgence, dès lors que la quantité totale de sang émis est égale ou dépasse 200 ml ou dès lors que l’hémoptysie est mal tolérée, quelle que soit sa quantité.

• Un débit rapide de l’hémoptysie (400 ml/moins de 24 heures) impose une prise en charge immédiate, mais le passage à l’angio-scanner doit être considéré comme obligatoire sauf nécessité de chirurgie d’emblée dans un contexte traumatique.

Exploration de la circulation broncho-systémique : Angioscanner et artério-embolisation. Carette MF, Fartoukh M, Parrot A, Marsault C, Khalil A. In : F Chabot, B Maitre, Ch Marquette, editors. Urgences Respiratoires. Paris: Ed DaTeBe; 2006. p. 106-112.

Hémoptysie grave : du diagnostic à l’embolisation A. Khalil, B. Fedida, A. Parrot, S. Haddad, M. Fartoukh et M.-F. Carette. Journal de Radiologie diagnostique et interventionnelle, 2015-08-01, Volume 96, Numéro 3, Pages 333-346

• Place de la fibroscopie bronchique souple dans l’hémoptysie:

- Diagnostic topographique: localise l’hémoptysie dans 90% des cas.

- La fibroscopie bronchique n’est plus l’examen de première intention pour localiser le saignement ; elle est réservée pour les maladies diffuses ou bilatérales pour lesquelles l’angio-TDM thoracique n’est pas localisateur.

- Traitement local: réalisation d’une toilette bronchique en cas de désaturation, tout en respectant les caillots où se produit l’hémoptysie; Instillation intrabronchique de vasoconstricteurs (sérum physiologique glacé, lidocaïne adrénalinée, sérum physiologique adrénaliné, glypressine).

- Tout patient présentant une hémoptysie doit bénéficier d’une fibroscopie bronchique, le plus souvent à distance de l’épisode hémorragique, 4 à 6 jours après le traitement endovasculaire, dans cette situation, la FB est plus rentable car elle explore un arbre bronchique propre (en dehors du saignement et sans caillots) et permet de faire des biopsies dans un climat plus serein après l’embolisation.

Parrot A, Khalil A, Fedun S, Fartoukh M, Carette MF. Prise en charge des hémoptysies graves. EMC – Médecine d’urgence 2016;11(1):1-9 [Article 25-020-C-95].

d) Traitement

• Traitement systémique: Vasoconstricteurs par voie générale:

- Glypressine (terliperssine): utilisation prudente en cas d’HTA ou de CMI, rend l’artériographie bronchique difficile dans les 6H suivant l’injection. Ce traitement est inefficace en cas d’atteinte artérielle pulmonaire.

- Exacyl ( acide tranexamique): Antifibrinolytique. Semble diminuer la durée de l’hémoptysie.

Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R, Prutsky; Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause (Review); Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov2;11:CD008711.

• Autres:- Facteur VII activé (Novoseven)- Dicynone (étamsylate) : Utilisé dans le traitement symptomatique des

troubles fonctionnels de la fragilité capillaire

• Radiologie interventionnelle: l’artério-embolisation bronchosystémique:

- Dans le cas de lésions localisées

- Permet de contrôler l’hémoptysie dans plus 80% des cas, immédiatement et à long terme.

- Complications rares (<5%): paraplégie, nécrose œsophagienne

- 1er traitement à réaliser en urgence en cas d’hémoptysies graves: >200mL en 48h, comorbidités, DRA

• Indication d’artério-embolisation en urgence:

- Quand le débit est > 200 mL/48 h, le retentissement sur l’oxygénation (insuffisance respiratoire aiguë)et sur une éventuelle lésion de l’artère pulmonaire.

- En dessous de 50 mL/48 h, il n’existe pas d’indication à une prise en charge endovasculaire.

- Entre 50 et 200 mL/48 h, l’indication dépend du terrain sous-jacent (faible réserve respiratoire chez l’insuffisant respiratoire chronique) ou de l’étiologie, comme l’aspergillome qui est à haut risque de récidive sous la forme d’une hémoptysie massive

• Technique:

• Embolisation artérielle bronchique du territoire responsable est effectuée avec des microparticules non résorbables (polyvinyl alcoholou microsphères) ou des ressorts.

• Vaso-occlusion pulmonaire sur anévrisme ou de faux anévrisme artériel pulmonaire en utilisant les ressorts, les plugs (Vascularplug ou micro-plug), les prothèses couvertes ou un matériel liquide typeOnyx.

• Chirurgie thoracique d’hémostase:

- Dans les saignements localisés.

- Traitement radical de l’hémoptysie, n’expose pas à la récidive.

- Segmentectomie, lobectomie.

- Morbi-mortalité importante 15 à 30% lorsque la chirurgie est réalisée lorsque l’hémoptysie n’est pas stabilisée, elle diminue à 4% lorsque la chirurgie est réalisée à distance lorsque l’hémorragie est contrôlée.

- La chirurgie reste le traitement de 1ère ligne en cas d’hémoptysie sévère secondaire à une rupture de l’artère pulmonaire, malformations artério-veineuses complexes, hémoptysies récidivantes sur aspergillose, volumineux abcès pulmonaire, trauma thoracique.

- En 2ème intension en cas d’échec de l’artério-embolisation.

Kevin Davidson, MD; and Samira Shojaee, MD, MPH; Managing Massive Hemoptysis. CHEST 2019

• Traitement endoscopique:- Sérum physiologique glacé- Adrénaline, épinéphrine- Laser- Plasma argon, électrocoagulation

CONCLUSION:

Severe haemoptysis: indications for triage and admission to hospital or intensive care unit. M Fartoukh. Rev Mal Respir. 2010 Dec;27(10):1243-53. doi: 10.1016/j.rmr.2010.10.006. Epub 2010 Oct 30.