MTEV Quoi de neuf?

Pr Andrea Penaloza Clinique Universitaire Saint-Luc

Bruxelles - Belgique

Conflits d’intérêt

Bayer, Boehringer, BMS-Pfizer, Daiichi Sanofi, Aspen, Leo Pharma Roche, Stago

MTE: Quoi de neuf ?

• 1- Diagnostic

• 2- Hospitalisation

• 3 -Prophylaxie

Un peu d’histoire

• 1ère description par Virchow

• Angiographies pulmonaires

• Scintigraphie V/P

• Echographie MI

• D-dimères

• Angioscanner thoracique mono-barette

• Angioscanner thoracique multi-barettes

1859

1960

1990

1998

Évaluation de la probabilité Clinique

<500ug/L Pas de ttt

Angioscanner thoracique

+

≥ segment Traitement

+Négatif Pas de ttt

-

-

Faible Modérée Élevée

D-dimères ultrasensibles

Perrier A. et al. Arch Int Med 2000 ESC. Eur Heart Journal 2008-2014

La rationalisation

Les conséquences aux USA

Wiener RS et al. Arch Int Med 2011

Incidence et mortalités des EP aux USA

D-dimères et CTPA

Mortalité

EP Diagnostic principal

EP

↘ létalité = N décès/N diagnostic

Les conséquences aux USA

0

75

150

225

300

1990 1995 2000 2005 2010

EPPas d'EP

PIOPED JAMA 1990 (33%) Wells et al. Ann Intern Med 1998 (18%) Ginsberg et al. Ann Intern Med 1998 (17%) Wells et al Ann Intern Med. 2001 (9,5%) Anderson et al. J Emerg Med 2005 (9%)

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

1990 1995 1998 2000 2003 2005

PIOPED 1

WellsAnderson

Ginsberg

Wells

Dia: courtoisie PM Roy, Angers

Suspecter TROP souvent

Ne PAS suspecter assez souvent

Défi diagnostique en 2018

• Morbidité-Mortalité • 3ème cause de mortalité CV • Encore souvent ratées • Cf autopsies

• Craintes médicolégales • Attitude normalisée • Attentes des patients • « Tolérance 0 » pour erreur

Les pistes d’amélioration

1. Limiter les démarches diagnostiques

➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »

2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant

➢ optimiser l’utilisation des D-dimères

Les pistes d’amélioration

1. Limiter les démarches diagnostiques

➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »

2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant

➢ optimiser l’utilisation des D-dimères

Pulmonary Embolism Rule out Criteria

Règle de PERC

Age <50 ans

FC <100/’

Saturation O2> 94%

Pas de gonflement unilatéral MI

Pas hémoptysie

Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.

Pas antcds de MTE

Pas de traitement hormonal PO

Kline et al. JTH 2004

Taux de FN <2%

Pulmonary Embolism Rule out Criteria

1 % (0.6-1.6)

Règle de PERC

Age <50 ans

FC <100/’

Saturation O2> 94%

Pas de gonflement unilatéral MI

Pas hémoptysie

Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.

Pas antcds de MTE

Pas de traitement hormonal PO

USA

Kline et al. JTH 2004 Hogg et al JTH 2005 Kline et al. JTH 2008 Wolf et al. Am J Emerg Med 2007

✓

Pulmonary Embolism Rule out Criteria

1 % (0.6-1.6)

Règle de PERC

Age <50 ans

FC <100/’

Saturation O2> 94%

Pas de gonflement unilatéral MI

Pas hémoptysie

Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.

Pas antcds de MTE

Pas de traitement hormonal PO

USA

Kline et al. JTH 2004 Hogg et al JTH 2005 Kline et al. JTH 2008 Wolf et al. Am J Emerg Med 2007

✓

> 5%

Europe✗

+ faible PC par SRG

Righini et al. JTH2005 Hugli et al. JTH 2011

Prévalence EP en Europe

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

1990 1995 1998 2000 2003 2005

Amerique Europe

PIOPED 1

PIOPED 2

Wells

Anderson

EMDEPUCTEP2

Perrier

Ginsberg

PISAPED

Dia: courtoisie PM Roy, Angers

Règle N (%)

Prévalence EP (95%CI)

Suspicion d’EP 959 29.8%

PERC- et suspicion d’EP 74 (7.7%)

5.4% (1.4-12.7)

PERC- et faible suspicion clinique (SRG)

65 (6.7)

6.2 % (2.0-14.8)

PERC- et faible suspicion clinique (jugement implicite)

58 (6.0)

0 % (0-5.0)

Penaloza et al. Thromb Research 2012

PERC en Europe

Penaloza et al. Lancet Haematol 2017 dec; 4 (12)

Freund et al. JAMA 2018 feb; 319 (6)

PERCEPICFaible probabilité clinique implicite

n=1052

PERC Négatif n=337 PERC Positif n=715

ETE à 3 mois de

suivi n=0 (0%)

EP confirmée

n=4 (1,2%)

ETE à 3 mois de

suivi n=2 (0,3%)

Total MVTE n=4

(1.2%) (95%CI: 0.5-2.8%)

Total MVTE n=45

(6,3%) (IC95% 4,7-8,3%)

EP exclue n=333 (98,8%)

EP confirmée

n=43 (6%)

EP exclue n=672 (94,0%)

Patients suspects EP, inclus n=1757

PCI faible - PERC négatif : 337 patients

- Examens complémentaires: 372 322 D-Dimères 46 AngioCT 3 scinti. V/Q 4 écho MI

- Durée médiane entre PCI et diagnostic final : 2h38

✓

01/05/2015 au 30 avril 2016

A Penaloza et al, Lancet Haematol. Déc 2017

PERCEPIC

Patient FR Antcd Diagnostic Stratification risque

Traitement Suivi 3 mois

M 22 Trauma thoracique

bénin au foot

Dyspnée < 12h

EP lobaire bilatérale

faible Rivaroxaban ok

F 29 Post-partum < 1 sem

D+ thorax < 2h

Malaise < 3j

EP lobaire bilatérale

faible Rivaroxaban ok

F 43 aucun Malaise D+ basithor

EP sous-segmentaire

isolée

faible HBPM STOP

lendemain

ok

F 31 Hospit. (pneumonie)

< 2 sem

dyspnée EP proximale unilatérale

faible Rivaroxaban ok

FN : 1.2% (95%CI: 0.5-2.8%)

Penaloza et al. Lancet Haematol 2017; 4 (12)

=> 0.9% ( 95% CI 0.2–2.4)

PROPER

Control vs. PERC

- Scanner : 23% vs. 13%

- Durée SAU: 5:14 vs. 4:36

- Hosp. : 16% vs. 13%

Y Freund et al, JAMA Feb 2018

Faible suspicion clinique d’EP (implicite) n=1916

Groupe Contrôle n=954 > 908

Groupe PERC n=962 > 847

ETE à 3 mois n=0 (0%)

EP confirmée

n=26 (2.7%)

ETE à 3 mois n=0 (0%)

Total faux négatif n=0

Total faux négatif n=1

EP exclue n=333 (98,8%)

PERC (-) n=462 (55%)

PERC (+) n=385 (45%)

ETE à 3 mois

n=1 (0,1%)

✓

EP confirmée

n=14 (1,5%)

EP exclue n=333 (98,8%)

Différence entre les deux groupes 0.1% (95% CI 0% - 0.8%).

✓✓

Les pistes d’amélioration

1. Limiter les démarches diagnostiques

➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »

Fiabilité et intérêt de la règle PERC chez les patients ayant une faible suspicion d’EP évaluée de façon implicite

2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant

➢ optimiser l’utilisation des D-dimères

Les pistes d’amélioration

1. Limiter les démarches diagnostiques

➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »

2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant

➢ optimiser l’utilisation des D-dimères

MTE à 3 mois

n % IC 95%

1/810 0,1 0-0,7

Righini et al,JAMA, Mars 2014

MTE à 3 mois

n % IC 95%

1/331 0,3 0,1-1,7

Évaluation de la PC: 3324

Faible/Modéré 2898

Élevée 426

D-dimères <500 817

(28.2%)

D-dim >500 et <AA 337

(11.6%)

MTE à 3 mois

n % IC 95%

1/810 0.1 0-0.7

MTE à 3 mois

n % IC 95%

1/331 0.3 0.1-1.7

Évaluation de la PC: 3324

Faible/Modéré 2898

Élevée 426

D-dimères <500 817

(28.2%)

D-dim >500 et <AA 337

(11.6%)39.8% Recours au scanner 72% → 60%

Prévalence 11%

Righini et al.,JAMA Mars 2014 ✓

> 75 ans N= 673

DD< 500 DD< AA

43 200

6.4% 29.7%

FN 0% ( 0-1.9)

Nouveau seuil de positivité D-dimères Age x10

x 5

Recours au scanner + 75 ans

94% → 70%

Righini et al.JAMA,Mars 2014

✓

Adjust-DVT

Righini et al.,en cours de recrutement

• Quid pour TVP ?

• En cours d’inclusion…

Van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289-97

Valeur seuil DD adaptée à la PC

Van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289-97

Prévalence 13%

Évaluation de la probabilité Clinique Règle YEARS

Pas Traitement

CT scan TraitementPas Traitement

Faible =0 Élevée > 0

DD 1000 ng/ml1320DD 500 ng/ml

Pas Traitement

<331

Signes cliniques de TVP Hémoptysie

EP = diagnostic le plus probable

<

> >

+-

1743 1722

432 1391

3465

N Faux négatifs - suivi à 3 mois n (%)

Démarche négative 2946 18 : 0.61% (IC 95% : 0.36-0.96)

Y=0 et Dd<1000 1320 4 : 0.3% (IC 95% : 0.0-0.6)

Y>0 et Dd<500 331 3 : 0.9% (IC 95%: 0.1-1.9)

Démarches sans CT scan 1629 7 : 0.43% (IC 95%: 0.2-0.88)

Van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289-97

Recours au scanner

Classique → DDAA →YEARS 66% → 61% → 52%

✓✓✓✓

Les pistes d’amélioration

1. Limiter les démarches diagnostiques ➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »

⇒ règle PERC chez faible PC implicite

2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant ➢ optimiser l’utilisation des D-dimères

⇒ ajustement des DD à l’âge (âge x 10) chez PC non forte

⇒ ajustement des DD à la PC (borne 1000) chez PC « faible » par la règle YEARS

Prévalence EP en Europe

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

1990 1995 1998 2000 2003 2005 2010 2015

Amerique Europe

PIOPED 1

PIOPED 2

Wells

Anderson

EMDEPU

CTEP2Perrier

Ginsberg

PISAPED

Dia: courtoisie PM Roy, Angers

PERCEPIC PROPER YEARS

Le futur ?

PC

Gestalt + PERC si faible PC

Score révisé de Genève

Score De Wells

Règle YEARS (2 niveaux)

Combinaison? Score mixte à 4 niveaux de proba?

DDAA

Combinaison PERC-YEARSFaible suspicion clinique d’EP (implicite)

n=1951 Prévalence EP= 3.5% 503 CT scan réalisés

PERC=0 n=685 (35%)

FN n=11 0.57%

95%CI: 0.32-1.02

PERC>0 YEARS=0

Ddim <1000

PERC>0 YEARS>0

DDAA

Y.Freund, A.Penaloza et al, Acad Emerg Med. 2018 June

PERC-YEARS combinés YYEARS <0

Ddim <1000 n=1427 (73%)

FN n=11 0,57%

95%CI: 0.32-1.02

PERC=0

n=1526 (78%)

FN n=16 0,83%

95%CI: 0,51-1,35 ✓CT scan épargné

n=117 (23%)CT scan épargné

n=249 (50%)CT scan épargné

n=208 (41%)✓

Hospitalisation

EP

Amélioration qualité de vie du patient Augmente l'activité physique et sociale Réduit durée hospitalisation Réduit coûts, risque d’infection acquise

✓

Métaanalyses

Traitement ambulatoire

à 3 mois

N: 1657

Sortie rapide < 72 heures

à 3 mois

N: 256

1.7% (0.92-3.1)

1.1% (0.22-5.43)

0.97% (0.58-1.6)

0.78% (0.16-3.73)

1.9% (0.79-4.6)

2.3% (1.08- 5.12)

Piran. Thromb Research 2013

Ambulatoire ou sortie rapide

à 14 jours

N: 1528

Ambulatoire ou sortie rapide

à 3 mois

N: 1528

Récidive MTE 0.28% (0.01-0.89)

1.47% (0.47 – 3)

Saignements majeurs

0.46% (0.02 – 1.46)

0.81% (0.37 – 1.42)

Mortalité toute cause 0.41% (0.01-1.46)

1.58% (0.7-2.8)

Zondag. Eur Resp J 2012

Recommandations

« Can be => should be » « Suggest early discharge => Suggest treatment at home »

ACCP 2016

Grade IIa-B

Low risk PE

Embolie pulmonaire en France

!36Delluc A. ISTH 2015

Olié V . Bull Epidémiol Hebd. 2013;(33-34):417-24

Durée moyenne d’hospitalisation : 10,3 j Mortalité hospitalière : 5,4 - 9,6%

TVP (n=279)

EP±TVP* (n=297)

Total (n=576)

Passage aux urgences 64 (22,9%) 198 (66,9%) 262 (45,6%)

Ambulatoire 187 (67,0%) 13 (4,4%) 200 (34,8%)

Hospitalisation 33% 95.6% 65.2%

PESIPulmonary Embolism Severity Index

Points Class 30 days overall mortality

≤ 65 I 0-1.6 Low 2%

66-85 II 1.7-3.5

86-105 III 3.2-7.1

High 14%

106-125 IV 4-11.4

>125 V 10-24.5

Aujesky et al, 2005 Am J Respir Critical Care Med

#38

Out-Treatment of Pulmonary Embolism

Exclusion Hypotension - choc Sp02<90% Nécessité morphinique IV Insuffisance rénale Saigt ou risque important Grossesse Obésité morbide Suivi difficile Refus du patient

Randomisation N=339

Exclusion Classe PESI > II (score >85)

Etude de non infériorité CJP Récidive à J30

Borne 4% α=0.05 1-β=80%

N=168 Hospitalisation

N =171 Traitement ambulatoire

Inclusion EP symptomatique

Age > 18 ans N=1544

PESI : 1 RCP

Aujeski et al, Lancet, July 2011

Aujeski et al, Lancet, July 2011

«Traitement ambulatoire patients à faible PESI au moins aussi sur et efficace que traitement intra-hospitalier »

Ambulatoire N=171

Hospitalisation N=168

p Non-inf

14 jours

Récidive 0 0 0,003

HH majeure 1,2 0 0,003

Mortalité 0 0 0,031

30 jours

Récidive 0,6 0 0,011

HH majeure 1,8 0 0,086

Mortalité 0,6 0,6 0,005

Durée µ hospitalisation 0,5j+/-1 3,9+/- 3,1

PESI simplifié

Jimenez et al, 2010 Arch Intern Med

Points 30 days overall mortality

0 1% (0%-2.1%)

≥1 10.9% (8.5%-13.2%)

Critères de Hestia

* AVC<4 sem,

HH digestive <14j,

chirurgie<2 sem,

Zondag et al J JTH 2011;9:1500-7

Critères d’exclusion oui non

1 Instabilité hémodynamique (TAS<100mmHg, FC>100/’)

2 Thrombolyse ou embolectomie

3 Besoin d’un apport en O2 > 24 h

4 Saignement actif ou risque élevé de saignement *

5 EP diagnostiquée sous anticoagulation

6 D+ sévère, besoin antalgie parentérale > 24 h

7 Raison médicale ou sociale d’hospitalisation > 24 h

8 ClCr < 30 mL/min selon Cockroft-Gault

9 Atteinte hépatique sévère

10 Grossesse

11 Antécédents connus de TIH

2 études prospectives

Exclusion Règle HESTIA positive Suivi impossible Refus du patient

N=297 Traitement ambulatoire

Inclusion EP symptomatique

Age > 18 ans N=581

Etude pragmatique CJP récidive à J90 : 3% borne supérieure <7%

Zondag W et al. J Thromb Haemost 2011

Récidive TE J90

2.0% [0.75-4.3]

HH majeure J90 0.7%

Décès J90 1.0%

HESTIA study

Cohorte prospective dans 12 hôpitaux Pays-Bas

« …outpatient treatment efficient and safe in patients selected on predefined and easy-to use criteria…»

Critères décisionnels

Exclusion criteria Aujesky 2011

Zondag 2011

Den Exter 2016

N 171 297 550

Nécessité d’un traitement à l’hôpital X X X

-Monitoring cardiaque (PR, BP) X X X

- Oxygénothérapie (sP02) X X X

- Gestion de la douleur X X X

- Co-morbidité X X X

Contre-indication HBPM - AOD X X X

- Insuffisance rénale sévère X X X

Risque hémorragique majeur X X X

Choix du patient X X X

Critère spécifique de gravité PESI

Mortalité à 3 mois 0.6% 1% 1.4%

Récidive thromboembolique 0.6% 2% 1%

Hémorragie majeure 1.8% 0.7% 0.8%

Sécurité semblant similaire

Aujesky et al. Lancet 2011 Zondag et al. JTH2011

Den Exter et al. Am J Respir Crit Care Med 2016

Critères décisionnels

#44

Exclusion criteria Aujesky 2011

Zondag 2011

Den Exter 2016

N 171 297 550

Nécessité d’un traitement à l’hôpital X X X

-Monitoring cardiaque (PR, BP) X X X

- Oxygénotherapie (sP02) X X X

- Gestion de la douleur X X X

- Co-morbidité X X X

Contre-indication HBPM - AOD X X X

- Insuffisance rénale sévère X X X

Risque hémorragique majeur X X X

Choix du patient X X X

Critère spécifique de gravité PESI

Mortalité à 3 mois 0.6% 1% 1.4%

Récidive thromboembolique 0.6% 2% 1%

Hémorragie majeure 1.8% 0.7% 0.8%

Taux de traitement ambulatoire 22% 51% 55%

HOME PE

Taux de traitement ambulatoire

du simple au double

Aujesky et al. Lancet 2011 Zondag et al. JTH2011

Den Exter et al. Am J Respir Crit Care Med 2016

Patients éligibles au traitement ambulatoire

Deux approches cliniques différentes

Score PESI ou PESI simplifié Règle HESTIA

• Analyse du risque de décès à moyen terme (+ critères pragmatiques)

• Analyse pragmatique des soins nécessaires et des possibilités de suivi

Etude HOME-PE

Patients incluables (TA, délais, absence d’opposition)

Patients avec EP

Recueil données

Groupe A: Prise en charge basée sur la règle HESTIA

Règle HESTIA négative > Ambu recommandé

Règle HESTIA positive > Hospit recommandée

Traitement ambulatoire

Traitement à l’hôpital

RGroupe B: Prise en charge basée sur s-PESI

Score s-PESI = 0 > Ambu recommandé

Score s-PESI > 0 > Hospit recommandée

Traitement ambulatoire

Traitement à l’hôpital

Diagnostic d’EP Inclusion - randomisation Orientation Suivi 3 mois

Suivi

Suivi

J0<24H<24H

J3 J14 J30 J90

EP ambulatoirePM Roy, O Sachez, A.Penaloza et al, en cours de recrutement

Prophylaxie

• Immobilisation- contention

• Hospitalisation médicale

• Post-chirurgicale

Traumatisme mineur = FR thromboembolique ?

• Etude cas (n=2471 MTEV) - témoins (n=3534) : MEGA study • Traumatismes « mineurs » dans les 3 mois précédents • Exclusion : chirurgie, plâtre, hospitalisation, alitement > 4 jours

Van Stralem et al. Arch Intern Med 2008

Plâtre = FR thromboembolique ?

• Etude cas (n=4418 MTEV) – témoins (n=2933) : MEGA study

Van Adrichem et al. J Thromb Haemost 2014

En France en 2004

Riou et al. Am J Emerg Med 2007

450 SAU 750 urgentistes

3658 Patients

Traumatisme MI Immobilisation Non hospitalisé

2761 ED au retrait

60 % prévention MTEV

177 TVP (6,4%) 25 symptomatiques (1%) 5 TVP proximales (0,2%)

0 EP

Recommendations

• Ligamentoplastie, fracture rotule, tibia, cheville, tendon d’Achille, plâtre

Les HBPM réduisent le risque d’ETEV asymptomatique sans augmentation significative du risque HH majeur dans ces situations. Compte tenu du risque TE modéré, la prescription d’HBPM est recommandée (1+). Toutefois, une prophylaxie prolongée pendant l’immobilisation est suggérée jusqu’à l’appui plantaire (2+).

•

Samama et al. SFAR- Ann Fr Anesth Reanim 2011

Falk-Ytter et al. (ACCP) Chest 2012

Chapelle et al. Arthroscopy 2014

Major VTE = Symptomatic VTE and/or proximal DVT Symptomatic VTE = distal or proximal VTE

HBPM vs. pas de traitement

Quels patients ?

Chapelle et al. Arthroscopy 2014

Traumatisme non chirurgical : 2 + 1 études

591 + 205 patients

Etude POT-CAST

Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017

• Etude multicentrique randomisée ouverte avec évaluation en aveugle du CJP

Etude de supériorité CJP : ETE sympto à 3 mois

Exclusion Polytraumatisme grave Antécédent MTEV Contre indication HBPM Traitement anticoagulant Grossesse Perdus de vue (23) Autre critères (33)

Randomisation N=1519

N=716 Pas de traitement

préventif N=719

Nadroparine 2850 UI ou Dalteparine 2500 UI*

> mobilisation complèteEP

ambulatoire

Inclusion Plâtre > 1 semaine

Age > 18 ans

Etude POT-CAST

Pas d’effet significatif des HBPM chez « tous » les patients ayant un traumatisme non grave avec une immobilisation.

Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017

Méta-analyse 2017

• Plâtre Non hospitalisés => HBPM vs. 0

• 8 études dont POT-CAST Zee et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017

Méta-analyse Cochrane 2017

– Heterogeneity +++ -> low grade of evidence – Future research might give more directives on specific advice for

different patients or patient groups, based on patient and trauma characteristics.

Zee et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017

Stratification du risque

L-TRiP(cast)

Nemeth et al. Plos One. 2015

→ Dérivation et validation sur BD de cas-témoins (MEGA Study) → AUC 0.76 (95% CI 0.66–0.86) 0.77 (95% CI 0.58–0.96) 0.95 (95% CI 0.91–0.99) → Pas de prise en compte du type de traumatisme

TIP score : Trauma – Immobilisation - Patient

Douillet et al. Submitted Eusem 2018

• Méthode Delphi

• 27 experts

Results analysis

Litterature review

Final list: TIP score

Consensus if > 75% of identical quotations

on at least 75% of items

Expert group

1 (n=7)

Preliminary list

Results analysis

Expert group

2 (n=27)

Fourth round

First round

Consensus if > 75% of identical quotations :

Validated criteria

Results analysis

Third round

Second round

Results analysis

Consensus if > 75% of identical quotations:

Validated criteria

Consensus if > 90% of identical quotations:

Validated criteria

Figure 1. Flow chart of the Delphi method

Douillet et al. Submitted Eusem 2018

TIP score

Douillet et al. Submitted Eusem 2018

Performances sur population MEGA study

• Valeur seuil ≥ 5

• Prévalence = 1.8%

- Sensibilité : 89.9% - Spécificité : 30.7%

- VPN: 99.4% - VPP: 2.32%

AUC : 0.77 (95% CI: 0.70-0.85)

TIP score

Douillet et al. Submitted Eusem 2018

Utilité sur cohorte prospective observationnelle angevine n=197

• Score < 5 : n=165 (84.2%) -> thromboprophylaxis : n= 52 (31.5%) MTEV symptomatique à 3 mois = 0

• Score ≥ 5 : n=31 (15.8%) -> thromboprophylaxis : n= 20 (64.5%) MTEV symptomatique à 3 mois = 1 (non anticoagulé)

→ Réduction théorique du taux de prescription : 15,8% (TIP) vs 35.7% (pratique courante) : -20.9% [IC à 95% -15.7 à -27]

TIP score

Conclusions

• Evolution vers individualisation de prise en charge

– Démarche diagnostique: diminuer recours examens et irradiation • DDAA, PERC, YEARS, combinaisons…

– Lieu de traitement: Ambu vs Hospit

• PESI, sPESI, HESTIA

– Prophylaxie (trauma non chirurgical immobilisé) • Guidée par stratification du risque dans le futur

✓

✓…

Questions?

andrea.penaloza@uclouvain.be

Prophylaxie

• Des patients différents

– stratification du risque – outils d’aide en cours de validation

• Des traitements différents??

– Fondaparinux ? HBPM? Aspirine ? AOD ?

Stratification du risque Stratification thérapeutique?

• Trauma ss genou • Immob >21j • ≥ 1 FdR : -Fracture -Age > 40ans -IMC > 30 Kg/m2

-Ttt hormonal -Cancer actif -ATCD ETEV -hypercoagulabilité

n = 675

n = 675

V4 Contact

Téléphonique (V3+5 sem.)

J21- 45

Fondaparinux 2,5 mg/j ou 1,5 mg/j (ClCr 30-50 ml/min)

J1

Durée du traitement 21- 45 jours

HBPM (nadroparine 2850 UI/j)

V3 EchodopplerV1 Randomisation

R

V2 Contact

Téléphonique

Etude FONDACAST

Étude de supériorité

• CPJ: ETE ou décès entre inclusion et mobilisation complète (Adjudication)Samama et al. J Thromb Haemost 2013

Critère principal : ETEV ou décès à la

mobilisation

OR = 0,30 IC 95% : [0,15-0,54]

p < 0,001

8,2 %

n = 48

2,6 %n = 15

0,5 %n = 3

1,5 %n = 111,3 %

n = 7

7,4 %n = 42

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

10 %

ETEV ou décès EP/TVP

Sympto

TVP Asympto

Fondaparinux, n=584Nadroparine, n=586

Tolérance hémorragique

Fonda parinux

Nadro parine p

HH Majeure 1 (0,1 %) 0 NS

HH Non Majeure Cliniquement pertinentes

1 (0,1 %)

3 (0,4 %) NS

HH mineures

9 (1,3 %)

3 (0,4 %) NS

Samama et al. J Thromb Haemost 2013

Stratification, Traitement et orientation

ESC guidelines. Eur Heart J 2014.

VD < VG VD > VG

(s) PESI Risque faible

Examen clinique

Biomarqueur (troponine)

Taille du Ventricule droit

ElevéFaibleIntermédiaire

- faibleStratification

Risque

Hémodynamique NormotenduHypotension

Choc

(s) PESI Risque non-faible

Normal Augmenté

Intermédiaire - élevé

% patients

% complic. 30j

35 %

1%

40 %

1-10%

20 %

10%

5 %

>15%

Age > 80 ans SaO2 < 90% TAS < 100 mmHg FC > 110 /min Cancer Insuf. card/ respi

Traitement Thrombolyse

et HNFHBPM ou HNF

AOD d’emblée HBPM ou Fx puis AOD ou AVK

DestinationDomicile/

Hospitalisation brève

HospitalisationUnité de

surveillance continueRéanimation

ou USI

DIAGNOSTICTRAITEMENT

INITIALTRAITEMENT D’ENTRETIEN TRAITEMENT PREVENTION SECONDAIRE

• démarche diagnostique

• analyse de gravité

• traitement d’attaque

• orientation

Urgences

• confirmation démarche initiale et choix thérapeutique initial

• débriefing patient

• plan de soins

CS ≤ 72 h MT

• suivi clinique • suivi

thérapeutique • orientation

étiologique • débriefing

patient • ETP

CS 1 mois

• diagnostic étiologique

• évaluation des séquelles

• durée optimale du traitement

• choix traitement et ETP

CS 3-6 mois

• suivi clinique • suivi

thérapeutique • évaluation des

séquelles • analyse du

rapport bénéfice risque du traitement

CS annuelle

T0 1 mois 3-6 mois

Filière de soins!!

Dia: courtoisie de PM Roy

MT MT MT