Prise en charge des complications métaboliques chez les patients infectés

par le VIH

Christophe Piketty, MD, PhD Service d’Immunologie Clinique Hôpital Européen Georges Pompidou Paris, France

Les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez les patients

infectés par le VIH

*Syndrome métabolique.

Risque de MCV

Diabète

Lipides*

Antécédents familiaux Obésité abdominale*

Hypertension*

Tabagisme

Hyperglycémie

Résistance à l'insuline*

Inactivité, régime

Infection VIH

Âge

Sexe

cART

Friis-Moller N, et al. AIDS 2003

Prévalence des facteurs de risque cardiaque chez une cohorte de

patients infectés par le VIH : D:A:D

IMC, indice de masse corporelle ; HC, hypercholestérolémie.

Antécédents familiaux

de CP

Anté-

cédents de CP

Tabagisme IMC > 30 mg/m2

HTA Diabète sucré

HC Taux élevés de

triglycérides

0

10

20

30

40

50

60

% d

e la

c o

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c lu

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n

23 437 patients provenant de 11 cohortes dans 21 pays (Europe, US et Australie)

D:A:D : Incidence de l'IDM avec exposition sur le traitement ARV

combiné

DAD study group. N Engl J Med 2007.

Exposition à l'ART (années)

0

2

4

6

8

In c id

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c e

d e

l' ID

M s u

r 1 0 0 0

p a ti

e n

ts -a

n n

é e 10

Aucune < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6

RR par année de traitement ARV Global : 1,17

Hommes : 1,14 Femmes : 1,38

La durée du traitement antirétroviral combiné est associée à une légère augmentation des incidents de MCV

D:A:D: exposition récente et cumulée aux ARV et risque d’IDM

Worm SW, et al. JID 2010

# P-A: 138,109 74,407 29,676 95,320 152,009 53,300 39,157 # IDM: 523 331 148 40 554 221 139

1.9

1.5

1.2

1.0

0.8

0.6 ZDV ddI ddC d4T 3TC ABC TDF

# P-A: 68,469 56,529 37,136 44,657 61,855 58,946 # IDM: 298 197 150 221 228 221

IDV NFV LPV/RTV SQV NVP EFV

IP INNTIs1.2

1.13

1.0

1.1

0.9

1.9

1.5

1.2

1.0

0.8

0.6

*Actuelle ou dans les 6 derniers mois.

INTIs

Risque coronarien et exposition à l’abacavir :

Costagliola D, IAS 2009

Étude Nombre

IDM Type d'étude Événements CV Effet de l'ABC ?

D:A:D(1) 580 Cohorte

observationnelle Recueil prospectif,

événements prédéfinis Oui

FHDH(2) 19 Étude

cas-témoins

Enregistrement prospectif, validation

rétrospective

Oui 1ère année

d'exposition

SMART(3) 19 ECR*, analyses

observationnelles Recueil prospectif,

événements prédéfinis Oui

STEAL(4) 3 ECR* Prospectif Oui

Essais GSK(5) 11 12 ECR* Exploration base de données a posteriori

Non

ALLRT ACTG A5001(6)

27 5 ECR* Exploration base de données a posteriori

Non

HEAT (7) 0 ECR* Prospectif Non

Totalité ou majorité des patients déjà sous ARV à l'introduction d'ABC

Totalité ou majorité des patients naïfs d'ARV à l'introduction d'ABC

* Essai clinique randomisé

(1) Lundren JD et al, CROI 2009, (2) Lang S et al, CROI 2009, (3) SMART, AIDS 2008, (4) Carr A et al, CROI 2009,

(5) Cutrell A et al, IAC 2008, (6) Benson C et al, CROI 2009, (7) McComsey G et al, CROI 2009

Cohorte Veteran Affairs : Association IDM et maladie rénale

chronique

 Les patients ayant une maladie rénale chronique recevaient plus fréquemment de ABC vs TDF

– 12.3% vs 7.2%; P < .0001

 La maladie rénale chronique (DFG < 60 mL/min/1.73 m²) était associée à IDM et AVC après ajustement sur le dernier traitement ARV

– HR pour IDM: 3.16 (IC 95% : 2.35-4.26)

– HR pour AVC: 2.27 (IC 95% : 1.88-2.74)

DFG estimé, mL/min/1.73 m2

IDM AVC

Taux pour 1000 Pt-années

HR non ajusté

P Taux pour 1000 Pt-années

HR non ajusté

P

 < 60 11.33 3.85 < .0001 30.58 2.95 .002

 60-89 3.89 1.33 .048 12.57 1.28 < .0001

 ≥ 90 2.92 Ref -- 9.74 Ref --

Bedimo R, et al. IAS 2009.

Cohorte VA : pas d’association ABC et IDM

 Événements pendant la période d’observation

– 278 IDMs; taux: 3.69 pour 1000 pt-années (IC 95% : 3.28-4.15)

– 868 AVCs; taux: 11.68 per 1000 pt-années (IC 95% : 10.93-12.48)

Bedimo R, et al. IAS 2009.

Non ajusté

Ajusté sur DFG

Ajusté sur

les FDR

H R

d ’I D

M p

a r

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n é e

d ’e

x p

o s it

io n

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

1.27

1.09

1.44

1.23

1.02

1.39

1.18

0.99

1.29

P = .056 .113 .191 .146 .702 .866 < .0001 < .0001 .002

cART avec ABC

(3881 Pt-années)

cART avec autres INTIs

(25,077 Pt-années)

Mono/Bi ARVs

(6642 Pt-années)

Essai SMART : Evénements cardiovasculaires associés à

interruption du cART  La stratégie d'épargne thérapeutique guidée par les CD4 est associée à une

progression significativement plus grande de la maladie ou des décès d’origine cardiovasculaire comparé à une suppression virologique continue :

 HR : 1,6 (IC 95 % : 1,0-2,5; P = 0,05)

El-Sadr W, et al. N Engl J Med 2006.

Risque coronarien et VIH

N exposés 1 151

N cas IDM exposés 278

OR (IC 95 %)

Facteurs de risque cardiovasculaire* 0 1 ou 2 > 3

173 710 268

5 166 107

1 16,8 (5,9-48,4)

49,4 (16,4-149,0)

CV VIH** < 50 c/ml > 50 c/ml

573 578

121 157

1 1,6 (1,1-2,1)

Rapport CD4/CD8** > 1 < 1

135 1 016

19 259

1 1,8 (1,0-3,0)

* Homme > 50 ans ou femme > 60 ans, tabagisme actif/arrêté depuis < 3 ans, ATCD familiaux d'accident coronarien, HTA, hypercholestérolémie, diabète et usage de cocaïne/drogue i.v.

** Dernière valeur avant l'IDM

Facteurs de risque d'IDM dans l'Facteurs de risque d'IDM dans l'éétude FHDH, ANRS CO4tude FHDH, ANRS CO4

Costagliola D, IAS 2009

Troubles lipides et infection VIH  L'infection par le VIH provoque une dyslipidémie.

– Baisse du cholestérol.

– Baisse des taux de cholestérol total (CT), de cholestérol des lipoprotéines de faible densité (LDL-C), et de cholestérol des lipoprotéines de forte densité (HDL-C).

– Hausse des triglycérides (TG).

 Le traitement du VIH augmente les taux de CT et LDL-C.

– Pas de hausse du taux de HDL-C comme supposé.

 Effets variables des antirétroviraux (et classes d'antirétroviraux) spécifiques sur les lipides.

Effets lipidiques des INTIs : Dyslipidémie avec le d4T ou ZDV

versus TDF

1. Pozniak AL, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006 2. Gallant JE, et al. JAMA. 2004

GS 934 : Extension sur 96 semaines[1]

ZDV/3TC + EFV vs TDF + FTC + EFV GS 903 :GS 903 : DonnDonnééeses sur 144sur 144 semainessemaines[2][2]

d4Td4T + 3TC + EFV+ 3TC + EFV vsvs TDF + 3TC + EFVTDF + 3TC + EFV

V a ri

a ti

o n

m o

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c lu

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n (m

g /d

l) P < ,001

P = ,067

P = ,022

P = ,115

ZDV/3TC

TDF + FTC

d4T

TDF

P < ,001

P < ,001 P = ,003

P < ,001

0

20

40

60

80

100

120

140

160

CT LDL-C HDL-C TGCT LDL-C HDL-C TG 0

5

10

15

20

25

30

35

40

van Leth F, et al. PLoS Med. 2004.

 Étude 2NN

– Analyse prospective des patients naïfs

– Profils lipidiques

 Traitements randomisés

– EFV (n = 289)

– NVP (n = 417)

– Tous les patients ont reçu un schéma 3TC + d4T

Effets lipidiques des INNTIs : Efavirenz versus Névirapine

*P < ,05 vs nevirapine. †P < ,001 vs nevirapine.

†

†

*

-10

0

10

20

30

40

50

60

CT LDL-C HDL-C TG Rapport CT : HDL-C

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n (%

)

EFV

NVP

Inhibiteurs de protéase et dyslipidémie

 Les IP sont associés avec la dyslipidémie.

– 20 à 40 % des patie