Prise en charge des complications métaboliqu en charge des... Prise en charge des...

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  • Prise en charge des complications métaboliques chez les patients infectés

    par le VIH

    Christophe Piketty, MD, PhD Service d’Immunologie Clinique Hôpital Européen Georges Pompidou Paris, France

  • Les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez les patients

    infectés par le VIH

    *Syndrome métabolique.

    Risque de MCV

    Diabète

    Lipides*

    Antécédents familiaux Obésité abdominale*

    Hypertension*

    Tabagisme

    Hyperglycémie

    Résistance à l'insuline*

    Inactivité, régime

    Infection VIH

    Âge

    Sexe

    cART

  • Friis-Moller N, et al. AIDS 2003

    Prévalence des facteurs de risque cardiaque chez une cohorte de

    patients infectés par le VIH : D:A:D

    IMC, indice de masse corporelle ; HC, hypercholestérolémie.

    Antécédents familiaux

    de CP

    Anté-

    cédents de CP

    Tabagisme IMC > 30 mg/m2

    HTA Diabète sucré

    HC Taux élevés de

    triglycérides

    0

    10

    20

    30

    40

    50

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    23 437 patients provenant de 11 cohortes dans 21 pays (Europe, US et Australie)

  • D:A:D : Incidence de l'IDM avec exposition sur le traitement ARV

    combiné

    DAD study group. N Engl J Med 2007.

    Exposition à l'ART (années)

    0

    2

    4

    6

    8

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    Aucune < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6

    RR par année de traitement ARV Global : 1,17

    Hommes : 1,14 Femmes : 1,38

    La durée du traitement antirétroviral combiné est associée à une légère augmentation des incidents de MCV

  • D:A:D: exposition récente et cumulée aux ARV et risque d’IDM

    Worm SW, et al. JID 2010

    # P-A: 138,109 74,407 29,676 95,320 152,009 53,300 39,157 # IDM: 523 331 148 40 554 221 139

    1.9

    1.5

    1.2

    1.0

    0.8

    0.6 ZDV ddI ddC d4T 3TC ABC TDF

    # P-A: 68,469 56,529 37,136 44,657 61,855 58,946 # IDM: 298 197 150 221 228 221

    IDV NFV LPV/RTV SQV NVP EFV

    IP INNTIs1.2

    1.13

    1.0

    1.1

    0.9

    1.9

    1.5

    1.2

    1.0

    0.8

    0.6

    *Actuelle ou dans les 6 derniers mois.

    INTIs

  • Risque coronarien et exposition à l’abacavir :

    Costagliola D, IAS 2009

    Étude Nombre

    IDM Type d'étude Événements CV Effet de l'ABC ?

    D:A:D(1) 580 Cohorte

    observationnelle Recueil prospectif,

    événements prédéfinis Oui

    FHDH(2) 19 Étude

    cas-témoins

    Enregistrement prospectif, validation

    rétrospective

    Oui 1ère année

    d'exposition

    SMART(3) 19 ECR*, analyses

    observationnelles Recueil prospectif,

    événements prédéfinis Oui

    STEAL(4) 3 ECR* Prospectif Oui

    Essais GSK(5) 11 12 ECR* Exploration base de données a posteriori

    Non

    ALLRT ACTG A5001(6)

    27 5 ECR* Exploration base de données a posteriori

    Non

    HEAT (7) 0 ECR* Prospectif Non

    Totalité ou majorité des patients déjà sous ARV à l'introduction d'ABC

    Totalité ou majorité des patients naïfs d'ARV à l'introduction d'ABC

    * Essai clinique randomisé

    (1) Lundren JD et al, CROI 2009, (2) Lang S et al, CROI 2009, (3) SMART, AIDS 2008, (4) Carr A et al, CROI 2009,

    (5) Cutrell A et al, IAC 2008, (6) Benson C et al, CROI 2009, (7) McComsey G et al, CROI 2009

  • Cohorte Veteran Affairs : Association IDM et maladie rénale

    chronique

     Les patients ayant une maladie rénale chronique recevaient plus fréquemment de ABC vs TDF

    – 12.3% vs 7.2%; P < .0001

     La maladie rénale chronique (DFG < 60 mL/min/1.73 m²) était associée à IDM et AVC après ajustement sur le dernier traitement ARV

    – HR pour IDM: 3.16 (IC 95% : 2.35-4.26)

    – HR pour AVC: 2.27 (IC 95% : 1.88-2.74)

    DFG estimé, mL/min/1.73 m2

    IDM AVC

    Taux pour 1000 Pt-années

    HR non ajusté

    P Taux pour 1000 Pt-années

    HR non ajusté

    P

     < 60 11.33 3.85 < .0001 30.58 2.95 .002

     60-89 3.89 1.33 .048 12.57 1.28 < .0001

     ≥ 90 2.92 Ref -- 9.74 Ref --

    Bedimo R, et al. IAS 2009.

  • Cohorte VA : pas d’association ABC et IDM

     Événements pendant la période d’observation

    – 278 IDMs; taux: 3.69 pour 1000 pt-années (IC 95% : 3.28-4.15)

    – 868 AVCs; taux: 11.68 per 1000 pt-années (IC 95% : 10.93-12.48)

    Bedimo R, et al. IAS 2009.

    Non ajusté

    Ajusté sur DFG

    Ajusté sur

    les FDR

    H R

    d ’I D

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    1.8

    1.6

    1.4

    1.2

    1.0

    0.8

    1.27

    1.09

    1.44

    1.23

    1.02

    1.39

    1.18

    0.99

    1.29

    P = .056 .113 .191 .146 .702 .866 < .0001 < .0001 .002

    cART avec ABC

    (3881 Pt-années)

    cART avec autres INTIs

    (25,077 Pt-années)

    Mono/Bi ARVs

    (6642 Pt-années)

  • Essai SMART : Evénements cardiovasculaires associés à

    interruption du cART  La stratégie d'épargne thérapeutique guidée par les CD4 est associée à une

    progression significativement plus grande de la maladie ou des décès d’origine cardiovasculaire comparé à une suppression virologique continue :

     HR : 1,6 (IC 95 % : 1,0-2,5; P = 0,05)

    El-Sadr W, et al. N Engl J Med 2006.

  • Risque coronarien et VIH

    N exposés 1 151

    N cas IDM exposés 278

    OR (IC 95 %)

    Facteurs de risque cardiovasculaire* 0 1 ou 2 > 3

    173 710 268

    5 166 107

    1 16,8 (5,9-48,4)

    49,4 (16,4-149,0)

    CV VIH** < 50 c/ml > 50 c/ml

    573 578

    121 157

    1 1,6 (1,1-2,1)

    Rapport CD4/CD8** > 1 < 1

    135 1 016

    19 259

    1 1,8 (1,0-3,0)

    * Homme > 50 ans ou femme > 60 ans, tabagisme actif/arrêté depuis < 3 ans, ATCD familiaux d'accident coronarien, HTA, hypercholestérolémie, diabète et usage de cocaïne/drogue i.v.

    ** Dernière valeur avant l'IDM

    Facteurs de risque d'IDM dans l'Facteurs de risque d'IDM dans l'éétude FHDH, ANRS CO4tude FHDH, ANRS CO4

    Costagliola D, IAS 2009

  • Troubles lipides et infection VIH  L'infection par le VIH provoque une dyslipidémie.

    – Baisse du cholestérol.

    – Baisse des taux de cholestérol total (CT), de cholestérol des lipoprotéines de faible densité (LDL-C), et de cholestérol des lipoprotéines de forte densité (HDL-C).

    – Hausse des triglycérides (TG).

     Le traitement du VIH augmente les taux de CT et LDL-C.

    – Pas de hausse du taux de HDL-C comme supposé.

     Effets variables des antirétroviraux (et classes d'antirétroviraux) spécifiques sur les lipides.

  • Effets lipidiques des INTIs : Dyslipidémie avec le d4T ou ZDV

    versus TDF

    1. Pozniak AL, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006 2. Gallant JE, et al. JAMA. 2004

    GS 934 : Extension sur 96 semaines[1]

    ZDV/3TC + EFV vs TDF + FTC + EFV GS 903 :GS 903 : DonnDonnééeses sur 144sur 144 semainessemaines[2][2]

    d4Td4T + 3TC + EFV+ 3TC + EFV vsvs TDF + 3TC + EFVTDF + 3TC + EFV

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    n (m

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    l) P < ,001

    P = ,067

    P = ,022

    P = ,115

    ZDV/3TC

    TDF + FTC

    d4T

    TDF

    P < ,001

    P < ,001 P = ,003

    P < ,001

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    CT LDL-C HDL-C TGCT LDL-C HDL-C TG 0

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40

  • van Leth F, et al. PLoS Med. 2004.

     Étude 2NN

    – Analyse prospective des patients naïfs

    – Profils lipidiques

     Traitements randomisés

    – EFV (n = 289)

    – NVP (n = 417)

    – Tous les patients ont reçu un schéma 3TC + d4T

    Effets lipidiques des INNTIs : Efavirenz versus Névirapine

    *P < ,05 vs nevirapine. †P < ,001 vs nevirapine.

    *

    -10

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    CT LDL-C HDL-C TG Rapport CT : HDL-C

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    n (%

    )

    EFV

    NVP

  • Inhibiteurs de protéase et dyslipidémie

     Les IP sont associés avec la dyslipidémie.

    – 20 à 40 % des patie