G. Pittau10/11 juin 2016

Prise en charge des complications post-opératoires

Session DPC : adénocarcinome du pancréas

• Diminution de la mortalité• Mortalité < 5% 1,2,3,4

1Cameron et al. Ann Surg 20062 DeOliveira et al. Ann Surg 20063 Fong et al. Ann Surg 20054 Gouma et al. Ann Surg 20005PMSI O. Farges

En France 2009-20105

DPC: 9%PG: 5%

Centres expertsDPC PG

Mortalité < 3% 1%

Introduction

Morbidité reste élevée

• DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014

n=1144 Morbidité: 49,1%

• Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012

N=275 Morbidité: 29%

Introduction

• Complications

• Prévention

• Traitement

• Conséquences des complications

Complications post-opératoires

• Fistule Pancréatique• Gastroparésie

• Hémorragie

• Complications ischémiques

Complications post-opératoires

Fistule pancréatique

• « Talon d’Achille » de la chirurgie pancréatique

• Complication la plus fréquente et la plus grave

• Problème définition

DPC Pancréatectomie gauche

10-25% 15-40%

Fistule pancréatique- définition

Taux d’amylase dans le drain ou dans une collection abdominale > 3 le taux sérique à partir de J3

Bassi et al, Surgery 2005

FP: définition et gravité

Facteurs de risque de FP

• Diamètre du Wirsung• Consistance du Pancréas• Obésité/ Pancréas Gras• PG Niveau section

• CORPS > ISTHME

2012

2010

Prévention FP- pre-opératoire

Avant la chirurgie

Prévention FP- pre-opératoire

Facteurs de risque nutritionnels de morbi-mortalité

o - Dénutrition

o Cancer (asthenie, anorexie..)

o Ictère

o Restriction alimentaire (douleurs)

o Diabète non équilibré

o Sténose duodénale

Apprécier la sévérité de la dénutrition

o Sévère :perte de poids > 20 %, ou > 10 % en 6 mois, ou > 5 % en 1 moisou albuminémie < 30 g/Lou IMC < 18,5 kg/m2

o Modérée:perte de poids = 10-20 %, ou 5-10 % en 6 moisou albuminémie = 30-35 g/L.

o Index spécifiques (scores clinico-biologiques)

o Renutrir si perte de poids > 10% (recommandations SFCD 2005)

Prévention FP- pre-opératoire

Immunonutrition pour tous les malades!

Essai randomisé, Gianotti et al, Gastroenterology 2002

a et b) p<0,05 vs conventionnelc et d) p<0,05 vs conventionnel

Prévention FP- pre-opératoire

Immunonutrition pour tous les malades!

Aida, Surgery, 2014

Prévention FP- pre-opératoire

Prévention FP per-opératoire

Amélioration des techniques opératoiresAnastomose pancréatico-gastrique (PG) vs pancréatico-jéjunale

(PJ)

Stent

Prévention médicamenteuseInhibition de la sécrétion pancréatique

Pendant la chirurgie

Type d’anastomose

APJ APG p

Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns

Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns

Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns

Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002

Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014

Keck Ann 2015 22% 20% ns

Prévention FP- per-opératoire

Pas de différence

Prévention FP- per-opératoire

Prévention FP- per-opératoire

APG Moins morbide

APJ meilleure préservation fonction exocrine

Shen Gastr Re Pr 2012Lemaire et al, Br J Surg 2000Rault et al, J Am Coll Surg 2005Munoz-Bongrand J et al, Am Coll Surg 2004Aranha et al, J Gastrointest Surg 2003

?

Prévention FP- per-opératoire

Le choix entre PG et PJ repose sur l’habitude et

l'expérience du chirurgien

PG préférable en cas de facteurs de risque de fistule

- pancréas mou

- wirsung< 3 mm

Pose d’un stent

oui non pPoon Ann Surg 2007 6.7% 20% 0,032

Pessaux Ann J Surg 2011 26% 42% 0.03

Motoi Br J Surg 2012 6% 22% 0.02

Prévention FP- per-opératoire

Prévention médicamenteuseInhibition de la sécrétion pancréatique

• Analogues de la somatostatine

2012

Moins Fistule pancréatique de tout grade

Prévention FP- per-opératoire

• Analogues de la somatostatine2012

Moins complications

Prévention FP- per-opératoire

o Peu effets secondaires

o Faibles coûts

o Potentiel bénéfice

Prévention FP- per-opératoire• Analogues de la somatostatine

Pour quels patients?

o Patients à risque de fistule

Prévention médicamenteuseInhibition de la sécrétion pancréatique

Placebo Pasireotide PFistule Grade 3 21% 9% 0,006Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02

2014

Prévention FP- per-opératoire

Traitement FP

• Grade A: asymptomatique– Pas de traitement spécifique

• Grade B: Traitement conservateur

• Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C ou échec trt conservateur

Traitement conservateur

o Inhibition des sécrétions pancréatiqueso Nutrition parentérale vs entéraleo Somatostatine, analogueso IPP

o Drainage efficaceo Par les drains peropératoireso Drainage Rx vs endoscopique

2012

Etude contrôlée randomisée

• Malades avec Fistule pancréatique Grade B• NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours • Apports caloriques, protéiques et azotés identiques• Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30• Pas analogues de la somatostatine ni IPP

Inhibition des sécrétions pancréatiques

Taux de fermeture à J3060% (NE) vs 37% (NPE)

2012

N° patients

N PF Type de somatostatine

End Point

Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture

Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai

Scott 1993 19 2 Octreotide Taux

Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai

Leandros 2004 51 13 SomatostatineOctreotide

Taux, délai

Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai

Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H≥ 50% de réduction

2012

Taux de Fermeture

2012

Pas de différence

N° patients Type Délai fermeture

Scott 1990 16 Octreotide -

Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05

Scott 1993 19 Octreotide -

Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns

Leandros 2004 51 SomatostatineOctreotide

10 vs 16 vs 18 J; ns

Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns

Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns

2012

242 DPC31 (13 %) Fistules pancréatiques

20 symptomatiques

4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2))

27 (87%) malades traitement conservateur

• Sonde naso-gastique• Nutrition parentérale totale• Analogues de la somatostatine• Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10)

2004

100% de succès du traitement conservateurMortalité nulleDurée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j

Le taux d’amylase dans le drainage et le débit > ou <200mlN’ont pas d’impact sur la

Durée hospitalisationDurée de la TPN

2004

2009

N=70Drainage percutané 16Changement de drain 49Mixte 2Chirurgie 3

97% de succès du traitement conservateurOptimisation du drainage

Traitement FP

Quand la chirurgie?

2013

Indication de re-laparotomie

DPD PGFistule Haut débit 0 0Sepsis 96% 98%Les deux 4% 2%

Sepsis

Traitement FP

Traitement FP Indications de traitement chirurgical

– Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée– Complication de la FP

• Hémorragie

– Echec du traitement conservateur • Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou

endoscopique• Echec de l’embolisation

FP-Traitement chirurgical

• Suppression anastomose et drainage

• Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie

• Recoupe partielle et nouvelle anastomose

• Totalisation pancréatectomie

Suppression anastomose et drainage

• Geste simple, rapide

• Risque diabète faible

• Fistule externe– Délai moyen de fermeture: 44j (7-86)

Wu et al. Hepatogastroenterology 1996.

De Castro et al. Br J Surg 2005

Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie

• Supprime les tissus nécrotiques +/- corps• Peu de diabète • Diminue durée fistule

– Protection cutanée– Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois)

• Nouvelle anastomose– Systématique*– Si persistance

• endoscopique : si pseudokyste• chirurgicale Denost et al. HPB 2012.

* Paye et al. Am J Surg 2013

Recoupe partielle et nouvelle anastomose

Bachellier et al. Arch Surg 2008.

• Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior• Préserve la fonction pancréatique

Totalisation pancréatectomie

• Techniquement difficile• Pertes sanguines élevées: 1800 ml• Mortalité: 0 à 71%• Diabète pancréatoprive• Risque sur la vascularisation gastrique

Farley et al. Br J Surg 1996 Yeo et al. Surg Clin North Am 1995Cullen et al.Am J Surg 1994Schlit et al.Br J Surg 2002 Gueroult S et al. Arch Surg 2004De Castro et al. Br J Surg 2005Bachellier et al. Arch Surg 2008

o Fistule pancréatique o Définition consensuelle, score de gravité

o Moyens de préventiono APG, Stent, analogues somatostatine

o Traitemento Grade A: aucuno Traitement conservateur 90% des cas

o Traitement chirurgicalo Sepsis et/ou hémorragie incontrôléso Wirsungostomie

FP take home message

• Fistule Pancréatique

• Gastroparésie• Hémorragie

• Complications ischémiques

Complications post-opératoires

Wente et al, Surgery 2007Eshuis et al. Ann Surg 2014

Définition de l’ ISGPS

Incidence: 19 à 65%

Gastroparésie

• Collection intra-abdominale• Principale cause • Réalisation d’un scanner

• Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014

• Rétro-colique/ Pré-colique: NS

• Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008

• Non

• Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie abdominale

Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

Gastroparésie- facteurs de risque

• Traitement Préventif• Controversé• Erythromycine• Diminution de 65% gastroparésie

• Traitement Curatif• Sonde nasogastrique• Erythromycine

• 250 mg x 3/jour• Délai efficacité : 1 à 3 semaines

Yeo et al, Ann Surg 1993Ohwada et al. Ann Surg 2001

Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

Gastroparésie- traitement

• Fistule Pancréatique

• Gastroparésie

• Hémorragie• Complications ischémiques

Complications post-opératoires

Hémorragie • Définition de l’ ISGPS

Délai, siège, sévérité

Wente et al, Surgery 2007

Hémorragie

• Incidence

• Siège de l’hémorragie

Wente et al, Surgery 2007Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

DPC Pancréatectomie gauche

4- 16% 2-3%

Problème technique Ré-intervention

Hémorragie digestive haute Vaisseaux sous muqueux

estomac Hémostase endoscopique

Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

Hémorragie- traitement Précoce

Hémorragie tardive Associée à une fistule En deux temps: Hémorragie sentinelle

Malade hémodynamiquement stable Angioscanner Artériographie (Stent, embolisation)

Malade instable Reprise chirurgicale

Mortalité: 10 à 20%Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

Hémorragie- traitement

Hémorragie- traitement

Traitement deux temps

• Fistule Pancréatique

• Gastroparésie

• Hémorragie

• Complications ischémiques

Complications post-opératoires

I. Anomalie vasculaire• Ligament arqué• Sténose athéromateuse

II. Problème peropératoire• Plaie• Dissection

Complications ischémique

Sténose / ligament arquéBilan préopératoire +++Diagnostic préopératoire

DPC: Section AGD dévascularisation territoire sus mésocolique

Complications ischémique

Gaujoux et al. Ann Surg 2009

Complication ischémique « constituées » : Mortalité très élevée ,83% (5/6)

Complications ischémique

• TDM avec reconstruction vasculaire• Sténose athéromateuse

• Traitement préopératoire• Revascularisation lors de la chirurgie

• Ligament arqué• Test de clampage de l’AGD• Si répercussion hémodynamique

• Libérer le ligament arqué

Complications ischémique

Libération lig arqué

Score prédictif

Score prédictif

Score prédictif

Sélections des malades

• Fistule Pancréatique

• Gastroparésie

• Hémorragie

• Complications ischémiques

• Conséquences des complications

Complications post-opératoires

Morbidité et survie

DPC pour cancer1995-2011N=1144

Morbidité globale: 49,1%

Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CTMorbidité facteur pronostic négatif de survie

Conclusions

• Morbidité après pancréatectomie: élevée- Fistule pancréatique- Gastroparésie

• Entrainant:- Une non administration de la CT post-opératoire- Diminution de la survie globale

• Scores prédictifs pour l’évaluer- BMI, diamètre du wirsung

• Mesures préventives- Immunonutrition, - Anastomose PG + stent, - Analogues Somatostatine

Merci pour votre attention

2013

Utilisation des antibiotiques

DPC PG0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

40 36

53 53

6 7

JamaisInfectionSyst après FPSystématique

Score prédictif