Médiastinites post-chirurgicales

Maxime NOEL Philippe RHODES

UE Dispositifs Médicaux - Mars 2015

Définition

Complication rare mais redoutable de la chirurgie cardiaque par sternotomie médiane (ouverture par incision médiane du sternum)

Atteinte infectieuse du médiastin = région médiane du thorax située entre les deux sacs pleuraux (plèvres) et arbitrairement divisée en quatre parties (supérieure, postérieure, antérieure et moyenne)

Infection du site opératoire (ISO)

Distinction entre : ISO superficielles confinées à la peau et aux tissus sous-cutanés

avec des signes exclusivement locaux et une ostéosynthèse sternale préservée.

ISO profondes qui associent aux lésions précédentes une ostéomyélite sternale compliquée ou non à une désunion sternale avec une infection concomitante de l’espace rétrosternal qui constitue la médiastinite

Définition

« Toute infection de plaie médiastinale doit être considérée comme une

médiastinite jusqu’à preuve du contraire »

Centers for Disease Control (CDC)

Infection des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un des critères suivants :

une culture positive des prélèvements tissulaires ou liquidiens médiastinaux

un aspect évident de médiastinite lors de la reprise chirurgicale

une douleur thoracique, une instabilité sternale ou une fièvre > 38°C associée à une

extériorisation d’un liquide purulent du médiastin ou une hémoculture positive

Fréquence : 0.4 à 5% selon les études

Apparaît dans 96% des cas entre le 4ème jour et la 3ème semaine post-opératoire

Durée de séjour augmentée de 25 jours en moyenne

Coût représente jusqu'à 3 fois celui d'une procédure non compliquée

Physiopathologie

Contamination per ou post-opératoire

3 réservoirs de germes :

Flore endogène du patient +++ (relation forte entre portage nasal de Staphylococcus aureus et infection du site opératoire)

Flore des soignants

Environnement

Transmission au site opératoire par voie manuportée ou aéroportée

Autre voie possible : hématogène (bactériémie dont le point de départ peut être une pneumopathie ou une infection sur cathéter)

Situations favorisantes :

Défaut de drainage médiastinal

Circulation extracorporelle

Théorie de la contamination par continuité (disjonction sternale)

Microbiologie

Facteurs de risque

Liés au patient :

Âge > 60 ans

Obésité et diabète

Tabagisme, BPCO

Trachéotomie, transplantation, corticoïdes, insuffisance rénale

Malnutrition

Colonisation nasale par S. aureus

Liés à l’intervention :

Contexte d’urgence

Durée de l’intervention > 5h

Reprise chirurgicale précoce (hémostase, réfection sternale), transfusions

Liés à l’environnement :

Fautes d’asepsie

Mauvaise antibioprophylaxie

Mauvaise préparation cutanée (rasage à proscrire)

Symptômes et Diagnostic

Signes d’appel :

une fièvre élevée persistante (> à 3 jours)

un écoulement de plaie

une instabilité sternale témoin d'une désunion cutanée sternale

une collection purulente ou une cicatrice inflammatoire

Diagnostic :

Doit toujours être confronté au contexte clinique

Recherche d’une preuve bactériologique de l’infection locale +++

Aspiration percutanée de liquide médiastinal par ponction à l’aiguille fine

Hyperleucocytose inconstante

Hémocultures positives tardivement et dans 30 à 60% des cas seulement

Imagerie (radiographie, scanner thoracique)

Prise en charge

la plus précoce possible

comprend deux volets indissociables:

médical

Antibiothérapie

Réanimation symptomatique maintien des fonctions vitales, prévention des complications,

traitement des effets d’un choc septique ou d’une éventuelle défaillance multiviscérale

Nutrition (Régime hyperprotidique et hypervitaminique ) Entérale ou parentérale

Optimiser le pouvoir de défense et de cicatrisation du patient

Chirurgical

Les essais de traitements ne comprenant qu'un volet de cette

prise en charge se sont soldés par des taux de mortalité élevés

Traitement médical: antibiothérapie curative

A débuter le plus précocément possible

D’abord probabiliste puis guidé par les résultats des

cultures et de l’antibiogramme

Critère de choix:

Bonne pénétration tissulaire (diffusion osseuse+++)

Molécules actives sur les Staphylocoques (y compris les SAMR)

et les BGN

Association d’ATB synergique (IV)

Triple association d’emblée:

Vancomycine+gentamicine+rifampicine

Vancomycine+cefamandole+amikacine

Traitement médical: antibiothérapie curative

Adaptation secondaire (au retour des cultures et antibiogrammes):

Aminosides toujours prescrits sur une courte période

Durée traitement:

6 semaines :

3 semaines IV puis relais per os de 3 semaines

Staph. Aureus

Méticillino-Sensible (MS) Céfamandole+gentamicine (<5j)

puis relais par céfamandole, rifampicine et quinolones

Meticillino-Résistant (MR) Vancomycine (associée ou non) avec maintien d'un taux résiduel

>20ug/ml

BGN Carbapenem+Amikacine puis

relais par rifampicine+quinolone

Traitement chirurgical

Reprise chirurgicale systématique de la cicatrice de sternotomie :

mise à plat du médiastin

Détersion complète de la cavité du médiastin

Résection des berges sternales

Tout tissu nécrosé, suspect ou infecté doit être excisé

Doit être prudente car doit laisser la possibilité d’une reconstruction simple

Retrait des corps étrangers extirpables (fils d’acier, fils résorbables ou non, drains,…

Évacuation du pus

Exploration de la viabilité et de la stabilité de l’os sternal

Resection partielle ou totale du sternum rare

Confirmation du diagnostique (prélèvements bactériologiques, mise en culture des fils d’acier, de moelle sternale)

Lavages peropératoires abondants

Povidone iodée, serum physiologique, voire vancomycine

Traitement chirurgical: suites

Deux Stratégies:

Technique de fermeture en un temps dite « Thorax fermé »

Thorax refermé d’emblée

Indiqué devant l’absence de liquide purulent abondant ou de nécrose tissulaire extensive

Contexte de syndrome septique absent ou modéré

Technique de fermeture en deux temps dite « Thorax ouvert »

Fermeture sternale ultérieure

Indiqué

lorsque le sternum n’est plus viable, détruit par l’infection, ou résection sternale étendue (fermeture cutanée simple impossible)

Abondance de tissus nécrotiques, de liquide purulent, abcès avéré ou syndrome septique sévère

Suite à « Thorax fermé »: aspiration-drainage

Fermeture sternale

Sternum solidement stabilisé par de nouveaux fils d’acier : « rewiring »

Eventuellement plastie musculaire:

utilisation de lambeaux musculaires

permet le comblement de la perte de substance par du tissu vascularisé,

permet une bonne protection locale contre l’infection

Deux possibilités:

Mise en place d’un système d’irrigation lavage continu

Taux d’échecs importants

Mise en place de 6 à 8 drains de Redon aspiratifs (technique d’aspiration-drainage +++)

consiste à fermer le thorax du patient en disposant dans la cavité rétrosternale de multiples drains

de Redon reliés à des flacons où règne une forte dépression (-700 mmHg).

Intérêt

Facilité l’accolement des tissus

Favoriser la cicatrisation

Prévenir les hématomes et les suppurations

Suite à « Thorax fermé »: aspiration-drainage

Drainage par le vide: mise en place de drains de redon

Tuyau souple dont une extrémité, percée de petits trous, est placée dans la zone à drainer. L'autre extrémité est reliée à un flacon de verre ou de plastique dans lequel le vide a été fait.

Mode opératoire

Aspiration continue dans la cavité rétrosternale et dans les tissus sous-cutanés

Recueil des suintements lymphatiques et/ou hémorragiques des plaies

Drains laissés en place 10 jours

Redons changés tous les jours

Liquide de redons envoyé en bactériologie tous les 2 jours jusqu’à négativation de 2 prélèvements consécutifs

Quand effluent < 20 ml, retrait progressif des drains

Suite à « Thorax ouvert »

Indications limitées le plus possible

Impossibilité de fermer le thorax

en cas de dégâts tissulaires majeurs et/ou de syndrome septique sévère

Récidive, échec des techniques au thorax fermé

Mise en place de pansements « à ciel ouvert »

Cavité comblée

Compresses bétadinées

Sucre en poudre (agit localement en favorisant la détersion tissulaire puis le bourgeonnement, propriétés antibactériennes)

Utilisation du système VAC +++

Inconvénients

Long (semaines, voire mois)

Fastidieux (pansements complexes)

Traumatisant (patient, équipe)

Dangereux (rupture vaisseaux, coeur)

Non esthétique

Nouveauté: utilisation du système VAC +++ dans cette application

Système VAC (Vacuum Assisted Closure):

Traitements des plaies par pression négative

Appliquer au moyen d’une éponge microporeuse en

polyuréthane une pression négative contrôlée dans une plaie

infectée

Intérêts:

Accélérer la détersion

Stimuler la granulation des tissus

Stimuler les fibroblastes

Favoriser l’angiogénèse et l’apport sanguin

Aspirer les sérosités et exsudats

Système VAC (Vacuum Assisted Closure):

Système VAC (Vacuum Assisted Closure):

Peropératoire Résultat: 7 jours avec

VAC thérapie Résultat: 15 jours

avec VAC thérapie

Niveau de preuve faible, mais des résultats qui semblent intéressants, surtout en cas d’impossibilité de fermeture en un temps

Suite à « Thorax ouvert »: fermeture sternale

secondaire

Une intervention de fermeture (2° temps opératoire) est habituellement proposée après quelques jours (3 à 7 jours) de détersion locale (quand la plaie est jugée convenable) et après stabilisation du malade

Fermeture:

fermeture directe sous drainage en aspiration continue

Plastie réparatrice lorsque le sternum est trop endommagé

Plastie musculaire: lambeaux musculaires (pectoral, grand droit, dorsal)

Assurent un plan de recouvrement sternal par un tissu hypervascularisé favorisant les mécanismes de défenses

Comblement des espaces vides

Reprise plus rapide de l’autonomie respiratoire

L'omentoplastie (épiplooplastie) : utilisation du grand épiploon (repli du péritoine qui relie l'estomac au côlon transverse

Prévention Indispensable

Contrôle de l’environnement

Hygiène des mains et vestimentaire

Tests, cultures de l’air et prélèvements systématique et périodique

Veiller à une aseptie totale entourant le pré-, le per- et le post-opératoire

Identifier les sujets à risque en pré-opératoire

Insuffisants respiratoires chroniques, diabétiques, obèses, immunodéprimés

Dépistage nasal de SAMR en pré-opératoire

Si positif:

Application nasale de mupirocine pendant 48h (éradication du portage de Staph aureus

Isolement des patients porteurs/infectés

Antibioprophylaxie par Vancomycine IV

Préparations des patients

Arrêt des corticoïdes sur les 6 semaines pré-opératoires

Préparation cutanée (douche à la bétadine) la veille de l’intervention

Patient tondu électriquement (rasage manuel à proscrire)

Lavage et désinfection cutanée au bloc qq min avant l’incision

Antibioprophylaxie systématique avant l’incision et pendant 24-48h

Céphalosporines, vancomycine, cloxacilline

Conclusion

Médiastinite post-opératoire : complication rare mais gravissime

Nécessité de prévention

Collaboration multidisciplinaire entre les différents service :

Chirurgiens, réanimateurs, anesthésistes, infectiologues

Le pronostic, en l’absence de défaillance viscérale prolongée

(notamment respiratoire) ou d’endocardite associée s’est

notablement améliorée

La technique de fermeture sur VAC constitue un récent progrès

laissant espérer d’excellents résultats au long terme

Références

« Médiastinites après chirurgie cardiaque » - J.B. Lecharny, M. Tapia , J. Baudot, I. Philip - Hôpital

Bichat Claude-Bernard, Paris – Conférences d'actualisation 2001, p. 677-692

« Médiastinites » - O. Leroy - CH de Tourcoing, 2013

« Prise en charge des médiastinites post-chirurgicales » - N. Van Grunderbeeck - CH Lens, juin 2013

« Médiastinites post Chirurgie Cardiaque » - S.Karaca – HUG, juin 2011

« Modalités thérapeutiques des médiastinites en chirurgie cardiaque » - N. Durrleman et coll -

Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2006 ; 10 : 4-17

« Prise en charge des médiastinites après chirurgie cardiaque » - Z. Vichova

« Traitement des médiastinites post-sternotomie » - J.L. Trouillet - Réanimation 2002 ; 11 : 231-7

« Vacuum assisted closure : recommandations d’utilisation » - World Union of Wound Healing

Societies

« Le V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) » - E. Fischer, L. Bernard - CHU Raymond Poincaré, APHP

« Médiastinites postopératoires » - A. Ouattara, O. Pouquet – 52e congrès national d’anesthésie

Médecins. Conférences d’Essentiel, 2010 Sfar

« Traitement des plaies par pression négative (TPN) : des utilisations spécifiques et limitées » - HAS,

2011

HAS - MIDISS