Prise en charge des cas particuliers d’hépatite C...Facteur de risque VHC INF-RBV: risque élevé...
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Prise en charge des cas particuliers
d’hépatite C
Rim Abdelmalek
Le 30/1/2013
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Introduction
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Hépatite C généralement asymptomatique
Passage fréquent à la chronicité
Traitement efficace, codifié
Effets indésirables importants
Pas de vaccin disponible
Prévention de la transmission sanguine++
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Epidémiologie en Tunisie
Prévalence 1,6%
Gradient Nord-Sud: 2,9%-0,26%
160 000 porteurs chroniques
Très fréquente chez dialysés: 20%
Génotype 1b: 75%
Béjà
1,7%
Tataouine
0,2%
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Traitement des cas particuliers
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Hépatite C aigue
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Généralités
Transmission sanguine++
Transmission sexuelle faible < 5%
Transmission materno-fœtale faible 1-6%
La plupart asymptomatique
Passage chronicité 60-90%
Risque élevé de cirrhose et CHC
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Facteurs prédictifs de guérison
Primo-infection symptomatique
Sexe féminin
Age jeune
Disparition ARN plasmatique ≤ 4 semaines
Polymorphisme génétique dans la région terminale du
gène d’IL28B
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Autre argument pour le ttt HC aigue
INF alpha seul
90% réponse virale soutenue
Quelque soit génotype
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Traitement rapide
Moment
Dès le diagnostic si CVP persistante
2-4 mois si absence de guérison
Protocole
ARN/4 semaines
Si ARN + à S12
INF alpha sans ribavirine
24 semaines INF alpha 2a ou 2b
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Manifestations extra-hépatiques
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Hépatite C manifestations extra-hépatiques diverses
Auto-anticorps: AAN, LWR, anti-JO1, antithyroïdiens…
Cryoglobulinémie, dermatomyosite….
Indication ttt sans regard pour
Cytolyse
PBF
INF alpha-ribavirine
Même dose
Même durée
Même suivi
Corticothérapie si indication (médecine interne)
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Co-infection VIH-VHC
Observée chez 40% des patients tunisiens
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Caractéristiques
Le VIH
Accélère la maladie hépatique (CD4 < 200++)
Augmente CVP VHC de 2 à 8 fois
Augmente risque transmission materno-fœtale (de 3 à 20%)
Augmente risque transmission sexuelle (de 0 à 3%)
Diminue le taux de guérison après une hépatite aigue
Le VHC
Prédispose aux infections par la cirrhose
Prédispose aux troubles neuro-cognitifs
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Protocole
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Molécules antirétrovirales à éviter
Pendant INF alpha-ribavirine
Contre-indiquée : Didanosine
Avec précaution : Abacavir
A éviter:
D4T
AZT
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Posologies
Peg-INF-alpha: mêmes doses
Ribavirine: 15 mg/kg/j sans regard génotype
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Co-infection VHB-VHC
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Caractéristiques
ADN VHB
Bas ou indétectable
Fluctuant
VHC responsable activité hépatique chronique
Pendant ou après élimination VHC, VHB peut se réactiver
Co-infection VHD à chercher
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Protocole
Peg-INF-alpha-ribavirine
Mêmes indications
Même protocole
Si réactivation VHB, inhibiteur nucléosidique si indication
Attention: Telbivudine et INF toxique
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Hépatite chronique C chez l’hémodialysé
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Généralités
Ribavirine élimination rénale
Cirrhose associée faible survie après transplantation rein
Traitement avant transplantation
Réponse virale soutenue < non dialysé
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Protocole
INF seul
INF + ribavirine 200 mg/j ou 1j/2 + érythropoiétine + GMCSF (neupogen 3 to 11 mcg/kg/day)
INF-alpha 2a: élimination hépatique
INF-alpha 2b: élimination rénale
Accumulation
Augmente EI
Augmente efficacité??
Arrêt INF 30-50%
Suivi strict + prise en charge EI
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Chez le transplanté d’organe solide hors foie
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Transplanté du rein
Risque accélération progression de fibrose
Risque élevé de mortalité liée au foie
INF-ribavirine s’associe
Risque rejet aigu ou chronique ≥ 30%
Perte greffon
Mortalité élevée
ttt VHC avant greffe
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Transplanté cœur
Données variables, controversées
Ttt non recommandé
Discuter au cas/cas si pronostic vital engagé par VHC
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Transplanté du poumon
Hépatite chronique C contre indique greffe poumon
Ttt VHC avant greffe poumon
Discuter cas/cas
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Chez l’alcoolique
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Caractéristiques
Alcoolisme chronique accélère
Progression fibrose
Cirrhose
Carcinome du foie
RVS diminue chez l’alcoolique
Recommander arrêt alcool
Soutien pour l’adhésion au ttt
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Hépatite C chronique et prise de méthadone
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Toxicomanie IV/méthadone
Condition préalable au ttt
sevrage > 6 mois - 1 an
Sous ttt substitutif / méthadone, sobutex
RVS // non toxico
Suivi multidisciplinaire: addictologue+++
Vérifier adhérence+santé mentale
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Chez la femme enceinte
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Transmission verticale
1-6% voie basse
Augmente si VIH+/VHC+
Prévention transmission verticale:
Césarienne non recommandée
Allaitement permis
ARN VHC à 1 mois de vie
Contre indication ttt
Grossesse en cours
Contraception non optimale
Désir grossesse rapide
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Avec hémoglobinopathies
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Thalassémie majeure
Transfusions fréquentes
Facteur de risque VHC
INF-RBV: risque élevé anémie, accumulation fer
Suivi et prise en charge
Facteurs de croissance
Transfusions
Chélation du fer:
Déferoxamine (desféral) 40 à 50 mg/kg/j
5 ou 6 jours / sem
en injection SC continue sur 8 à 12h
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Drépanocytose
Cas/cas
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Conclusion
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Traitement lourd, EI, gestion parfois difficile
Hépatite C aigue à traiter si symptomatique et ARN + S12
Traiter VIH avant VHC
Traiter VHC avant VHB
Ribavirine avec précaution chez dialysé
Contrôler les addictions avant et pendant ttt
Contre indication: grossesse ++
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