Prise en charge de l’obésité en Prise en charge de l’obésité en consultation de médecine généraleconsultation de médecine générale

CEN TR E HO SPITALIERUN IVER SITAIRE D'AN G ERS

Docteur Agnès Sallé

Département d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition

CHU Angers

FMC Ambroise Paré

Angers 17 décembre 2013

Première difficulté : aborder le surpoids et Première difficulté : aborder le surpoids et l’obésité en consultation de médecine l’obésité en consultation de médecine

générale générale

Les constats

En France en 2012

Enquête auprès de 641 médecin généralistes de Maine et Loire Mayenne et Sarthe en 2011 :

- en moyenne 8 patients obèses vus la semaine précédent l’enquête- 72,4 % des patients consultaient pour un motif autre que l’obésité- 19,5 % consultaient spécifiquement pour leur obésité

Et pourtant les conséquences sont connues

Comment aborder cette pathologie quand le patient vient pour autre chose au stade de la prévention ?

- Le sensibiliser : intérêt d’une pesée en sous vêtements à chaque consultation avec calcul du l’IMC et interprétation de la corpulence avec le patient.

- Ne pas avoir peur des mots : obésité ce n’est pas surpoids, préciser le stade modérée, sévère, morbide prise de conscience.

- Visualiser l’évolution du poids et de l’IMC : courbe à montrer au patient

- Lui demander :- ce qu’il en pense, - ce qu’est pour lui l’obésité- Est-ce que quelque chose dans son hygiène de vie peut selon lui expliquer

cette évolution du poids- A-t-il déjà essayer de changer quelque chose ?- Souhaite-t-il être informé sur la maladie obésité?

SENSIBILISER ET IMPLIQUER LE PATIENT

Avancer progressivement de consultation en consultation

Que souhaitent les patients ?

Thèse de médecine générale en cours

- Souhaitent-ils être informés des complications auxquelles ils s’exposent ?- Est-ce que ça pourrait les sensibiliser et les aider à être à l’écoute des conseils hygiéno-diététiques et les motiver pour les suivre ?

Qu’est ce que la maladie obésité ?Qu’est ce que la maladie obésité ?

Des mécanismes de développement et des facteurs étiopathogéniques à la prise en charge

10

Balance énergétique positiveBalance énergétique positive

L’obésité est la conséquence d’une

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La Balance énergétiqueDifférence entre les

- entrées d’énergie

(prises alimentaires qui sont

intermittentes) et

-les dépenses énergétiques

(permanentes et variables)

EntréesEntrées SortiesSorties

Régulation EnergétiqueRégulation Energétique

stablestable

++ --

LL

GG

PP

APAP

TPPTPP

MRMR

La Balance énergétiqueDifférence entre les

- entrées d’énergie

(prises alimentaires qui sont

intermittentes) et

-les dépenses énergétiques

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Métabolisme de Métabolisme de reposrepos

Thermogenèse post-Thermogenèse post-prandialeprandiale

Activité Activité physiquephysique

00 1010 2020 3030 4040 5050 6060

Dépense énergétique (%)Dépense énergétique (%)

Les postes de dépense énergétique

Sujet sédentaire : Métabolisme de repos = 60 à 75 % de la dépense énergétique totale

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Masse Masse grasse grasse stockéestockée

Masse Masse grasse grasse stockéestockée

EntréesEntrées SortiesSorties

Régulation EnergétiqueRégulation Energétique

stablestable

++ --

LL

GG

PP

APAP

TPPTPP

MRMR

L : lipides ; G : glucides ; P : protéines L : lipides ; G : glucides ; P : protéines AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de reposrepos

Bilan d’énergie

Gain de poids fait pour 2/3 de masse grasse et pour 1/3 de masse maigre

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Facteurs influençant la balance énergétique

Le MétabolismeL’alimentation L’activité

- Sociaux culturels

- Biomédicaux

- Psychologiques

- Traitements

- Age

- Sexe

- Génétiques

- Hormonaux

- Masse musculaire

- Traitements

- Sociaux culturels

- Biomédicaux

- Psychologiques

- Traitements

Quels conseils donnés en cabinet de médecine Quels conseils donnés en cabinet de médecine générale ?générale ?

- Quelle démarche suivre ? - Jusqu’où est-il possible d’aller ?

ENTREESENTREES

SEDENTARITÉ +

DEPENSESDEPENSES Stockage LipidiqueStockage Lipidique

DESEQUILIBRE DESEQUILIBRE ALIMENTAIREALIMENTAIRE• QUANTITATIFQUANTITATIF

• QUALITATIFQUALITATIF Lip Lip Prot Prot Gluc simples Gluc simples Gluc complets Gluc complets

La balance énergétique du patient obèse

MASSE GRASSE

Dépenses E

Exercice

Repos (MB)

MASSE MAIGRE

Effets de la prise en charge diététique isolée sur la composition corporelle

- Effet métabolique transitoire

- Perte de poids limitée et reprise pondérale rapide

ENTREESENTREES

ACTIVITÉ PHYSIQUE ACTIVITÉ PHYSIQUE ++

DEPENSESDEPENSES

EQUILIBRE EQUILIBRE ALIMENTAIREALIMENTAIRE

Perte PonderalePerte Ponderale

ACTIVITÉ PHYSIQUEACTIVITÉ PHYSIQUE ++

Intérêt d’une prise en charge globale sur la balance énergétique

Dépenses E

Exercice

Repos (MB)

Effets de l’activité physiqueMASSE GRASSE

MASSE MAIGRE

110

115

120

125

130

135

M0 M2 M3 M6 M8 M10 12 M18 M24

TEMPS

PO

IDS

(K

G)

Série1

Des conseils diététiques simples

L’alimentation équilibrée et diversifiée

A PRIVILEGIER

Qu’est ce que c’est ?

Est-ce réalisable en pratique ?

Pourquoi ?

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Bilan des substrats énergétiques A l’état d’équilibre, composition corporelle reste stable :

La composition du mélange glucides/lipides ingéré (quotient alimentaire) doit refléter celle du mélange glucides/lipides oxydé (quotient respiratoire).

Métabolisme des glucides complexes:- Capacités de stockage des glucides (glycogène) faibles (0,5 kg)- excès de glucides oxydé quand réserves de glycogène optimales- non stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux

Métabolisme des lipides :- faible capacité d’oxydation des lipides ingérés- capacités de stockage sans limite, faible coût énergétique

A apport énergétique constant une alimentation riche en graisse favorise l’inflation du tissu adipeux

Ne pas supprimer de repas Éviter le grignotage Éviter la surconsommation de charcuterie, de fromage Éviter la consommation fréquente d’aliments de l’agroalimentaire

(pizza, hors d’œuvre…) Eviter de cuisiner avec beaucoup de matières grasses

Les règles de base

- Faire 3 repas par jour :- petit déjeuner (20-25% apport énergétique total)

- déjeuner (35-40% AET)

- dîner (30-35 % AET)

- Boire régulièrement sur la journée

- Bouger chaque jour le plus possible

Trouver un compromis entre

Le tout « plats préparés »

et

le tout « fait maison »

Le moyen facile d’avoir une alimentation équilibrée : avoir des repères de consommations par groupe d’aliments

Hydrates de carbone

Protéines

Graisses

55-60%

12-15%

25-30%

Objectif de l’alimentation équilibrée : couvrir les besoins en nutriments, avoir un poids normal, éviter les perturbations métaboliques

1. Les glucides complets (produits céréaliers) : apports recommandés : 50-60 % de la ration calorique totale

c’est le carburant de l’organisme.

Recommandations pratiques : manger un féculent à chaque repas principal

3 portions par jour (si possible 2 sous forme de produit complet)

1 portion =

75 - 125g de pain

60 – 100 g de légumineuses (poids cru)

130 – 300 g de pommes de terre

45 – 75 g de pâtes, maïs ou riz (poids cru)

Protéines, fibres alimentaires, vitamines du groupe B, sels minéraux (magnésium, fer, zinc)

Produits céréaliers raffinés

- Diminution de la teneur en nutriments essentiels

- augmentation de la teneur en sucres rapides : stockés sous forme de graisse

2. Les lipides : très peu oxydés par l’organisme

consommés en excès ils sont stockés dans la graisse

ce stockage ne dépense pas d’énergie

apports recommandés : 30 % de la ration calorique totale.

Recommandations pratiques : limiter les graisses saturées :

- charcuterie : 1 fois par semaine

- fromage : 1 part par jour (30 g = 1/8 de camembert)

- viennoiserie : 1 fois par semaine

équilibre idéal : 1/3 AGS, 1/3 AGM, 1/3 AGP

- graisses animales le matin (20-30 g/j)

- graisses végétales midi et soir en variant les huiles

(10 à 20 g/j)

se méfier des graisses cachées :

3. Les protéines : indispensables au bon fonctionnement de l’organisme

matière première pour la masse musculaire

apports recommandés : 15 % de la ration calorique totale.

Recommandations pratiques :

une à 2 parts par jour

limiter les viandes grasses :

-canard, viande rouge, mouton, porc, viandes panées

privilégier les viandes maigres :

- volaille sans la peau, veau

privilégier les poissons gras riches en oméga 3 :

- maquereau, saumon, truite de lac, hareng, sardine

2 œufs remplacent une part de viande

4. Les fruits et légumes : 5 portions par jour

2 fruits minimum au moment du repas

2 à 3 portions de fruits et 3 à 2 portions de légumes

- Compote ou jus d’orange pressé au petit déjeuner

- Une crudité en entrée et un fruit en dessert au déjeuner

- Un plat de légume et un fruit au dessert au dîner

5. Les produits laitiers : besoins en calcium de l’organisme 1000 à 1500 mg/jour

1 produit laitier à chaque repas

tous les produits laitiers ne sont pas équivalents

sources de calcium mais aussi de graisse

Recommandations pratiques :

3 produits laitiers par jour

1part de fromage par jour

2 produits laitiers autres :

- 1 verre de lait ½ écrémé

- 1 yaourt, 1 fromage blanc, 2 petits suisses

limiter les produits laitiers au lait entier et à la crème fraîche

• Produits sucrés En quantité modérée

1 dessert sucré / semaine

l’équivalent de 4 à 8 morceaux de sucre/jour

• Boissons 1 à 1,5 litre d’eau /jour

1 verre de vin /repas

Consommation modérée d’alcool : - inférieure ou égale à une boisson par jour pour

les femmes et deux boissons par jour pour les hommes - une boisson = 36 cl de bière, 15 cl de vin à 12% et

4,5 cl d’alcool distillé

Au final :

On oublie le mot régimeOn oublie les restrictions On travaille sur la régularité et l’équilibre des repas dans un premier tempsOn évite de se resservirOn ne supprime pas obligatoirement, on réduitGarder le plaisir de manger est essentielProposer de fractionner en cas de grignotage = couper les repas en deux et non rajouter

Des conseils d’activité physique

Activité physique recommandéeActivité physique recommandée

Les données actuelles insistent sur l’importance : Des activités d’endurance activités d’endurance (marche, vélo, natation)(marche, vélo, natation), /

renforcement musculaire. D’un programme individualiséprogramme individualisé aux capacités de

chaque patient. D’une activité d’intensité modérée (3-6 METs, 4-7 Kcal/min)

D’une activité physique régulière régulière (7j/7) (7j/7) et progressiveet progressive. D’augmenter également les activités de la vie les activités de la vie

quotidiennequotidienne (tâches ménagères, escaliers, moins de voiture…)

Comment prescrire l’activité physique ?

1. Argumenter la prescription :

- c’est bon pour votre état de santé en général

- ça va améliorer vos capacités physiques :

- ce sera de plus en plus facile,

- vous observerez une amélioration fonctionnelle dans la vie de tous les jours,

- c’est aussi important que l’alimentation équilibrée

2. Demander au patient de quantifier l’activité :

- Porter un podomètre en permanence

- Noter quotidiennement le nombre de pas

→ progression = encouragement, motivation

3. Prescrire une activité adaptée1. Au mode de vie / emploi du temps, (« je n’ai pas le temps »)

2. Aux goûts du patient (« j’ai horreur de courir, j’aime bien nager, faire du vélo »)

3. Activité physique sport

4. Se baser sur les capacités présentes (pouvez vous marcher sans douleur ? Faire du vélo? Combien de temps ?....)

5. Réalisable par tous les temps été comme hiver (vélo d’appartement, tapis de marche)

6. Intégrée à la vie quotidienne (aller travailler en vélo, descendre à un arrêt de bus plus tôt, marcher pendant la pause déjeuner….)

7. Capacités physiques

4. Recommandations sur l’Activité Physique Spécifique Aérobie (marche, vélo, natation) :

≥ 30 min 7 × sem. En continu Intensité modérée à dynamique « incapable d’aligner 3 mots en

marchant» marche à 5 km/h. 3-5 min d’échauffement préalable augmenter progressivement le

rythme jusqu’à l’intensité modérée. 3-5 min de récupération active diminuer progressivement le

rythme jusqu’à l’arrêt de l’activité.

5. Recommandations sur l’Activité de la vie quotidienne : Aller acheter son journal ou son pain à pieds, laisser sa voiture

un parking plus loin, sortir plusieurs arrêts de transport avant le sien.

Bricoler, jardiner, cuisiner

Ne pas prendre l’ascenseur ni les escalators

Aller au travail en vélo

Diminuer son temps de télévision, d’ordinateur, de lecture, de travaux manuels

Principaux obstacles à la pratique de l’activité physique

Importance de transmettre des messages positifs lors des consultations ultérieures (toujours un bénéfice de passer de l’absence d’activité à une activité physique même faible),

Intérêt de proposer une stratégie pour améliorer la pratique de l’AP :

proposer une prise en charge en groupe ( pb coût, image corporelle)

Développer des ateliers spécifiques dans le cadre de l’éducation thérapeutique ?

Au-delà de la prise en charge par le médecin généraliste si ça ne suffit pas :

-les évaluations fonctionnelle nutritionnelles

-et les programmes d’éducation thérapeutique

Programme d’éducation thérapeutique ambulatoire Programme d’éducation thérapeutique ambulatoire « obésité et hygiène de vie »« obésité et hygiène de vie »

Préalable à l’entrée dans le programmePréalable à l’entrée dans le programme

Préciser le Préciser le mécanismemécanisme de l’obésité, faire un de l’obésité, faire un

diagnostic éducatifdiagnostic éducatif et orienter la prise en charge en et orienter la prise en charge en

proposant un proposant un programme personnaliséprogramme personnalisé

Rôle du médecin, de la diététicienne, de l’enseignant APA

1. Obésité environnementale :

- erreurs alimentaires : saut de repas, hyperphagie, grignotage, alimentation déséquilibré (graisse et sucres simples)

- activité physique insuffisante ou inexistante

2. Obésité métabolique : arguments pour un hypo métabolisme

- restrictions antérieures sévères, diètes protéinées,

- suspicion de sarcopénie : absence d’activité physique, pertes de poids antérieures sans activité physique

Mécanismes de l’obésité

Préalable à la prescription Préalable à la prescription diététiquediététique

- Identifier les connaissances du patient sur les relations entre ses habitudes alimentaires et sa maladie Obésité.

- Rechercher des prise en charge antérieures : types, durée, résultats

- Analyser les causes d’échec et de succès de ces prises en charge,

- Analyser le vécu du patient : privation? Alimentation équilibrée = régime,

Le mot régime est banni : connotation temporaire et restrictive

- Analyser les habitudes alimentaires actuelles du patient

- Amener le patient à identifier les plus grosses erreurs

Préalable à la prescription d’activité Préalable à la prescription d’activité physiquephysique

- Identifier les connaissances du patient sur les relations entre activité physique et sa maladie Obésité.

-Prendre connaissance de la pratique actuelle du patient.

- Identifier les freins à la pratique : douleurs, manque de temps, n’aime pas, ne sait pas quoi faire, se sent incapable, regard des autres ...

- Analyser le vécu du patient vis-à-vis d’expérience antérieure

-Distinguer activité physique et sport (vécu antérieur douloureux),

Conclusion de cette analyseConclusion de cette analyse

Proposer un programme Proposer un programme personnalisé adaptépersonnalisé adapté

Suivi médical en EDN

Cs diététiques individuelles Ateliers diététiques

collectifs

La « gym sans complexe »

1. Diététique : Diététicienne

- améliorer les connaissances, avoir une alimentation équilibrée

- réduire les quantités, arrêter de grignoter

Cs individuelles, Ateliers : quantité, lecture des étiquettes, équilibre alimentaire

2. Activité physique : Enseignant APA

- adaptée aux capacités fonctionnelles du patient,

3. Psychologique : Psychologue, psychiatre

- hyperphagie émotionnelle, troubles du comportement alimentaire.....

Programme d’éducation thérapeutique en Programme d’éducation thérapeutique en hospitalisation de jour sur 5 semaines dans le hospitalisation de jour sur 5 semaines dans le

département des soins de suite de Saint département des soins de suite de Saint BarthélémyBarthélémy