Prise en charge de l’Anorexie Mentale aux Urgences

Pierre DelvotInterne

Urgences psychiatriquesCHG de Saint Nazaire

Le 27/01/09

Epidémiologie Prédominance féminine 95% (forme masculine de moins

bon pronostic) Age moyen de survenu : 12 à 18 ans Remise en cause de la prédominance dans les classes

sociales moyennes et aisées Incidence 2 à 8 / 100 000 / an, en augmentation

progressive depuis 20 ans. Prévalence 0.5 % (USA) 3° maladie chronique de l’adolescente (USA, après

obésité et asthme)

Critères Dc de la CIM 10

Perte de poids ou chez les enfants incapacité à prendre du poids, conduisant à un poids inférieur à au moins 15% du poids normal ou escompté, compte tenu de l'âge et de la taille.

Sélection alimentaire (faible apport calorique). Dysmorphophobie. trouble endocrinien avec aménorrhée ♀ / perte

d'intérêt sexuel et de puissance érectile ♂. Pas d’accès boulimique (épisodes répétés

d'hyperphagie avec consommation rapide de quantité importante de nourriture en temps limité).

Sp clés Aucune plainte psychiatrique ← déni complet des Sp !! La triade : A A A

Anorexie : plutôt une restriction alimentaire. Rationalisation morbide (besoin perte poids, tr dig, pseudo-allergie) +/- associée à boulimie, conduite purgative (vomissements, laxatifs),

potomanie. Amaigrissement :

Cassure sur courbe de poids, calcul du BMI !! Signes de dénutrition (peau, phanères, dentition) Hépatomégalie discrète Œdème MI Glossite Hypothermie

Aménorrhée

Signes d'accompagnement physiques

Bradycardie & hypotension Frilosité Lanugo (fin duvet sur la peau) Hypertrophie parotidienne (si vomissements itératifs) RGO Constipation Retard à la vidange gastrique.

Autres troubles du comportement

Hyperactivité physique Hyperactivité intellectuel / scolaire Pauvreté des relations sociales Blocage de la vie sexuelle

Anorexie pure ou mixte ?

30 à 50 % des anorexies sont mixtes : Crises de boulimies avec vomissements provoqués (30 %). Prise de laxatifs (30 %). Prise de diurétiques (3 %).

Cette distinction est importante car : les hypokaliémies sévères se retrouvent principalement dans les

formes mixtes. Le risque suicidaire semble plus important pour cette même

catégorie.

La potomanie n’est pas plus associée significativement à l’une ou l’autre des deux formes cliniques.

Facteurs de mauvais pronostic

Age de début très jeune (avant 10 ans) ou très tardif (après 20 ans)

Longue évolution avant première prise en charge effective

Association à une vraie boulimie ou au moins à des vomissements fréquents

Forme limite avec un état psychotique Importance et rapidité de la perte de poids ++

Décès chez les patients anorexiques

Les 2 principales causes de décès : suicide Complication de la dénutrition surtout cardiaque

Mortalité relative supérieure à celle de la population générale d’un facteur 1,36 à 1,78.

Complications (1) Digestives :

Les vomissements chroniques peuvent entraîner œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss, syndrome de Boerhave.

Dilatation aiguë voire rupture de l’estomac. Sd de la pince mésentérique. Hépatite, pancréatite.

PS : Sd Mallory-Weiss = déchirure superficielle de la muqueuse à la jonction œsogastrique (œsophagite peptique/vomissement).

PS : Sd de Boerhave = rupture de la paroi œsophagienne (vomissement)

PS : Sd de la pince mésentérique = le 3° duodénum est coincé entre l’aorte et l’artère mésentérique sup occlusion haute.

Complications (2) Cardiaques :

Trouble rythme cardiaque Cardiomyopathie non obstructive (définitif)

PS : insuff cardiaque dans anorexie est complication de renutrition (expansion volémique trop brutale ou par hypophosphorémie)

Neurologiques : Diminution de la concentration et de l'attention

(restitution ad integrum avec renutrition ?)

Crise convulsive (hGly, hNa) Neuropathies carentielles

Rhumatologiques : Ostéoporose (tassement vertébral possible après 5

ans évolution) biologiques

Les situations d’urgences (1) Cliniques :

Complications digestives à type d'occlusion haute, pathologie œsophagienne grave, vomissements avec inhalation.

Convulsions Diminution de l'attention et de la concentration,

ralentissement idéatoire. FC < 40 ou > 100, TA < 8 Troubles du rythme : fibrillation, BAV. Aphagie totale avec perte de poids rapide et non

maîtrisable et malaises orthostatiques Hypothermie < 35°C

Les situations d’urgences (2) Biologiques :

K < 2,5 mmol/L Na < 125 mmol/L ou > 150 mmol/L Mg < 0,5 mmol/L Phosphore < 0 5 mmo/L

Hypoglycémies répétées avec glycémies < 2,5 mmol/L GB < 2 000 ou plaquettes < 100 000 Insuffisance rénale fonctionnelle (créat > 120 µmol/L) Augmentation des transaminases et des phosphatases

alcalines. ECG : ST sous décalage, T négative au-delà de V3, QTc >0,44 s,

pauses sinusales, bradycardie jonctionnelle.

PS : corrélation entre [durée du QTc et de sa disparition] et [amaigrissement et sa rapidité de constitution]

PS : 20 % de récidive des hypoglycémies après administration de 50 g glucose IV.

Risque torsades de pointes

Bilan minimum après examen clinique

NFS (VS) CRP (gravité / éliminer infection) Glycémie Iono sg (Na, K, Ph) & Ca Créatinine Transaminases si le BMI est bas ECG

Valeur indicative du BMI

BMI = Poids (Kg) /Taille² (mètre)

La dénutrition est importante en cas de BMI < 14 (il existe alors un risque vital).

Hospitalisation fréquente pour BMI de 13 à 14 (service de psychiatrie si habitué ou service de médecine-endocrinologie).

Risque de décès non négligeable si BMI < 12 (30 % des patientes). Contre-indique un transfert en psychiatrie.

Cas clinique (1) ♀ 18 ans, actrice et danseuse

HDM : depuis 2 jours épisodes intermittent de nausée et de vomissement.

La nuit précédent son admission, la patiente rapporte une digestion inconfortable après l’ingestion d’une grande boisson riche en protéine végétale.

La même nuit, une violente douleur abdominale (partie sup, sans irradiation) réveille la patiente à 2h. La douleur croît jusqu’au milieu d’après midi, où la patiente se décide à consulter son MT accompagnée de ses parents.

Cas clinique (2) Le MT conclu à une déshydratation sévère. Il convainc

les parents avec qq difficulté d’amener leur fille aux Urgences.

A son entrée, la patiente se plaint de : Dlr abo diffuse sévère Nausée Légère dyspnée Pas de toux, de frissons, d’hyperthermie, signes uro ou gynéco.

Les parents rapportent une perte de 9 kg en 18 mois à cause du « stress » (poids et taille non signifié dans l’article).

ATCD : asthme modéré, programme de renutrition en cours pour un tr alimentaire non spécifié. Pas d’intox. Pas de ttt. Patiente décrite comme hyperactive et pieuse.

Cas clinique (3) Examen d’entrée :

Cachexie. t = 35,8°C, FR = 26, FC = 146, TA 90/64, sat = 96%

en AA. Déshydratation. Crépitation neigeuse sous cut de la face ant du cou,

de l’hémi-tronc droit Auscult : baisse du MV à droite, pas de BHA. Ventre de bois. Marbrure des MI.

En urgence, remplissage vasculaire et oxygénothérapie & radio au lit du malade (antéro-post)

Cas clinique (3 bis)

Grande flèche : pneumothorax

Petites flèches :

pneumopéritoine

Cas clinique (4)

Prise en charge immédiate : Décompression à l’aiguille puis drain pleural. Intubation ventilation sur détresse respi et hTA persistante.

15 min plus tard : TA = 92/36, FC 104

=> vanco, genta et metronidazole.

=> avis chir en urgences.

Cas clinique (5)

initial GB 13.8 dont 88% neutro Ht 46% plaquette 362

  Na 147 K 4,4 Ch 99 HCO3 16

  TA 32 Urée 20 creat 1,3  

à 30 min créat 1,9 K 6,0 HCO3 13 TA 42

  transaminase & amylase lipase 9400

  pH 6,76 pO2 39 p O2 379 HCO3 5

à 3h lactate 20      

Cas clinique (6) Après stabilisation, laparotomie exploratrice

Estomac nécrosé à 80 % Brèche de 4 cm sur la petite courbure gastrique Rupture du diaphragme Sd compartimental abdo avec nécrose hémi-colon

droit, appendice, innombrable thromboses veineuses et péritonite.

=> suture de la brèche et lavage péritonéal.

=> puis transfert en Soins intensifs Chir. Après 12 h, gastrectomie complète, hémi-colectomie

droite, suture diaphragmatique, mise en place d’un drain œsophagien et d’une colostomie, lavage péritonéal.

Cas clinique (7)

Elle reste 7 jours en SIC avec un 3° lavage péritonéal, une détresse respi, une CIVD et une défaillance multi-viscérale.

Durant les 2 mois suivants, elle a subit 6 nouvelles opérations (résection iléum distal, nombreux drainage d’abcès) associée à une nutrition parentérale exclusive.

Rupture gastrique Fait souvent suite à une dilatation aiguë de l’estomac

avec nécrose de la paroie. Nécrose due à l’augmentation de la pression intra-

luminale qui supplante la pression veineuse gastrique. Pintraluminale :

Obstruction distale (Ex : Sd de la pince mésentérique). Fact neuromusculaire (atonie neurogène, atrophie musc). Augmentation brutale volume/pression gastrique lors accès

boulimique ou effort vomissement.

A noter que tous ces facteurs sont présents dans l’anorexie !!

La rupture gastrique est une cause rare de décès dans l’anorexie mais c’est un diagnostic difficile à ne pas omettre car les anorexiques ont tendance à minimiser les Sp et retarder la prise en charge.

Prise en charge en Médecine (1)

Les objectifs du ttt : Correction des désordres somatiques. Renutrition jusqu’à un BMI écartant risque de complication

somatique à court terme. Initiation ou poursuite de la prise en charge psy.

PS : il ne s’agit pas d’un contrat de soins à proprement parler puisque les objectifs sont imposés au patient.

Prise en charge en Médecine (2) La mise en œuvre du ttt (information du patient ++) :

La séparation familiale pas de consensus. Utilisé dans le cadre d’un projet de soins psy avec un contrat

d’hospitalisation en 2 tps et fixation d’un premier poids dit de levée de séparation.

Outil thérapeutique qui vise à restaurer les limites psychiques de chacun (parents/enfants).

Utilité des mesures de « renforcements » : repos au lit imposé en fonction du poids, limitation des visites…

Pesée quotidienne (heure fixe, après miction..) Isolement physique pour éviter mise en échec renutrition : pas

d’objet absorbant, toilettes fermées… (couper arrivée d’eau si potomanie)

La renutrition Suivi psy

Prise en charge en Médecine (3) La renutrition proprement dite :

Pas de consensus. Alimentation entérale systématique pour certains, uniquement si apports oraux insuffisant pour d’autres (influençant ou non les apports entéraux…).

Même plateau repas que les autres patients et pour une durée analogue (évite négociation « sans fin » autour du plateau).

Nutrition entérale discontinue d’appoint comparativement à une nutrition orale exclusive permet une prise de poids plus rapide et des hospitalisations plus courtes pour un même gain de poids.

Mélange polymérique iso calorique standard. Régime hyposodé si BMI < 15 Kg/m² & normo sodé si BMI > 15. Apport en phosphore systématique pour prévenir le SRI. Supplémentation en vitamines B1, zinc & acide folique.

L’apparition d’une tachycardie soutenue en phase de renutrition peut être un signe précoce de renutrition trop rapide.

Le Syndrome de Renutrition Inappropriée

Cardio :

Neuro :

Musculaire : Hémato :

Pneumo :

Hépatique :

Insuff card aiguë, tachycardie ventriculaire ou supra, mort subite

Pseudo Sd de Guillain-Barré, tr de la déglutition / phonation / vision, crise convulsive, coma, tableau « psy » aiguë

Rhabomyolyse

Anémie hémolytique, thrombopénie & anomalie plaquettaire qualitative.

Insuff respi aiguë (par faiblesse musculaire du diaphragme)

hypertransaminasémie

Le traitement associe une supplémentation IV de phosphore un arrêt transitoire des apports de glucose (puis baisse des apports)

Ttt psy & Evolution Ttt pluridisciplinaire au long cours :

Psychothérapie (consensus pour les TCC). Aucune chimiothérapie n’a fait la preuve de son

efficacité. Suivi double : somatique & psy.

1/3 guérit, 1/3 évolue sur un mode plus ou moins chronique1/3 s'aggrave progressivement

Il y a 20 % de mortalité après 20 ans d'évolution (toutes causes confondues suicides, et complications somatiques).

Bibliographie Protocoles Médicaux/ Psychiatrie/ Prise en charge d’une

anorexie mentale aux urgences. http://www.paris-nord-sftg.com/cr.anorexie.mentale.9907

.htm, Expert : Dr Rouer Saporta

CIM 10. Psychiatrie, Anorexie mentale & Boulimie de

l’adolescence, Ivan Gasman, ed. Vernazobres. Troubles électrolytiques sévères dans l’anorexie

mentale, A.J. Scheen, Revue Médicale Liege 1995, 50 : 1 : 16-17.

Acute tension pneumothorax and tension pneumoperitoneum in a patient with anorexia nervosa, J.L Morse, The Journal of Emergency Medicine, 2008.

Prise en charge de l’anorexie mentale en réanimation, L. Tric, Réanimation 13 (2004) 407-416.