ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE :

PRISE EN CHARGE

Dr F RADAT

UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE

Douleur chronique : traitements

• Contrôle du contre transfert– Mise en doute des compétences du médecin– Menaces de poursuites– Confrontation à l’échec

• Approche contextuelle : familial, social, affectif– Voir la famille si possible– Travailler avec l’assistante sociale

• Privilégier une approche intégratives– Médicaments + psychothérapies concomittant ou

succésivement

Douleur chronique : traitements

• Avant de proposer une psychothérapie spécifique– Travail sur la reconnaissance de la dimension

psychique de la douleur– Psychothérapie de soutien :

• accompagnement,

• encouragement à la verbalisation,

• Favoriser les comportements actifs

Douleur chronique : traitements non médicamenteux de la

dimension psychique

• Relaxation

• Thérapies comportementales et cognitives

• Hypnose

• Psychothérapies d’inspiration analytique

LES RELAXATIONS

DEFINITION :

thérapie d ’apprentissage du contrôle volontaire du tonus musculaire

Principes

Émotion : peur, anxiété

Réaction physiologique d ’alerte

Perception d ’une menace

Augmentation du tonus musculaire

sensation d ’étouffementfatiguetr.concentration, tr. de la mémoiredouleurs

Relaxation musculaire

Émotion : calme

Rôle des aspects relationnels

– Collaboration thérapeutique

– Suggestion

– Imitation

DIFFÉRENTS TYPES DE RELAXATION

• Relaxation progressive de Jacobson

• Training autogène de Schultz

• Relaxation dynamique-Sophrologie

• Méthode psychotonique, Ajuriaguerra, Durand de Bousinguen, Sapir

…et le yoga, la méditation transcendantale ...

TECHNIQUES-GÉNÉRALITÉS

• Environnement calme, à l ’abris des sources de stimulation

• Position confortable, ne provoquant pas de tension musculaire

• Focalisation de l ’attention sur un stimulus déterminé (gr. musc., formule ésotérique…)

• Passivité, abandon volontaire

TECHNIQUE : LA RELAXATION PROGRESSIVE DE JACOBSON

• Issue d ’observations physiologiques

• Contraction/décontraction progressive des différents groupes musculaires

• Inspiration = contraction

Expiration = relâchement

• En fin de séance utilisation d ’images mentales et commentaires des émotions

TECHNIQUE : TRAINING AUTOGÈNE DE SCHULTZ

• Issue de l ’hypnose

• Concentration sur la sensation de pesanteur de chaque groupe musculaire

• Idem pour sensation de chaleur

• Idem pour battements cardiaques et respiration

• En fin de séances images mentales et commentaires

TECHNIQUES-SUITE

• Exercices quotidiens à domicile à l ’aide de casettes enregistrées puis seul

• Pratique de « mini-relaxations » en situation diverses

• Relaxation préventive avant les situations de stress

INDICATIONSLe plus souvent en complément d ’une autre thérapie, médicamenteuse ou psychothérapique

• Gestion du stress quotidien

• Douleur

• Troubles de l ’endormissement

• Anxiété à forte composante physique :

– Neurovégétative

– Impulsivité

• Sevrage (en particulier BZD.)

• Troubles anxieux : T.P., Phobies, P.T.S.D., T.O.C.

• Douleurs chroniques,céphalées de tension

• Accouchement sans douleur

• H.T.A., asthme ...

C.I., CAUSES D ’ÉCHEC

• Psychoses, état délirant, mélancolie

• Appréhension de la perte de contrôle

• Appréhension de l ’échec

• Perfectionnisme, ritualisation de la relaxation

• Crispation sur des pensées parasites

• Toux, douleur !

MESURE DE L ’EFFICACITÉ• Permet le « feed-back »• Mesure de la composante

– physique• Indices physiologiques • Subjectifs

– Émotionnelle

• Mesures répétées– Pendant la séance– Entre les séances

CONCLUSION

• Méthode thérapeutique essentiellement complémentaire

• Techniques très nombreuses

• Indications très larges

• Formation spécifique nécessaire

PRISES EN CHARGE

COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE

DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Style collaboratif

• Expliquer, comprendre

• Auto - observation (quotidienne, écrite, quantifiée).

Prise en charge cognitivo comportementale

• État des lieux : l’analyse fonctionnelle– Auto-observation quotidienne du patient

– Mise en évidence :• Des émotions pathologiques (anxiété, dépression, colère)

• Des pensées dysfonctionnelles (idées d’impuissance, sentiment de rejet, croyances étiologiques erronées, toute puissance du médicament…)

• Des comportements dysfonctionnels (comportements de maladie, passifs, abus d’antalgiques…)

• Des interactions dysfonctionnelles avec l’environnement

Analyse fonctionnelle : en cas de douleur remplir le tableau

Circonstances Émotions Pensées Comportements Réactions de l’entourage

Exemples d’émotion

• Tristesse• Désespoir• Pessimisme• Nervosité• Anxiété• Peur• Colère• Ecoeurement• Plaisir• Joie• Tranquillité

Exemple de cognitions dysfonctionnelles

• Je ne suis pas pris au sérieux• On se moque de moi• J’ennuie tout le monde• Je ne peux qu’être rejeté• J’ai sûrement quelque chose de très grave• Personne ne peux m’aider• Je ne peux rien faire• Tout le monde devrait me comprendre• Personne ne me comprend• Je suis complètement impuissant

Les stratégies de contrôle de la douleur

• Émotionnelles– Question du stress– La relaxation+/- contrôle respiratoire

• Cognitives – Détournement d’attention– Imagerie mentale dirigée– Réinterprétation * de la douleur

* des pensées liées à la douleur• Comportementale

– Reprise des activités planifiées– Renforcer les interactions sociales

HYPNOSE THÉRAPEUTIQUE

STADES DE L ’ HYPNOSE

• Hypo-hypnose : correspond à un état de relaxation

• État hypnoïde : ressemble à l ’endormissement ; sensation de lourdeur et de chaleur, ralentissement des rythmes respiratoires et cardiaques, pas de perte de conscience, suffisant pour l ’hypnose médicale

• Hypnose profonde : perte des repères spatio-temporaux ; 4 niveaux

DÉFINITION DE LA SUGGESTION THÉRAPEUTIQUE

• Énoncé simple, concis, au temps présent, assertif voir péremptoire

• Doit s ’inspirer des formulations employées par le patient lui-même

• Articulé d ’une voix monotone mais ferme• Répétée de façon mécanique• Introduite lorsque le patient répond bien aux

« manœuvres »• Commentée par le patient après la séance

DÉROULEMENT D ’UNE SÉANCE• Phase d ’induction (visuelle, rapide : qqes. sec. à 5mn, suivie de

pseudo-suggestions, puis fermeture des yeux) • Phase de manœuvres (consolide l ’état hypnotique, suggestions

physiques type bras lourd impossible à lever ou bras léger qui se lève)

• Phase thérapeutique (d ’abord suggestions générales agréables puis suggestions thérapeutiques)

• Phase de réveil (progressive, « scandée d ’un ton ferme qui tranche)

• 10 /12 séances assez rapprochées : 1/semaine à 1/jour

DÉROULEMENT D ’UNE CURE

INDICATIONS• Conversions hystériques• Manifestations somatiques de l ’anxiété• Troubles sexuels• Douleurs• Dépendances aux substances• Anesthésiologie

• États psychotiques• États déficitaires• Troubles graves de la personnalité (cluster B)

CONTRE-INDICATIONS

THERAPIES D4INSPIRATION ANALYTIQUE

• Se réfère à la théorie Freudienne du psychisme

• La consigne donnée à l’analysant est d’associer librement

• Travail de l’analyste à l’aide du développement de la névrose de transfert

• Névrose de transfert contrôlée par conditions pratiques de mise en œuvre différentes de celles de l’analyse

ANALYSE

• 3 à 4 séances par semaines

• Patients allongé

PSYCHOTHERAPIE D’INSPIRATION ANALYTIQUE

• 1 séance par semaine ou tous les 15 jours

• Patient en face à face

Dans tous les cas• Silence du thérapeute permet :

– L’attention flottante– De laisser émerger les associations libres

• Les interprétations doivent être parcimonieuses, le patient doit pouvoir se les approprier

• Il ne s’agit pas de techniques– De soutien– Qui permettent la disparition du symptome par le retour

magique à la conscience du refoulé– Qui réclament que l’on puisse supporter une certaine

quantité de frustration– Coûteuses en temps et en argent