OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Dr Calogera DOVICO Unité de prise en charge de la...

OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURLA DOULEUR

Dr Calogera DOVICODr Calogera DOVICO Unité de prise en charge de la Douleur Unité de prise en charge de la Douleur Chronique Chronique CH de Belfort-MontbéliardCH de Belfort-Montbéliard

JEUDI 7 FEVRIER 2008JEUDI 7 FEVRIER 2008IFSI MONTBELIARDIFSI MONTBELIARD

DEFINITION DEFINITION OMS et l’International Association for Study of OMS et l’International Association for Study of

PainPain

La douleur est une expérience La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, sensorielle et émotionnelle, désagréable désagréable

liée à une lésion tissulaire liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, existante ou potentielle,

ou décrite en des termes ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. évoquant une telle lésion.

DOULEURS AIGUESDOULEURS AIGUESSignal d’alarmeSignal d’alarme

Douleur qui alarmeDouleur qui alarme

- Protectrice- Protectrice

- Apparition brutale- Apparition brutale

DOULEURS CHRONIQUESDOULEURS CHRONIQUESDouleur maladieDouleur maladie

Douleur qui désarmeDouleur qui désarme

- Inutile, destructive- Inutile, destructive

- durée supérieure ou égale à trois mois- durée supérieure ou égale à trois mois

COMPOSANTES DE LA DOULEURCOMPOSANTES DE LA DOULEUR

1 -1 - COMPOSANTE SENSORIDISCRIMINATIVE COMPOSANTE SENSORIDISCRIMINATIVE

« La personne souffre dans sa chair »

2 – 2 – COMPOSANTE AFFECTIVE ET EMOTIONNELLECOMPOSANTE AFFECTIVE ET EMOTIONNELLE

Ressenti de la douleur

Affectivité et émotion

« La personne souffre avec son cœur »

33 - - COMPOSANTE COGNITIVECOMPOSANTE COGNITIVE

« La personne souffre avec sa tête »

Place accordée à la douleur dans l’histoire de la vie du patient

Place aux acquis :

éducatifs

culturels

sociaux

4 – 4 – COMPOSANTE COMPORTEMENTALECOMPOSANTE COMPORTEMENTALE

« La personne souffre avec son corps »

- Comment est exprimée la douleur par le patient ?

4 COMPOSANTES 4 COMPOSANTES 4 COMPOSANTES 4 COMPOSANTES

1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Evaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant atteintsd’un cancer sept. 2003 P.32

Émotionnelle

DOULEURDOULEUR

ComportementaleSensorielle

Cognitive

Souffrance globale

CLASSIFICATION DES CLASSIFICATION DES DOULEURSDOULEURS

Douleur nociceptiveDouleur nociceptive : : Atteinte « des tissus »Atteinte « des tissus »

Douleur neuropathiqueDouleur neuropathique : :

Atteinte du système nerveux central Atteinte du système nerveux central ou du système nerveux périphérique.ou du système nerveux périphérique.

Douleur sine matériaDouleur sine matéria (psychogène): (psychogène):

Atteinte psycho-affectiveAtteinte psycho-affective

Diagnostic d’éliminationDiagnostic d’élimination

-Stimulation des nocicepteurs lors d’un processus lésionnel. Pas de dysfonction des voies de transmission de la douleur.

- Ex: douleur viscérale en cancérologie, rhumatologie, traumatologie, chirurgie, infectiologie, post opératoire….

- Douleur sourde, lourde,battante, déchirante, à type de coup de marteau, de broiement.

- Lésion des nerfs périphériques, des racines, de la moelle, du système nerveux central par section, compression ou altération.- Ex: névralgie du V, douleur post- zostérienne, douleur du membre fantôme, compression médullaire, AVC, SEP, neuropathies périphériques, SDRC chronique, traumatisme nerveux, radiculopathie, plexite…

- Douleur de topographie systématisée au territoire neurologique lésé, en éclair, à type de brûlures, de fourmillements, de décharges électriques, en étau, avec démangeaisons et déficit neurologique.

- Bilan négatif, mauvaise réponse au traitement, tableau atypique, signes du registre du psychique.

-Ex: céphalée de tension …

- Mode de relation particulier avec les soignants, douleur de topographie variable.

+

Douleur mixte

CLASSIFICATION DES DOULEURSCLASSIFICATION DES DOULEURS

Douleur nociceptive Douleur neurogène Douleur sine materia

Physiologie des voies de la Physiologie des voies de la douleurdouleur

Douleur DiffuseCortex Frontal

SENSATIONCortex sensitif

THALAMUS

Voie Latérale rapide=Composante

Sensoridiscriminative SENSATION

Douleur “ALARME”

Voie médiane lente= Douleur diffuse

EMOTION

Corne Postérieure Moelle

DOULEUR

Fibres douleur C

Navez CSD St Etienne

Faisceau Spino-Thalamique

LES VOIES DE LA DOULEUR

Vécu de la douleur

Mécanismegénérateur

Nociceptionneurogènepsychogène

Modulation

Facteurspsychologiques,

environnementaux,familiaux,sociaux,culturels

Composantesensitivo-discriminative

émotionnellecognitive

comportementale

DOULEUR

PRINCIPES PRINCIPES THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

5 RECOMMANDATIONS DEFINIES 5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L ’OMSPAR L ’OMS* (1)* (1)

Préférer, si possible, la voie Préférer, si possible, la voie d ’administration la plus simple et la d ’administration la plus simple et la moins invasive: la voie oralemoins invasive: la voie orale

Prescription personnalisée et Prescription personnalisée et adaptée aux besoins de la personneadaptée aux besoins de la personne

* OMS: Organisation Mondiale de la Santé

5 RECOMMANDATIONS DEFINIES 5 RECOMMANDATIONS DEFINIES PAR L ’OMSPAR L ’OMS (2) (2)

Administration régulière, à horaire Administration régulière, à horaire fixe, à bonne posologie, sans fixe, à bonne posologie, sans attendre la résurgence de la douleurattendre la résurgence de la douleur

Prescription en respectant les paliers Prescription en respectant les paliers de l ’OMS à 3 niveauxde l ’OMS à 3 niveaux

Prescription ne négligeant aucun Prescription ne négligeant aucun détaildétail

Classification des antalgiques Classification des antalgiques (OMS)(OMS)

Palier 1Antalgiques

non morphiniques

Paracétamol

Aspirine

Autres AINS

Douleursfaibles à modérées

Antalgiques

non morphiniques

Paracétamol

Aspirine

Autres AINS

Douleursfaibles à modérées

Antalgiques

Opioïdes faibles

Codéine

Dextropropoxyphène

Tramadol

Douleurs modérées à intenses

Antalgiques

Opioïdes faibles

Codéine

Dextropropoxyphène

Tramadol

Douleurs modérées à intenses

Palier 2 Antalgiques

Opioïdes forts

Morphine

Fentanyl

Hydromorphone

Oxycodone

Douleurs intenses à très intenses

Antalgiques

Opioïdes forts

Morphine

Fentanyl

Hydromorphone

Oxycodone

Douleurs intenses à très intenses

Palier 3

++ P1+P2 P1+P3 :

Association synergique

LES COANTALGIQUES LES COANTALGIQUES (1)(1)

Anti- Inflammatoires Non Stéroïdiens/CorticoïdesAnti- Inflammatoires Non Stéroïdiens/Corticoïdes

AntispasmodiquesAntispasmodiques

DiphosphonatesDiphosphonates

Myorelaxants, psychotropesMyorelaxants, psychotropes

Anesthésiques locaux (percutanés ou en Anesthésiques locaux (percutanés ou en infiltration)infiltration)

Clonidine (CATAPRESSAN®)Clonidine (CATAPRESSAN®)

Baclofène (LIORESALBaclofène (LIORESAL®)®)

LES COANTALGIQUESLES COANTALGIQUES (2) (2)

Traitement étiologique de la maladie causaleTraitement étiologique de la maladie causale

Autres : Autres : Techniques chirurgicales et anesthésiquesTechniques chirurgicales et anesthésiques RadiothérapieRadiothérapie ChimiothérapieChimiothérapie PhysiothérapiePhysiothérapie AcupunctureAcupuncture

T E G R E T O L , C a rb a m az é p ineR IV O T R IL , C lo n a z é p am

N E U R O N T IN , G ab a p e n tin eT R IL E P T A L , O xc a r b az é p in e

A N T I E P IL E P T IQ U E S N E U R O S T IM U L A T IO NT R A N S C U T A N E E

(T E N S )

L A R O X Y L , A m itr ip tilineA N A F R A N IL , C lo m ip r a m ine

T O F R A N IL , Im ip r a m ine

A N T ID E P R E S S E U R ST R IC Y C L IQ U E S

C O M P O S A N T E P A R O X Y S T IQ U EE T / O U

C O M P O S A N T E C O N T IN U E

D O U L E U R S N E U R O P A T H IQ U E S

• 278 000 nouveaux cas de cancer en 2000

63% d’augmentation de l’incidence du cancer sur 20 ans

• La douleur est une composante majeure du cancer

30 à 45% des patients cancéreux au moment du diagnostic et aux stades précoces du cancer

75 % des patients cancéreux aux stades avancés

1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002 .

Douleur Cancéreuse :Douleur Cancéreuse :EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE

Douleur Cancéreuse :Douleur Cancéreuse :EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE

Plusieurs origines possibles Plusieurs origines possibles (1)(1) – La tumeur elle-même dans environ La tumeur elle-même dans environ

70 % des cas70 % des cas

– Les thérapeutiques du cancer Les thérapeutiques du cancer dans environ 20 % des casdans environ 20 % des cas

– Une cause intercurrente sans lien Une cause intercurrente sans lien avec le cancer dans 10 % des casavec le cancer dans 10 % des cas

Douleur Cancéreuse :Douleur Cancéreuse :ETIOLOGIESETIOLOGIES

Douleur Cancéreuse :Douleur Cancéreuse :ETIOLOGIESETIOLOGIES

1– Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21

Accès Douloureux Paroxystiques (ADP)Non prévisibles

Prévisibles

Schéma de la douleur chronique d’origine cancéreuse d’après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.

(1) Portenoy RK, et al.Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.Pain 1990;41:273-81

Permanente, d’intensité quasi-constantePermanente, d’intensité quasi-constante

La douleur chronique cancéreuse La douleur chronique cancéreuse

2 composantes2 composantes

Principes des traitements de Principes des traitements de fondfond

Principes des traitements de Principes des traitements de fond fond (1)(1)

Anticiper la douleur et notamment les Anticiper la douleur et notamment les accès paroxystiques:accès paroxystiques:

une fois la douleur installée, sa prise en charge est une fois la douleur installée, sa prise en charge est plus difficileplus difficile

Principe des traitements de fond Principe des traitements de fond (2)(2)

Utilisation de molécules antalgiques à Utilisation de molécules antalgiques à libération prolongée libération prolongée

Principes des traitements de Principes des traitements de fond fond (3) (3)

exemplesexemples

PALIER IIPALIER II

tramadol LPtramadol LP– sur 12 h : Topalgic LP*, Contramal LP*, sur 12 h : Topalgic LP*, Contramal LP*,

Zamudol LP*Zamudol LP*– sur 24h : Monocrixo LP sur 24h : Monocrixo LP

Principes des traitements de fond Principes des traitements de fond (4) (4)

exemplesexemples

PALIER IIIPALIER IIIFentanyl LP : Durogésic LP* (72h, Fentanyl LP : Durogésic LP* (72h, voie transdermique)voie transdermique)Morphine LP: Morphine LP: – Skenan LP*, Oxycontin LP*, Sophidone Skenan LP*, Oxycontin LP*, Sophidone

LP* (12h)LP* (12h)– Kapanol LP* (24h)Kapanol LP* (24h)


Modalités d ’administration: Modalités d ’administration:

– à heures fixesà heures fixes– sans écraser les comprimés sans écraser les comprimés – possibilité d ’ouvrir les gélules de possibilité d ’ouvrir les gélules de

Skenan*, Sophidone*, Kapanol*Skenan*, Sophidone*, Kapanol*


Délai d ’action:Délai d ’action:– plusieurs heures avant d ’atteindre la plusieurs heures avant d ’atteindre la

phase de plateau lors de la prise du phase de plateau lors de la prise du premier comprimépremier comprimé

– ensuite, phase de plateau : taux sanguin ensuite, phase de plateau : taux sanguin stablestable

– Cas du DUROGESIC* : délai d’action plus Cas du DUROGESIC* : délai d’action plus long (12 à 18 h environ)long (12 à 18 h environ)


Souvent associés à des doses de Souvent associés à des doses de secours en cas de pics douloureux secours en cas de pics douloureux paroxystiquesparoxystiques

Traitement au long cours possibleTraitement au long cours possible


Cas particuliers des douleurs rebellesCas particuliers des douleurs rebelles

Cas de la voie parentérale:sous-Cas de la voie parentérale:sous-cutanée, intraveineuse (IVD, CIP cutanée, intraveineuse (IVD, CIP ou KTIV)ou KTIV)

Cas de la voie intrathécaleCas de la voie intrathécale

Cas de la voie intracérébraleCas de la voie intracérébrale

Principes des interdoses Principes des interdoses (1)(1)

Traitement des pics douloureux Traitement des pics douloureux paroxystiquesparoxystiques

Molécules d ’action rapideMolécules d ’action rapide– environ 1h per osenviron 1h per os– environ 30 minutes en SCenviron 30 minutes en SC– quelques minutes en IVD, perfusion quelques minutes en IVD, perfusion

lente ou voie transmuqueuselente ou voie transmuqueuse


Modalités d ’administration:Modalités d ’administration:

– avant un soin douloureux en tenant avant un soin douloureux en tenant compte du délai d ’actioncompte du délai d ’action

– dès l ’apparition du pic douloureux, sans dès l ’apparition du pic douloureux, sans attendre attendre

Principes des interdoses Principes des interdoses (3)(3)– à renouveler après une heure si besoin à renouveler après une heure si besoin

pour la morphine orale et parentéralepour la morphine orale et parentérale

– à renouveler après 4 heures si besoin à renouveler après 4 heures si besoin pour les ATG de palier II orauxpour les ATG de palier II oraux

– à renouveler une fois après 15 minutes à renouveler une fois après 15 minutes si besoin pour le fentanyl transmuqueuxsi besoin pour le fentanyl transmuqueux


Durée d ’action:Durée d ’action:

– environ 4 h à 6 henviron 4 h à 6 h

– permet de couvrir efficacement un soin permet de couvrir efficacement un soin douloureuxdouloureux


EXEMPLES (voie orale)EXEMPLES (voie orale)

– Tramadol : Topalgic*, Contramal*Tramadol : Topalgic*, Contramal*– Paracétamol Codeiné: Efferalgan Paracétamol Codeiné: Efferalgan

Codeiné*, Codoliprane*Codeiné*, Codoliprane*– Morphine:Actiskenan*, Sevredol*, Morphine:Actiskenan*, Sevredol*,

chlorhydrate de morphine, Oxynorm*, chlorhydrate de morphine, Oxynorm*, Oramorph*Oramorph*


Cas de la voie transmuqueuse: Cas de la voie transmuqueuse: Actiq*(fentanyl)Actiq*(fentanyl)

– bâtonnet à frotter légèrement sur la bâtonnet à frotter légèrement sur la muqueuse interne des jouesmuqueuse interne des joues

OPIOÏDESOPIOÏDESQUELQUES REGLES A CONNAÎTREQUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (1) (1)

Dose initiale de morphine : deux possibilités :Dose initiale de morphine : deux possibilités :

- Instauration d ’une dose initiale de - Instauration d ’une dose initiale de

1 mg/kg/j soit 60 mg/24h chez l’adulte de poids moyen1 mg/kg/j soit 60 mg/24h chez l’adulte de poids moyen Pour la personne âgée ( Pour la personne âgée ( 70 ans) , la dose 70 ans) , la dose

sera diminuée de moitié.sera diminuée de moitié.

- Titration de la morphine pour déterminer la - Titration de la morphine pour déterminer la

dose de fond nécessaire : utilisation de dose de fond nécessaire : utilisation de

morphiniques de demi-vie courte (personnes âgées, morphiniques de demi-vie courte (personnes âgées,

insuffisance rénale, insuffisance hépatique…)insuffisance rénale, insuffisance hépatique…)

OPIOÏDES OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (2)QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (2)

Augmenter ensuite par palier de 30 à Augmenter ensuite par palier de 30 à 50%50%

Les interdoses ou bolus sont adaptés à la Les interdoses ou bolus sont adaptés à la dose de fond 10% à 1/6ème de la dose de dose de fond 10% à 1/6ème de la dose de fond sous forme d ’opioïde à libération fond sous forme d ’opioïde à libération immédiate (chlorhydrate de morphine, immédiate (chlorhydrate de morphine, OXYNORM, ACTISKENAN, SEVREDOL).OXYNORM, ACTISKENAN, SEVREDOL).

OPIOÏDES OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTREQUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (3) (3)

Dose par voie sous cutanée (S/C) = Dose par voie sous cutanée (S/C) = dose de morphine orale divisée par 2dose de morphine orale divisée par 2

Dose par voie intraveineuse (IV) = Dose par voie intraveineuse (IV) = dose de morphine orale divisée par 3dose de morphine orale divisée par 3

OPIOÏDES OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTREQUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (4) (4)

Equianalgésie des opioïdes forts : Equianalgésie des opioïdes forts : exemple exemple

60 mg de morphine orale /24h 60 mg de morphine orale /24h

(ex: SKENAN®LP 30mg ×2)(ex: SKENAN®LP 30mg ×2)

= 30 mg de morphine S/C /24h= 30 mg de morphine S/C /24h

= 20 mg de morphine IV /24h= 20 mg de morphine IV /24h

= 8 mg de SOPHIDONE®LP /24h (4 mg×2/j)= 8 mg de SOPHIDONE®LP /24h (4 mg×2/j)

= 30 mg d ’OXYCONTIN®LP ou OXYNORM® = 30 mg d ’OXYCONTIN®LP ou OXYNORM® /24h/24h

= 25µg de DUROGESIC®LP/72h= 25µg de DUROGESIC®LP/72h

OPIOÏDES OPIOÏDES QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE QUELQUES REGLES A CONNAÎTRE (5)(5)

Arrêt du traitement opioïde : par Arrêt du traitement opioïde : par sevrage progressifsevrage progressif

EFFETS SECONDAIRES DES EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDESOPIOÏDES (1) (1)

CONSTIPATIONCONSTIPATION

-- Quasi-constanteQuasi-constante

- Surveillance des selles (calendrier)- Surveillance des selles (calendrier)

- Traitement préventif systématique- Traitement préventif systématique


CONSTIPATIONCONSTIPATION

- - Si pas de selles pendant 48 heuresSi pas de selles pendant 48 heures

NORMACOL®NORMACOL®

- Si survenue d’une diarrhée- Si survenue d’une diarrhée

recherche d’un fécalomerecherche d’un fécalome

EFFETS SECONDAIRES DES EFFETS SECONDAIRES DES OPIOÏDES OPIOÏDES (3)(3)

NAUSEES / VOMISSEMENTSNAUSEES / VOMISSEMENTS

- - 50% en début de traitement, souvent 50% en début de traitement, souvent transitoirestransitoires

- prescription anticipée d’antiémétique, si - prescription anticipée d’antiémétique, si besoin, en début de traitementbesoin, en début de traitement


NAUSEES / VOMISSEMENTSNAUSEES / VOMISSEMENTS

- Si persistance- Si persistance

rechercher autre cause (constipation, rechercher autre cause (constipation, surdosage, hypercalcémie,métastases surdosage, hypercalcémie,métastases cérébrales...)cérébrales...)


RETENTION D ’URINERETENTION D ’URINE

- - rarerare

- y penser si : - agitation- y penser si : - agitation

- trouble du comportement- trouble du comportement

- douleur dans le bas ventre- douleur dans le bas ventre

- troubles de la diurèse- troubles de la diurèse


SYNDROME CONFUSIONNEL / SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUESTROUBLES NEUROPSYCHIQUES

- Cauchemars - hallucinations- Cauchemars - hallucinations

- Favorisés par la coprescription de - Favorisés par la coprescription de psychotiquespsychotiques

- Souvent transitoires- Souvent transitoires


SYNDROME CONFUSIONNEL / SYNDROME CONFUSIONNEL / TROUBLES NEUROPSYCHIQUESTROUBLES NEUROPSYCHIQUES

- - Savoir évoquer un surdosage ou une Savoir évoquer un surdosage ou une autre cause (constipation, hypercalcémie, autre cause (constipation, hypercalcémie, métastases cérébrales…)métastases cérébrales…)


PRURITPRURIT

- Rare- Rare

- Prescription d’antihistaminiques- Prescription d’antihistaminiques

- Autre cause?- Autre cause?


SECHERESSE BUCCALESECHERESSE BUCCALE

Examen de la cavité buccaleExamen de la cavité buccale

Soins de boucheSoins de bouche


DIMINUTION DE LA SENSATION DE DIMINUTION DE LA SENSATION DE SOIFSOIF

Faire boire suffisammentFaire boire suffisamment


SOMNOLENCESOMNOLENCE

- Transitoire et modérée- Transitoire et modérée

- Plus fréquente dans les situations de - Plus fréquente dans les situations de « dette de sommeil »« dette de sommeil »

- Si plus profonde et persistante- Si plus profonde et persistante

surdosage?surdosage?


DEPRESSION RESPIRATOIREDEPRESSION RESPIRATOIRE

Si surdosageSi surdosage

TRAITEMENT OPIOÏDETRAITEMENT OPIOÏDESAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN

SURDOSAGESURDOSAGE (1) (1)

Surtout :Surtout :

- chez les personnes âgées- chez les personnes âgées

- en cas d’insuffisance rénale - en cas d’insuffisance rénale évoluéeévoluée

- en cas d’insuffisance hépatique - en cas d’insuffisance hépatique évoluéeévoluée

TRAITEMENT OPIOÏDETRAITEMENT OPIOÏDESAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN SAVOIR DEPISTER ET SURVEILLER UN

SURDOSAGE SURDOSAGE (2)(2)

Signes de surdosage:Signes de surdosage:

- Somnolence (elle précède la dépression- Somnolence (elle précède la dépression

respiratoire)respiratoire)

- Diminution de la fréquence respiratoire- Diminution de la fréquence respiratoire

(FR)(FR)

- Myoclonies- Myoclonies

ECHELLE DE SURVEILANCE DE LA QUALITE DE LA ECHELLE DE SURVEILANCE DE LA QUALITE DE LA RESPIRATION ET DE LA SOMNOLENCE SOUS RESPIRATION ET DE LA SOMNOLENCE SOUS

OPIOÏDESOPIOÏDES

RESPIRATION

R0 régulière, sans problème et FR > 10/mn R1 ronflements et FR > 10/mn

R2 irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10/mn

R3 pauses, apnée

SOMNOLENCE OU SEDATION S0 éveillé

S1 somnolent par intermittence, facilement éveillable

S2 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale

S3 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

ROTATION DES OPIOÏDESROTATION DES OPIOÏDES (1)(1)

C ’est le changement d ’un opioïde C ’est le changement d ’un opioïde par un autre justifié par la diminution par un autre justifié par la diminution du ratio bénéfice / risque.du ratio bénéfice / risque.

ROTATION DES OPIOÏDES ROTATION DES OPIOÏDES (2)(2)

IndicationsIndications : :

- Survenue d ’effets indésirables - Survenue d ’effets indésirables rebelles malgré un traitement rebelles malgré un traitement symptomatique adéquat. symptomatique adéquat.

- Survenue d ’un phénomène de - Survenue d ’un phénomène de résistance aux opioïdes. résistance aux opioïdes.

ROTATION DES OPIOIDES ROTATION DES OPIOIDES (3)(3)

RemarquesRemarques::

- Pas de critères de choix validés- Pas de critères de choix validés

- Selon les doses équianalgésiques- Selon les doses équianalgésiques

Plusieurs dipositives sont issues de la Plusieurs dipositives sont issues de la formation de base Douleur du CLUDSformation de base Douleur du CLUDS

Quelques mots sur le CLUDS…Quelques mots sur le CLUDS…

Merci pour votre atention!Merci pour votre atention!

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