Prise en charge de la douleur aiguë

Philippe Le Conte

Quelques principesAssociation morphine et paracétamol

SynergiquePermet d’administrer de plus faibles doses de morphine

Détection d’un surdosageFréquence respiratoireVigilanceRéversible par du Narcan® titré

Quelques principes (2)

Traumatologie Nécessité de doses élevées de morphineIntérêt éventuel du fentanyl® ou du sufentanyl®

Bien connaître ces drogues (pharmacocinétique et pharmacodynamie)

Sujet âgéCommencer par des doses plus faibles

Utilisation de la PCA au SAU

PCA= Analgésie Contrôlée par le patient

Mars 2004 – Dr C. Longo

Quelles indications ?- Patients présentant des douleurs d’intensité moyenne à

forte, dont la douleur ne sera pas réglée dans les heures à venir, ne présentant ni trouble de conscience, ni trouble des fonctions supérieures.

- En pratique aux urgences : Patients qui vont être hospitalisés à l’UHCD ou en MPU ou dont le passage au bloc demandera un délai important.

o Patients traumatisés (traumatisme du thorax, du bassin…).

o Patients présentant des douleurs chroniques (Néoplasies)

o Douleurs aiguës d’origine médicale (douleurs rhumatologiques, pancréatite, crise drépanocytaire…)

Quelles contre-indications ?

- Apnées du sommeil- Insuffisance respiratoire chronique

décompensée- Refus du patient

Précaution d’emploi si :- Insuffisance rénale- Insuffisance hépatique (encéphalopathie)- Patient âgé ou de petit poids

Information du patient

- Cotation de la douleur (Échelle Numérique de 0 à 10)

- Explication de la technique : quand appuyer, apprendre à anticiper sur les mobilisations, les soins douloureux, comte tenu du délais d’action du produit de 5 à 10 min., objectif: EN ≤ 3, quand appeler l’IDE.

- Démystifier, rassurer: peu de risque de surdosage, pas de risque d’accoutumance…

Quel matériel ?

- Voie veineuse périphérique

- Tubulure spécifique (anti-reflux)

- Pousse seringue spécifique (ALARIS)

- Morphine ramenée à une concentration de 1mg/ml

- Fiche de surveillance spécifique

- 1 ampoule de Narcan disponible à proximité

Par exemple : patient de 70 kg

o Bolus de 7 mg (dose à diminuer si I Rénale, I Hépatocellulaire, patient âgé) puis

o Titration de 1 mg par 1 mg toutes les 10 min. pour l’obtention d’une EN ≤ 3

o Puis mise en place de la PCA

Paramètres de réglage de la pompe

La programmation de la pompe est préétablie par le médecin

Programmation usuelle :- Concentration Morphine : 1mg/ml- Bolus 1mg (0,5 à 1,5 mg)- Période réfractaire 7 min (5 à 15 min)- Facultatif : Dose maximale sur 4 heure : 20mg

Quelle surveillance ?Recherche d’un surdosage :o Sédation : apparition d’une somnolence (1er signe de surdosage)

ou d’un coma (cf échelle de sédation sur la feuille de surveillance)o Myosis serréo RR < 10

Recherches d’effets adverses :o Nausées, vomissements (15% des patients)o Diurèse (globe ?)o Transit ralenti

Qualité analgésie :o EN (considérée comme acceptable si ≤ 3)

Evaluation des besoins :o Nombre de doses injectées, dose cumulée o Rapport nombre de demandes/ nombre de doses injectées

Quel rythme de surveillance ?

- Toutes les 15 minutes dans l’heure suivant la mise en route, et à chaque changement de paramétrage puis

- Toutes les heures pendant 4 heures, puis

- Puis toutes les 4 heures au minimum

Bloc CruralIndications

Fracture de la diaphyse fémorale,Fracture du 1/3 inférieur du fémur,Traumatisme du genou,Fracture du plateau tibial.

Bloc CruralContre-indications

Allergie aux anesthésiques locaux.Mauvais état cutané ou anédopathies au point de

ponction.Trouble sensitif du membre inférieur.Plaie délabrante du membre inférieur.

Traumatisme du rachis lombaire.Refus du patient.

Patient sous anticoagulants.Épilepsie non contrôlée.

Bloc CruralMatériel

Compresses, champ et gants stériles.Antiseptique cutané type Bétadine®Seringue de 20 ml.Aiguille à biseau court téflonée Stimulplex® A50 4 89450/2 (22G, 50 mm) si utilisation du stimulateur.Ou aiguille à biseau court 22 G et 50 mm. Un anesthésique local.

Solutions anesthésiques utiliséesXylocaïne® 2 % (lidocaïne) + Marcaïne® 0,5 %

adrénalinée (bupivacaïne

Bloc CruralPosologies

Adulte : 200 mg de Xylocaïne ® 2 % soit 10 ml + 50 mg de Marcaïne® 0,50 % soit 10 ml.Enfant : 2 mg/kg (0,1 ml/kg) de Xylocaïne® + 2

mg/kg (0,2 ml/kg) de Marcaïne® .

Délai d’actionCinq à 15 min (Xylocaïne® ).

Durée d’actionSix à 10 heures (Marcaïne® adrénalinée).

Bloc CruralPréparation du blessé

Décubitus dorsal.Voie veineuse périphérique.Surveillance tensionnelle.Examen neuro-vasculaire soigneux du membre inférieur.Echelle d’évaluation de la douleur.Asepsie locale rigoureuse (attendre 3 min avant l’injection).

Bloc CruralTechnique

Opérateur en position controlatérale au membre lésé.Repère de : l’arcade crurale (épine du pubis à épine iliaque antéro-supérieure), l’artère fémorale, perçue par la palpation au milieu de l’arcade crurale.Point d’injection (1 cm en dehors de l’artère fémorale et 3 cm en dessous de l’arcade crurale).Direction en refoulant l’artère en dedans, injection perpendiculaire au plan cutané, profondeur 3 à 4 cm.

Bloc CruralSi utilisation du Stimulplex® : mise en route, une fois la peau franchie, et recherche d’une contraction musculaire de la cuisse.Test d’aspiration : obligatoire et répétitif.

Injection lente et stable.Contact verbal.

Toutes manifestations à type de prodromes, douleurs ou d’aspiration de sang impliquent l’arrêt de l’injection

Bloc Ilio-fascial

Bloc Ilio-fascial

Bloc Ilio-fascial

Protoxyde d’azote (meopa®)

MEOPA = Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (50%/50%), gaz anesthésique administré par inhalation, induisant une sédation consciente et une analgésie superficielle, avec maintien des réflexes laryngés.

Protoxyde d’azote (meopa®)Personnel autorisé à l’utilisation du MEOPA :

Médecin IDE ayant reçus la formationManipulateurs d’électro-radiologie

uniquement en présence d’un médecin.Nécessité de 2 personnes : 1 pour le geste à effectuer, 1 se consacrant àl’administration et à la surveillance du patient.

Protoxyde d’azote (meopa®)Soins ou actes médicaux à visée diagnostic ou thérapeutique modérément douloureux, dont la durée moyenne est inférieure à 30 minutes.

Ne dispense pas de l’administration usuelle d’antalgiques de palier I (Paracétamol / AINS) ou II (Paracétamol-Dextropropoxyphène / Paracétamol-Codéine) et/ou d’anesthésiques locaux

Protoxyde d’azote (meopa®)Petite chirurgie superficielle (exploration et suture de plaies superficielles Réinsertion unguéale, ) en association à l’anesthésie locale, lorsque celle-ci est insuffisante.Pansements douloureux (plaies, dermabrasions, brûlures peu étendues)Réduction de fracture ou luxation simpleConfection de plâtre

Protoxyde d’azote (meopa®)Contre-indications générales liées au patients

Hypertension intra-cranienneTroubles de conscienceTraumatisme maxillo-facial Patient oxygéno-dépendantToute accumulation d’air dans un espace clos : pneumothorax, emphysème, occlusion intestinale, embolie gazeuse, accident de plongéeSinusite ou otite aiguë, chirurgie de l’oreille moyennePremier trimestre de grossesseEchec de l’analgésie après 5 minutes d’inhalation continue

Protoxyde d’azote (meopa®)

EFFETS INDESIRABLES

Modifications de sensations sensorielles (euphorie, excitation paradoxale, sensations oniriques…)Paresthésies péribuccales et des extrémitésNausées, vomissements

Protoxyde d’azote (meopa®)Installer le patient en position allongée ou assise selon l’actePrésenter le matériel au patient, lui expliquer le fonctionnement et favoriser l’auto-administration.Régler le débit de gaz entre 6 et 9 l/min. afin de maintenir le ballon gonflé sans tensionDébuter l’inhalation en faisant respirer normalement le patient pendant 3 minute avant de débuter le geste douloureux.Veiller à l’absence de fuite autour du masque Maintenir le contact verbal avec le patient pendant toute la durée de l’inhalation

Protoxyde d’azote (meopa®)Surveiller en permanence la respiration, la coloration du patient Arrêter l’inhalation dès la fin de l’acte ou du soin. fermer le débitmètre puis le manomètre.Surveiller le patient au repos pendant 5 minute

Douleur neuropathique

Moins fréquent que les douleurs par excès de nociceptionProblèmes thérapeutiues en médecine d'urgence car :

Inefficacité relative des morphiniquesPas de médicament immédiatement efficacesPatients souvent en échec thérapeutique préalable

Types de douleur

Sciatiques et autres douleurs radiculairesDouleurs de désaférentiationMembre fantômeAlgodystrophiesFibromyalgies ??

sémiologie

Douleurs à type de brulure, d'élancement, de décharges électriquesPeu ou pas calmées par les antalgiques usuelsFréquence des troubles sensitifs

Hyper ou hypoesthésie

traitement

Prévenir le patient qu'il n'existe aucune solution miracleSi la douleur est très intense et/ou très invalidante :

HospitalisationLaroxyl iv : 50 mg/2 heures+ rivotril

Sinon : RAD sous rivotril