Pneumothorax  spontané  :    

Stratégie  de  prise  en  charge  aux  urgences  

1  

Thibaut  DESMETTRE    MD,  PhD      

Pôle  Urgences/Réanima2on  Médicale/SAMU  

CHRONO  ENVIRONNEMENT  UMR  6249  

Toulouse,  28  septembre  2018  

Pas  de  liens  ni  conflits  d’intérêt    

en  rapport  avec  la  présentaCon  

2  

Médecine  d’urgence  et  pneumothorax  

⇒   Services  d’Urgences  :  mode  d’arrivée  des  paCents  

⇒   UrgenCstes  impliqués    :  

§  dans  le  diagnos<c  et  ses  méthodes  

§  dans  la  stratégie  thérapeuCque  

§  dans  les  gestes  thérapeuCques    

§  Dans  la  filière  de  prise  en  charge  

3  

Enjeux  et  problémaCques  posés      par  les  pneumothorax  spontanés  ?  

•  Epidémiologie  :  mal  connue  

•  Nosologique  :  évoluCf  

•  Diagnos<que  :  plusieurs  classificaCons  

•  Thérapeu<que  :  plusieurs  écoles  –  Absence  de  consensus  naConal  et  internaConal  

–  Caractère  mul<disciplinaire  de  la  prise  en  charge  

4  

Travaux  sur  la  thémaCque  du    pneumothorax  spontané  UMR  6249  CNRS/Université  de  Franche  Comté  

EXPRED  

Etude  prospec<ve  randomisée  mul<centrique  de  non  infériorité  dans  28  centres  en  France  De  2009  à  2015  Critère  d’inclusion:  1er  épisode  de  PSP  de  grande  taille  Objec<f  principal:  comparer  l’efficacité  immédiate  (H24)  d’une  exsuffla<on  simple  par  rapport  au  drainage  thoracique    

EXP-­‐PI  

Etude  transversale  rétrospec<ve  mul<centrique  dans  14  centres  en  France  De  2009  à  2013  Critère  d’inclusion:  PSP  et  PSS  Objec<f  principal:  décrire  l’épidémiologie  des  PS    

EXP-­‐PO  et  EXP-­‐PAT  

Etude  cas  croisé  dans  14  centres  en  France  De  2009  à  2013  Critère  d’inclusion:  1er  épisode  de  PSP  Objec<f  principal:  déterminer  le  lien  entre  la  survenue  de  PSP  et    -­‐  les  varia<ons  de  pression  atmosphérique  -­‐  La  pollu<on  

Etude  des  FDR  de  récidives  de  PSP    

Prise  en  charge  thérapeuCque  du  PS  aux  urgences  

EvaluaCon  médicoéconomique  de  2  stratégies  thérapeuCques  du  PSP  

5  

Conséquences  de  l’irrup2on  d’air    dans  l’espace  pleural  ?  

Plusieurs  facteurs  déterminants  sur  la    tolérance  :  •  mécanisme  du  PNO  •  taille  du  PNO  (minime,  parCel,  complet)  •  terrain  sous  jacent  (pathologie  respiratoire)  •  lésions  associées  traumaCques    

Conséquences  =  variables  !  •  De  l’absence  de  retenCssement  respiratoire  ...  •  À  un  tableau  d’insuffisance  aiguë  ou  de  détresse      Hyperpression  intra-­‐thoracique    =  pneumothorax  suffocant,  par  :  

⇒ compression  des  cavités  cardiaques  droites  ⇒ gène  au  retour  veineux    ⇒   signes  de  cœur  pulmonaire  aigu  avec  retenCssement  hémodynamique  et  

hypotension  artérielle.  

6  

Pneumothorax  (PNO)  =  présence  d’air  dans  l’espace  pleural      PNO  spontanés  (non  trauma2ques)    

PNO  spontané  primaire  idiopathique  bénin  du  sujet  jeune    PNO  spontané  secondaire  survenant  sur  un  poumon  pathologique  

 PNO  trauma2ques  classés  selon  le  mécanisme  :  

-­‐  trauma<sme  thoracique  direct  ou  indirect  

-­‐  PNO  iatrogène,  conséquence  d’une  procédure  ou  d’un  geste  médical  :  

Défini<on/classement      

7  

•  trois  registres  naConaux  du  Royaume-­‐Uni    •  tous  les  cas  de  pneumothorax  avec  ou  sans  admission  à  

l'hôpital  entre  1991  et  1995  •  taux  annuels  combinés  de  pneumothorax  (primaire  et  

secondaire)  :    Ø  24  pour  100  000  chez  les  hommes  Ø  9,8  pour  100  000  chez  les  femmes  

Epidémiologie  

8  

Epidémiologie  

c  

Gupta  et  al.  Thorax  2000  

9  

En  France,  données  PMSI  

•  2008  à  2011  (via  PMSI)  •  Âge  ≥  14  ans  +  hospitalisés  +  diagnosCc  de  PNO  non-­‐traumaCque    

•  59  637  séjours  à  l'hôpital  =  42  595  paCents,  •  28%  ré-­‐hospitalisés  au  moins  une  fois  au  cours  des  4  ans  •  Taux  annuel  de  pneumothorax  :  22,7  pour  100  000    •  raCo  femmes/hommes  de  1/3,3  

 

Thorax  2015.    doi:10.1136/thoraxjnl-­‐2014-­‐206577  

10  

Epidémiologie  

Facteurs  de  risque  

Tabagisme    

Etude  rétrospecCve  de  Stockholm    :    

 =>  tabagisme  chez  138  paCents  fumeurs  hospitalisés  sur  durée  10  ans  

 =>  comparaison  avec  échanCllon  aléatoire  contemporain  de  la  même  région  

 

•  Par  rapport  aux  non  fumeurs,    risque  relaCf  d'un  premier  PNO  spontané    :  

                                                     X    9  chez  les  femmes    

                                                     X  22  fois  chez  les  hommes  

Bense    et  al.  Chest.  1987;92:1009-­‐12.  

11  

•  grandes  bulles  périphériques  

mulCples  au  sommet  du  poumon    

•  sans  dommages  parenchymateux  

importants  par  ailleurs  

Fumée  de  cannabis    ?  associée  à  maladie  bulleuse  +++  

12  

Facteurs  environnementaux  ?    

Etude  de  Gupta  et  Bobbio  :  pas  de  variaCon  saisonnière    Pour  certains  :  survenue  en  cluster    hypothèse  des  changements  de  pression  atmosphérique  (Alifano)  ?  Hypothèse  des  niveaux  de  polluCon  de  l'air  (Bertolaccini)  ?    

Alifano    et  al.  Chest  2007;  131:  1877–1882.  Bertolaccini  et  al.  J  Thorac  Dis  2010;  2:  9–15.    

 Taille  :  faible  indice  de  masse  corporelle  (IMC)    

 Withers  et  al..  Am  J  Surg  1964;  108:  772–776    Marque^e  et  al..  Eur  Respir  J  2006;  27:  470–476.    

 13  

Facteurs  de  risque  

Nosologie  

14  

pneumothorax  primaire,  

pneumothorax  secondaire,    

pneumothorax  traumaCque  ,  

pneumothorax  iatrogène  

 

Pneumothorax  spontané      

absence  de  toute  cause  extrinsèque  iden<fiée  :  

§   PSP  :  absence  de  maladie  cliniquement  apparente  pulmonaire  sous-­‐jacente  

§   PSS    :  complicaCon  d'une  maladie  pulmonaire  pré-­‐existante.    

des  stratégies  de    traitement  différentes  

Enjeux  ?  

15  

Nosologie  

16  

(3.  Nosologie  )  MAIS  :  

…    les  connaissances  évoluent  

…    dis<nc<on  entre  PSP  et  PSS  de  plus  en  plus  floue….  

…  possibilité  d’anomalies  pulmonaires  non  diagnos<quées  en  cas  de  PSP  …  

=>  système  de  classifica<on  différent  dans  l'avenir  ??  

 

Pneumothorax  récurrent  ou  récidivant  :  PNO  survenant  après  un  

pneumothorax  homolatéral  ou  controlatéral.    Pneumothorax  sous  tension    :  pression  intrapleurale  >  pression  atmosphérique      AtenCon  !  ⇒   paCents  sous  venClaCon  mécanique    ⇒   après  un  traumaCsme  ⇒   au  décours  d’une  réanimaCon  cardiorespiratoire  

Dans  le  PSP  ??  très  rare  ++   17  

Physiopathologie  •  Pathogenèse  exacte  du  PSP  ?  non  complètement  élucidée  •  Bulles  ipsi  ou  bilatérales,  visualisées  :  

•  Imagerie    •  Lors  de  la  chirurgie,  thoracoscopie    

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

18  

Aspects  diagnos<ques  

Condi<ons  survenue  du  PSP  :  §   au  repos  (80%)  §   douleur  thoracique  (81%)    §   avec  dyspnée  (39%)  

douleur  thoracique  pleuré2que  brutale,  avec  ou  sans  dyspnée,    Parfois  douleur  de  l’épaule  ou  de  la  pointe  de  l’omoplate    

Incidence  des  récidives  de  PSP  :  entre  17%  et  54%  dans  la  première  année  suivant  le  pneumothorax    Distribu<on  d'âge  :    bimodale    PSP  :  symptômes  minimes  PSS  :  dyspnée  prédomine    Aggrava<on  des  symptômes  très  rare  :  suggère  complicaCons  ou  autre  éCologie.  19  

Aspects  diagnosCques  Radiographie  thoracique  De  face,  en  inspiraCon  +  radiographie  de  profil  dans  les  cas  difficiles    §   déplacement  de  la  ligne  pleurale    §   absence  de  trame  vasculaire  du  poumon  entre  plèvre  viscérale  et  paroi  thoracique  

20  

21  

616  paCents  with  807  episodes  of  PSP  :  

incidence  of  BPSP  :  1.6%  (13  paCents).  Lee.  Respirology  2008;13:145-­‐8    

 In  mul2ple  regression  analysis  :  BMI  and  the  presence  of  bilateral  blebs/bullae  retained  sta@s@cally  significant  importance      lower  BMI  and  smoking  were  significantly  associated  with  the  forma2on  of  BPSP.  Propor2on  of  bilateral  blebs/bullae  seen  in  HRCT  was  higher  in  the  BPSP  group  (P  =  0.724)    

 Huang.  Thorac  Cardiovasc  Surg  2007;55:310-­‐2  

PNO  spontané  bilatéral  

22  

Aspects  diagnosCques  

Tomodensitométrie  

•   plus  sensible  que  la  radio  de  thorax  

•   non  systémaCque    

•   cas  complexes  

•     visualisaCon  malposiCon  de  drain  

•   Intérêt  si  suspicion  de  maladie  pulmonaire    

           sous-­‐jacente    ou  cas  de  chirurgie  

 

A  distance  :    pronosCc  récidive  ?  

ClassificaCon  ?  

23  

24  

Aspects  diagnosCques  

Ultrasons      

u   Rôle  bien  établi  pour  diagnosCc  de  PNO            en  traumatologie  grave  :    

 -­‐        sensibilité  98%,    -­‐  VPN  82%  et  VPP  de  100%    

§  Rendement  diagnosCque  significaCvement  plus                élevé  avec  des  US  versus  Radio  Thx,  quand                scanner  uClisé  comme  examen  de  référence.  

     u   UClisaCon  systémaCque  de  l'échographie  dans  le  PSP  ?    pas  encore  bien  établie.    

25  

•  Modes 2D et TM avec une sonde de 5 MHz ( de type cardiologique)

Ø  Absence de lignes B + absence de glissement pleural

ACCP  :  distance  apex  >  3cm        

BTS  :  distance  >  2cm  sur    Toute  hauteur        

BSP:    de  haut  en  bas  

EsCmaCon  de  la  taille  du  PNO  selon  ACCP  et  BTS  

26  

Prise  en  charge  aux  urgences  d’un  pneumothorax  spontané  

Consensus  NaConal  ?    

InternaConal  ?  

Preuves  dans  la    

litérature  ?  

Chirurgien  ?   Filière    pnemologique  ?  

Des  recommandaCons  Françaises  ?  

27  

Aspects  thérapeuCques  

Aspects  thérapeu<ques  

Traitement  des  premiers  épisodes  de  PSP  :  deux  objecCfs  1)   évacuaCon  de  l'air  (si  nécessaire)  2)   prévenCon  de  la  récidive.  

1966  

586 www.thelancet.com/respiratory Vol 3 July 2015

Series

framework that would provide early triage to patients who can be treated conservatively, those who are suitable for ambulatory management as outpatients, and those who require early intervention. Such a framework would allow availability of a tailored spectrum of options and ensure that invasive treatments are off ered promptly to those at high risk of recurrence.ContributorsOJB and RJH contributed equally to the search and appraisal of relevant studies for inclusion and the initial drafting of the manuscript. AE, DF-K, YCGL, CHM, J-MT, DW, NMR, and NAM reviewed the manuscript and proposed amendments, corrections, and clarifi cations. All authors approved the fi nal version for submission.

Declaration of interestsDF-K reports personal fees from Spiration, outside of the submitted work. DW reports grants from Covidien, outside of the submitted work. NAM reports grants from CareFusion to run the IPC plus study and personal fees to attend a CareFusion advisory board meeting, outside of the submitted work. NMR reports grants and personal fees from Rocket Medical UK, outside of the submitted work. All other authors declare no competing interests.

References1 Kjæergaard H. Spontaneous pneumothorax in the apparently

healthy. Acta Med Scand Suppl 1932; 43: 1–159.2 Hyde B, Hyde L. Spontaneous pneumothorax—contrast of the

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Declaration of interestsDF-K reports personal fees from Spiration, outside of the submitted work. DW reports grants from Covidien, outside of the submitted work. NAM reports grants from CareFusion to run the IPC plus study and personal fees to attend a CareFusion advisory board meeting, outside of the submitted work. NMR reports grants and personal fees from Rocket Medical UK, outside of the submitted work. All other authors declare no competing interests.

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9 Melton LJ 3rd, Hepper NG, Off ord KP. Infl uence of height on the risk of spontaneous pneumothorax. Mayo Clin Proc 1981; 56: 678–82.

10 Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987; 92: 1009–12.

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12 Johnson MK, Smith RP, Morrison D, et al. Large lung bullae in marijuana smokers. Thorax 2000; 55: 340–42.

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16 Toro JR, Pautler SE, Stewart L, et al. Lung cysts, spontaneous pneumothorax, and genetic associations in 89 families with Birt-Hogg-Dubé syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 1044.

17 Ren HZ, Zhu CC, Yang C, et al. Mutation analysis of the FLCN gene in Chinese patients with sporadic and familial isolated primary spontaneous pneumothorax Clin Genet 2008; 74: 178–83.

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24 Joseph J, Sahn SA. Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. Am J Med 1996; 100: 164–70.

25 Bagan P, Berna P, Assouad J, Hupertan V, Le Pimpec Barthes F, Riquet M. Value of cancer antigen 125 for diagnosis of pleural endometriosis in females with recurrent pneumothorax. Eur Respir J 2008; 31: 140–42.

26 Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117: 1279–85.

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28 Ruckley CV, McCormack RJ. The management of spontaneous pneumothorax. Thorax 1966; 21: 139–44.

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31 MacDuff A, Arnold A, Harvey J, and the BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 (suppl 2): ii18–31.

32 Henry M, Arnold T, Harvey J, and the Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003; 58 (suppl 2): ii39–52.

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34 Northfi eld TC. Oxygen therapy for spontaneous pneumothorax. BMJ 1971; 4: 86–88.

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36 Kelly A-M, Druda D. Comparison of size classifi cation of primary spontaneous pneumothorax by three international guidelines: a case for international consensus? Respir Med 2008; 102: 1830–32.

37 Noppen M, Alexander P, Driesen P, et al. Manual aspiration versus chest tube drainage in fi rst episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1240–44.

38 Wakai A, O’Sullivan RG, McCabe G. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD004479.

39 Vedam H, Barnes DJ. Comparison of large- and small-bore intercostal catheters in the management of spontaneous pneumothorax. Intern Med J 2003; 33: 495–99.

40 Clementsen P, Evald T, Grode G, et al. Treatment of malignant pleural eff usion: pleurodesis using a small percutaneous catheter. A prospective randomized study. Respir Med 1998; 92: 593–96.

41 Spector ML, Stern RC. Pneumothorax in cystic fi brosis: a 26-year experience. Ann Thorac Surg 1989; 47: 204–07.

42 Wait MA, Estrera A. Changing clinical spectrum of spontaneous pneumothorax. Am J Surg 1992; 164: 528–31.

Approche  chirurgicale   Approche  conservatrice  

28  

 ACCP  

 (consensus  Delphi  de  2001)  :    approche  plus  agressive  ⇒   drainage  thoracique  intercostal    si  taille  PNO  >  20%  de  l'hémithorax    quels  que  soient  les  symptômes  

Aspects  thérapeuCques  

BTS    

Depuis  recos  de  2010  :  approche  basée  principalement  sur  les  symptômes  cliniques    

29  

2016  

L’exsufflaCon  en  urgence  

•  Pneumothorax  sous  tension              pression  intrapleurale  >  pression  atm    

 •  Pneumothorax  compressif              =  détresse  respiratoire  et/ou  hémodynamique  

⇒   paCents  sous  venClaCon  mécanique    ⇒   après  un  traumaCsme  ⇒   au  décours  d’une  réanimaCon  cardiorespiratoire  

   =>  Impose  un  geste  de  sauvetage    immédiat    =>  objecCf  :  

       -­‐    supprimer  l’hyperpression  intra  –  thoracique          -­‐    amener  la  pression  pleurale  à  la  pression  atmosphérique  

30  

31  

32  

Exsuffla<on  en  urgence  

32  

ExsufflaCon  avec  un  Kit  dédié  

Trousse pour Thoracentèse Permet l’évacuation d’épanchements liquidiens (au moyen de la poche de recueil) ou gazeux, soit par aspiration simple, soit avec aspiration murale

diamètre CH 8 , soit 2,7 mm

33  

Aiguille et cathéter de thoracentèse avec témoin coloré

A

B

C

34  

Voyant au « vert »

Anesthésie locale +

incision au bistouri

sur 2 mm

voyant passe au « rouge » : pénétration dans l’espace intercostal

voyant repasse au vert : Témoigne de la pénétration dans l’espace pleural

fixation du cathéter avec pansement adhésif

off

off

connexion au système d’aspiration

(1) (2) (3)

(4) (5) 35  

“mini”  valve  de  Heimlich  

Taux de succès immédiats et à un an de 69 et 51%

Needle aspiration as first line management of primary spontaneous pneumothorax Camuset j, Laganier J, Brugière O, Dauriat G, Jebrak G, Thabut G. Presse Med 2006;35:765-8 Simplified stepwise management of primary spontaneous pneumothorax : a pilot study Marquette CH, Marx A, Leroy S, Vaniet F, Ramon P, Caussade S, Smaiti N, Bonfils C. Eur Respir J 2006;27:470-76

Prise  en  charge  ambulatoire  

36  

37  

without and with the 11 patients lost to follow-up (worst case).Statistical significance was considered when P<.05. Statisticalsoftware used was R (version 2.15.2; R Core Team, Vienna,Austria).

RESULTSCharacteristics of Study Subjects

We included all 132 consecutive large spontaneouspneumothoraces, detailed in Figure 2. No pneumothoraces weremissed because pulmonologists were on call and could becontacted day and night if a patient presented with a largespontaneous pneumothorax. The clinical characteristics of thepatients are detailed in Table 1. The mean age of our patients was32 years (SD 15; range 16 to 82 years). The mean duration ofpigtail drainage was 3.4 days (SD 1.8; range 1 to 12 days).

Main ResultsThe 22 secondary spontaneous pneumothoraces concerning 18

patients (4 patients with a first episode of secondary spontaneous

pneumothorax displayed 1 recurrence during the study period)managed in our center were divided as follows: 16 patients withemphysema (including only 1 patient who had received a diagnosisbefore the pneumothorax), 1 patient with bilateral community-acquired pneumonia and positive pneumococcal urinary antigen,and 1 patient with breast cancer and pulmonary metastases.

Of the 132 patients managed with a pigtail catheter, 103 weremanaged exclusively as outpatients, with full resolution of thepneumothorax by day 2 or 4, which represents an ambulatorysuccess rate of 78% (95% CI 71% to 85%) (Figure 3).

A total of 121 patients with spontaneous pneumothoraceswere initially managed as outpatients and the other 11 withpneumothoraces were hospitalized (Figure 3). Seven of thehospitalized patients were discharged at day 2, with fullresolution by day 2 or 4, which represents a total success rateof pigtail catheter with 1-way valve at day 4 of 83% (95% CI77% to 89%; Table 2).

Of these 7 patients, 2 were observed for 48 hours because theywere the first patients to be treated with a pigtail catheter inour center. The treatment was successful, and they were

Figure 1. Therapeutic algorithm used in our study for ambulatory management of spontaneous pneumothorax. The catheter’scheckup consisted of the absence of tube torsion, the right position of the 3-way stopcock, and the permeability of the 1-way valve.*Success was defined as previously reported5: complete lung expansion or nearly complete lung expansion (only a very small rim ofapical air). †Surgery was the first option, depending on the patient’s health status (able to undergo surgery) and agreement to theprocedure. ACCP, American College of Chest Physicians; BTS, British Thoracic Society.

Ambulatory Management of Large Spontaneous Pneumothorax Voisin et al

224 Annals of Emergency Medicine Volume 64, no. 3 : September 2014

Ambulatory Management of Large SpontaneousPneumothorax With Pigtail Catheters

Fanny Voisin; Laurent Sohier, MD; Yann Rochas, MD; Mallorie Kerjouan, MD; Charles Ricordel; Chantal Belleguic, MD;Benoit Desrues, MD, PhD; Stéphane Jouneau, MD, PhD*

*Corresponding Author. E-mail: stephane.jouneau@chu-rennes.fr.

Study objective: There is no consensus about the management of large spontaneous pneumothoraces. Guidelinesrecommend either needle aspiration or chest tube drainage and most patients are hospitalized. We assess theefficiency of ambulatory management of large spontaneous pneumothoraces with pigtail catheters.

Methods: From February 2007 to January 2011, all primary and secondary large spontaneous pneumothoraces fromLorient’s hospital (France) were managed with pigtail catheters with a 1-way valve. The patients were dischargedimmediately and then evaluated every 2 days according to a specific algorithm.

Results: Of the 132 consecutive patients (110 primary, 22 secondary), 103 were exclusively managed as outpatients,with full resolution of the pneumothorax by day 2 or 4, which represents an ambulatory success rate of 78%. Mean time(SD) of drainage was 3.4 days (1.8). Seven patients were initially hospitalized but quickly discharged and had fullresolution by day 2 or 4, leading to a total success rate of 83%. The use of analgesics was low. The 1-year recurrencerate was 26%. If successful, this outpatient management is potentially cost saving, with a mean cost of $926, assumingup to 2 outpatient visits and 1 chest radiograph, compared with $4,276 if a chest tube was placed and the patient wasadmitted to the hospital for 4 days.

Conclusion: Ambulatory management with pigtail catheters with 1-way valves could be a reasonable first-line oftreatment for large spontaneous pneumothoraces. Compared with that of other studies, our protocol does not requirehospitalization and is cost saving. [Ann Emerg Med. 2014;64:222-228.]

Please see page 223 for the Editor’s Capsule Summary of this article.

A feedback survey is available with each research article published on the Web at www.annemergmed.com.A podcast for this article is available at www.annemergmed.com.

0196-0644/$-see front matterCopyright © 2014 by the American College of Emergency Physicians.http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.12.017

SEE EDITORIAL, P. 229.

INTRODUCTIONBackground

Spontaneous pneumothoraces are common1; however, thereis no consensus about their management. Three major articlescontain guidelines for the management of spontaneouspneumothoraces, but they differ both in definition andmanagement of large spontaneous pneumothoraces.2-4 Althoughthe American College of Chest Physicians recommends theuse of small-bore catheters, the British Thoracic Society andBelgian Society of Pulmonary Diseases recommend needleaspiration as the first step, followed by chest tube drainage in caseof at least 1 unsuccessful needle aspiration attempt.

ImportancePigtail catheters are worth investigating as a treatment

procedure for managing pneumothoraces because of their

limited invasiveness. Marquette et al5 published a pilot studyin 2006 with a simplified management of primary spontaneouspneumothoraces in hospitalized patients, using a small-caliberindwelling catheter connected to a 1-way Heimlich valve. Thesame group recently published a study of a series of 48 patientswith a first episode of large primary spontaneous pneumothoracestreated with pigtail catheter and 1-way valve, in which 18 (37%)were treated as outpatients, with good efficiency and safety.6 Otherstudies with approximately 50 patients each have shown thatambulatory management of primary spontaneous pneumothoracesusing small catheters connected to a 1-way valve is possible.7-10

Goals of This InvestigationWe report here a series of 132 patients with both primary and

secondary spontaneous pneumothoraces treated in an ambulatorysetting with pigtail catheters. Our aims were to assess thesuccess rate of exclusive outpatient management of spontaneouspneumothoraces (primary outcome) and evaluate 1-year

222 Annals of Emergency Medicine Volume 64, no. 3 : September 2014

PULMONARY/ORIGINAL RESEARCH

Ambulatory Management of Large SpontaneousPneumothorax With Pigtail Catheters

Fanny Voisin; Laurent Sohier, MD; Yann Rochas, MD; Mallorie Kerjouan, MD; Charles Ricordel; Chantal Belleguic, MD;Benoit Desrues, MD, PhD; Stéphane Jouneau, MD, PhD*

*Corresponding Author. E-mail: stephane.jouneau@chu-rennes.fr.

Study objective: There is no consensus about the management of large spontaneous pneumothoraces. Guidelinesrecommend either needle aspiration or chest tube drainage and most patients are hospitalized. We assess theefficiency of ambulatory management of large spontaneous pneumothoraces with pigtail catheters.

Methods: From February 2007 to January 2011, all primary and secondary large spontaneous pneumothoraces fromLorient’s hospital (France) were managed with pigtail catheters with a 1-way valve. The patients were dischargedimmediately and then evaluated every 2 days according to a specific algorithm.

Results: Of the 132 consecutive patients (110 primary, 22 secondary), 103 were exclusively managed as outpatients,with full resolution of the pneumothorax by day 2 or 4, which represents an ambulatory success rate of 78%. Mean time(SD) of drainage was 3.4 days (1.8). Seven patients were initially hospitalized but quickly discharged and had fullresolution by day 2 or 4, leading to a total success rate of 83%. The use of analgesics was low. The 1-year recurrencerate was 26%. If successful, this outpatient management is potentially cost saving, with a mean cost of $926, assumingup to 2 outpatient visits and 1 chest radiograph, compared with $4,276 if a chest tube was placed and the patient wasadmitted to the hospital for 4 days.

Conclusion: Ambulatory management with pigtail catheters with 1-way valves could be a reasonable first-line oftreatment for large spontaneous pneumothoraces. Compared with that of other studies, our protocol does not requirehospitalization and is cost saving. [Ann Emerg Med. 2014;64:222-228.]

Please see page 223 for the Editor’s Capsule Summary of this article.

A feedback survey is available with each research article published on the Web at www.annemergmed.com.A podcast for this article is available at www.annemergmed.com.

0196-0644/$-see front matterCopyright © 2014 by the American College of Emergency Physicians.http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2013.12.017

SEE EDITORIAL, P. 229.

INTRODUCTIONBackground

Spontaneous pneumothoraces are common1; however, thereis no consensus about their management. Three major articlescontain guidelines for the management of spontaneouspneumothoraces, but they differ both in definition andmanagement of large spontaneous pneumothoraces.2-4 Althoughthe American College of Chest Physicians recommends theuse of small-bore catheters, the British Thoracic Society andBelgian Society of Pulmonary Diseases recommend needleaspiration as the first step, followed by chest tube drainage in caseof at least 1 unsuccessful needle aspiration attempt.

ImportancePigtail catheters are worth investigating as a treatment

procedure for managing pneumothoraces because of their

limited invasiveness. Marquette et al5 published a pilot studyin 2006 with a simplified management of primary spontaneouspneumothoraces in hospitalized patients, using a small-caliberindwelling catheter connected to a 1-way Heimlich valve. Thesame group recently published a study of a series of 48 patientswith a first episode of large primary spontaneous pneumothoracestreated with pigtail catheter and 1-way valve, in which 18 (37%)were treated as outpatients, with good efficiency and safety.6 Otherstudies with approximately 50 patients each have shown thatambulatory management of primary spontaneous pneumothoracesusing small catheters connected to a 1-way valve is possible.7-10

Goals of This InvestigationWe report here a series of 132 patients with both primary and

secondary spontaneous pneumothoraces treated in an ambulatorysetting with pigtail catheters. Our aims were to assess thesuccess rate of exclusive outpatient management of spontaneouspneumothoraces (primary outcome) and evaluate 1-year

222 Annals of Emergency Medicine Volume 64, no. 3 : September 2014

PULMONARY/ORIGINAL RESEARCH

Prise  en  charge  ambulatoire  du  PNO  spontané.  Voisin  F  et  al.  Université  de  Rennes,  CH  Lorient  

132  pts  –  110  PSP  –  22  PSS.  

 103  pts  (78%)  exclusivement  en    ambulatoire  avec  succès    taux  de  succès  à  J+4  

–  85,4%  PSP  –  72,7%  PSS  

38  

1) Recommandations de la British Thoracic Society

= approche la moins invasive possible

Exsufflation :

-  Tous les PSP symptomatiques

-  PSS mesurés à moins de 2 cm / dyspnée minime/ âge inférieur à 50ans ( +

hospitalisation 24h)

Drain thoracique :

- Non régression des symptômes après exsufflation

- PSS sauf si absence de dyspnée et décollement < 1 cm.

Avis chirurgical :

- bullage persistant ou non ré expansion pulmonaire dans les 3 à 5 jours.

39  

RecommandaCons  ?  

2) Recommandations American College of Chest Physicians

en fonction du caractère primitif (PSP) ou secondaire (PSS)

PSP :

PNO de grande taille :

Cliniquement stable : Drainage (Pleurocath – Heimlich - Dispositif d’aspiration)

Cliniquement instable : Drainage (Drains - Dispositif d’aspiration) Persistance d’un bullage : avis chirurgical J4

PSS :

PNO de grande talle : Drainage + VATS après ré expansion

40  

ProposiCon    d’algorithme    de  prise  en    charge  du    PSP  complet  

41  

freins  à  la  prise  en  charge  ambulatoire  ??  

1.  Le  docteurs  ne  savent  pas  2.  Les  docteurs  n’aiment  pas  le  changement  3.  Les  docteurs  ont  peur  4.  Les  docteurs  n’aiment  pas  l’échec  5.  Les  docteurs  n’ont  pas  le  matériel  6.  Les  données  manquent  ….   42  

Pr  CH  Marque^e  CHU  de  Nice  

Prise  en  charge  aux  urgences  d’un  pneumothorax  spontané  

Consensus  NaConal  ?    

InternaConal  ?  

Preuves  dans  la    

litérature  ?  

Chirurgien  ?   Filière    pneumologique  ?  

Des  recommandaCons  Françaises  ?  

freins  à  l’exsuffla<on  et  à  la  prise  en  charge  

ambulatoire  ?  

43  

Méthodologie    

•  Etude  rétrospec<ve  observa<onnelle  de  2009  à  2013  dans  les  services  d’urgence  de  14  centres  hospitaliers  en  France    

•  Objec<f  principal:  décrire  le  traitement  de  première  inten<on  réalisé  aux  urgences  des  SP,  notamment  la  part  du  traitement  ambulatoire    

En  pra2que,  sur  le  terrain,  en  France  ?  

EXP-­‐PI  :  épidémiologie  et  prise  en  charge  du  PNO  spontané  aux  urgences  

44  

Principaux  résultats                    CaractérisCques  des  paCents  présentant  un  pneumothorax  spontané    

Caractéristiques

 

Tous les SP

 

PSP

 

PSS

 

p

 

    N (%)   N (%)   N (%)    

Sexe           0.65  

  Femme   399 (21.8)   351 (21.6)   48 (23)    

  Homme   1435 (78.2)   1274 (78.4)   161(77)    

Age (années). moyenne (écart type)   33.2 (15.6)   30.4 (12.6)   54.4 (19.9)   <0.0001  

Tabagisme         <0.0001  

  Fumeur   885 (67.2)   787 (68.3)   98 (60.1)    

  Ancien fumeur   143 (10.9)   89 (7.7)   54 (33.13)    

  Non fumeur   288 (21.9)   277 (24)   11 (6.75)    

Consommation de cannabis   81 (4.4)   77 (4.7)   4 (1.9)   0.07  

Antécédents de pneumothorax   708 (38.5)   619 (37.9)   89 (43)   0.15  

45  

Signes  de  gravité:  douleur,  dyspnée  et  hypoxémie  des  SP    

Signes de gravité

 

Tous les PS  

N (%)  

PSP  

N(%)  

PSS  

N (%)  

P

   

Score de douleur         <0,0001  

>0  1014 (85,9)   938 (12,7)   76 (28,3)  

0  167 (14,1)   137 (87,3)   30 (71,7)  

Dyspnée   <0,0001  

Oui  787 (45,4)   644 (41,9)   143 (27,4)  

Non  948 (54,6)   894 (58,1)   54 (27,4)  

SpO2 (%)   <0,0001  

≤90%  52 (3,5)   28 (2,1)   24 (16,7)  

>90%  1449 (96,5)   1329 (97,9)   120 (83,3)  

46  

PSP  n=1491  

Drainage  ou  chirurgie  ?  

ExsufflaCon  ?  

HospitalisaCon  ?  

n=915  (61,4%)  

ObservaCon  n=774  (51,9%)  

n  =201  (13,5%)    

Drainage  n=551  (37%)  Chirurgie  

n=25  (1,6%)  HospitalisaCon  ?  

n  =  141  (9,5%)  

n  =  573  (38,5%)   HospitalisaCon  ?  

n  =30    (2%)  

n  =111  (7,4%)    

n=576  (38,6%)    

Oui  

Oui  

Oui   Oui  

Oui  No  

Non  

Non   Non  

 -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐    

Hospitalisa<on  

Prise  en  charge  

ambulatoire  

Prise  en  charge  des  PSP  aux  urgences    

47  

PSS  n=358  

Drainage  ou  chirurgie  ?  

ExsufflaCon  ?  

n=147  (41,1%)  

ObservaCon  n=93  (15,1%)  

n  =9    (2,5%)    

Drainage    n=210  (58,6%)  

Chirurgie  n=1  (0,3%)  

HospitalisaCon  ?  

n  =  54  (15,1%)  

n=84  (23,5%)  

HospitalisaCon  ?  

n  =54  (15,1%)    

n=211  (58,9%)    

Oui    

Oui  

Oui   Oui  

Oui  Non  

Non  

Non  

HospitalisaCon  ?  

Hospitalisa<on  

Prise  en  charge  

ambulatoire  

 -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐    

 -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐    

Prise  en  charge  des  PSS  aux  urgences    

48  

Discussion    

Ø  Parmi  les  1849  PS,  le  traitement  ambulatoire  est  retenu  pour  30  paCents  (1,6%)  

Ø  Limites  :  caractère  rétrospecCf  =  >  pas  de  données  concernant  la  taille,  mais  critère  non  consensuel    

Ø  Traitement  ambulatoire    –  Un  moyen  de  réduire  «  l’overcrowding  »  aux  urgences  –  Bon  taux  de  succès  environ  70%  

Ø  Peu  de  recours  à  UHCD  malgré  les  indicaCons  (8%)  

Ø  Place  encore  prépondérante  du  drainage  thoracique  malgré  préconisaCon  de  traitement  moins  invasif    

49  

Aspects  thérapeuCques  Pleurodèse  :  

 

Objec<f  :  réaliser  une  symphyse  pleurale  et  prévenir  la  récidive    

Méthodes  :  

§   InsCllaCon  d’un  irritant  chimique  (pleurodèse  chimique)  

§   Abrasion  mécanique  (pleurodèse  mécanique)    

§   Abrasion  pariétale  (pleurectomie)  

En  Europe  :  talcage  par  thoracoscopie  

§     Procédure  très  ancienne,  simple  et  peu  couteuse,  

§     Effectuée  par  thoracoscopie  et  anesthésie  locale,  ou  par  VATS  §   Taux  de  réussite  à  long  terme  après  simple  talcage  thoracoscopique    :  93-­‐97%  

50  

Aspects  thérapeuCques  

Indica<ons  d’un  traitement  défini<f  du  PSP  (pleurodèse)  :  

 

§     deuxième  épisode  de  PSP  (première  récidive)  

§     bullage  persistant  après  3    à  5  jours  

§     hémopneumothorax  

§     pneumothorax  bilatéral  

§     professions  à  risque  

51  

•  Période  :  juin  2009  -­‐  fevrier  2015  

•  Déroulement  étude  :  –  Financement  PHRC  2008  –  Debut  inclusions  juin  2009  –  Fin  des  inclusions  (n=400)  février  2014  –  Fin  du  suivi  à  un  an  :  février  2015  

•  Equipes  impliquées  :    –  CMC,  DRCI,  UMR  chrono-­‐environnement  –  30  centres  en  France  (CHU  et  CHG)  

Etude  EXPRED  Etude  mul<centrique,  prospec<ve,  randomisée,  conduite  en  ouvert  et  u<lisant  un  schéma  de  deux  

groupes  parallèles  Besançon,  Dijon,  Belfort,  Mulhouse,  Reims,  Nancy,Boulogne/mer,  Béthune,  Liévin,  Hénin-­‐Beaumont,  Lomme,  Roubaix,  Tours,  PoiCers,  Angers,  Rouen,  Mon�ermeil,  Clermont-­‐

Ferrand,  Saint-­‐ECenne,  Grenoble,  Nîmes,  Perpignan,  Marseille,  Aurillac,  Toulouse,  Vesoul    

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52  

V2

V4

V6, V7

Groupe DrainageDrain CH 16 ou CH 20

Groupe exsufflation Kit Turkel

2éme aspiration -25 cm H2O

NON

DrainageRetrait Kit

NON

OUI

OUI

J7 - En consultation ou en hospitalisationradiographie de thorax de face, en inspiration

Prévoir le scanner à distance > 1 mois

Drainage libre 15 minpuis Aspiration à - 25 cm H2O 30 minV1

Après clampage En aspiration ou valve Heimlich

radiographie de thorax de face, en inspiration

OUI / NON

poumon à la paroi ?

poumon à la paroi ?

poumon à la paroi ?

Contacts téléphoniques ARC de Besançon

aspiration -25 cm H2O

30 min

Visite de sortie, si sortie après J7V5 Visite de sortie, si sortie après J7V5

A 1 an - consultation – évaluation récidive à 1 anradiographie de thorax de face, en inspiration

V8 A 1 an - consultation – évaluation récidive à 1 anradiographie de thorax de face, en inspiration

V8

radiographie de thorax de face, en inspiration

Retour à Domicile Hospitalisation

OUI NON

V3 H24

poumon à la paroi ?

poumon à la paroi ?

Drainage

Hospitalisation

OUI / NON

radiographie de thorax de face, en inspiration

Retour à Domicile Hospitalisation

OUI NON

V3 H24

poumon à la paroi ?

poumon à la paroi ?

Drainage

Hospitalisation

OUI / NON

Desmesre  T  et  al.    Rev  Mal  Respir.  2011    53  

1   1   1  3   3   3   3   4   4   5  

7   8   8  10   11  

13   13  15   15   16  

21   21  

26  

53  

65  

72  

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

Inclusions  par  centre  

54  

29  centres,  402  paCents  

Nombre  de  sujets  randomisés  :  n=402  

Bras  exsufflaCon:    n=200  

Bras  drainage:    n=202  

Exclusion  (inclus  à  tort,  retrait  

consentement,  …)  :  n=12  

Exclusion  (inclus  à  tort,  retrait  

consentement,  …)  :  n=10    

Analysables en ITT

Per Protocol

Exclusion  pour  non  respect  du  bras  alloué  :  n=4  

Exclusion  pour  non  respect  du  bras  alloué  :  n=1  

Exclusion  pour  non  respect  des  

caractérisCques  du  matériel  :  n=4  

Exclusion  pour  non  respect  du  bras  alloué  :  n=11  

PP strict

N=190  (95%)  

N=186  (93%)  

N=182  (91%)  

n=190  (94,1%)  

n=189  (93,6%)  

n=178  (88,1%)  

Analyse  du  recollement  pulmonaire    

à  24h    du  geste  

N=172  (90,5%)   N=172  (90,5%)  Analyse  de  la  récidive  à  

1  an  

55  

Données  démographiques  et  cliniques  

   Bras  Exsuffla<on  

 Bras  Drainage  

 P  value  

 Age  -­‐  moyenne  (SD)   28,1  (7,3)   27,9  (7,2)   0,79  Hommes/Femmes   153/35   159/31   0,64  IMC  (n=351)  -­‐  n  (%)   0,59  

Famine  et  maigreur   33  (18,8%)   26  (14,9%)  Corpulence  normale   132  (75%)   136  (77,7%)  

Surpoids   11  (6,2%)   13  (7,4%)  Condi<on  survenue  -­‐  n  (%)   0,95  

Repos  (n=305)   151  (81,2%)   154  (81,5%)  Effort  (n=70)   35  (18,8%)   35  (18,5%)  

Douleur  thoracique  -­‐  n  (%)   0,27  Non   6  (3,2%)   2  (1,1%)  Oui     181  (96,8%)   187  (98,9%)  

Essoufflement  -­‐  n  (%)   0,77  Non     41  (21,9%)   45  (23,7%)  Oui     146  (78,1%)   145  (76,3%)   56  

Résultats  EXPRED  •  Critère  de  jugement  principal  :    

Ø   Non  infériorité  a  24h,  en  ITT  et  en  PP  Ø   bras  exsufflaCon  :  66  recollements  à  24h  avec  exsufflaCon  seule  

 

•  Récidive  pneumothorax  à  un  an  :      Ø   pas  de  différence  entre  les  2  bras  

•  Chirurgie  à  un  an  :    Ø   pas  de  différence  entre  les  2  bras  

57  

PerspecCves  (1/2)  

v  Incidence  exacte  du  PSP  inconnue  v  Litérature  semble  en  faveur  d’une  aspira<on  simple  iniCalement  si  1er  PSP  

symptomaCque  

v  Valves  de  Heimlich  :    

§  méthode  prometeuse    

§  permet  de  proposer  alternaCve  ambulatoire  

§  sous  réserve  des  résultats  d’essais  contrôlés  randomisés  

 

v  Le  traitement  définiCf  avec  thoracoscopie  talcage  /  pleurectomie  :  

§  souvent  réalisé  dans  les  groupes  à  risque  

§  n’est  pas  indiqué  pour  la  plupart  des  paCents  en  cas  de  premier  épisode  

v  Arrêt  du  tabac  =  seul  facteur  de  risque  réversible  connu  ;  le  rôle  délétère  cannabis.    58  

•  Etude  EXPRED  :  ExsuflaCon  en  première  intenCon  :  lui  donner  sa  chance  ?  

•  Nécessité  de  recommanda<ons  françaises  qui  devront  s’appuyer  sur  les  résultats  de  récentes  études  publiées  concernant  la  stratégie  thérapeuCque  et  les  études  de  terrain  

•  Impact  médico-­‐économique  des  stratégies  est  un  élément  clé  en  l’absence  de  supériorité  d’efficacité  des  techniques  

•  Points  clés  de  ces  recommanda<ons    –  indicaCons  d’intervenCon  en  cas  de  PS  –  choix  de  la  stratégie  thérapeuCque  en  cas  d’intervenCon  –  condiCons  de  prise  en  charge  hospitalière  ou  ambulatoire    

59  

PerspecCves  (2/2)