Prise en charge anesthésique des

pathologies pédiatriques spécifiques

F Semjén

Sar 3 Hôpital des Enfants – CHU de

Bordeaux

EIADE 2013

Introduction

• « Chirurgie pédiatrique » : par essence

généraliste

• L’enfant est plus souvent en bonne santé que

le vieillard : chaque pathologie spécifique est

(plus) rarement rencontrée : pas d’ultra-

spécialiste avec une expérience de X000 cas

de la même intervention

EIADE 2013

Plan

• Urgences néonatales– Contraintes du nouveau-né

– Pathologies spécifiques: défauts de fermeture de la paroi abdominale, atrésie de l’œsophage, occlusions néonatales

• Pathologie orthopédique– Spécifique : PBVE, LCH,

– Les urgences traumatiques

• Pathologie digestive / urinaire– Sténose du pylore

– RUV

• Procédures diagnostiques

EIADE 2013

Remarque préliminaire, en vue d’un

éventuel examen à la fin du module

pédiatrique (hum…)

EIADE 2013

Pour chaque pathologie on ne mentionnera

ici que les spécificités, lors d’un examen on

peut vous demander détailler les données

type débit et nature de perfusion pour la

compensation du jeune etc, comme c’est

traité ailleurs!

URGENCES NÉONATALES GÉNÉRALITÉS

EIADE 2013

Contraintes de l’anesthésie néonatale (en TRES bref, cf. vos cours…)

• Phase d’adaptation respiratoire– Désaturation brutale

– Dangers de l’hyperoxie

– Adaptation limitée du travail respiratoire

• Phase d’adaptation hémodynamique– Collapsus pharmacoinduit, hypovolémie d’installation rapide mais

intolérance à la surchage

– Réouverture des shunts

• Absence d’autonomie– Thermique

– Métabolique (glycémie)

– Hémostase

• Risque infectieux

• Apotpose? Conséquences au long terme??

EIADE 2013

DÉFAUTS DE FERMETURE DE LA PAROI ABDOMINALE

Urgences néonatales spécifiques

EIADE 2013

Défauts de fermeture de la paroi abdominale:

1. le laparoschisis

• Défaut de fermeture paramédian

• Contenu abdominal non protégé

• Pas de malformation associée

EIADE 2013

Défauts de fermeture de la paroi abdominale:

2. l’omphalocèle

• Défaut de fermeture

à la base du cordon

• Contenu protégé par

membrane

• Fréquence +++ des

malformations

associées

EIADE 2013

Contraintes préopératoires

• HYPOTHERMIE (laparoschisis > omphalocèle)

• HYPOVOLEMIE (laparoschisis > omphalocèle)

• ISCHEMIE DU CONTENU EXTERIORISE

• INFECTION (laparoschisis > omphalocèle)

• MANIFESTATIONS DES PATHOLOGIES

ASSOCIEES (omphalocèle > laparoschisis)

• En règle, laparoschisis direct au bloc,

omphalocèle bilan rapide (cardio) avant

EIADE 2013

Installation

• Sac à grêle

• Chauffage

• Décubitus latéral droit

• VVP

• Sonde orogastrique

EIADE 2013

Principes de l’acte chirurgical

• Nettoyage du contenu extériorisé

• Section du cordon

• Stretching de la paroi

• Réintégration du contenu extériorisé en un ou

deux temps

EIADE 2013

Temps et contraintes anesthésiques

• Induction nouveau-né hypovolémique +/-pathologies associées

• Abord veineux central en territoire cave supérieur, avant la chirurgie

• Antibiothérapie systématique, nature variable selon centres

• Risque hémorragique faible, mais contraintes spécifiques de la transfusion du nouveau-né

• LA difficulté : le syndrome du compartiment abdominal

EIADE 2013

Le syndrome du compartiment

abdominal

• Conséquences de l’hyperpression secondaire à

la réintégration du contenu extériorisé

• Hémodynamiques : syndrome cave inférieur,

compression des v. rénales en particulier

• Respiratoires: déplacement céphalique du

diaphragme avec altération de la mécanique

ventilatoire

EIADE 2013

Gestion du sd. du compartiment

abdominal: les moyens d’évaluation

• Peu fiables

– L’expérience du chirurgien, de l’anesthésiste

(valeur ≈ 0)

– Diminution du Vt en PC ou augmentation Paw en

VC

– Baisse de l’ETCO2

– Baisse de la PNI

• Prometteur, en cours d’évaluation : NIRS

EIADE 2013

Gestion anesthésique du sd. du

compartiment abdominal

• Curarisation systématique

• Sonde orogastrique avec vidange rétrograde

et antérograde des anses digestives par le

chirurgien

• Expansion volémique

EIADE 2013

Hyperpression abdominale excessive :

fermeture en deux temps

• Technique de Schuster

– Réintégration progressive du

contenu abdominal protégé

par plaque de vicryl sur

plusieurs jours, en

réanimation

– Ablation des plaques et

fermeture

EIADE 2013

Gestion postopératoire

• Sauf exception, en réanimation, intubé,

ventilé, curarisé

• Mortalité globale 5 à 15% selon séries,

largement liée aux pathologies associées et

aux complications de la réanimation

• Difficultés de reprise du transit dans le

laparoschisis: nutrition parentérale prolongée

EIADE 2013

L’exstrophie vésicale

• Pathologie devenue exceptionnelle

• Défaut de fermeture de la paroi abdominale sous-ombilicale et de la vessie

• Pronostic fonctionnel urogénital très mauvais, multiples ré interventions

• Chirurgie néonatale potentiellement hémorragique, douloureuse (ostéotomie)

• VVC, antibio, morphine, USC

EIADE 2013

ATRÉSIE(S) DE L’ŒSOPHAGE

Urgences néonatales spécifiques

EIADE 2013

Atrésie de l’œsophage définition

• Interruption de la lumière œsophagienne,

habituellement associée à une fistule

œsotrachéale

EIADE 2013

L’association VACTERL

• V ertebral

• A nal

• C ardiac

• T racheal

• E sophageal

• R enal

• L imb

EIADE 2013

Contraintes préopératoires

• Nouveau-né, éventuellement prématuré QS

• Détresse respiratoire par inhalation

– Salive +/- alimentation intempestive

– Contenu gastrique par fistule

• Détresse respiratoire par distension gastrique

altérant la mécanique ventilatoire + favorisant

l’inhalation

• VACTERL

EIADE 2013

Mise en condition

• Position proclive

• VVP

• Confort thermique

• Sonde dans le cul de sac supérieur, en aspiration continue

• Chirurgie en urgence si distension digestive (+/-imperforation anale) et/ou détresse respiratoire sur fistule à haut débit

• En 24-48h, après bilan VACTERL autrement

EIADE 2013

Principe de la cure chirurgicale

• Thoracotomie droite en DLG ( Possibilité situsinversus, à vérifier avant installation)

• Voie extrapleurale (drainage pleural post-opératoire pas systématique)

• Repérage, ligature et section de la fistule

• Repérage et anastomose des culs de sac supérieur et inférieur

• Sonde transanastomotique par voie orale

• Fermeture drain au contact de l’anastomose

EIADE 2013

Principes de la prise en charge

anesthésique: l’induction

• Idée dominante : limiter la distension gastrique et l’inhalation par la fistule

• Installation proclive

• Induction séquence rapide et intubation brillante (si possible)

• De principe, ventilation au masque contre-indiqué car distension gastrique irréversible…à adapter à l’état clinique! L’inhalation peuttuer, l’arrêt hypoxique tue avec certitude

EIADE 2013

Principes de la prise en charge

anesthésique : les temps chirurgicaux

• Antibiothérapie systématique

• Risque hémorragique faible

• Installation décubitus latéral, vérification prothèses, points d’appui

• Avant la ligature de la fistule: ventilation la moins invasive possible pour limiter l’insufflation

• Après ligature de la fistule: chirurgie très douloureuse du nouveau-né +/- prématuré, en ventilation monopulmonaire QS

• A la fin de l’intervention, voie veineuse centrale et en règle transfert en réanimation

EIADE 2013

Pronostic

• Lié aux pathologies associées, complications

de la réanimation…

• RGO quasi-constant, Nissen à distance

• Sténose anastomotique relativement

fréquente ne nécessitant que des dilatations

endoscopiques en règle

EIADE 2013

OCCLUSIONS NÉONATALES

Urgences néonatales spécifiques

EIADE 2013

Occlusions néonatales

• Hautes : par obstacle surtout

– Atrésies duodénales

• Basses

– Obstacle : malformation anorectale

– Défaut de motricité m. de Hirschprung

• Symptomatique :

– L’iléus +/- péritonite méconiale

– L’entrérocolite ulcéronécrosante (ECUN)

EIADE 2013

Principes de la prise en charge

chirurgicale

• Variable selon la cause

• Habituellement

– Formes hautes résection/anastomose

– Formes basses colostomie ou iléostomie et

réparation secondaire

EIADE 2013

Principes de la prise en charge

anesthésique

• Estomac plein : sonde orogastrique pour vidange et ablation avant induction

• Problèmes habituels de la phase d’adaptation cardiorespiratoire

• Induction séquence rapide

• Antibiothérapie / antibioprophylaxie systématique

• Habituellement risque hémorragique faible

• Hypovolémie risque constant, en particulier ECUN

• Mortalité globale 10 à 30% selon la cause; c’est une pathologie grave

EIADE 2013

PATHOLOGIES ORTHOPÉDIQUES

EIADE 2013

L’orthopédie pédiatrique: généralités

• Pathologie malformative associée ou pas à d’autres pathologies– Pied Bot Varus Equin

– Luxation congénitale de hanche

• Pathologie « secondaire »: l’infirme moteur cérébral, le myopathe – Luxation secondaires de la hanche

– Scolioses par hypotonie

• Urgences traumatiques– Membre supérieur : palette humérale +++ et deux os de

l’avant-bras

– Membre inférieur

EIADE 2013

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE MALFORMATIVE

Pathologies orthopédiques

EIADE 2013

Pied Bot Varus Equin

• Idiopathique ou dans le

cadre un sd.

polymalformatif

• Prise en charge

kinésithérapeutique

immédiate, chirurgicale

juste avant l’acquisition

de la marche

EIADE 2013

PBVE : contraintes anesthésiques

• Celles de la pathologie éventuellement associée; neurologique/musculaire

• Abord veineux en règle difficile à cet âge (8-10 mois) +++

• Chirurgie douloureuse: péridurale avec cathéter, bloc sciatique, à défaut morphine

• Sous garrot, quasiment exsangue mais relativement longue pour de la pédiatre (1h30/coté)

• Avec matériel d’ostéosynthèse, AB prophylaxie systématique

• Pas de prophylaxie de la TVP

EIADE 2013

La luxation congénitale ou secondaire

de hanche

• Idiopathique

• Secondaire à une atteinte

neuromusculaire avec

hypertonie en flexion des

membres inférieurs (Atteinte

des voies longues, surtout

prématurés mais toute

encéphalopathie possible)

EIADE 2013

Principe du traitement chirurgical:

l’ostéotomie fémorale

EIADE 2013

Principe du traitement chirurgical:

l’ostéotomie pelvienne

EIADE 2013

Principes de la prise en charge

anesthésique

• Prise en charge des pathologies associées quand présentes

• Chirurgie longue: 1h30 à 3 heures par coté, selon technique

• Avec matériel: antibioprophylaxie systématique

• Décubitus dorsal, changements de position modérés

• Hémorragique: transfusion rare sur procédure unilatérale

et opérateur habile, quasi systématique sur intervention

bilatérale. TAPO rarement réalisable

• Douloureuse : péridurale/morphine

• Pas de prophylaxie de la TVP avant la puberté

EIADE 2013

CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE

Pathologies orthopédiques

EIADE 2013

Chirurgie traumatologique: généralités

• Tout traumatisé sévère a un ralentissement de la vidange gastrique : estomac plein de principe

• Plus l’enfant est jeune et moins il y a de la place pour les techniques avec matériel d’ostéosynthèse. Ce sont des gestes courts

• Les os « longs » sont courts chez l’enfant : dans les fractures fermés du petit enfant les besoins transfusionnels sont exceptionnels

• La réduction d’une fracture a un effet antalgique marqué, à prendre en compte lors de l’analgésie peropératoire

• Si les circonstances du traumatisme ne sont pas clairs, une maltraitance doit être évoquée

EIADE 2013

Fracture de la palette humérale

• Fracture supra

articulaire de

l’extrémité

inférieure de

l’humérus

• Enfant de 3 à 6 ans

surtout

EIADE 2013

Principes du traitement / PEC

anesthésique

• Réduction par manœuvres externes +/-embrochage si forme instable

• Induction séquence rapide

• Pas de locorégionale : 5 à 10 % des fractures stade 4 s’accompagnent d’une lésion nerveuse

• Si le traitement est chirurgical, il se fait sous garrot : antibiothérapie avant le gonflage

• Si traitement orthopédique, risque de syndrome de loges: surveillance +++ et appel si douleur anormalement intense

EIADE 2013

CHIRURGIE VISCÉRALE

EIADE 2013

Généralités sur la chirurgie viscérale

pédiatrique

• Les pathologies fréquentes ou spécifiques sont:

– L’invagination intestinale aigue

– La sténose du pylore

– Les uropathies malformatives

– Les anomalies du canal péritonéovaginal

• Les anomalies du canal péritonéovaginal sont

souvent consécutives à une prématurité

• Hormis ce cas, il n’y a habituellement pas de

comorbidité, contrairement à l’adulte

EIADE 2013

PATHOLOGIES DIGESTIVES

Chirurgie viscérale

EIADE 2013

L’invagination intestinale aigue

• Syndrome douloureux

paroxystique

• Estomac plein; c’est une

occlusion basse

• Dans contexte

d’infection virale la

plupart du temps

EIADE 2013

Principes du traitement

• Réduction par lavement aux hydrosolubles

radio-opaques en radiologie

• Si échec ou contre-indication (rectorragie

abondante, perforation…) laparotomie,

réduction +/- résection anastomose

EIADE 2013

Contraintes anesthésiques

• Estomac plein, hypovolémie + enfant en cours d’infection virale, risque de complication respiratoire à type de broncho- ou laryngospasme

• Anesthésie hors du bloc opératoire + transfert éventuel intrahospitalier au bloc si échec radiologique; vigilance +++

• En règle pas de transfusion

• Antibioprophylaxie si laparotomie

EIADE 2013

Sténose hypertrophique du pylore

• Occlusion haute avec déshydratation quasi

constante avec alcalose hypochlorémique

• Nourrisson 3 semaines à 3 mois surtout

EIADE 2013

Principe du traitement

• Laparotomie périombilicale, extraction du

pylore et pylorotomie extramuqueuse

• Chirurgie rapide (<30 min) et exsangue

• Complication : effraction muqueuse

EIADE 2013

Contraintes anesthésiques

• Estomac plein + déshydratation

• L’urgence est la correction des déséquilibres ioniques et acidobasiques, pas d’opérer

• Si voie veineuse impossible sans AG, intervention dans la foulée

• Pas d’AB prophylaxie si pas d’effraction muqueuse

• Analgésie par bloc paraombilical pré ou postopératoire immédiat

• Remarquablement peu douloureux en postopératoire (avec le bloc paraombilical)

EIADE 2013

Pathologie du canal péritonéovaginal

• Formes anatomiques :

– Hernie inguinale

– Hernie de l’ovaire

– Kyste du cordon spermatique

– Hydrocèle

• Pathologie fréquente de l’ancien prématuré, à

opérer si présent avant la sortie del’hôpital,

soit vers poids de 2000g

EIADE 2013

Principes du traitement

• Incision abdominale basse, fermeture du canal

péritonéovaginal

• Intervention brève: 10-20 minutes

• Jamais de matériel type plaque

EIADE 2013

Contraintes anesthésiques

• De l’ancien prématuré QS

• Pas d’antibioprophylaxie

• Chirurgie exsangue

• Très peu douloureux en postopératoire,

efficacité des infiltrations/instillations,

éventuellement TAP

• En règle en ambulatoire sauf CI liée au terrain

EIADE 2013

UROPATHIES MALFORMATIVES

Chirurgie viscérale

EIADE 2013

Généralités sur les uropathies

malformatives

• Pathologies très fréquentes, précédemment

sous-estimées («fièvre de la poussée

dentaire »)

• L’insuffisance rénale est rarement présente au

moment de la prise en charge si elle est

précoce

• Age de la prise en charge habituellement au

cours des 5 premières années

EIADE 2013

Le reflux vésicourétéral

• Diagnostic anténatal ou

au décours d’une

pyélonéphrite

EIADE 2013

Principe du traitement chirurgical

• Laparotomie transversale abdominale basse type Pfannestiel

• Réimplantation uretérovésicale

• Fermeture sur drainage type cystocath

• Risques : sténose de la réimplantation, uropéritoine

EIADE 2013

Contraintes anesthésiques

• AG + caudale en règle ou péridurale transsacrée

• Antibioprophylaxie systématique

• Risque hémorragique faible

• Nécessité d’assurer un bonne diurèse dès le peropératoire pour vérifier la perméabilité du montage : remplissage +/- furosémide

• Postopératoire douloureux sur incision mais aussi spasmes vésicaux

• Vomissements/douleur violente doivent évoquer une complication chirurgicale/rénale

EIADE 2013

ANESTHÉSIE POUR ENDOSCOPIES ET EXAMENS RADIOLOGIQUES

EIADE 2013

Généralités sur les AG pour examens

• Habituellement nécessaires pour des actes ne nécessitant pas de sédation chez l’adulte

• En règle procédures courtes…

• Mais réalisées chez des enfants ayant des comorbidités plus ou moins sévères, respiratoires et neurologiques en particulier

• Contraintes spécifiques de l’AG hors d’un bloc opératoire, en « milieu hostile » avec impératifs techniques comme l’IRM

EIADE 2013

Actes d’endoscopie digestive

• Conflit de lieu avec les opérateurs en cas

d’endoscopie haute

• Risque documentée d’inhalation et problème

de durée en cas d’endoscopie basse

• Les techniques de sédation plus ou moins

vigile n’ont pratiquement aucune place, il

s’agit d’une anesthésie générale avec intubation

EIADE 2013

Actes d’endoscopie respiratoire (1)

• Patients ASA 2 minimum, souvent 3 voire 4

• Intubation souvent impossible pour des questions de taille de sonde incompatible avec l’endoscopie

• Intubation parfois non souhaitable: étude dynamique de la glotte/de la trachée lors de la toux

• Complications fréquentes à type de broncho/laryngospasme et désaturation

EIADE 2013

Actes d’endoscopie respiratoire (2)

• Les dispositifs supraglottiques (LMA, I-Gel etc.) sont compatibles avec une endoscopie et facilitent le contrôle de la ventilation

• Eventuellement on peut recourir aux masques spécifiques pour fibroscopie

EIADE 2013

Actes d’endoscopie respiratoire (3)

• Toujours prévoir la possibilité de

bronchospasme et du laryngospasme:

• La clé est dans une anesthésie profonde

(utilité du rémifentanil)

• Le bronchodilatateur, le propofol et/ou la

célocurine doivent être à portée de main

EIADE 2013

Arrivé à ce point du topo…

• Je pense avoir assez parlé!

• Place aux questions, si vous en avez

EIADE 2013