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Les affections mécaniques du pied ne tirent pas assez profit des thérapies manuelles.

Enfermés dès le plus jeune âge dans des chaussures, ils perdent de leur homogénéité mécanique. Cette structure composite doit sa résistance et son adaptabilité aux contraintes imposées par la bipédie de l’homme et son évolution dans le paysage terrestre, à la com-plémentarité de chacun de ses composants, qu’il soit osseux, ligamentaire, cutané, fibro-adipeux ou musculaire.

Or, le capiton plantaire s’amincit avec les se-melles amortissantes, et les muscles s’atro-phient dans des chaussures rigides.

Il en résulte une majoration des sollicitations mécaniques imposées au complexe ostéo-ar-ticulaire.

D’où l’intérêt de comprendre les principes de la prise en charge manuelle.

Mais son action est limitée, car si nous pou-vons agir sur certains facteurs favorisants telle l’hypoextensibilité du complexe tricipito-achilléo-calcanéo-plantaire, il n’en est pas de même des facteurs prédisposants telles les anomalies morphologiques comme le pied ancestral de D.-J. Morton, ou les insuffi-sances de certains rayons.

Ainsi, comme pour l’ensemble de l’appareil locomoteur, il n’y a pas de recette pour traiter un pied. Rigueur, méthode, logique et connais-sance doivent guider le praticien lors de l’éta-blissement du protocole thérapeutique qui découle de l’étape diagnostique, précédem-ment abordée.

Le traitement manuel du pied doit tenir compte des nombreux paramètres liés non seulement à son anatomie et sa morphologie, mais aussi à ses fonctions statique et dyna-mique. Elles donnent cette spécificité unique au pied de l’homme, lui conférant sa bipédie adaptative quelles que soient les conditions d’utilisation.

Il s’agit avant tout d’une mosaïque osseuse dont les constituants possèdent une fonction et une forme spécifique dont ils tirent pour la plupart leur nom.

Ils sont unis par des articulations dont la géo-métrie indique les degrés de liberté articu-laire. Ces dernières sont solidement reliées par des structures ligamentaires dotées d’un infime potentiel d’élasticité, ce qui au demeu-rant est une excellente chose pour la longé-vité autant que la stabilité, les articulations ayant peu d’affinité pour la laxité génératrice de phénomène de cisaillement délétère.

Principes de traitement manuel du piedD. Bonneau

Institut Supérieur de Thérapeutique Manuellewww.medecinemanuelle.fr

Médecine du sport et thérapies manuelles

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Pour coapter l’ensemble mais surtout l’ani-mer, les muscles sont indispensables. Ils sont constitués de myofibrilles dotées de la capa-cité de se raccourcir du tiers de leur longueur et développer une force directement propor-tionnelle à la surface de section du corps musculaire. Un tissu fibreux inextensible l’entoure limitant et surtout orientant, selon son épaisseur, la globulisation en rapport avec le caractère isochore du muscle.

Prolongeant le corps musculaire contractile, le tendon est quant à lui dépourvu de cette propriété. Il se fixe sur le levier osseux en un point, l’enthèse dont la distance avec le centre instantané de rotation de l’articulation qu’il mobilise, détermine le moment de force. En outre, selon le but recherché en terme d’équilibre, de force ou d’amplitude, on adap-tera le type de levier.

Pour transmettre l’information décidée au ni-veau cérébral et en contrôler sa réalisation, un réseau nerveux est nécessaire, mais re-quiert une précision extrême, à laquelle le type de fibre nerveuse, la nature des liaisons avec l’activateur mais aussi l’analyse du si-gnal de sortie par des capteurs spécialisés.

Enfin, il faut une bonne carrosserie, pour en-velopper et protéger l’ensemble. La peau joue ce rôle et s’adapte aux contraintes auxquelles elle se trouve confrontée en modifiant son épaisseur notamment au niveau plantaire. Mais au-delà de sa fonction protectrice, elle est une mine à capteurs !

Ainsi se trouvent présentées les bases des grandes lignes des principes thérapeutiques que l’on va devoir suivre pour optimiser le résultat escompté.

LE COMPLEXE TRICIPITAL

Le point clef du traitement en thérapeutique manuelle se situe dans le segment sural. Il s’agit du triceps.

Pour bien en comprendre son rôle il est pri-mordial de connaître le fonctionnement du pied dans la locomotion.

Le pied est une structure musculosquelet-tique où la morphologie et l’agencement des os répondent à un cahier des charges précis.L’arrière pied est constitué de l’empilement vertical du talus sur le calcanéum. La taille des os et leur mode d’articulation (double trochoïde inversée) ont pour fonction de sup-porter le poids du corps, d’amortir et de s’adapter aux terrains accidentés. Rappelons selon Farabeuf que le calcanéum vire, tangue et roule sous le talus.

L’avant-pied et sa palette ou clavier métatar-sien permet le réglage des têtes métatar-siennes. Dans le plan horizontal l’articulation tarsométatarsienne de Lisfranc adapte la lar-geur de l’appui antérieur et dans le plan verti-cal ajuste selon le relief du sol la hauteur des têtes métatarsiennes. Et tout cela est dyna-mique, aidé en cela par le caractère contrac-tile et viscoélastique des muscles intrinsèques.

Le médiopied va donc avoir la lourde charge d’harmoniser ces deux composantes. Pour pas-ser d’un plan de travail vertical à un horizontal il est nécessaire de réaliser une torsion hélicoï-dale. Ainsi Hencke a décrit cet axe qui passe par le calcanéum et l’os naviculaire autour du-quel se déroulent les mouvements d’inversion et d’éversion. L’inversion associe adduction, flexion plantaire et supination, et l’éversion re-groupe abduction, flexion dorsale et pronation.

L’application de cette réalité anatomique ex-plique l’importance de réaliser des gestes re-produisant cette hélice rappelant le fameux lemniscate de Bernoulli, qui unit l’empilement osseux vertical à l’étalement horizontal (fig. 1).

Ainsi le programme de l’arrière-pied est de supporter le poids du corps tant durant la sta-tion verticale que lors de la marche.

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Lors de la locomotion, le temps d’appui pos-térieur doit être suffisamment long durant la phase oscillante du pas pour pouvoir at-tendre la phase de double appui qui permet-tra de transférer le poids du corps sur l’appui antérieur.

Durant cette phase portante il est primordial que l’appui talonnier soit le plus long possible aidé en cela par la “souplesse” et le potentiel d’étirement du complexe tricipito-achilléen. Une brieveté ou une hypoextensibilité de ce dernier va provoquer un décollement précoce du talon et un transfert inopiné de la masse du corps sur le médiopied et surtout l’avant-pied. Cette surcharge brutale et prématurée sur les têtes métatarsiennes va entraîner à plus ou

moins long terme l’équivalent d’un syndrome de surutilisation source de métatarsalgies statiques et ses associations lésionnelles.

Le médiopied ne sera pas épargné et impo-sera aux gardiens de la voûte, long fibulaire et le tibial postérieur, de prendre en charge cette contrainte supplémentaire.

Le sportif ressentira plus précocement ce désagrément lors des footings avec une pé-riostite tibiale.

La station assise est une des responsables d’une mise en position courte des gastrocné-miens dont découle leur hypoextensibilité secondaire (fig. 2 et 3).

Fig. 1 : Arrière-pied vertical et avant-pied horizontal et la tor-sion intermédiaire

Fig. 2 : Extensibilité normale du triceps : temps d’appui postérieur respecté


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Les répercussions cliniques sont multiples, car elle potentialise chez l’enfant la survenue des ostéochondroses, et chez l’adulte les mé-tatarsalgies, les fractures de fatigue (fig. 4).

Les méfaits d’une hypo-extensibilité :•Limitationde laflexiondorsalede la talo-

crurale,•Traction-cisaillement de la tubérosité cal-

canéenne,•Contrainteencompressiondusommetde

l’arche médiale et la surcharge de ses gar-diens (tibial postérieur et long fibulaire),

•Appui précoce etmajoré sur la charnièremétatarso-phalangienne et l’appareil sésa-moïdien,

•Surchargemécaniquedesdifférentescom-posantes musculaire, tendineuse et aponé-vrotique de l’appareil propulseur (gastroc-némien, tendon et enthèse),

•Hypersollicitationdel’entraitmusculo-apo-névrotique plantaire.

Ce qui nous ramène à un de nos crédos qui est d’enseigner les étirements musculaires à l’école plutôt que les roulades dont les conséquences remplissent régulièrement nos cabinets…

Une fois ce préambule majeur effectué, nous pouvons passer aux bases anatomiques qui guident nos gestes.

Fig. 3 : Hypoextensibilité du triceps : temps d’appui postérieur diminué et surcharge précoce du médio et avant-pied

Fig. 4 : Brièveté tricipitale et conséquence d’un décollement précoce de l’arrière-pied


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Triceps et entorse talo-crurale

Dans notre pratique, nous avons été interpel-lés par une pratique de rebouteux réalisée en cas d’entorse de la talo-crurale avec épan-chement et boiterie et, au bilan échogra-phique une simple lésion du faisceau anté-rieur du ligament collatéral latéral.

Elle consiste en un massage vigoureux par pression glissée du triceps, suivie d’une amé-lioration clinique immédiate avec un déroulé du pas harmonieux.

Nous avons essayé de comprendre. Nous proposons cette explication simpliste.

Le ligament est un capteur de fin d’amplitude, c’est-à-dire qu’il informe de la position maxi-male d’une articulation provoquée par la contraction d’un muscle. Ainsi le faisceau an-térieur du LCL est mis en tension par la contraction du triceps informant les centres du raccourcissement maximum actif du muscle.

En cas de lésion du ligament, ce capteur de fin d’amplitude étant neutralisé, il n’informe plus les centres réflexes de l’action muscu-laire. Cette rupture de l’asservissement musculo-ligamentaire provoque ainsi un emballement du système avec cette contraction typique du triceps entraînant ce fameux équin antalgique, que les ostéo-pathes rattachent à l’antériorisation de la tête du talus (fig. 5).

LE PIED OSSEUX

Constitué de vingt-huit os auxquels on peut rajouter les os surnuméraires, le pied est pourvu d’articulations qui règlent le jeu de ces leviers.

Rappelons que l’astragale est devenu talus, et que sa ressemblance à une coque de bateau a valu au scaphoïde de se transformer en naviculaire pour éviter toute confusion avec son homonyme du carpe. Ainsi, les os du pied tirent en grande partie leur nom de leur forme, en cube, en coin mais aussi de leur position, méta signifiant après.

Le nombre de degré de liberté articulaire dé-termine les axes de travail et réciproquement.

L’articulation sphéroïde, qui possède trois degrés de liberté autorisant des mouvements dans les trois plans de l’espace, est présente en regard de la talo-naviculaire. La spécificité de cette liaison est son caractère souple conféré par la composante ligamentaire infé-rieure, le ligament calcanéonaviculaire infé-rieur ou ligament glénoïdien. De cette capa-cité à une grande amplitude, l’os naviculaire tire sa vulnérabilité. Pour les raisons évo-quées plus haut, il n’est pas conçu pour ab-sorber les contraintes mais pour les répartir. Il appartient en effet à la colonne dynamique talodépendante, se prolongeant par les cunéi-formes et les trois rayons médians (fig. 6).

Fig. 5 : Contracture tricipitale après rupture du cap-teur de fin d’amplitude ligamentaire


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Aussi il faut, autant que faire se peut, éviter des manipulations brutales de cet os et jouer avec plus de finesse sur le tibial postérieur au niveau musculaire et privilégier les manœuvres de glisser articulaire.

Une des pièces osseuses sous estimée est le troisième cunéiforme. Sa morphologie, sesmultiples liens osseux avec ses voisins lui donne une place de clé de voûte au niveau de l’arche transversale du médiopied. Mais son repérage est difficile, enfoui sous le court ex-tenseur, autant que son abord thérapeutique (fig. 7).

LE PIED ARTICULAIRE ET LIGAMENTAIRE : SON ANATOMIE

Articulation talocrurale

Connue aussi sous l’appellation d’articula-tion tibio-fibulo-talaire, c’est une ginglyme, ancienne trochléarthrose, qui, grâce à la dis-sociation des deux flasques de la mortaise, réalise une pince à serrage élastique. On ne peut la dissocier fonctionnellement de l’arti-culation tibio-fibulaire supérieure ni de la sous-talaire.

Fig. 6 : Colonne talodépendante (en grisé)

Fig. 7 : Les arches du pied. A noter l’absence d’arche au niveau des têtes métatarsiennes qui sont toutes au contact du sol, la seule arche est en regard des diaphyses.


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Les surfaces articulaires

La mortaise tibio-fibulaire

Le piLon tibiaL

La partie antérieure, la plus large présente une petite gorge. La partie postérieure (sur une coupe sagittale) est plus marquée que la partie antérieure plus mousse. Latéralement la joue médiane ou flasque tibiale ou malléole tibiale ou malléole médiale descend sur le plan arti-culaire environ de 1 cm sous le pilon tibial.

L’éLément fibuLaire

La surface articulaire est triangulaire, très en avant de la malléole pour laisser le passage en arrière aux tendons des fibulaires (péro-niers). La malléole latérale ou flasque latérale descend à environ 1,5 ou 2 cm du pilon tibial. Cette malléole est située en arrière du plan frontal strict.L’orientation de cette mortaise est à une quin-zaine du plan frontal, ouverte vers l’extérieur.

Le tenon : l’astragale ou talus

De forme trapézoïdale, la poulie talaire est en vue supérieure, plus large en avant qu’en ar-rière, sa joue médiale est plane et sagittale alors que la latérale est fortement déjetée en dehors et concave d’avant en arrière.

Le système de contention

Les renforcements antérieurs et postérieurs de la capsule

Les ligaments tibio-fibulaires ventraux et dor-saux (fig. 8).

Ils stabilisent la mortaise. Obliques en bas et en dehors, leur atteinte dans les entorses graves est souvent méconnue et source de douleur et d’instabilité secondaire.

Les ligaments latéraux

Ligament collatéral latéral et ses trois fais-ceaux (fig. 9)- Ventral : fibulo-talaire se fixant sur le col du

talus,- Intermédiaire : fibulo-calcanéen, oblique en

abs et en arrière, crochetant la malléole,- Dorsal : fibulo-talaire, horizontal, oblique en

arrière et en dedans.

Fig. 8 : Plan capsulo-ligamentaire postérieur de la cheville


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Ligament collatéral médial (fig. 10)

On décrit sous le vocable de deltoïdien, le plan ligamentaire médial où l’on peut indivi-dualiser :- un faisceau ventral et un faisceau dorsal ti-

bio-talaire en profondeur,- un plan plus superficiel formant le faisceau

deltoïdien proprement dit, s’insérant sur la malléole et irradiant vers l’os naviculaire et le calcanéum notamment sur le sustenta-culum tali.

Anatomie compréhensive

L’étude isolée de cette articulation aboutit à un paradoxe : la stabilité de l’articulation est impossible puisque la surface articulaire du talus n’est pas régulière mais trapézoïdale.

Pol le Cœur a montré l’importance du rôle de la fibula qui pallie ce phénomène : longue,

grêle, mince et incurvée, elle s’articule en haut avec le tibia par une facette articulaire qui regarde en haut en avant et en dedans pour former la tibio-fibulaire supérieure ou proximale. Cet os est soumis à des modifica-tions de longueur lors de la contraction du long fléchisseur de l’hallux. En situation de chaîne cinétique fermée, point de contact au sol au niveau de la phalange distale de l’hal-lux, lors de son raccourcissement dû à la contraction, le long fléchisseur va exercer une traction sur la fibula, redressant ainsi sa cour-bure de pré-flambage entraînant ainsi un al-longement (fig. 11).

Les ligaments tibio-fibulaires distaux ou infé-rieurs sont obliques en bas et en dehors, de même que la membrane interosseuse, et sont assimilés à des biellettes inextensibles qui vont guider la “descente ou la montée” de la fibula.- Lors du redressement de sa courbure, la

fibula est bloquée à la partie proximale par la forme de l’articulation qui lui interdit de “monter”, à l’image de la main sous le menton du penseur de Rodin. Elle ne peut donc que “descendre”. Les ligaments pré-cités, tibio-fibulaires inférieurs jouent le rôle de biellette en obligeant la fibula à se rapprocher et à fermer la pince tibio-fibu-laire. Mais la convexité de la surface du ta-lus oblige la fibula à une rotation externe et un recul (fig. 12).

Fig. 9 : Plan ligamentaire latéral de la cheville

Fig. 10 : Plan ligamentaire médial de la cheville

Fig. 11 : Long fléchisseur de l’hallux et son action sur la fibula et le calcanéum


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- Dans le mouvement inverse : en flexion dor-sale, le long extenseur se contracte, tire, fait tourner la fibula en dedans et le laisse reve-nir à son pré-flambage naturel. Le ligament frundiforme oppose une force d’impaction et de rappel comme une poulie empêchant la luxation en avant (fig. 13).

Application en thérapeutique manuelle

Cette anatomie nous permet de comprendre :• les répercussions fibulaires hautes d’une

entorse latérale talo-crurale,• l’importance de restaurer un jeu harmo-

nieux talo-fibulaire,•defavoriserleglissementdutalusdanssa

pince élastique d’avant en arrière en tenant compte de l’ouverture vers l’extérieur de la mortaise.

L’articulation sous-talienne

Double trochoïde inversée, elle unit le talus au calcanéum. Elle s’adapte à la marche en ter-rain accidenté. Elle est indissociable fonction-nellement de la talo-crurale.

Les surfaces articulaires

Le calcanéum

Il supporte le talus et va présenter deux sur-faces séparées par le sinus du tarse. Une sur-face postérieure très importante, dite thala-mique car recouvrant le thalamus, partie dense résistante et renforcée de cet os, deux surfaces antérieures, plus petites. La surface postérieure est convexe, la ou les antérieures, concaves reposent sur le sustentaculum tali.

Le talus

On décrit une surface articulaire concave sous le corps du talus qui s’articule avec la partie postérieure du calcanéum et une partie antérieure convexe prolongeant la tête du ta-lus et s’articulant avec les deux surfaces ou la surface antéro-interne du calcanéum, mais aussi le champ ligamentaire du talus (inséré en avant sur le cuboïde et l’os naviculaire) qui

Fig. 12 : Déplacement de la malléole fibulaire lors du passage de la flexion dorsale (à gauche) à plantaire (à droite)

Fig. 13 : Insertion fibulaire du long extenseur de l’hallux


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appartient au ligament calcanéo-naviculaire inférieur ou ligament glenoïdien.

Le sinus du tarse est l’entonnoir situé entre ces deux os chacun en constituant une moi-tié. Chacune de ces rainures sépare les sur-faces articulaires. Il contient le ligament inte-rosseux ou ligament en haie.

Les moyens de contention : les ligaments passifs

Deux sont importants :- Les deux faisceaux du ligament en haie, pra-

tiquement transversaux à l’axe calcanéen.- Les faisceaux moyens des ligaments colla-

téraux de la talo-crurale.

L’axe des mouvements est représenté par deux cônes opposés par leur sommet, d’axe commun (axe de Hencke) oblique en haut, en avant et en dedans. Le cône postérieur est la surface articulaire talo-calcanéenne posté-rieure convexe vers le haut, l’autre la surface calcanéo-talaire antérieure convexe vers le bas (fig. 14).

Autour de l’axe de Henke on décrit trois com-posantes du mouvement :- L’inversion ou éversion sont des termes

usuels non seulement en anatomie mais aussi en chirurgie orthopédique.

Une fracture en inversion, ou fracture du dé-butant en chasse-neige forcé associe adduc-tion ou rotation interne, supination et flexion plantaire.

Une fracture en éversion associe flexion dorsale, abduction ou rotation externe et pronation.

En fait, l’astragale est solidaire de la pince ti-bio-fibulaire distale et s’articule avec le bloc calcanéo-pédieux. Le couple de torsion est assuré par le pivot qui permet le jeu.

Biomécanique analytique

Le calcanéum “roule, vire et tangue sous l’astragale” comme le disait Farabeuf :•Virer définit le changement de direction

dans le plan horizontal,•Tanguer définit le changement de direction

dans le plan sagittal,•Rouler définit le changement de direction

dans le plan frontal.

Une notion clinique importante est la double divergence talo-calcanéenne : - Dans le plan sagittal, le talus regarde en

bas, le calcanéum en haut ;- Dans le plan horizontal le talus regarde en

avant et en dedans alors que le calcanéum regarde en avant et en dehors.

On comprend ainsi que le pied plat soit une augmentation de cette divergence alors que le pied creux en est une diminution (fig. 15).

Fig. 14 : Coupe sagittale de la cheville


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Articulation médio-tarsienne ou Chopart

Elle unit le calcanéum et le cuboïde, le talus et l’os naviculaire. Elle a la forme d’un “s” allon-gé et fonctionnellement dépendante de la sous-talienne.

La talo-naviculaire est une énarthrose avec trois axes de mouvement et trois degrés de liberté.

La calcanéo-cuboïdienne est un simple em-boîtement réciproque, autorisant des mouve-ments de glissement.

Les ligaments passifs de contention

Le ligament capital est le ligament en “y” de Chopart avec un faisceau calcanéo-cuboïdien et un faisceau calcanéo-naviculaire.

Le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur ou grand ligament plantaire dans lequel passe le long fibulaire.

Le ligament calcanéo-naviculaire forme le champ ligamentaire du talus.

Articulation de Lisfranc

Elle est disposée entre les cunéiformes, le cu-boïde et la tête des métatarsiens. Deux mor-taises sont ainsi définies : intercunéenne et inter-métatarsienne. Le deuxième métatarsien s’emboîte tel un tenon entre les deux premiers cunéiformes. Le troisième métatarsien est ver-rouillé autour du troisième cunéiforme qui est dans la seconde mortaise. C’est ainsi que se constitue l’âme centrale de l’avant-pied, semi-rigide, autour de laquelle se met en place le jeu vertical des deux rayons latéraux et de l’unique médial de la palette métatarsienne mais aussi la possibilité de jeu dans le plan frontal des rayons extrêmes autorisant le réglage en lar-geur de l’appui de l’avant-pied (fig. 16).

Fig. 15 : Plan ligamentaire dorsal du pied

Fig. 16 : Plan ligamentaire plantaire


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FONCTIONNEMENT DU PIED [4]

Le pied se doit d’être solide, stable, souple pour répondre au cahier des charges spéci-fique de la station bipède.

Lors des phases dynamiques de marche et de course, il se doit d’être propulsif et apte à la réception.

Il transmet la force gravitaire de la masse du corps et s’adapte aux forces de réaction du sol.

Le compromis mécanique est assuré par une mosaïque osseuse solidarisée par les liga-ments et animée autant que stabilisée par les muscles.

Le programme de l’arrière-pied est d’absor-ber la majorité des contraintes verticales d’où son empilement. Les os qui le constituent, possèdent des renforcements de structure adaptés tel le thalamus du calcanéum.

Le programme du clavier métatarsien est le réglage de la largeur de l’appui et de l’adap-tation de cet appui antérieur à l’irrégularité du terrain sur lequel il repose.

Le couple de torsion intermédiaire transforme ces contraintes de direction opposée grâce à sa composante hélicoïdale.

Ce qui permet de comprendre l’importance d’une bonne élasticité du complexe tricipital pour permettre un appui postérieur du pied le plus long possible durant la phase portante du pas, afin d’éviter un transfert des précoces de ces forces verticales sur un métatarse, qui de part sa morphologie et son organisation, n’en a pas la fonction.

La stabilité du pied est assurée par système improprement appelé de tripode.

Rappelons qu’un système est dit statique lorsqu’il est constitué de trois appuis au sol, au-delà de trois, il est qualifié d’hyperstatique.C’est le cas du pied et de ses appuis tant ta-lonnier que métatarsiens et pulpaires digitaux.

Ainsi que l’on dénomme tripode statique pos-térieur est soumis à la force gravitaire qui s’exerce sur le quadrant antéro-latéral du ta-lus, et se répartit sur les têtes des métatarsiens ainsi que la tubérosité du calcanéum (fig. 17).

Le tripode antérieur dynamique ou de propul-sion dont l’activateur majeur est le fléchisseur propre de l’hallux repose sur les têtes des métatarsiens et les pulpes des orteils notam-ment et préférentiellement le gros orteil.

La jonction entre les deux est constituée par les articulations métarso-phalangiennes.

Fig. 17 : Les triangles du pied, statique postérieur et dynamique antérieur


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Lors de la station debout autant que la marche, la force gravitaire va se répartir sur le calcanéum et le talus d’où partent deux colonnes :• La première calcanéo-dépendante, latérale

comprend calcanéum, cuboïde, les deux der-niers métatarsiens, c’est une colonne stable.

•Lesecondetalo-dépendante, médiale com-prend le talus, l’os naviculaire, les trois cu-néiformes et les trois premiers métatar-siens. C’est une colonne mobile par rapport à la latérale (fig. 18).

Lorsqu’on regarde dans un plan sagittal le pied on observe la présence de deux voûtes, une médiale l’autre latérale. Ce qui pose le problème de leur solidité et de leur stabilité dans le fonctionnement quotidien.

Une clé de voûte osseuse qui s’impacte ne peut suffire.

Elle se voit renforcée par l’intermédiaire d’une structure architecturale appelée ferme.

Cette construction de charpente est consti-tuée de deux arbalétriers osseux (fig. 19) :•enarrière,lecalcanéumchevauchéparle

talus,•enavant lesmétatarsiensprolongeant les

cunéiformes,• lesdeuxarbalétriersétantunisparlenavi-

culaire et le cuboïde.

Il y a une répartition égalitaire des pressions entre les deux arbalétriers jusqu’à deux cen-timètres de hauteur du talon. La force sur la tête du premier métatarsien est le double de la charge supportée par chacun des métatar-siens et l’on conçoit les déformations impo-sées aux pieds féminins par des talons trop hauts, malgré les compensations de voûte sur les modèles de haut de gamme.

Ces deux poutres semi-rigides sont solidari-sées entre elles par un entrait constitué par les ligaments et le système visco-élastique

Fig. 18 : Les deux colonnes, talo-dépendante (en grisé), calcanéo-dépendante en blanc

Fig. 19 : La ferme du pied


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musculaire. Les muscles plantaires concer-nés sont le court fléchisseur plantaire au centre et les abducteurs, celui de l’hallux en dedans et du cinquième en dehors. Il existe une dépendance majeure avec le système musculo-aponévrotique du triceps qui y pro-longe donc son action. C’est le système trici-pito-achiléo-calcanéo-plantaire de propulsion du pied (fig. 20).

D’autre part, la clef de voûte est renforcée de manière active par l’entrecroisement des ten-dons de terminaison du tibial postérieur et du long fibulaire (fig. 21).

La palette ou clavier métatarsien permet l’adaptabilité au sol grâce à des mouvements actifs d’écartement ou de rapprochement par le muscle adducteur transverse du gros orteil. En effet, il rapproche le gros orteil de l’axe du pied qui passe par le deuxième rayon. L’arche latérale est stabilisée par l’abducteur du cin-quième orteil.

Les rayons extrêmes, premier et cinquième, sont les plus mobiles, et s’organisent autour de l’élément stable que sont le deuxième et troisième métatarsien “verrouillés” par les deux mortaises inter-cunéennes et inter-mé-tatarsienne. Ils constituent l’âme centrale de l’avant-pied.

Revenons sur le médiopied. C’est donc lui qui harmonise la résultante des forces verticales agissant sur l’arrière-pied et celles qui s’exerce sur l’étalement horizontal du clavier métatarsien.

Ce couple de torsion est centré autour d’un axe défini par Henke, oblique d’arrière en avant, de dehors en dedans, et de bas en haut, passant par la grosse tubérosité du cal-canéum et se prolongeant vers l’os navicu-laire. Autour de cet axe se produisent les mouvements d’inversion (flexion plantaire, supination et adduction) et d’éversion (flexion dorsale, pronation et abduction) (fig. 22).

Fig. 20 : Complexe tricipito-achilléo-calcanéplantaire de propulsion

Fig. 21 : Entrecroisement plantaire du tibial posté-rieur et du long fibulaire

TibialpostérieurLong fibulaire

Tibialantérieur


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Comme dans l’ensemble du membre inférieur il existe des ruptures d’axe pour orienter et prévenir les contraintes mécaniques physio-logiques et pathologiques.

Elles peuvent exister au niveau osseux comme la courbure frontale de pré-flambage du fé-mur, mais le plus souvent au niveau articu-laire pour bénéficier d’un renforcement passif ligamentaire et visco-élastique musculaire.

L’exemple propédeutique étant le valgus du genou, fragilisant ainsi le compartiment mé-dial, renforcé par la taille et la morphologie du ligament collatéral fémoro-tibial et par les muscles de la patte-d’oie.

Au niveau du pied, la divergence des pres-sions talo-calcanéennes, réalisant une baïon-nette est compensée par un élément dyna-mique : le long fléchisseur du gros orteil qui passe sous le sustentaculum tali et dont la mise en tension par l’extension du pouce lors de l’attaque du pas compense la bascule et ramène le calcanéum dans l’axe en le vari-sant (fig. 23).

Fig. 22 : Axe de Henke dans les trois plans

Fig. 23 : Varisation du calcanéum lors de la contrac-tion du long fléchisseur de l’hallux


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LE PIED MUSCULAIRE

L’axe bi-malléolaire est décalé de 15° par rapport au plan frontal (oblique en dehors et en arrière), l’axe horizontal du pied passe par le second rayon et l’axe vertical de projection de la ligne gravitaire du membre inférieur en appui monopodal, passe par le pilon tibial.

Les insertions musculaires par rapport à ces axes sont très importantes, car elles condi-tionneront les mouvements générés par la contraction musculaire (fig. 24) :

-letibialantérieur: premier cunéiforme, pre-mier métatarsien,

-le troisième fibulaire (péronier antérieur) : cinquième métatarsien,

-le tibial postérieur : os naviculaire, et pro-longement sur les cunéiformes et les deu-xième, troisième et quatrième métatarsiens,

-le longfibulaire (ex-longpéronier latéral) : face plantaire du premier métatarsien et du premier cunéiforme, expansion sur les mé-tatarsiens (du premier au quatrième),

-lecourtfibulaire(ex-courtpéronierlatéral): styloïde du 5e métatarsien,

-le triceps : tubérosité du calcanéum avec son prolongement fonctionnel, le muscle court fléchisseur plantaire,

-l’extenseur de l’hallux et les longs exten-seurs des orteils sont plaqués sur le coup de pied par le ligament rétinaculaire,

-lelongfléchisseur de l’hallux passe sous le sustentaculum tali et se termine sur la pha-lange distale de l’hallux, son rôle varisant dans la course est primordial,

-le fléchisseur commun des orteils se ter-mine sur la phalange distale des orteils

Diagramme de mobilisation du pied

Flexion dorsaleElle est assurée par le tibial et le troisième fi-bulaire, les longs extenseurs des orteils et de l’hallux.

Flexion plantaireRéalisée par le triceps sural, les fibulaires, le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux.

SupinationRéalisée par le long extenseur de l’hallux, le tibial antérieur, le tibial postérieur, le fléchis-seur commun des orteils et le fléchisseur de l’hallux.

Fig. 24 : Insertions podales des muscles extrin-sèques, face dorsale à gauche et plantaire à droite

Tibialantérieur

Tibialpostérieur Long

fibulaireCourtfibulaire


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PronationRéalisée par l’extenseur commun des orteils et les fibulaires.

AbductionRéalisée par les éléments musculaires situés en dehors de l’axe vertical du pilon tibial.

AdductionRéalisée par les éléments musculaires situés en dedans de l’axe vertical du pilon tibial.L’éversion associe flexion dorsale, abduction et pronation alors de l’inversion associent flexion plantaire, adduction et supination.

LE PIED NERVEUX

Le pied est innervé sur le plan radiculaire par les branches ventrales des quatrième et cin-quième nerfs spinaux lombaires et par les première et seconde racines sacrées (fig. 25).

Surleplantronculaire,cesontlesterminalesdu nerf sciatique ou ischiatique :•soitlenerffibulaire qui assure l’innervation

de la face dorsale du pied par le nerf fibu-laire superficiel et profond en regard du premier espace interdigital,

•soitlenerftibial pour la face plantaire avec ses terminales le nerf plantaire médial et latéral,

• lenerfsural prend en charge la face laté-rale du pied jusqu’au cinquième rayon,

• lenerfsaphène, issu du nerf fémoral des-cend en dessous de la malléole médiale, apportant les dernières fibres en lien avec la quatrième racine lombaire (fig. 26).

LE PIED POSTURAL [2]

Nous laisserons à Philippe Malafosse le plai-sir de nous décrire le pied postural et les moyens de le traiter.

Fig. 25 : Innervation radiculaire, vue dorsale à gauche et plantaire à droite.

Fig. 26 : Innervation tronculaire du pied

Nerftibial

Nerffibulaire

superficiel

Nerffibulaireprofond

Nerfplantaire latéral

Nerfplantaire médial


-( 88

Il nous paraît fondamental de rappeler que tout déséquilibre impose une correction car il n’est pas compatible avec un fonctionnement harmonieux du pendule inversé qu’est l’homme.

Le pied est un des lieux privilégiés de correc-tion des dysfonctionnements.

De nombreux auteurs ont décrit des chaînes musculaires censées regroupés des muscles dans un fonctionnement groupé.

Cela nous paraît artificiel car il n’existe pas de lien anatomique nerveux, embryologique ou vasculaire. L’invocation des fascias ne résout pas plus le problème car on a tendance à leur prêter des capacités qui ne sont pas dans leur ressort.

L’examen palpatoire des pieds retrouve fré-quemment des points douloureux muscu-

laires plantaires que le traitement manipulatif articulaire ne fait pas disparaître.

Il s’agit le plus souvent de muscles qui parti-cipent au maintien des voûtes et colonnes du pied.

Les abducteurs de l’hallux et du cinquième, l’adducteur transverse de l’hallux, le tibial postérieur et le long fibulaire.

En dehors d’un contexte post-traumatique, entorse ou fracture, ils traduisent un méca-nisme de rattrapage d’un désordre postural imposant un bilan des capteurs visuel, laby-rinthique autant que podal afin de corriger la perturbation.

La technique de raccourcissement est à privi-légier mais ne peut se faire qu’après avoir li-béré le pied de l’influence néfaste d’un com-plexe tricipital hypoextensible.

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[8] MAESTROM,RIVETJJ,FERRE B. Le pied, comment ça marche ? questions-réponses. Sauramps, Montpellier,2011.

[9] RABISCHONG P. Anatomie compréhensive des fonc-tions motrices, DeBoeck,Bruxelles,2013,171p.

[10] SOBOTTA, Atlas d’anatomie humaine, tome 2, Edi-tionsMédicalesInternationales,Cachan,2010.

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