Purpura Rhumatoïde - CUENcuen.fr/sem-regionaux/IMG/pdf/5-pur.pdf · Purpura Rhumatoïde JM Rebibou...

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Purpura Rhumatoïde

JM Rebibou

Dijon

Enseignement DES 20 février 2015

Introduction

• Schönlein 1837 : première description d’une maladie associant purpura et et manifestations articulaires

• Henoch 1874 : description des manifestations digestives et rénales de la maladie

• Vascularite systémique des vaisseaux de petit calibre en rapport avec des dépôts prédominants d’IgA

• Incidence 15/100 000 enfants/an• Plus rare chez l’adulte 0,1/100 00H/An (lupus 1 à 25/100 000 H, ANCA

2/100000)• Sex ratio :1,5• Signes cutanés articulaires et gastro-intestinaux• Atteinte rénale• Atteintes cardiaques, pulmonaires ou neurologiques• Pronostic :

– A court terme, il est conditionné par l’atteinte digestive– A long terme, il est conditionné par l’atteinte rénale

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Classifications des vascularites

Ruperto N, Ann Rheum Dis, 2010

Physiopathologie

• La physiopathologie du purpura rhumatoïde est encore mal connue

• Réponse anormale ou inadaptée du système immunitaire à une agression extérieure– Augmentation du taux sérique d’IgA– Déséquilibre au profit des IgA1– Anomalies de glycosylation des IgA1– Complexes immuns IgA– Lymphocytes B portant des IgA

• Facteur déclenchant– Infection ORL (strepto, Mycoplasme…)– Infection virale (EBV, CMV, Parvovirus B19, HIV)– Prise médicamenteuse toxique ou alimentaire– Cancer (particulièrement épithéliums muqueux)– Fièvre Méditerranéenne Familiale

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Physiopathologie

Davin JC, Nature Rev Nephrol, 2014

Physiopathologie

Davin JC, Nature Rev Nephrol, 2014

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Facteur déclenchant

Pillebout E, Thervet E, Nochy D. Néphrologie & Thérapeuthiques, 2009

Critères diagnostics : ACR

Un critère obligatoire la présence d’IgA dans les petits vaisseaux cutanés, intestinaux ou rénaux (Chapel Hill1994)

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Critères diagnostics EULAR/ PRES


Manifestations cliniques

• Manifestations cutanées– Lésion érythémateuse de type

urticarien évoluant rapidement vers des lésions purpuriques, parfois infiltrées pouvant devenir nécrotique

– Les lésions débutent souvent sur les membres inférieurs et les fesses puis peuvent se généraliser

– Elles peuvent s’accompagner d’un œdème localisé en dehors de toute atteinte rénale

– Vascularite leucocytoclasique– Souvent signes généraux

asthénie et fièvre

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Manifestations cutanées

Histologie cutanée

• Lésion récente• Au-delà de 24 heures IF négative• Optique

– Vascularite leucocytoclasiquedes vaisseaux dermiques avec nécrose fibrinoïde et infiltrat périvasculaire de neutrophiles et de cellules mononuclées

• IF– Dépôts granuleux dans la paroi

des vaisseaux– IgA, C3, et fibrine– Plus rarement des dépôts d’IgM

et d’IgG


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• Manifestations digestives– Douleurs abdominales– Coliques– Hémorragies digestives– Invagination intestinale chez l’enfant

• Manifestations articulaires– Inaugurales dans 25% des cas, touchent environ 60-

75% des patients– Arthralgies ou arthrites atteignant classiquement

les genoux et les coudes mais qui peuvent toucher toutes les articulations

• Autres manifestations– Neurologiques (céphalées, convulsions, parésies,

coma)– Pancréatites– Orchiepididymites– Parotidites– Hémorragies pulmonaires– Myocardites

Manifestations cliniques

Sténoses urétérales

REVIEW ARTICLE

Stenosing ureter it is in a 7-year-old boy withHenoche Schonlein purpura nephrit is: A case reportand review of the li terature*

Sean T. Corbet t a,*, Jennifer N. Lennington b,Annabelle N. Chua b, Edmond T. Gonzales Jr a

a Scot t Depart ment of Urology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USAb Depart ment of Pediat r ics, Division of Nephrology, Baylor Col lege of Medicine, Houston, TX, USA

Journal of Pediat ric Urology (2010) 6, 538e 542

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Manifestations cliniques : pédiatrie


Manifestations cliniques : pédiatrie


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Manifestations biologiques : pédiatrie


Manifestations cliniques : adulte

Pillebout E, JASN, 2002

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Atteinte rénale

• Plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant :– 20-54% des cas chez l’enfant vs 45 à 85% des cas chez

l’adulte

• Survient le plus souvent dans le premier mois de la maladie, mais peut apparaître lors d’une poussée ultérieure

• Manifestations– Hématurie, micro ou macroscopique

– Protéinurie parfois néphrotique

– Insuffisance rénale • Plus fréquente chez l’adulte

• Exceptionnellement présente lors du diagnostic chez l’enfant

– HTA

Histologie rénale

• Néphropathie glomérulaire à dépôts d’IgA– Lésions comparables à celles

observées au cours de la maladie de Berger (plus inflammatoires, plus nécrotiques)

– Dépôts mésangiaux d’IgA d’abondance variable dans tous les glomérules

– Peuvent s’y associer des dépôts de C3, d’IgG ou D’IgM

– Les zones nécrotiques fixent l’anti-fibrinogène

• Lésions interstitielles – Corrélées au degré d’IR

• Lésions vasculaires– Hypertrophie médio-intimale des

petites artères


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Classifications histologiques


Histologie rénale Stades I-II

• St I : glomérulonéphrite mésangiopathique, discret épaississement des aires mésangiales

• St II : Glomérulonéphrite segmentaire et focale– >50% des glomérules

– Prolifération mésangiale focale

– Lésions nécrotiques


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• St III : Glomérulonéphrite endocapillaire diffuse– >50% des glomérules

– Hypercellularité, épaississement mésangial

– Nécrose, adhérence éventuellement prolifération épithéliale

• St IV : Glomérulonéphrite endo et extracapillaire– Croissants>50% des glomérules

• St V : rein fibreux


Histologie rénale Stades III-IV

Evolution : survie des patients

• Chez l’enfant le pronostic est fixé par les atteintes les plus graves : digestives et pulmonaires

• Chez l’adulte– 250 patients/64 décès(1983-2000)

– Médiane 15 ans

– Causes de décès• Cancer 17 patients (27%, poumons, ORL &

digestifs)

• Infection (16%, 8/12 attribués à l’IS)

• Lié à la maladie 7 (11%, atteintes digestives)

• Cardiovasculaire 6 patients (9%)


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Devenir rénal : adultes

• 94 patients (38%) ont une insuffisance rénale– IR terminale

• 27 p (11%)

• 48% dans les 3 premières années

– IR sévère• 32 patients (13%)

– IR modérée• 35 patients (14%)

• Seulement 20% des patients en rémission (suivi moyen 14,8 ans)– 50% hématurie (isolée dans 30%)

– 47 % protéinurie

– 8% néphrotiques

Figure1. (A) Estimated Kaplan-Meier survival time after diagnosis of


Devenir rénal : adultes


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Facteurs pronostics du devenir rénal


Devenir rénal : enfants

• 52 enfants, suivi moyen 24 ans

Ronkainen J, lancet, 2002

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Devenir rénal : enfants

Tudorache E, Acta Paedia, 2014

Quels patients biopsier ?

Audemard-Verger A, Autoimmunity Rev, 2015

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Facteurs pronostics du devenir rénal

Following Kaplan-Meier analysis, renal sur- OutcomePredictors at Multivariate Cox

Fig 1. Kaplan-Meier renalsurvival curves estimated inchildren and adults on the ba-sis of an increase in plasmacreatinine levels (correctedfor the body surface area inchildren) to more than 100%greater than baseline valueand on the basis of time todialysis event.

Coppo R, Am J Kidney Dis, 2006

TRAITEMENT

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Traitements

• Repos au lit• Antalgiques • IEC• Corticothérapie

– 3 bolus & 15 semaines de traitement (P Niaudet, 1998)

• Cyclophosphamide• IVIG• Echanges plasmatiques• MMF Rituximab

Traitement préventif

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Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD005128.Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein Purpura (HSP).

Chartapisak W, Opastirakul S, Hodson EM, Willis NS, Craig JC.Department of Pediatrics, Chiang Mai University, Faculty of Medicine, Chiang Mai, Thailand, 50200.

• BACKGROUND: To determine the benefits and harms of therapies used to prevent or treat kidney disease in Henoch-Schönlein Purpura (HSP).

• OBJECTIVES: To evaluate the benefits and harms of different agents (used singularly or in combination) comparedwith placebo or no treatment or another agent for the prevention or treatment of kidney disease in patients withHSP.

• SEARCH STRATEGY: Randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs were identified from the Cochrane RenalGroup's specialised register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE using optimally sensitive search strategies combined with search terms for HSP.

• SELECTION CRITERIA: RCTs comparing any intervention used to prevent or treat kidney disease in HSP comparedwith placebo, no treatment or other agents were included.

• DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Three authors independently assessed trial quality and extracted data fromeach study. Statistical analyses were performed using the random effects model and the results were expressed as risk ratio (RR) for dichotomous outcomes and mean difference (MD) for continuous outcomes with 95% confidence intervals (CI).

• MAIN RESULTS: Ten studies (1230 children) were identified. There was no significant difference in the risk of persistent kidney disease at six months (3 studies, 379 children: RR 0.51, 95% CI 0.24 to 1.11) and 12 months (3 studies, 498 children: RR 1.02, 95% CI 0.40 to 2.62) in children given prednisone for 14 to 28 days at presentationof HSP compared with placebo or supportive treatment. In children with severe kidney disease, there was no significant difference in the risk of persistent kidney disease with cyclophosphamide compared with supportivetreatment (1 study, 56 children: RR 1.07, 95% CI 0.65 to 1.78) and with cyclosporin compared withmethylprednisolone (1 study, 19 children: RR 0.39, 95% CI 0.14 to 1.06).

• AUTHORS' CONCLUSIONS: Data from RCTs for any intervention used in improve kidney outcomes in children withHSP are very sparse except for short-term prednisone. There was no evidence of benefit of prednisone in preventing serious long-term kidney disease in HSP.

CS vs CS + cyclophosphamide : Schéma

Pillebout E,Kidney Int, 2010

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CS vs CS + cyclophosphamide : Patients

CS vs CS + cyclophosphamide : Résultats

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CS vs CS+MMF

• Prednisone 0,8-1mg/j vs prednisone 0,4-0,5mg/j+ MMF 1g/j

Ren P, Am J Nephrol, 2012

Algorithme de traitement

Audemard-Verger A, Autoimmunity Rev, 2015

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Transplantation rénale

Conclusion

• Pronostic lié à l'âge

• Pas de certitude thérapeutique

– Corticothérapie

• Fréquence des cancers dans la série française

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Merci de votre attention

BVAS CS CS+CYC p

Moyenne à l’inclusion

28 (12-48) 20 (7-45) 0.02

Moyenne à 6 mois 12 (0-45) 9 (0-28) 0.41

Patients dont BVAS ≤ 1

3 3

Evolution entre inclusion et 6 mois

-17 (-38;1) -12 (-33;9) 0.14

L’OBJECTIF PRIMAIRE: BVAS

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CS CS + CYC

Créatinine (µmol/l) 98.2 (61-363) 92.9 (66-274)

Clairance de la créatinine CC (ml/min)

70 (17-123) 77 (18-114)

N patients dont la CC<60ml/min

8 (42%) 6 (38%)

Proteinurie g/24h

N>1g/24h

0.3 (0-3.6)

4 (27%)

0.6 (0-2.0)

3 (20%)

Amélioration de la fonction rénale>50%

4 (21%) 1 (6%)

N patients au stade d’IRCT 1 0

LA NEPHROPATHIE A 1 AN

Courbe de survie(Kaplan-Meier)de la randomisationà la fin du suivi.

En analyse multi-variée, après ajustement sur le bras de traitement, le BVAS à l’inclusion reste le seul paramètre statistiquement associé à la survie (HR 2.4 pour une du BVAS de 10 points, 95% CI 1.4–4.5, p=0.003).

SURVIE DU PATIENT

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•Cette étude multicentrique prospective randomisée a inclus 54

adultes atteints de purpura rhumatoïde prouvé histologiquement

avec atteinte viscérale sévère

•C’est la plus grande étude thérapeutique actuellement

disponible chez l’adulte

•Même si le nombre de patients n’est pas suffisant pour conclure

formellement, ces résultats suggèrent

•Que l’ajout de cyclophosphamide n’apporte pas de bénéfice

supplémentaire par rapport aux stéroïdes seuls.

CONCLUSION

• Comparer le bénéfice/risque des stéroïdes seuls ou associés au

cyclophosphamide chez des patients adultes ayant une atteinte

viscérale sévère de PR prouvée histologiquement

• L’atteinte viscérale sévère est définie par

• - Une glomérulonéphrite à la biopsie rénale avec prolifération

endocapillaire diffuse (classe 3) +/- prolifération extracapillaire

(classe 4)

• - Et/ou une atteinte digestive sévère (hémorragie, ischémie,

perforation digestive ou douleurs > 24h résistante aux

antalgiques usuels)

BUT DE L’ETUDE

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Randomization

Screening

Steroids and

cyclophosphamide

Steroids

7.5 1 0.75 0.5 0.4 0.3 0.25 to 0 mg/kg/day1 2 3 3-7 7-14 2-4 5-7 8-12 3-4 4-6Days - Weeks - Months

0.6mg/m2

Day 1 14 Week4 8 12 16

Randomization

Screening

Steroids and

cyclophosphamide

Steroids

7.5 1 0.75 0.5 0.4 0.3 0.25 to 0 mg/kg/day1 2 3 3-7 7-14 2-4 5-7 8-12 3-4 4-6Days - Weeks - Months

0.6mg/m2

Day 1 14 Week4 8 12 16

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