R é p u b l i q u e d u M a l iU n P e u p l e - U n B u t - U n e F o i

M I N I S T È R E D E l ’ É D U C A T I O N N A T I O N A L E

U N I V E R S I T É D E B A M A K O

Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie

ANNEE : 2005-2006 Thèse Nº………..

Prévalence des infections opportunistes auPrévalence des infections opportunistes au

cours du sida dans le service des maladiescours du sida dans le service des maladies

infectueuses au CHU de Point Ginfectueuses au CHU de Point G

de 2004 à 2005de 2004 à 2005

Thèse présentée et soutenue publiquement le …..Faculté de Médecine de Pharmacie et D’Odonto-Stomatologie

Par M. Mohamed Kéfing KabaPour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

JURY :Président du jury: Pr Anatole TounkaraMembres du jury: Dr Idrissa Ahmadou Cissé

Dr Souleymane DialloDirecteur de thèse : Dr Sounkalo Dao

Introduction

I- INTRODUCTION

Le VIH ( virus de l’immunodéficience humaine ) est un virus à ARN de la sous famille des lentivirus, de la famille des rétrovirus responsable en cas d’infection de la destruction progressive des cellules de l’immunité exprimant à leur surface le récepteur CD4 ( les lymphocytes CD4 ). Ces cellules constituent la base active de l’immunité anti-infectieuse.Le SIDA ( syndrome d’immunodéficience acquise ), est la forme clinique tardive et sévère de l’infection par le VIH se caractérisant par des manifestations traduisant une baisse importante de l’immunité cellulaire. Le VIH, en cas d’infection pénètre le lymphocyte CD4, transcrit son ARN en ADN grâce à une enzyme appelée la transcriptase inverse. Puis, il intègre cet ADN à celui du lymphocyte et entraîne sa destruction avec libération de plusieurs virions qui vont attaquer d’autres lymphocytes pour les détruire. Ce qui entraîne une baisse progressive de l’immunité qui aura comme conséquence l’émergence des infections opportunistes et des tumeurs qui peuvent se développer aux dépens de tous les tissus et organes de l’organisme [1]. Ces infections opportunistes sont responsables d’une lourde mortalité et de la morbidité des personnes vivant avec le VIH .En France [2], comme partout dans le monde les infections opportunistes font l’objet de plusieurs études . Nous pouvons citer aussi l’étude de Skalky et al au Cameroun [3] et celle de Kakou Aka et coll. en Côte d’ivoire portant sur les infections opportunistes chez les porteurs du VIH traités par les antirétroviraux [4]. Au Mali, la plupart des études relatives aux aspects cliniques de l ‘infection par le VIH prennent en compte isolement les principales infections opportunistes comme le démontrent les études de Diomande H.[5], Koné M.[6] et Kouyaté M. [7].En vue de parer à cette insuffisance nous avons initié cette étude dans le service des maladies infectieuses du centre hospitalier universitaire du point

G qui est une structure de référence pour la prise en charge des infections opportunistes . Les objectifs sont les suivants :

Objectifs

OBJECTIF GENERAL :

Déterminer la prévalence des infections opportunistes survenant au cours du SIDA dans le service des maladies infectieuses de 2004 à 2005.

OBJECTIFS SPECIFIQUES :

- Identifier les infections opportunistes au cours du SIDA

- Déterminer la corrélation entre le taux de CD4 et l’apparition des infections opportunistes au cours du SIDA.

- Déterminer les infections opportunistes liées à la mortalité au cours du SIDA.

Généralités

II-GENERALITES

A- LE SYNDROME D’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE

1. Epidémiologie

L’infection à VIH a commencé à se propager à la fin des années 70 et continue de se répandre dans le monde entier .Les dernières estimations de l’ONU/SIDA en décembre 2005 révèlent que 40,3 millions de personnes vivent avec le VIH ou le SIDA dans le monde. La distribution par zone géographique montre que l’Afrique sub-saharienne est la plus touchée avec 25,8 millions de personnes vivant avec le VIH/SIDA. Deux tiers de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH et 77% de toutes les femmes séropositives se trouvent dans cette région. En 2005, 2,4 millions d’habitants de l’Afrique sub-saharienne sont morts de maladies liées au SIDA et 3,2 millions ont été infectés. Le sud et le sud-est asiatique représentent la seconde région à forte concentration (7,4 millions de personnes infectées) [8].En 2001 l’enquête démographique et de santé au Mali avait estimé la prévalence globale du VIH/SIDA à 1,7%, répartie de façon irrégulière sur l’ensemble du territoire : Bamako(2,5%), Ségou(2%), Koulikoro(1,9%), Kayes(1,9%), Mopti (1,4%), Sikasso(1%), Tombouctou(0,8%), Gao(0,6%) [9].

2- Modes de transmission du VIH

Les principaux modes de transmission sont aujourd’hui connus. Il s’agit de :

- La transmission par voie sexuelle : elle se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccales, génitales ou rectales, lorsqu’elles sont en contact avec les sécrétions sexuelles ou le sang contenant le virus.- La transmission par voie sanguine : elle concerne principalement les professionnels de santé en milieu de soins et en laboratoire victimes d’accidents d’exposition au sang, les toxicomanes par voie IV, les hémophiles et les transfusés.

- La transmission verticale : elle survient surtout au moment de l’accouchement, mais elle peut survenir in utero ou dans les semaines précédant l’accouchement.

3- Historique de l’infection à VIH et des ARV [10]

1952 : premiers cas probables américains d’infection au VIH

1959 : Premier cas rétrospectif européen, un marin anglais mort en 1959 à Manchester ( Grande Bretagne ) a présenté un tableau clinique évocateur du SIDA .Premier cas d’infection par VIH identifié chez un zaïrois.

1982 : En août la maladie est désignée sous le nom de SIDA

1983 : En mai, le rétrovirus dénommé L AV est découvert par une équipe française dirigée par le professeur Luc Montagnier.

1984 : Le 24 avril , découverte du virus HTLV-III par l’équipe dirigée par Robert aux Etats-Unis.

1985 : En avril à Atlanta, on assiste à la première conférenceinternationale sur le SIDA.

1987 : En mars, la zidovudine (AZT) devient le premier antirétroviral Anti-VIH à obtenir une autorisation de mise sur le marché français en même temps qu’aux Etats Unis.

1994 : Février ; les résultats de l’essai franco-américain ACTG-ANRS 024 démontrent l’intérêt d’un traitement par l’AZT pendant la grossesse, l’accouchement et les premières semaines de vie de l’enfant .

1996 : juillet ; Xe conférence internationale sur le SIDA à Vancouver (Canada).L’efficacité des trithérapies est confirmée.

2000 : juillet ; XIIIe conférence internationale sur le SIDA à Durban(Afrique du Sud), les laboratoires pharmaceutiques ont annoncé des mesures concrètes afin d’aider les pays pauvres. 4-Notions de virologie fondamentale

a- Définition des VIH

Aujourd’hui, le VIH est certainement le virus humain le mieux connu. C’est un membre de la famille des rétrovirus. Ces virus sont définis par leur mode de réplication qui passe par une étape de rétro transcription de leur matériel génétique constitué de molécules d’ARN identiques, en ADN. Cette étape indispensable à la multiplication du virus est possible grâce à une enzyme présente dans le virus : la transcriptase inverse .

b- Classification des VIH

Il existe trois catégories de rétrovirus classés selon de pathogénies et de divergences génétiques : les oncovirus, les lentivirus et les spumavirus.Les VIH sont rattachés à la catégorie des lentivirus. Ces derniers provoquent des maladies à évolution lente. Les oncovirus sont souvent associés aux tumeurs ou à des leucémies. Les spumavirus sont quant à eux considérés jusqu’à présent comme non pathogènes pour l’hôte .

c- Structure des VIH

Comme tous les rétrovirus, les VIH1 et VIH2 sont libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les produisent. Les virus possèdent une membrane, une matrice et une capside.La membrane est d’origine cellulaire et en elle sont ancrées les molécules de glycoprotéine d’enveloppe externe ( SU gp120 ) et de glycoprotéines transmembranaires (TM gp141). L’intérieur de la particule virale est tapissée de molécules correspondant aux protéines de la matrice (p17MA) et contient également la protéase virale.La capside est constituée de protéines internes du virus (p24CA), des protéines de la nucléo capside (p7MC), deux des trois enzymes virales nécessaires à sa réplication et le matériel génétique du virus constitué de deux molécules ARN identiques.

d- Génome et variabilités génétiques des VIH

L’organisation génétique des VIH1, VIH2 et du SIV est similaire [11] .Sur la base des distances génétiques entre les VIH1 retrouvés chez les patients, une classification en trois groupes distincts appelés M,Net O a été établie [12] [13].Le groupe M (majoritaire) regroupe jusqu’à présent, au moins 10 sous types VIH1 désignés de A à J. Au niveau mondial ce sont les infections par le sous type C qui sont majoritaires. Des phénomènes de recombinaison génétique chez les sujets coinfectés par des sous types distincts de VIH1 sont également à l’origine de nouveaux virus recombinants [14].

Les VIH1 du groupe O (outlier ) identifiés au Cameroun et au Gabon sont plus rares [15]. Il en est de même des infections au VIH1 du groupe N, également identifiés au Cameroun. Les phylogénétiques récemment établis entre les virus N et des SIV de chimpanzés indiquent que des événements d’anthropozoonose pourraient être à l’origine de l’infection VIH1 [16].

5-Cycle réplicatif des VIH

Les principales étapes du cycle réplicatif du VIH sont communes à tous les rétrovirus [17]. Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection au VIH, et surtout, chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale.

Plusieurs événements marquent la réplication du VIH. Ce sont des étapes précoces que sont la reconnaissance et l’entrée du virus dans la cellule hôte, la rétrotranscription du génome viral et son intégration dans le génome de la cellule .Les événements tardifs de la réplication du virus sont constitués des étapes transcriptionnelles et post-transcriptionnelles dans les quelles intervient la machinerie cellulaire mais également des protéines de régulation des VIH et il en résulte la formation de nouveaux virions.

6-Cellules cibles des VIH

Les cellules sensibles à l’infection VIH sont principalement celles qui expriment à leur surface le récepteur CD4 et un des co-récepteurs. Il s’agit de la sous population des lymphocytes TCD4+ helper ( ou auxiliaire), mais aussi des monocytes/macrophages ou des cellules de la même origine telles les cellules dendritiques et les cellules de Langherans ainsi que les cellules microgliales du cerveau. Dans d’autres cellules, les virus sont simplement emprisonnés sans se répliquer. C’est le cas des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions [18] [19].

7- Notion d’histoire naturelle, classification et diagnostic

7-a- Histoire naturelle

Le terme histoire naturelle désigne l’ordre habituel prévisible dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et biologiques de l’infection VIH. Grâce aux nombreuses études de cohortes mises en place dès le début de l’épidémie, cette histoire naturelle est aujourd’hui bien connue. L’évolution de la maladies a connu de nombreuses modifications du fait de l’introduction de plus en plus précoce des traitements ARV efficaces capables d’influencer le cours de l’infection.

L’évolution spontanée de l’infection VIH peut être divisée en trois phases :

- La primo-infection ou phase aiguë. (dure quelques semaines )- La phase chronique. (plusieurs années)- La phase finale symptomatique

7-b- Définitions du SIDA et diagnostic clinique

Le SIDA représente une forme tardive et compliquée de l’infection par le VIH .Il a été défini initialement comme une maladie évoquant une atteinte de l’immunité à médiation cellulaire sans cause de diminution des résistances à cette maladie.Au fil du temps sa définition a évolué et s’est enrichie avec comme base clinique la proposition des CDC (centers for diseases control) faite en 1987. Aujourd’hui les critères de définition sont essentiellement basés sur la classification CDC révisée en 1993 et la classification en stades cliniques proposée par l’OMS.

Classification en stades cliniques proposée par l’OMS

Stade clinique 1 :

1. Patient asymptomatique2. Adénopathie persistante généralisée Degré d’activité : patient asymptomatique, activité normale ; Stade clinique 2 :

3. Perte de poids supérieur à 10% du poids corporel.4. Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermatites séborrrhéique ,

prurigo, atteinte fongique des ongles, ulcérations buccales, chéilite angulaire )

5. Zona au cours des cinq dernières années 6. Infections récidivantes des voies aériennes supérieures Et/ou degré d’activité 2 : patient symptomatique, activité normale

Stade clinique 3 :

7. perte de poids supérieur à 10% du poids corporel8. diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois9. fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou constante ) pendant plus

d’un mois10.Candidose buccale11.Leucoplasie chevelue buccale12.Tuberculose pulmonaire dans l’année précédente

13.Infections bactériennes sévères (pneumopathie, pyomyosite), et/ou degré d’activité 3 : patient alité moins de la moitié de la journée pendant le dernier mois.

Stade clinique 4:

14.Syndrome cachectique du VIH selon la définition des CDC15.Pneumopathie à pneumocystis carinii16.Toxoplasmose cérébrale17.Cryptosporidiose accompagnée de diarrhée pendant plus d’un mois18.Cryptococcose extra pulmonaire.19.Cytomegalovirose (CMV) touchant un autre organe que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques20.Herpes cutanéo muqueux pendant plus d’un mois ou viscéral quelqu’en soit la durée21.leucoencéphalopathie multifocale progressive22.Toute mycose endémique généralisée (histoplasmose, coccidiomycose23.Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches, ou des poumons24.Mycobactériose atypique, généralisée.25.Septicémies à salmonelles non typhiques26.Tuberculose extrapulmonaire27.Lymphome28.Sarcome de Kaposi29.Encéphalopathie à VIH selon la définition des CDCEt/ou degré d’activité 4 : patient alité plus de la moitié de la journée pendant le dernier mois.

Classification CDC d’Atlanta de 1993.

Catégorie A :

Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adolescent infecté par le VIH s’il n’existe aucun critère des catégories B et C :

- Infection VIH asymptomatique - LPG (lymphadénopathies généralisées persistantes- Primo-infection symptomatique

Catégorie B :

Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répond au moins à l’une des conditions suivantes :

- Elles sont liées au VIH ou indicatif d’un déficit immunitaire - Elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique

compliquée par l’infection à VIH.

Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la liste n’est pas limitative :-angiomatose bacillaire-candidose oropharyngée-candidose génitale, persistante ou qui répond mal au traitement-dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ-syndrome constitutionnel : fièvre ou diarrhée supérieure à un mois.-leucoplasie chevelue de la langue-zona récurrent ou envahissant plus d’un dermatome-purpura thrombopénique idiopathique-salpingite, en particulier lors des complications par abcès tubo-ovariens-neuropathie périphérique

Catégorie C :

Cette catégorie correspond à la définition du SIDA chez l’adulte. Lorsqu’un sujet a présenté une des pathologies de cette liste il est classé définitivement dans la catégorie C

-candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire

-candidose de l’œsophage-cancer invasif du col-coccidioimycose disséminée ou extrapulmonaire-cryptococcose extrapulmonaire-cryptosporidiose intestinale supérieure à un mois-infection à CMV (autre que foie, rate, ou ganglions)-rétinite à CMV(avec altération de la vision)-encéphalopathie due au VIH -infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à un mois, ou bronchique pulmonaire, ou œsophagien-histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire-isosporidiose intestinale chronique (supérieur à un mois)-sarcome de Kaposi-lymphome de Burkitt-lymphome immunoblastique-lymphome cérébral primitif-infection à mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extrapulmonaire-pneumonie à pneumocystis carinii-pneumopathie bactérienne récurrente-leuco-encéphalopathie multifocale progressive-septicémie à salmonelles non typhi récurrente-toxoplasmose cérébrale-syndrome cachectique dû au VIH

Tableau I : Révision 1993 du système de classification de l’infection à VIH chez les adultes et les adolescents

Catégorie clinique

Nombre

De lymphocytes

TCD4

(A)AsymptomatiquePrimo-infection

Ou LGP

(B)Symptomatique

Sans critères (A) ou (C)

(C) Sida

> 500/mm3 A1 B1 C1200- 499/mm3 A2 B2 C2

< 200/mm3 A3 B3 C3

7-C-Dignostic biologique

Il est fondé sur la détection des anticorps sériques anti-VIH. Dans certaines conditions comme la primo-infection ou chez le nouveau né de mère séropositive pour le VIH, il est nécessaire de recourir à d’autres méthodes diagnostiques telles que la détection d’antigènes viraux circulants, la détection de matériel génétique à partir de plasma ou de cellules infectées ou encore la détection de virus par co-culture lymphocytaire (diagnostic direct).

7-C-1.Diagnostic indirect

7-C-1-1.Tests de dépistage

La détection des anticorps anti-VIH repose sur la réalisation et la visualisation d’une réaction antigène-anticorps entre les anticorps sériques du sujet infecté et les antigènes viraux produits en laboratoire. Les méthodes de référence pour la visualisation de cette réaction sont actuellement les méthodes immunoenzymatiques de type ELISA.

On distingue des ELISA de première , deuxième et troisième génération.

7-C-1-2. Tests de confirmation7a) Le Western Blot

C’est la technique de référence. Les protéines virales sont séparées par électrophorèse avant d’être transférées sur une membrane de nitrocellulose. Les anticorps dirigés contre chacune des protéines sont détectés sur ce support par une réaction immunoenzymatique qui matérialise la protéine sous forme de bande colorée.

b)La RIPA (Radio immuno précipitation assay)

C’est une technique difficile à standardiser, réservée aux laboratoires spécialisés et agréés.

c) Les test de confirmation de deuxième de génération

Encore appelés Line immuno assay < LIA >, ces tests utilisent des protéines recombinantes et/ou des peptides synthétiques des VIH.

7-C-1-3- Diagnostic direct

a- Détection de l’antigène p24Les méthodes ELISA commercialisées détectent essentiellement la protéine p24 du VIH-1. La positivité de la réaction peut être confirmée par un test de neutralisation qui permet d’exclure un possible faux positif. La recherche d’antigène p24 dans le sérum est aujourd’hui essentiellement indiquée chez le nouveau né de mère séropositive pour le VIH-1 et lors d’une suspicion de primo-infection.

b- Amplification génique

La PCR ou (polymerase chain réaction) permet de détecter de faibles quantités plasmatiques d’ADN du VIH. L’intérêt de la PCR est de détecter de très faibles quantités de virus alors que les anticorps spécifiques ne sont pas encore dosables. Il permet également de rechercher le VIH dans les différents tissus ou cellules et de quantifier la charge virale.

B- INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU VIH/SIDA : généralités, signes cliniques et diagnostic.

Les infections opportunistes jouent un rôle essentiel dans l’aggravation clinique, biologique et dans la mortalité liée au SIDA. Elles sont la première cause de décès de la majorité des patients séropositifs et contribuent significativement à la pathogénie du sida.

Malgré l’importance de l’état immunodéficient du patient séropotif, seuls quelques pathogènes sont capables de l’envahir. par exemple des 120 protozoaires et des 200 espèces fongiques connues [20], seulement 12 espèces parasitaires et moins de 10 espèces fongiques sont capables d’infecter le patient séropositif, de se développer dans ses tissus et de déterminer une pathologie. Ceci suggère que même dans les circonstances de détresse extrême de l’immunité, seules les espèces réadaptées seront capables d’exercer un parasitisme pathogène.Ces organismes habituellement «non pathogènes » franchissent les barrières déficitaires de l’hôte et entraînent une pathologie souvent grave. Ces micro-organismes(virus, bactéries, champignons et métazoaires) sont appelés « pathogènes opportunistes ».

B-1- Les bactérioses et mycobactérioses.

B-1-1- Tuberculose

Le risque de développer une tuberculose maladie après la primo-infection ou après guérison apparente de plusieurs années s’accroît considérablement chez les personnes au système immunitaire altéré [21]. En l’an 2000 les estimations au niveau mondial attribuaient à l’infection à VIH un cas de tuberculose sur sept [22].Selon l’OMS, on observe chaque année 8 millions de cas de tuberculose et 2 millions de décès. Le tiers environs des PVVIH est co-infecté par Mycobactérium Tuberculosis, 70% vivent en Afrique, 22% en Asie du Sud Est.

La tuberculose est la cause la plus fréquente des manifestations pulmonaires du SIDA en Afrique [23]. La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade du VIH. Son évolution est souvent sévère au cours du SIDA et elle tend à donner des formes extrapulmonaires (atteintes encéphaliques, digestives, cutanées et ganglionnaires). Le risque de tuberculose chez un patient co-infecté par le VIH et le bacille de Koch est évalué à 8% par an [24]. Au Mali 13% des patients séropositifs pour le VIH font une tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire [25]. L’infection persistante stimule d’abord une réponse immune, et est suivie d’un état d’anergie ou d’immunotolérance qui rendrait l’hôte plus susceptible à de nouvelles infections des micro-organismes. Ce risque est multiplié par 50 à 300 fois en de co-infection avec le VIH. L’incidence de la tuberculose maladie chez les patients séropositifs pour le VIH peut atteindre 50 à 60% des patients tuberculeux en Afrique sub-saharienne[35]

B-1-2- Mycobactéries atypiques

Mises en évidence peu de temps après les mycobactéries tuberculeuses, elles n’ont eu un rôle pathogène reconnu chez l’hôte qu’à partir de la seconde

moitié du vingtième siècle. La plupart de ces micro-organismes ont été isolés de l’eau et du sol.L’incidence de l’infection aux mycobactéries atypiques chez les patients séropositifs au VIH est très variable. Il est difficile de poser le diagnostic des mycobactérioses atypiques à cause de sa survenue tardive s’intriquant avec d’autres infections opportunistes et sa symptomatologie non spécifique [26].Les sources d’infection sont exogènes (aérolisation d’eau chaude dans les hôpitaux),et l’invasion tissulaire se fait via les muqueuses respiratoires et digestives. Le principal agent pathogène est Mycobactérium avium- intra cellulare complex( MAIC ). C’est la mycobactérie atypique la plus connue, la plus fréquente et particulièrement impliquée dans les infections liées au VIH/SIDA. La transmission aérienne joue un rôle dans les infections respiratoires liées à ce germe. Cependant, la contamination digestive est la source principale d’infection chez les enfants et les sujets atteints de SIDA. MAIC peut donner des syndromes très variés (cutanés, ostéo-articulaires, ganglionnaires, hématologiques , hépatiques [27]. L’inoculation directe est responsable d’infection des parties molles. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de MAIC à l’examen direct après coloration de Zielh Nelsen ou la culture des prélèvements de sang, de selles et de moelle osseuse. L’histologie permet également de faire le diagnostic à partir des biopsies d’organes atteints. Il est à noter que la présence de MAIC au niveau pulmonaire n’est pas toujours pathogène et que la distinction entre colonisation et infection n’est pas aisée nécessitant la répétition des explorations [26]. L’infection à mycobactéries pourrait accélérer la progression vers le SIDA en activant les lymphocytes CD4+ et amplifiant la réplication virale.

B-1-3-Les salmonelloses

Ce sont des infections bactériennes qui semblent être plus fréquentes chez les malades infectés par le VIH que dans la population générale. Elles peuvent survenir à tous les stades de la maladie. Les germes en cause les plus fréquemment rencontrés sont : Salmonella Typhimirium et Flexneri. Elles sont responsables de diarrhées aiguës, fébriles, souvent associées à des douleurs

abdominales. Les formes septicémiques ne sont pas rares. L’évolution de la diarrhée est souvent prolongée et fluctuante, les rechutes sont possibles [28]. Les cultures de biopsies coliques peuvent être utiles en cas de négativité des selles.

B-1-4- Autres infections bactériennes

De nombreuses autres bactéries sont considérées opportunistes associées au SIDA. Elles sont responsables d’infections graves pouvant mettre le pronostic vital en jeu : il s’agit de Shigella, Campylobacter, Clostridium Difficile, Listeria monocytogenes , Legionnella pneumophilla, essentiellement.

B-2- Parasitoses

B-2-1- La pneumocystose

Pneumocystis Carinii est un eucaryote unicellulaire capable d’adhérer spécifiquement aux cellules épithéliales alvéolaires de type 1 et de proliférer dans les poumons des patients immunodéprimés, provoquant une pneumonie sévère. Une perturbation profonde de l’immunité cellulaire est nécessaire à la prolifération parasitaire . le SIDA est actuellement la principale cause favorisante .Tous les stades connus de pneumocystis Carinii sont observés dans le poumon , mais la présence du parasite dans d’autres organes est rapportée de plus en plus fréquemment[29].La pneumocystose présentait encore en 1998 la pathologie inaugurale du SIDA la plus fréquente en France [30]. La symptomatologie initiale est discrète , marquée par l’apparition puis la majoration d’une toux sèche et d’une dyspnée associée à une hyperthermie alors que l’auscultation et la gazométrie de repos sont encore normales. Le contraste entre l’intensité des symptômes et la pauvreté des signes d’examen est très remarquable [31] . A un stade plus évolué, des râles crépitants peuvent apparaître ,mais restent souvent discrets . les anomalies radiologiques sont quand elles apparaissent ,des opacités avant

tout interstitielles ,mais aussi alvéolaires bilatérales parfois associées à des pseudo kystes ou à un pneumothorax. Au stade ultime d’insuffisance respiratoire aiguë ,les opacités réticulo nodulaires diffuses font place à aspect « poumon blanc » .Le diagnostic de certitude nécessite la mise en évidence de P. CARINII par les colorations appropriées des prélèvements respiratoires : Gomori-Grocott ,Giemsa, bleu de toluidine, immunofluorescence spécifique .Les prélèvements sont obtenus lavage broncho-alvéolaire.

B-2-2- La toxoplasmose

Elle constitue encore un problème majeur chez les sujets séropositifs au VIH. L’incidence est comprise entre 12 et 30% chez les sujets séropositifs vis-à-vis du parasite [32] . La localisation cérébrale est la plus fréquente, mais des formes pulmonaires et disséminées sont aussi observées.Toxoplasma gondii est un parasite intracellulaire du groupe apicomplexa. Son cycle biologique a lieu entre un hôte définitif spécifique, le chat, et des hôtes intermédiaires peu spécifiques (rongeur, primates, oiseaux). Le parasite développe chez le chat un cycle sexué qui conduit à la formation d’oocystes. Chez l’homme, la contamination se fait principalement par voie orale, par ingestion d’oocystes sporulés provenant du sol ou de bradyzoites contenus dans la viande insuffisamment cuite.La symptomatologie de la toxoplasmose est principalement neurologique. Les formes cliniques principales sont : [33]

- L’atteinte focalisée, qui de loin est la plus fréquente (60%), et responsable de syndromes déficitaires partiels (hémiparesie ou hémiplégie, déficit sensitif, syndrome cérébelleux, atteinte des paires crâniennes, aphasie ).

- L’atteinte encéphalique diffuse qui se traduit essentiellement par des troubles de la conscience ou une épilepsie généralisée. Les lésions cérébrales sont en générales multiples et apparaissent au scanner et à l’imagerie par résonance magnétique. Aucune image n’est en réalité

spécifique ; on peut observer des masses à contours très denses, une ou plusieurs images d’abcès ou un œdème cérébral.

La biopsie cérébrale permet après étude anatomo-pathologique d’identifier Toxoplasma Gondii dans 75% des cas [34]. Au Mali, une étude menée en 2001 a révélé que la toxoplasmose représente 2,04% des lésions cérébrales focalisées au cours du SIDA [35].

B-2-3- La cryptosporidiose

Cryptosporidium Parvum une coccidie monoxène (cycle à un seul hôte), responsable de diarrhées importantes mais spontanément résolutives chez l’immunocompétant. Chez le sujet infecté par le VIH, il est responsable de diarrhée souvent grave (1 à 17 litres par jour). Le mécanisme de cette diarrhée n’a pas été établi. Les hypothèses d’épuisement énergétique des entérocytes ou de libération d’entérotoxine ont été évoquées. Cette diarrhée peut s’associer à un syndrome de malabsorption. La prévalence de la cryptosporidiose se situe entre 5 et 20% dans les pays tropicaux [36].Dans une étude réalisée à Tunis en 1999 sa prévalence était de 17,24% chez les sidéens [37]. L’homme se contamine en ingérant les oocystes sporulés qui sont directement infestants lorsqu’ils sont libérés dans le tube digestif. La cryptosporidiose intestinale symptomatique survient lorsque le taux de CD4+ est bas ( < 100/mm3) [38]. Au Mali une étude réalisée en 2002 révélait la cryptosporidiose était la parasitose digestive la plus fréquente dans le service des maladies infectieuses, avec une prévalence de 23% [39]. Le diagnostic repose sur la visualisation des oocystes dans les selles par la coloration de Ziehl-Neelsen modifiée [34].

B-2-4- Les microsporidioses

Les microsporidies sont des protozoaires parasites obligatoires très répandus chez les vertébrés et les invertébrés. Ils exercent un parasitisme intracellulaire

qui entraîne une activité pathogène importante [40]. Six genres de microsporodies ont été rapportés chez l’homme. Les espèces importantes observées chez les patients atteints de SIDA sont Enterocytozoon bieneusis [41], Encephalitozoon intestinalis[42].Les microspoidies développent en général leur cycle dans un seul hôte. Habituellement les spores infectantes contaminent l’hôte par voie orale.

E. bieneusi a été retrouvé dans les selles de 30% des patients présentant une diarrhée chronique [43]. Il peut également être présent en l’absence de symptômes digestifs. Le risque d’infection par E. bieneusi dévient élevé lorsque le taux de lymphocytes CD4+ est inférieur à 200/mm3 [44]. Au Mali les microsporidioses représentent 3,57% des parasitoses digestives dans le service de médecine interne et 4% dans le service des maladies infectieuses en 2002 [39]. La diarrhée est chronique, mais son importance est souvent fluctuante. Elle est souvent associée à une malabsorption non négligeable des aliments [42].Le diagnostic repose sur l’examen des selles avec mise en œuvre de colorations spécifiques : fluorochrome« UVITEX »,trichrome « WEBER »,immunofluorescence avec anticorps monoclonaux spécifiques.

E. intestinalis est quant à elle identifiée essentiellement dans la muqueuse intestinale, parfois dans les urines et les sinus des patients atteints de SIDA [42]. Sa fréquence est faible, de l’ordre de 2% [45].

B-2-5- Isosporose

Isospora belli est une coccidiose intestinale relativement fréquente en Asie et en Afrique [46]. Il est à l’origine de 1 à 3% des diarrhées observées au cours du SIDA aux Etats unis, mais atteint 15 à 20% des malades dans les pays en voie de développement [47]. Isospora belli provoque une diarrhée de type sécrétoire et s’accompagne souvent de fièvre. Le diagnostic repose sur l’examen parasitologique standard des selles.

B-2-6- La cyclosporose

Les espèces de Cyclospora sont des coccidies intestinales récemment décrites chez l’homme et d’autres primates [48]. La prévalence de la cyclosporose était de 9,8% selon une étude réalisée au Venezuela en 2001 [49]. Leur clinique est comparable à celles des parasites opportunistes du SIDA, faite de troubles digestifs à type de vomissement, nausées dans un contexte de fièvre et de malabsorption intestinale entraînant une altération de l’état général et une déshydratation [50].Le diagnostic repose sur la visualisation des oocystes dans les selles par coloration de Ziehl-Nelsen.

B-3- Les viroses

B-3-1- Infection à CMV (Cytomégalovirus )Le CMV est responsable d’atteintes viscérales chez de nombreux patients séropositifs pour le VIH. Il cause des rétinites au cours des quelles la réaction inflammatoire qui s’accompagne de micro-hémorragies péri vasculaires importantes, peut conduire à l’infarctus rétinien et à la cécité. La rétinite à CMV survient à un stade avancé du SIDA, lorsque le taux de lymphocytes CD4+ est inférieur à 50/mm3, et la charge virale en VIH élevée [51]. Le CMV est en plus responsable d’hépatite et peut donner lésions cérébrales comparables à celles causées par Toxoplasma gondii [52]. Les atteintes pulmonaires primaires à CMV semblent plutôt rares, mais l’association à P. Carinii est fréquente. Le CMV peut également donner des lésions oesophagiennes ulcérées ou être à l’origine de colites avec émissions de selles sanguinolentes.

B-3-2- Infection à Herpès simplex (HSV1 et HSV)

Elle se manifeste par des lésions cutanées, sévères et récidivantes. Ses localisations principales sont orales, rectales et périnéales où elles réalisent une ulcération superficielle extensive surinfectée. Les atteintes encéphaliques, de même que des localisations trachéo-bronchiques ou oesophagiennes sont possibles. Le HSV est observé chez 15 à 25% des patients atteints de SIDA [53] [54] . Après la primo-infection, ces virus demeurent latents dans les neurones des ganglions nerveux sensitifs et autonomes. Le diagnostic repose plus sur la culture virale que sur le cytodiagnostic de Tzank, la biopsie cutanée ou l’immunofluorescence .

B-3-3- Infection au VZV (varicelle zona virus ) ou herpès zoster

Le VZV est responsable du zona chez les patients immunodéprimés. Tout zona chez un sujet de moins de 60 ans doit faire proposer une sérologie VIH. Comme pour l’infection à herpès simplex, le VZV demeure latent dans les neurones des ganglions nerveux sensitifs et autonomes, et l’infection peut survenir quelque soit le stade d’évolution de l’infection au VIH. Le caractère multi métamérique et récidivant, de même que l’évolution nécrosante sont évocateurs d’une immunodépression sous-jacente. Les récidives sont fréquentes et augmentent avec l’immunodépression [55].

B-3-4- Infection à Epstein Barr virus (EBV)

Le virus EBV est impliqué dans les lésions de leucoplasie chevelue de la langue, dans les lymphomes cérébraux, et il est également responsable d’une pneumonie lymphoïde interstitielle. Après la primo-infection, ce virus demeure latent dans les lymphocytes B.

B-3-5- Infection par papovavirus

Les papovavirus sont responsables de leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) chez les patients séropositifs pour le VIH. Le tableau se caractérise par une dysphasie, ataxie, symptômes focaux et lésions traduisant

une démyélinisation(astrocytes et oligodendrocytes dilatés contenant des corps d’inclusion éosinophiles ) [55].

B-3-6- Infection à papilloma virus et poxvirus

Ces virus sont fréquemment impliqués dans les lésions étendues et spectaculaires chez les patients atteints de SIDA. Le poxvirus est responsable du molluscom contagiosum qui se présente comme des papules ombiliquées, blanc rosé, en nombre variable, prédominant au niveau du visage et du pubis. Ils surviennent en plus grand nombre à un stade avancé de l’immunodépression [56]. B-4- Les mycoses

Les infections fongiques sont les plus fréquentes au cours de l’infection VIH. Les mycoses fréquemment rencontrées sont les candidoses et les cryptococcoses. Cependant les champignons dimorphiques (histoplasmose) ne sont rares. Ces infections peuvent révéler la séropositivité. Leur gravité varie beaucoup, depuis la candidose oropharyngée relativement bénigne jusqu’aux cryptococcose et aspergilloses invasives de mauvais pronostic.

B-4-1- Les candidoses

Parmi les différentes espèces de levure, Candida albicans est le plus responsable de manifestations pathologiques. En Afrique centrale elles sont au premier rang des infections opportunistes [57]. Le muguet ou la candidose clinique sont généralement précédés d’une augmentation asymptomatique de candida au niveau de la cavité bucco pharyngée. Le diagnostic est aisé car les lésions sont visibles et accessibles au prélèvement. Il peut s’agir d’une forme érythémateuse visible au niveau du palais ou d’un muguet sous la forme de plaques blanchâtres plus ou moins confluantes, visible au niveau de la face des joues, du palais, des gencives. L’écouvillonnage montre la présence de

nombreuses levures et de filaments mycéliens avec peu de polynucléaires neutrophiles. La culture sur milieu de Sabouraud permet d’identifier l’espèce en cause [58].L’œsophagite se manifeste par une dysphagie rétro sternale voire des vomissements parfois hémorragiques, des douleurs thoraciques, ou des nausées avec parfois de la fièvre. L’oesophagoscopie permet le diagnostic. La candidose ne semble jouer aucun rôle dans la diarrhée, mais elle peut aggraver la dénutrition et conduire rapidement à la cachexie car l’atteinte œsophagienne empêche souvent le patient de s’alimenter. On observe également des candidoses anale (peu fréquente), et génitale qui se distingue par son extension au périnée et aux cuisses.

B-4-2- La cryptococcose

Elle fait parie des affections définissant le stade de SIDA pour 30 à 80% selon les pays. C’est une mycose opportuniste à évolution subaiguë ou chronique, à localisations diverses, se développant essentiellement chez les sujets présentant un déficit de l’immunité à médiation cellulaire [59]. Le germe en cause est le cryptococcus neoformans. C’est une levure encapsulée rencontrée dans l’environnement. Elle possède des antigènes de surface permettant de différencier les sérotypes A (variété grutii), D(variété neoformans) et C(variété grattii). Le SIDA est devenu le principal facteur favorisant de la cryptococcose avec une prévalence qui varie de 6 à 8,5% aux Etats-Unis, 3 à 6% en Europe, 30% en Centre Afrique, 0,72% au Sénégal. En France, 86% des cryptococcoses surviennent chez des patients infectés par le VIH [60]. En Cote d’Ivoire, la cryptococcose représentait 53% des étiologies des méningites lymphocytaires, essentiellement chez les patients infectés par le VIH [61]. Au Mali, la fréquence de la cryptococcose était estimée à 2,5% d’après une étude menée en 2004 à l’hopital du point-G [62]. Cliniquement , les signes principaux sont les céphalées intenses rebelles aux antalgiques, un syndrome méningé, des troubles de la vigilance , la fièvre et parfois des crises convulsives avec déficit localisé. L’atteinte pulmonaire se présente comme une pneumopathie sans aucune spécificité.

Seul l’isolement du cryptocoque permet d’affirmer le diagnostic. L’examen direct après la coloration à l’encre de chine et la culture sur milieu de Sabouraud permettent l’identification du cryptocoque . Il peut également être isolé dans les hémocultures, les produits de lavage broncho alvéolaires, les lésions cutanées, l’urine, le foie, la moelle [63].

B-4-3- L’histoplasmose

Dans sa forme disséminée, l’histoplasmose à Histoplasma capsulatum constitue un critère de Sida. La maladie peut être liée à une réactivation, une primo-infection, ou recontamination. Elle survient principalement chez les patients ayant moins de 200 lymphocytes TCD4+/mm3. La fièvre est un symptôme très fréquent (75%). On observe des atteintes pulmonaires, hépato-splénique, digestive et cutanéo-muqueuse. Une atteinte du système nerveux central et en particulier des méninges est observée dans 18% des cas. Le diagnostic est souvent porté par les résultats des cultures (peau, muqueuses, hémocultures, myéloculture, liquide de lavage broncho-alvéolaire). La sérologie est peu fiable chez les patients ayant une immunodépression évoluée. La recherche dans le liquide céphalo-rachidien, le sang et l’urine n’est disponible qu’aux Etats-Unis et en Europe [64].

B-4-4- Infections à Aspergillus Sp

Ce sont des infections décrites plus fréquemment chez les patients neutropéniques ou recevant une corticothérapie de manière prolongée, et également chez les grands brûlés ou grands opérés. La fréquence de ces infections augmentent aussi aux stades tardifs de l’infection à VIH, surtout chez les patients ayant moins de 50 lymphocytes TCD4+ par mm3 [65]. Les poumons sont les plus fréquemment atteints (75%), et on observe dans 25% des cas une atteinte extra pulmonaire. Sur le plan clinique, il s’agit généralement d’une trachéo-bronchite avec à l’endoscopie des lésions pseudomembraneuses ou ulcérées. La fréquence de l’atteinte du système

nerveux central et du cœur doit être signalée. La culture mycologique du liquide de lavage broncho-alvéolaire est bien colorée à l’histologie. Les espèces mycologiques le plus souvent en cause sont A. fumigatus, A. flavus, A. niger et A. terrus. Le diagnostic est souvent porté tardivement. Le pronostic des aspergilloses invasives au cours du sida est très mauvais, avec une survie moyenne de moins de deux mois malgré la prescription d’amphotéricine B utilisé en première intention [66]. Selon Gol et coll la prévalence de l’aspergillose invasive augmente l’immunodépression. Cette pathologie a pratiquement disparu avec un traitement ARV efficace.

B-5- La maladie de Kaposi C’est une néoplasie opportuniste et multifocale à tropisme principalement cutané à l’origine du décès de 20% des patients atteints de SIDA [67]. Elle réalise des aspects cliniques très polymorphes reliés à une même lésion histologique. Elle reste la manifestation la plus fréquente au cours du sida. En Afrique le sexe ratio est voisin de 3 .Aux Etats-Unis et en Europe , les femmes sont exceptionnellement atteintes , le sexe ratio étant voisin de 14 .En Zambie 41% des atteints de sida présentaient une maladie de Kaposi [68].

L’atteinte cutanée est au premier plan [69]. La lésion élémentaire est habituellement une macule qui évolue vers une papule ,un nodule ,une plaque, une tumeur ulcéro-végétante , parfois sessile pédiculée. Les lésions cutanées sont indolores et non prurigineuses. Leur taille peut varier de quelques millimètres à une vaste plaque recouvrant un segment de membre .Elles peuvent être généralisées ou localisées.Les atteintes viscérales font la gravité de la maladie de Kaposi. Les localisations digestives sont le plus souvent asymptomatiques et rarement à l’origine d’hémorragie, de perforation ou d’occlusion. Les localisations pleuro-pulmonaires sont fréquentes mais difficiles à diagnostiquer. Elles coexistent avec les atteintes cutanéo-muqueuses dans 95% des cas. La symptomatologie clinique est pauvre et non spécifique.Les muqueuses sont rarement atteintes, sauf la muqueuse buccale. Il s’agit souvent de lésions angiomateuses bien limitées, érythémateuses, puis violine,

hyper pigmentées par rapport à la peau sous jacente. Le diagnostic de certitude est histologique.

source : www.atlas-dermato.org/KAPOSI

Maladie de Kaposi cutanée

C- TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES [1] [70]

C-1- Traitement des infections parasitaires

C-1-1- La pneumocystose

- Traitement curatif : Le traitement de référence est le cotrimoxazole : triméthoprime (20mg/k/j ) + Sulfaméthoxazole (100mg/k/j ) pendant 21 jours par voie intraveineuse. On administre 10 à 20 ampoules de cotrimoxazole par 24 heures en 4 perfusions d’une heure dans 250ml de sérum physiologique.

Dans les formes modérées de la pneumocystose, on a recours à la voie orale. On utilise le cotrimoxazole fort : triméthoprime (160mg) et Sulfaméthoxazole (800mg) : 15mg/kg/J de triméthoprime et 75mg/kg/j de sulfaméthoxazole sans dépasser 6 comprimés par jour pendant au moins 3 semaines.

Lorsqu’il existe une hypoxie inférieure à 70 mmHg et en l’absence de suspicion de tuberculose, l’adjonction d’une courte corticothérapie est recommandée.

En cas d’intolérance au cotrimoxazole, la pentamidine peut être une alternative en intraveineuse à la dose de 3 à 4 mg/k/j ou en aérosol (300 mg).

- Prophylaxie secondaire Le traitement d’entretien principal de la pneumocystose est le cotrimoxazole fort à la dose de 1 comprimé par jour. Les traitements alternatifs peuvent être la pentamidine (300mg/mois ) ou la dapsone ( 100 mg /j).

- Prophylaxie primaireLa prévention de la pneumocystose est justifiée lorsque le taux de lymphocytes TCD4 est inférieur à 200/mm3. Elle est également recommandée

lorsque le patient est traité par chimiothérapie ou corticothérapie prolongée. Elle se fait à base de cotrimoxazole fort (1 comprimé par jour)

C-1-2- La toxoplasmose

- Traitement curatif

Lorsqu’elle n’est pas traitée, la toxoplasmose est rapidement fatale. Le traitement curatif de référence se fait à base de l’association Pyriméthamine, Sulfadiazine et acide folinique pendant 6 semaines. Le mode opératoire est le suivant :On administre 100 mg de pyriméthamine le premier jour puis 50 à 75 mg/jour, associé à de la sulfadiazine ( 4 à 6 g/j) en une prise quotidienne et à l’acide folinique ( 25 mg/j).Dans les premières semaines du traitement d’attaque, un traitement anticonvulsivant est souvent associé.Le cotrimoxazole fort : 6 comprimés par jour pendant 4 à 6 semaines est une alternative plus accessible dans les pays en voie de développement.

- Prophylaxie secondaire

Le traitement d’entretien réside dans la poursuite du traitement associant toujours les même molécules qu’à la phase d’attaque mais à des doses réduites : pyriméthamine ( 25mg /jour) associée à 25mg d’acide folinique 3 fois par semaine et la sulfadiazine ( 2g/j)

- Prophylaxie primaire

Elle repose d’abord sur les mesures hygiéno-diététiques consistant à éviter l’ingestion de viandes mal cuites et des crudités mal nettoyées, de même que l’éviction de tout contact avec les objets des animaux potentiellement atteints. La prophylaxie médicamenteuse est indiquée quand le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3. Elle se fait à base cotrimoxazole fort : 1comprimé/jour.

C-1-3- Isosporose

Le traitement est d’abord symptomatique, consistant à rétablir l’équilibre hydroélectrolytique, ralentir le transit, et assurer une assistance nutritive. A ces mesures, on associe l’administration de cotrimoxazole fort : 4 comprimés/jour en deux prises, pendant 10 à 15 jours associé à l’acide folinique.

La prophylaxie secondaire est nécessaire pour prévenir les rechutes tant que persiste une immunodépression avancée. Elle se fait à base de cotrimoxazole fort : 1 comprimé 3 fois par semaine [71].En cas d’allergie au cotrimoxazole, la ciprofloxacine peut être une utilisée avec une bonne efficacité à la dose de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours en curatif, puis 500 mg trois fois par semaine [72].

C-1-4- Crptosporidiose

Il n’existe aucun traitement d’efficacité indiscutable contre la cryptosporidiose. La base du traitement est essentiellement symptomatique. Des essais prometteurs ont été entrepris avec le nitazoxanide ( 2g/jour). L’utilisation de la paromomycine à raison de 2g/jour pendant 4 semaines semble procurer un bénéfice clinique chez certains patients [72].

C-1-5- Microsporidiose

En plus du traitement symptomatique on administre de l’albendazole : 400mg/jour pendant un mois. La Fugimaline est une alternative, surtout pour les souches bieneusi. Le metronidazole est également une alternative.

C-2- Traitement des mycoses

C-2-1- Cryptococcose [73]

Le traitement curatif dépend du site anatomique de l’infection, du statut immunitaire et de l’état clinique du patient.

- Le traitement des localisations pulmonaires, cutanées, viscérales ou urinaires chez l’immunodéprimé fait appel au fluconazole (200-400mg/j). en cas d’intolérance au fluconazole, l’itraconazole (200-400mg/j) est une alternative. Lorsque l’état clinique est très altéré, on y associe le flucytosine (100-150mg/j) pendant 10 semaines.

- L’approche thérapeutique de la localisation neuro-méningée est la mieux codifiée. En traitement d’attaque on utilise l’amphotéricine B ( 0,7-1mg/kg/j) associé au flucytosine (100mg/kg/j en 4 prises ) pendant 2 semaines, suivi par la prise de fluconazole (400mg/j) pendant au moins 10 semaines.

Le schéma associant le fluconazole (400-800mg/j) et flucytosine (100-150mg/kg/j) pendant 6 semaines est une alternative.

Quelque soit la forme ou la localisation, la prophylaxie secondaire est obligatoire et poursuivie à vie, faisant appel au fluconazole (200-400mg/j).

C-2-2- Les candidoses

Traitement curatif

- Candidose buccale : les premiers épisodes sont traités par anti fongique en bains de bouche : nystatine, myconazole, amphotéricine B. Dans les formes sévères ou à rechutes fréquentes, on a recours au fluconazole (100mg/jour en une prise), ou itraconazole en solution(200mg/j) jusqu’à disparition des signes cliniques [74].

- Candidose vaginale : le traitement est local par ovules gynécologiques d’azolés (myconazole, nystatine, econazole) , avec recours en cas d’échec au fluconazole par voie orale.

- Candidose oesophagienne : le traitement de référence est le fluconazole per os à la dose de 200mg/j éventuellement augmentée à 400mg en cas de résistance clinique. L’itraconazole et l’amphotéricine B sont utilisés en deuxième intention.

C-3- Traitement des infections bactériennes et mycobactériennes

C-3-1- Tuberculose

Le traitement curatif de la tuberculose maladie doit être parfaitement réfléchi du fait des interactions médicamenteuses et surveillé pour éviter les rechutes et l’émergence des souches résistantes. Les schémas thérapeutiques sont établis en conformité avec le programme national de lutte contre la tuberculose. Les molécules les plus utilisées sont :- Isoniazide : 5mg/kg/jour- Rifampicine : 10mg/kg/jour- Pyrazinamide : 15mg/kg/jour- Ethambutol : 25mg/kg/jourCes molécules sont utilisées selon plusieurs schémas de six, huit et douze mois.

C-3-2- Les mycobactéries atypiques

Le traitement curatif repose sur l’association de clarythromycine (1à1,5g /j), d’ethambutol (15mg/kg/j) et de rifabutine (300mg/jour). Le traitement d’attaque dure 3 à 6 mois selon les résultats cliniques, biologiques et la restauration immunitaire.En prophylaxie secondaire on a recours à l’association d’ethambutol (15mg/kg/j) et de clarithromycine (1g/j). Cette prophylaxie doit être instituée sur 12 mois minimum si un traitement ARV est débuté.

C-3-3- Les salmonelloses

Elles répondent bien au traitement à base de :- Ciprofloxacine : 1,5 g/jour en 2 prises.- Ceftriaxone : 3 – 12 g/j en IV lente ou IM.- Cefotaxime : 1- 4 g/j en IV lente ou IM.-azithromycine : 250 mg / j.

C-4- Traitement des infections virales

C-4-1- Infection à CMV

Le traitement curatif des infections à CMV fait appel au ganciclovir (10mg/kg/jour) et au foscarnet (180mg/kg/j). Le mode opératoire consiste à administrer la molécule choisie en deux perfusions intraveineuses par jour pendant 14 jours dans les atteintes digestives hautes et 21jours dans les rétinites. Le choix entre ces deux médicaments est guidé par les effets indésirables. Ils sont hématologiques pour le ganciclovir et à la fois rénaux et digestifs pour le foscarnet qui doit être administré en intraveineuse lente avec administration concomitante de Nacl isotonique [75].

Dans le cadre des rétinites les traitements alternatifs sont :- Les injections intravitréennes hebdomadaires de ganciclovir- Le valganciclovir : 900mg 2fois par jour kg - Le cidofovir : 5mg/kg/ semaine.

Une prophylaxie secondaire s’impose après tout épisode de rétinite à CMV, tant que persiste l’immunodépression, du fait de survenue fréquente des rechutes surtout en l’absence de traitement de maintenance ou de restauration immunitaire. Cette prophylaxie se fait à base de valganciclovir per os ( 900 mg en une prise par jour).- Foscarnet (120 mg/kg/j) ; ganciclovir (5à 6 mg/kg/j)

- Injections intravitréennes de ganciclovir tous les 15 jours, associé à un traitement préventif systémique par ganciclovir pour éviter la survenue de localisation controlatérale et/ou extra oculaire de la maladie à CMV.

C-4-2- Infection au virus herpès simplex [76]

- Traitement curatif :

Lorsque le taux de CD4 est supérieur à 200/mm3, on peut administrer le valaciclovir à l’aciclovir (500 mg deux fois par jour) par voie orale ou l’aciclovir (5 à 10 mg/kg/toutes les huit heures) par voie intraveineuse.Quand le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3, la voie intraveineuse est privilégiée aux même doses. En cas de résistance à l’aciclovir, on peut faire appel au foscarnet (90 mg/kg toutes les 12 heures) pendant 10 à 14 jours.

- Prophylaxie :

La prophylaxie secondaire est indiquée pour prévenir les récidives. Pour ce faire, on a recours au valaciclovir ( 1g/jour) par voie orale. Elle peut être poursuivie de façon prolongée si elle apporte un bénéfice.

D- TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL[78]

D-1- Buts du traitement :

- Prolongation et l’amélioration de la qualité de vie ;- Réduction de la charge virale au niveau le bas possible et le plus longtemps possible ;- Préservation et/ou restauration de la fonction immunitaire ;- Réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH.- Optimiser l’adhésion au traitement (association puissante , adaptée et simplifiée pour le patient).

D-2- Les moyens

Les principaux médicaments antirétroviraux actuellement disponibles agissent au niveau de deux enzymes nécessaires à la réplication du VIH : la transcriptase inverse et la protéase. Il existe également des inhibiteurs de fusion qui agissent à plusieurs niveaux.

D-2-1- Les inhibiteurs de la transcriptase La transcriptase reverse ou inverse : une enzyme permettant la synthèse d’ADN complémentaire à partir de l’ARN viral et agissant au début du cycle de réplication rétrovirale avant l’intégration à l’ARN de la cellule hôte.

D-2-2-1- Les inhibiteurs nucléosidiques de la trancriptase reverse( INTR)

Ils agissent après avoir subi une triple phosphorylation dans la cellule infectée en bloquant la réplication due à la TR, entrant en compétition avec les nucléosidiques.

Zidovudine (AZT ) : Retrovir*. AMM : 1987Présentation : gélules : 100 mg et 250 mg ; comprimés : 300 mg ; solution buvable : 100 mg/10 ml ; perfusion : 200 mg/mlPosologie : adulte : 600 mg en deux prises par jour. Enfant de plus de 3 mois : 5 mg/kg en 4 prises par jour ;Interaction : l’utilisation concomitante des produits myélotoxiques est déconseilléeEffets secondaires : anémie, leuconeutropénie, myalgies, céphalées, insomnie, nausées, vomissement, hépatomégalie , stéatose hépatique, hyperpigmentation de la peau et surtout des ongles, acidose lactique ;Taux d’hémoglobine inférieur à 7,5g/dl, et polynucléaires neutrophiles inférieurs à 750/mm3Passage placentaire : 85%.

Didanosine (DDI) : Videx*. AMM : 1992Présentation : Comprimés de 25, 50, 100, 150, 200, 250 et 400 mg ; Gélules de 250 et 400 mg ; Poudre pour solution buvable de 2 à 4 g/ flaconPosologie : en une prise par jour- Adulte : poids supérieur ou égal à 60 kg ; 400 mg par jour Poids inférieur à 60 kg : 250 mg par jour- Enfant supérieur à 30 mois : 10 mg/kg par jour

Interaction : Les aliments diminuent de plus de 50% avec l’acidité gastrique l’absorption de la ddi au moins 1 heure avant ou deux heures après le repas ;Prendre ddi au moins une heure avant l’indinavir ou l’amprenavir et 2,5 heures avant le ritonavir ;Association contre indiquée avec les médicaments pancréatotoxiqes.L’association DDI-D4T est toxique.Effets secondaires : pancréatite, neuropathies périphériques, altération de la fonction hépatique, hépatomégalie, stéatose hépatique, troubles digestifs (ballonnement et crampes abdominales, diarrhée modérée ), acidose lactique, hyperuricémie, xérostomie ;Contre indications : grossesse ( n’utiliser qu’en dernier recours ), allaitement, hypersensibilité

Lamivudine ( 3TC) : Epivir*Cette molécule est active sur l’hépatite B AMM : 1996Présentation : comprimé de 150 mg ; solution buvable : 10 mg / mlPosologie : - Adulte : 150 mg deux fois par jour- Enfant plus de 3 mois : 4 mg/kg en deux prises Interaction : Eviter l’association 3TC et DDIEffets secondaires : asthénie, nausée e élévation des transaminases, pancréatite , neuropathies périphériques, réactivation d’une hépatite B chronique à l’arrêt, hyperlactatémie artérielle, acidose lactique.Passage placentaire : 100%

Stavudine ( D4T ) : Zerit*, AMM : 1996Présentation : Gélules de 15, 20, 30, 40 mg .Posologie : Adulte : poids inférieur à 30 kg : 30 mg, deux fois par jour Poids supérieur à 30kg : 40 mg, deux fois par jour Enfant : inférieur à 30 kg : 2 mg / kg en deux prises supérieur ou égal à 30 kg : posologie de l’adulte.

Interaction : ne doit pas être associée à l’AZT, en raison d’une compétition pour la phosphorylation intracellulaire ;Effets secondaires : neuropathies périphériques, augmentation des transaminases, pancréatite, acidose lactique, hépatomégalie, stéatose.Contre indications : hypersensibilité, grossesse, allaitement, neuropathie périphérique.

Abacavir (ABC) : Ziagen*. AMM : 1999Présentation : comprimé de 300 mg ; solution buvable 20 mg / ml Posologie : 300 mg, deux fois par jour.Effets secondaires : risque d’intolérance cutanée avec rash, lésions muqueuses et d’intolérance systémique avec fièvre, céphalées, diarrhée, cytolyse hépatique, pancytopénie.

Contre indications : hypersensibilité, allaitement, insuffisance hépatique, éviter si grossesse, insuffisance rénale.

Emtricitabine ( FTC ). AMM : 2004Présentation : Gélules de 200 mg, Solution buvable de 10 mg / mlPosologie : Adulte : 200 mg, une fois par jourEffets secondaires : rares.

Tenofovir ( TDF ) : Viread* [77]Présentation : comprimé de 240 mgPosologie : adulte : 300mg en une seule prise par jour.Effets secondaires : sont peu fréquents.

D-2-1-2- Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase reverse ( INNRT).

Ce sont des puissants inhibiteurs très sélectifs de la transcriptase reverse. Ils sont inactifs sur le VIH-2. Ils inhibent la transcriptase reverse de façon compétitive, en se liant directement sur le site catalytique de l’enzyme . ils ne nécessitent pas de modifications chimiques pour être actifs, donc pas d’étapes de phosphorylation préalable.Les deux molécules qui ont une AMM, la Névirapine et l’Efavirenz ont pour principale caractéristique d’avoir une demi-vie d’élimination prolongée ( supérieure à 40 heures ), ils sont éliminés par les cytochromes hépatiques. Ils ont des propriétés inductrices enzymatiques.Les INNRT, sont métabolisés par le cytochrome au niveau du foie et éliminés par les reins.

Nevirapine (NVP) : Viramune*. AMM : 1998

Présentation : comprimés de 200 mgPosologie : un comprimé par jour pendant 14 jours puis un comprimé deux fois par jour.Effets secondaires : rashs cutanés : Steven Johnson ( les 3 premières semainses), fièvre, nausées, vomissements, céphalées, hépatite.Contre indications : hypersensibilité, insuffisance hépatique ou rénale, allaitement.Passage placentaire : 100%.

Efavirenz : Stocrin*, Sustiva*. AMM : 1999Présentation : Gélules de 50, 100, 200 mg.Posologie : trois gélules en prise unique par jour le soir au coucherEffets secondaires : troubles neuropsychiques (vertiges, insomnies, troubles du sommeil, céphalées, troubles de la concentration), risque d’intolérance cutanée avec rash, hépatotoxicité.Contre-indications : hypersensibilité, grossesse, allaitement affection hépatique sévère.

Delavirdine : Rescriptor*Présentation : comprimés de 100 mg Posologie : 4 comprimés par jourPrendre une heure avant ou après DDI ou un antiacideEffets secondaires : éruption cutanée, prurit, fièvre, céphalées, anorexies, nausées, vomissements, diarrhée, augmentation des transaminases.Contre- indication : hypersensibilité, grossesse, allaitement .

D-2-2- Les inhibiteurs de protéase ( IP )

Les IP du VIH agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales nouvellement synthétisées en inhibant l’action d’une enzyme clé qu’est la protéase.Les IP conduisent à la production de virions immatures, défectifs et incapables d’infecter de nouvelles cellules. Ils sont actifs sur les cellules infectées de façon chronique contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase reverse.

Indinavir ( IDV ) : Crixivan* AMM : 1996Présentation : gélules de 200, 400 mgPosologie : 2 gélules, trois fois par jourInteraction: Les aliments diminuent l’absorption de l’Indinavir donc à prendre une heure avant ou deux heures après les repasEffets secondaires: hématuries et lithiase urinaire ( surtout si hydratation insuffisante ) ;hyperbilirubinémie et cytolyse hépatique ; dyslipidémie et intolérance glucidique.Contre-indications : hypersensibilité, grossesse, allaitement, insuffisance hépatique sévère.Passage placentaire : nul.

Saquinavir ( SQV) : Invirase*, Fortovase*. AMM : 1996Présentation : Gélules à 200 mg (Invirase ) , capsules à 200 mg ( Fortovase )Posologie : Invirase : 600 mg toutes les 8 heures aux cours d’un repas ou 2 heures après.Fortovase : 1200 mg ( 6 capsules ), trois fois par jour.Effets secondaires : troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, diabète, lipodystrophie, augmentation des transaminases ( ALAT).Contre-indications :Hypersensibilité, grossesse (sauf nécessité absolue ), allaitement, insuffisance hépatique sévère ( Fortovase )Passage placentaire : nulRitonavir ( RTV) : Norvir* . AMM : 1996Présentation : capsule à 100 mg, solution buvable 600 mg/ 7,5 ml, suspension orale à 100 mg/1,25ml ( solution alcoolique )Posologie : 600mg, deux fois par jour, à atteindre progressivement en 15 jours si possible au cours du repasL’absorption est de 80%

Effets secondaires : nausées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, agueusie, neuropathies périphériques, érythème, lipodystrophie, augmentation des transaminases, diabète.

Nelfinavir ( NFV ) : Viracept* AMM : 1999Présentation : capsule, comprimé à 250 mg ; solution buvable à 50 mg/mlPosologie : 750 mg (3 comprimés ), trois fois par jour à prendre au cours des repas qui augmentent de deux à trois l’absorption.Effets secondaires : troubles digestifs( diarrhée, nausée, vomissement, flatulence) , rash cutané rare , cytolyse hépatique, dyslipidémie, intolérance glucidique.Contre-indications : hypersensibilité, arythmie cardiaque, grossesse, allaitement.Passage placentaire : nul

Amprenavir : Agenerase*Présentation : capsule molle à 150 mg, solution buvable à 15 mg/mlPosologie : adulte : 1200 mg (8 capsules), deux fois par jour au cours ou en dehors des repas.Effets secondaires : troubles gastro-intestinaux, rashs cutanés, paresthésies buccales, céphalée, augmentation des ALAT et des triglycérides, le diabète, l’hématome chez les hémophiles.Contre-indications : hypersensibilité, arythmie cardiaque, grossesse, allaitementPassage placentaire : nul.

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) : Kaletra*Présentation : Gélules à 133 mg de Lopinavir + 33 mg de RitonavirPosologie : 800 de Lopinavir ( + 200 mg de Ritonavir ) en deux prises.Effets secondaires : troubles digestifs ( nausée, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée ), hypercholestérolémie, hypertriglyceridemie, les dyslipidemies semblent plus fréquentes et plus sévères lors de l’utilisation de Lopinavir qu’avec les autres IP.

Atazanavir ( Reyataz*) [78]. AMM : 2004Présentation : gélules de 150 mg et 200 mgPosologie : 300 mg une fois par jour associé à 100 mg de Ritonavir, une fois par jour, avec un repas.Effets secondaires : diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, blocs auriculo-ventriculaire, céphalées, augmentation fréquente de bilirubine.

D-2-3- Les associations d’antirétroviraux

- Combivir ( AZT 300 mg + 3TC 150 mg ) en comprimé ;

- Trizivir ( AZT 300 mg + 3TC 150 mg + ABC 300 mg ) en comprimé ;

- Triomune (D4T + 3TC + NVP )

T a b l e a u I I : N o m s , p o s o l o g i e e t e f f e t s s e c o n d a i r e s d e s A R V

Noms Posologie Effets secondaires

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverseZidovudine(AZT) : Rétrovir*

600mg/j en 2 prises Anémie,neutopénie

Didanosine(DDI): Videx*

Moins de 60kg :400mg/jPlus de 60kg : 250mg/j

Diarrhée, pancréatite, nausées

Zalcitabine(DDC) : Hivid*

Poids≥40kg:0,750mg/8hPoids<40kg:0,375mg/8h

Neuropathies, ulcérations buccales

Lamivudine(3TC) : Epivir*

150mg 2 fois/j

Stavudine(D4T ) : Zérit* Poids >60kg : 40mg/12hPoids ≤60kg : 30mg/12h

Neuropathies

Abacavir(ABC) : Ziagen*

600-1200mg/j en 2-3 prises.

Hypersensibilité(5%) contre indiquant la réintroduction

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcryptase inverseNévirapine(NVP) : Viramune*

200mg/j pendant 14j puis 200m 2 fois/j à jeûn ou aux répas

Rash cutané(15%) hépatite

Efavirenz :Stocrin* 600mg en une prise à jeûn ou aux répas

Vertiges, céphalées, rash cutané

Inhibiteurs de protéaseSaquinavir :Invirase* 1200mg/8h Nausées

Ritonavir : Norvir* 300mg/12h à j1 puis augmentation jusqu’à 600mg/12h

Nausées

Indinavir :Crixivan* 800mg/8h Lithiase urinaire, hyperbiluribinémie

Nelfinavir :Viracept* 750mg/8h Troubles digestifs

Les associations d’antirétrovirauxCombivir : en comprimé(AZT 300mg + 3TC 150mg)

Trizivir : en comprimé(AZT300mg+3TC150mg+ABC300mg)

Triomune : en comprimé(D4T+3TC+NVP)

D-2-4- Inhibiteurs de fusion

On distingue plusieurs mécanismes possibles d’inhibition de l’entrée du VIH dans l’organisme :- l’inhibition de la liaison au récepteur CD4- les inhibiteurs des récepteurs aux chimiokines : antagonistes de CXCR4 ou antagonistes de CCR5 ;- les inhibiteurs de fusion VIH/ membrane cellulaire-hote

Enfuvirtide (fuzeon*, T-20) [79]. AMM 2004 Présentation : préparation injectable de 90 mg/ml.Posologie : Adulte et enfant de plus de 16 ans : la dose sélectionnée est de 90 mg deux fois par jour en injection sous-cutanée. Garde une activité sur les virus résistants aux autres antiviraux.

D-2-5- Les molécules ARV en développement

- Les INRT :

Le DAPD (Amdoxovir ) : analogue nucléosidique de la guanine active sur les souches résistantes à l’AZT, au 3TC, au D4T ;

- Les INNRT :

Capravirisine : active sur les souches résistantes aux autres molécules de la même classe ;

Emivirine ( MKC442 ou Coartinon ) : activité similaire aux autres INNRT ;

- Les IP :

Tipranavir : actif in vitro sur des souches résistant aux autres IP. Les effets secondaires seraient principalement digestifs.

BMS 232 632 : profil de résistance différent des autres IP

Le TMC-114

- Les autres molécules :

Les inhibiteurs de fusion :

Le T-1249, est un inhibiteur de fusion un peu différent du T-20, il garde une bonne efficacité sur les virus résistants au T-20 ;Les inhibiteurs des co-récepteurs du VIH : le SCH-C inhibiteur de CCR5 est administré per os et a démontré une efficacité antivirale.

D-3- Les indications du traitement antirétroviralRecommandation de l’OMS [78]

- Dans le cadre des programmes de traitements antiretroviraux en situation de ressources limitées, l’OMS recommande de débuter chez l’adolescent et l’adulte, si leur contamination par le VIH a été confirmée et s’ils entrent dans l’un des cas suivants :

a- Stade clinique avancé :

- maladie à VIH de stade IV OMS, quelque soit le nombre de CD4- maladie à VIH de stade III OMS, avec un nombre de lymphocytes CD4 < 350 cellules / mm3 pour la prise de décision.

b- Maladie à VIH stade I ou II OMS avec un nombre de lymphocytes CD4 < 200/ mm3

- Les schémas thérapeutiques de première intention de l’OMS recommandés chez l’adulte et l’adolescent StavudineOu +Zidovudine

Lamivudine Nevirapine + Efavirenz

- Autres possibilités pour le traitement de première intention y compris le traitement des infections des VIH-2 et VIH-1 de groupe o selon OMS

Stavudine Ou + Zidovudine

Lamivudine + Lopinavir/r Saquinavir/r Indinavir/r Nelfinavir/r

- Schémas thérapeutiques de deuxième intention recommandés par l’OMS chez l’adulte et l’adolescent en cas d’échec des schémas de première intention

En cas d’échec à : Passer à : D4T ou AZT TDF ou ABC + 3TC + + DDI + NVP ou EFV LPV/r ou SQV/r

Pour les femmes en âge de procréer ou enceintes, le schéma thérapeutique de première intention recommandé par l’OMS est : ( D4T ou AZT) + 3TC + NVP

L’Efavirenz est à éviter en cas de grossesse car tératogène. Quand une contraception peut être garantie le schéma thérapeutique ARV peut comporter l’EFV comme INNRT.

Le nourrisson et l’enfant :- Les associations d’ARV recommandées par l’OMS en première intention

Schémas thérapeutiques de première intention RemarquesD4T ou AZT Choix de l’INNRT

+ 3TC Si âge < 3 ans ou perte de poids<10kg,NVP

+ NVP ou EFV Si âge > 3 ans ou poids > 10 kg, NVP ou EFV

- Traitements ARV recommandés par l’OMS en cas d’échec des schémas de première intention

Schémas thérapeutiques de première intention

Schémas de deuxième intention

D4T ou AZT ABC

+ 3TC + DDI

+ NVP ou EFV + LPV/r ou NFV ou SQV/r si poids> ou égal à 25kg

Les éléments de surveillance :

La surveillance est un temps important du traitement ARV. Elle est clinique et biologique. Les éléments biologiques de surveillance sont : NFS, glycémie, créatininémie, transaminases.En dehors de ces examens, d’autres sont seront demandés en fonction de l’état clinique du patient.Cette surveillance permet d’évaluer l’observance, la tolérance et l’efficacité du traitement.

Malades et Méthodes

III- MALADES ET METHODES

1- CADRE ET LIEU DE L’ETUDE

Notre étude s’est déroulée au centre hospitalier universitaire du point G de Bamako. Il est implanté dans la capitale politique et économique du Mali et comprend en son sein 11 services de médecine dont celui des maladies infectieuses. Ce service, nommé service des contagieux à sa création en 1906 assurait la prise en charge des maladies infectieuses épidemiques et pédiatriques jusqu’en 2001 où il a pris le nom de service des maladies infectieuses et s’est tourné essentiellement vers la prise en charge du VIH/Sida. La majorité des lits y est occupée par les malades atteints de VIH/Sida.

2- TYPE ET PERIODE D’ETUDE

Notre étude était rétrospective et a porté sur les patients hospitalisés du 1 janvier 2004 au 31 décembre 2005.

3- POPULATION D’ETUDE L’étude a porté sur l’ensemble des patients atteints de SIDA hospitalisés dans le service des maladies infectieuses du 1 Janvier 2004 au 31 Décembre 2005.

Les Critères d’inclusion :

- Les patients ayant présenté un syndrome d’immunodépression selon la classification de l’OMS.

- Les patients chez qui la sérologie VIH a été positive par deux tests rapides.

- Les patients chez qui le taux de CD4 a été dosé.

- Les patients ayant effectué des examens complémentaires à la recherche d’infections opportunistes.

Les critères de non inclusion :

- Les patients décédés précocement sans sérologie VIH.

- Les patients dont la sérologie VIH n’est pas documentée.

- Les patients sans dosage de CD4.

4- ECHANTILLONNAGE

L’échantillon est exhaustif. Il est composé de 115 patients recrutés sur la base des critères d’inclusion.

5- VARIABLES ETUDIEES 5-1- VARIABLES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

- Age- Sexe- Profession- Région de résidence

5-2- VARIABLES CLINIQUES

- Infections opportunistes diagnostiquées. - Infections opportunistes liées au décès. - Evolution clinique

5-3 - VARIABLES BIOLOGIQUES

- Type du VIH - Taux de CD4

5-4- TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL6 –TECHNIQUES DE RECUEIL DES DONNEES

Les données ont été recueillies à partir des dossiers des malades et portées sur des fiches d’enquête individuelles. La sérologie VIH était demandée après consentement libre et volontaire des patients. Les CD4 étaient dosés en cas de séropositivité au VIH. Le diagnostic des différentes infections opportunistes a été posé à partir de l’interrogatoire, de l’examen physique et des examens complémentaires qui étaient réalisés selon le tableau clinique (évaluation des fonctions rénale et hépatique, NFS, radiographie thoracique standard, examen des crachats, examen cyto-bactériologique du liquide pleural, du LCR et de tous les autres liquides pathologiques, ponctions et/ou biopsies ganglionnaires, hémocultures, prélèvement vaginal, échographie abdominale, échographie cardiaque, écho-doppler, radiographie osseuse, scanner cérébral). Nous avons noté pour chaque patient les caractéristiques socio-démographiques, les infections opportunistes diagnostiquées ou fortement suspectées et leur évolution clinique, le type du VIH, le taux de CD4 et le traitement antirétroviral s’il a été prescrit.

7-ASPECTS ETHIQUES

Les dossiers des malades ne sont accessibles qu’au personnel soignant du service. L’identité des malades et leur adresse n’ont pas été notées dans cette étude. Les données ont été portées sur des fiches d’enquête confidentielles et l’étude vise à apporter sa contribution à la politique de prise en charge des patients atteints de SIDA. 8- SUPPORTS DES DONNEESLes données ont été analysées sur EPI INFO 6.FR et SPSS 10.FR.A cause des effectifs théoriques très bas de certaines infections opportunistes, les tests statistiques n’ont pas été significatifs.

Résultats

IV- RESULTATS :

De Janvier 2004 à Décembre 2005, 601 patients ont été

hospitalisés dans le service des maladies infectieuses. Parmi

eux, 429 étaient infectés par le VIH soit une prévalence de

71,4%.Ils étaient 115 patients à satisfaire nos critères d’inclusion. Nous avons étudié chez ces 115 patients les aspects socio-démographiques, cliniques et thérapeutiques.

1- Caractéristiques socio-démographiques

Le sexe masculin prédomine (51,3% des patients).

Tableau III : Répartition des patients selon les tranches d’âge.

Tranches d’âge Effectif Pourcentage 17 à 25ans 13 11,3

Graphique 1: Répartition des patients selon le sexe

48,7 %

51,3 %

MasculinFéminin

26 à 34 ans 28 24,335 à 43 ans 44 38,344 à 52 ans 22 19,153 à 66 ans 8 7,0

Total 115

100,0

L’âge moyen était de 37,51 ans pour des extrêmes allant de 17 à 60 ans. La tranche d’âge 35 - 43 ans était la plus affectée (38,3%).

Tableau IV : Répartition des patients selon la situation matrimoniale

Situation matrimoniale Effectif PourcentageMariés 83 72,2Veufs 12 10,4Célibataires 10 8,7Divorcés 10 8,7

Total 115 100,0

72,2% des patients étaient mariés.

Tableau V : Répartition des patients selon la profession.

Profession Effectif Pourcentage Ménagères 39 33,9Transporteurs 35 30,4Fonctionnaires 15 13,0Paysans 10 8,7

Ouvriers 6 5,2Professions libérales 5 4,3Elèves 3 2,6Sans emplois 2 1,7

Total 115 100,0

Les ménagères étaient les plus touchées dans notre étude (33,9%).

Tableau VI : Répartition des patients selon la résidence.

Résidence Effectif PourcentageBamako 92 80,0Kayes 16 13,9Sikasso 3 2,7Ségou 2 1,7Mopti 2 1,7Total 115 100,0

80% des patients résidaient à Bamako.

2- Les données cliniques

Tableau VII : Répartition des patients selon les infection opportunistes. Infections opportunistes Effectif Pourcentage Candidose digestive 53 27,2Tuberculose pulmonaire 38 19,4Tuberculose extrapulmonaire 13 6,7Cryptosporidiose 26 13,3Isosporose 13 6,7Toxoplasmose cérébrale 12 6,2

Prurigo 7 3,6Cryptococcose meningée 6 3,1

Candidose vaginale 6 3,1Zona 5 2,6Diarrhée sans germes isolés 4 2,1Herpès 3 1,5Autres(méningiome, dermite séborrhéique, leishmaniose cutanée)

3 1,5

Maladie de kaposi généralisée 3 1,5Molluscom contagiosum 2 1,0Pneumocystose 1 0,5

Total 195 100,0

L’infection opportuniste la plus fréquente était la candidose digestive (27,2%). La tuberculose représentait 26,1%.

Graphique 2: Répartition des patients selon l'évolution clinique

37,4%

62,6%

Vivants

Décédés

62,6 % des patients étaient vivants.

Tableau VIII : Répartition des patients selon les infections opportunistes liées au décès.

Infections opportunistes Effectif Pourcentage Tuberculose pulmonaire 13 30,2Tuberculose extrapulmonaire 5 11,6Isosporose 7 16,3Toxoplasmose cérébrale 6 13,9Cryptococcose neuroméningée 5 11,6Cryptosporidiose 3 7Maladie de Kaposi 2 4,7Autres (herpès, leishmaniose) 2 4,7

Total 43 100,0

La tuberculose représentait 41,8% des infections opportunistes associées au décès(30,2% de forme pulmonaire et 11,6% pour les autres localisations).

3- Les données biologiques

Tableau IX : Répartition des patients selon le type du VIH

Type de VIH Effectif Pourcentage VIH1 110 95,7VIH1 + VIH2 3 2,6VIH2 2 1,7

Total 115 100,0

Le VIH1 était la souche la plus retrouvée chez la majorité des patients (95,7%).

Tableau X : Répartition des patients selon le taux de CD4.

CD4 /µl Effectif Pourcentage < 200 105 91,3200 ≤CD4≤ 499 9 7,8≥ 500 1 0,9

Total 115 100,0

La majorité des patients (91,3%) avaient un taux de CD4 inférieur à 200 CD4/mm3.

Graphique 3: Répartition des patients selon le traitement antiretroviral

31,3%

68,7%

Traités

Non traités

68,7% des patients étaient sous traitement antirétroviral.

Tableau XI : Répartition des patients selon le traitement antirétroviral prescrit.

Traitement antiretroviral prescrit Effectif Pourcentage

D4T + 3TC + Efavirenz 22 27,8AZT + 3TC + Efavirenz 21 26,6D4T + 3TC + Névirapine 16 20,3AZT + 3RTC + Névirapine 10 12,6AZT + 3TC + Indinavir 4 5,1D4T + 3TC + Indinavir 3 3,8AZT + 3TC + Indinavir + Ritonavir 2 2,5

AZT + 3TC + Abacavir 1 1,3

Total 79

100,0

Les associations AZT + 3TC + Efavirenz et D4T + 3TC + Efavirenz étaient les plus prescrites.2 INTR + 1 INNTR : 87,3% 2 INTR + 1IP : 8,9% 3 INTR : 1,3%

Tableau XII : Répartition des patients selon les infections opportunistes et l’évolution clinique.

Evolution cliniqueInfections

opportunistes

Décédés Vivants TotalEffectif % Effectif % Effectif %

Candidose digestive 26 13,3 27 13,8 53 27,2Cryptosporidiose 11 5,6 2 1,0 13 6,7Isosporose 6 3,1 20 10,3 26 13,3Diarrhées sans germe 0 0 4 2,1 4 2,1Tuberculose 18 9,2 33 19,9 51 26,2Toxoplasmose 6 3,1 6 3,1 12 6,2Cryptococcose 5 2,6 1 0,5 6 3,1Candidose vaginale 1 0,5 5 2,6 6 3,1Herpès 1 0,5 2 1,0 3 1,5Prurigo 2 1,0 5 2,6 7 3,6Zona 0 0 5 2,6 5 2,6Molluscum contagiosum

2 1,0 0 0 2 1,0

Maladie de Kaposi 2 1,0 1 0,5 3 1,5Pneumocystose 0 0 1 0,5 1 0,5Autres 2 1,0 1 0,5 3 1,5Total 82 42,1 113 57,9 195 100

42,1% des infections opportunistes étaient retrouvées chez les patients décédés.

Tableau XIII : Répartition des patients selon les

infections opportunistes

et le taux de CD4

Taux de CD4Infections opportunistes

< 200 200 ≤CD4≤ 499 ≥500 Total

Effectif % Effectif % Effectif % Effectif %Candidose digestive 49 25,1 4 2,1 0 0 53 27,2Cryptosporidiose 26 13,3 0 0 0 0 26 13,3Isosporose 13 6,7 0 0 0 0 13 6,7Diarrhées sans germe 2 1 1 0,5 1 0,5 4 2,1Tuberculose 48 24,6 3 1,5 0 0 51 26,2Toxoplasmose 10 5,1 2 1,0 0 0 12 6,2Cryptococcose 6 3,1 0 0 0 0 6 3,1Candidose vaginale 6 3,1 0 0 0 0 6 3,1Herpès 3 1,5 0 0 0 0 3 1,5Prurigo 7 3,6 0 0 0 0 7 3,6Zona 4 2,1 1 0,5 0 0 5 2,6Molluscum contagiosum

2 1,0 0 0 0 0 2 1,0

Maladie de Kaposi 3 1,5 0 0 0 0 3 1,5Pneumocystose 1 0,5 0 0 0 0 1 0,5Autres 2 1,0 1 0,5 0 0 3 1,5Total 182 93,3 12 6,2 1 0,5 195 100

93,3% des infections opportunistes ont été rencontrées chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 200 CD4/mm3.

Tableau XIV: Répartition des patients selon l’évolution clinique et le taux de CD4.

Taux de CD4

< 200 200 ≤CD4≤ 499 ≥500 TotalEvolution clinique

Effectif % Effectif % Effectif % Effectif %

Décédés 42 36,5 1 0,9 0 43 37,4Vivants 63 54,8 8 6,9 1 0,9 72 62,6Total 105 91,3 9 7,8 1 0,9 115 100

91,3% avaient un taux de CD4 < 200 CD4/mm3 et parmi eux 54,8% étaient vivants.

Tableau XV : Répartition des patients selon l’évolution clinique et le

type de VIH

Type de VIHVIH 1 VIH 2 VIH1+ VIH2 Total

Evolution clinique Effectif % Effectif % Effectif % Effectif %Vivants 71 61,8 0 1 0,9 72 62,7Décédés 39 33,9 2 1,7 2 1,7 43 37,3Total 110 95,7 2 1,7 3 2,6 115 100

95,7% des patients étaient du type1 et parmi eux 61,8% étaient vivants.

Discussions

V- DISCUSSIONS

1-caractéristiques socio-démographiques

1.1- Age et sexe

Dans notre étude, la tranche d’âge la plus affectée a été celle de 35-43 ans soit 38,3% avec des extrêmes de 17 et 60 ans. Cette prédominance d’adultes jeunes semble en rapport avec leur vie sexuelle active. L’âge moyen de notre population d’étude était de 37,51 ans. Ce résultat est comparable à ceux qui ont été rapportés par Saliou au Mali, Cathérine en Côte d’ivoire et Ouedrago au Burkina faso qui ont rapporté respectivement 35 ; 37 et 37,5 ans d’âge moyen [ 80, 81, 82 ].

Il s’est dégagé une prédominance masculine 51,3% . Ce résultat concorde avec ceux de Fomo (58,7% des hommes ) [25], de Mbadinga Mupangu (75% des hommes ) [83], de Takougang (54,3% des hommes) [ 84].Toute fois, nos résultats divergent de ceux de Ntima-Nsiemi et al (54,55% des femmes) [85 ], de Mbanya et al (56,3% des femmes) [86].

1.2- Profession et situation matrimoniale

L’analyse de la profession a noté une fréquence de 33,9% chez les ménagères et 13% chez les fonctionnaires. Nos résultats sont semblables à ceux retrouvés par Kuissi au Cameroun[87].

La séropositivité VIH a été rapportée dans 72,2% chez les mariés. Les célibataires représentaient 8,7% des cas et les veufs 10,4% des cas. Cette prévalence vraisemblablement élevée chez les mariés avait également été rapportée par des études antérieures [25, 84].

1-3- Origine géographique

La majorité des patients inclus dans notre étude résidait à Bamako (80%) du fait du lieu de l’étude qui est le premier centre de prescription des ARV.

2- Données cliniques

2-1- Infections opportunistes diagnostiquées

La candidose digestive, la tuberculose, la cryptosporidiose, l’isosporose la toxoplasmose cérébrale, la cryptococcose neuroméningée dans respectivement 27,2%, 26,1%, 13,3%, 6,7%, 6,2%, et 3,1% des cas étaient les infections opportunistes les plus observées dans notre étude.

Selon l’étude camerounaise réalisée par Skalsky et al [3] les infections opportunistes les plus fréquentes étaient la diarrhée chronique (17%), la candidose digestive (14%) et la tuberculose pulmonaire (10%).

Celle de Takougang [84] au Mali a rapporté que la candidose digestive (61,44%), la tuberculose (25,7%), le prurigo (17,14%) et les diarrhées infectieuses (12,85%) étaient les infections opportunistes les plus fréquentes. Les diarrées chroniques dans notre série représentaient 22,1% des infections opportunistes reparties entre la cryptosporidiose (13,3%) et l’isosporose (6,7%) et les diarrhées chroniques dont l’agent pathogène démeurait inconnu (2,1%). L’excrétion irrégulière des germes dans les selles serait une des explications de ces diarrhées non diagnostiquées. L’étude de Diarra [88] a rapporté 30% pour la cryptosporidiose et 8,5% pour l’sosporose. Kadende et coll.[89] ont enregistré 16,2% de cryptosporidiose et 13,1% d’isosporose. L’étude de Kouyaté M.[7] a rapporté 16,3% de cryptosporidiose et 9% d’isosporose.

En France [2], les principales infections opportunistes étaient : la pneumocystose (28%), la toxoplasmose cérébrale (14,6%), la tuberculose pulmonaire (13,1%), les candidoses (12,6%) et la maladie de Kaposi (10,3%).

En Côte d’ivoire en 2000 Kanga Koffi a rapporté plus grande fréquence de la candidose digestive (35%) [91]. A Kuala Lumpur [92], quatre infections opportunistes étaient surtout observées : la tuberculose (48%) , la pneumocystose (13%) , la toxoplasmose cérébrale (11%) et la cryptococcose méningée ( 7%) .La tuberculose fréquemment associée à l’infection par le VIH surtout en Afrique a représenté 26,1% des opportunistes dans notre série, fréquence supérieure à celle retrouvée par Mortreux [93] au Cameroun (20%), inférieure à celle retrouvée par Brousselle [94] d’une façon générale en Afrique (30%), plus nettement inférieure aux fréquences suivantes : 32%, 40%, 46%, et 58,3% retrouvées par de nombreuses études en Afrique [95, 96, 97, 98].En Côte d’ivoire en 2000, la tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire représentaient 10% des infections opportunistes [91].Dans notre étude nous avons noté un cas de pneumocystose et les infections opportunistes cérébrales étaient reparties entre la toxoplasmose cérébrale (6,2%) et la cryptococcose neuroméningée (3,1%).Takougang [84]a retrouvé 4,28% de toxoplasmose cérébrale et 8,57% de cryptococcose . L’étude de Tcheuffa J.C.[35] portant sur les lésions cérébrales focalisées chez 20 patients infectés par le VIH a rapporté 3 cas de toxoplasmose, 1 cas de tuberculome, 1 cas de cryptococcose, 1 cas de leuco-encéphalite multifocale progressive .Kanga en Côte d’ivoire [91] a retrouvé la cryptococcose dans 4% des cas et la toxoplasmose dans 11% des cas . Veeranoot [99] quant à lui a rapporté 7,9% de cas de cryptococcose et 11,34% de toxoplasmose . Selon l’étude de Diomande H.[5] le VIH était associé à la tuberculose dans 16% des cas, la toxoplasmose et la cryptococcose dans respectivement 16% et 13% des cas. La tuberculose (13%) et la diarrhée chronique étaient les principales infections opportunistes dans l’étude de Fomo[25].

Dans notre étude la maladie de Kaposi, l’herpès , le molluscom contagiosum, le zona et le prurigo avaient comme fréquence respective 1,5%, 1,5%, 1%, 2,6% et 3,6%.

Kuissi [87] dans son étude portant sur 100 sidéens en milieu urbain de Yaoundé a observé le zona dans 8% des cas, la maladie de Kaposi dans 4% des cas et l’herpès dans 2% des cas. Koné M.[6] a observé 73% de candidose buccale, 20% de prurigo, 9,6% d’herpès. Kanouté F.[90] a constaté 60% de candidose buccale, 22% d’herpès. L’étude de Coulibaly S.[100] portant sur les dermatoses courantes au cours du Sida a rapporté 100% de maladie de Kaposi, 79% de zona, 48% de dermite seborrhéique, 47% de molluscom contagiosum, 46% de prurigo. Les principaux signes cliniques retrouvés dans l’étude de Simaga A.[101] étaient la diarrhée chronique (63,48%), le zona (68,96%), la candidose (67,01%), l’herpès (69,59%), la maladie de Kaposi (67,11%).

2-2- Infections opportunistes liées aux décès

La plupart des patients étaient décédés de tuberculose (32,2% de tuberculose pulmonaire et 11,6% pour les autres localisations). Les autres causes de décès étaient principalement la diarrhée, la toxoplasmose, la cryptococcose. Ces infections ont été rencontrées dans certaines études [102].

2-3- Taux de CD4 et infections opportunistes

Dans notre série 91,3% des patients avaient un taux de CD4 inférieur à 200 CD4/mm3 dont 36,5% des décès. Selon l’étude de Takougang [84] la majorité des patients avaient un taux de CD4 inférieur à 100 CD4/mm3. Parmi les 195 cas d’infections opportunistes diagnostiquées dans notre étude, 182 cas (93,3 % des cas) ont été diagnostiquées à un taux de CD4 inférieur à 200. Ailleurs un seul cas de diarrhée a été diagnostiqué à un taux de CD4 supérieur à 500 CD4/mm3. Nous n’avons pas retrouvé de cas de tuberculose, de toxoplasmose et de cryptococcose à plus de 200 CD4/mm3. L’état clinique dimmuno-dépression majeur et le taux de CD4 très bas ont concordé chez les patients dans l’étude de Traoré D.[103].

2-3- type de VIH

Dans notre étude, la prévalence par type de VIH a montré une fréquence de l’infection par le VIH1 de 95,7% contre 1,7% de VIH2 et 2,6% de double séropositivité. Nos résultats concordent avec la fréquence de l’infection par le VIH1 retrouvée par Fomo [25] et Takougang [84].Selon l’étude de Kanouté F.[90] l’infection VIH était due au VIH1 dans 68%, VIH2 dans 21% et l’association VIH1 + VIH2 dans 11% des cas. Simaga A.[101] a observé 92,2% de VIH1, 3,8% de VIH2 et 4% de double séropositivité. 2-4- Traitement antirétroviral

Dans notre étude 68,7% des patients étaient en traitement.Les associations les plus prescrites étaient AZT-3TC-Efavirenz et AZT-3TC-Efavirenz. La trithérapie la plus utilisée est 2INTR + 1INNTR.

Conclusion et Recommandations

VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Le fléau du SIDA demeure au Mali un problème de santé publique mais aussi un obstacle au développement.Cette étude portant sur la fréquence des infections opportunistes au cours du SIDA nous a permis d’aboutir aux conclusions suivantes :

Toutes les couches socio-culturelles de la population sont touchées par l’infection à VIH en particulier les jeunes(38,3%). La majorité des malades est à l’hôpital avec une forte immunodépression (91,3% des patients avaient moins de 200 CD4/mm3).

La candidose digestive (27,2%), la tuberculose (26,1%), la cryptosporidiose(13,3%), l’isosporose (6,7%), la toxoplasmose cérébrale(6,2%) étaient les infections opportunistes prédominantes.Le décès est essentiellement liés aux infections opportunistes.

Ainsi nous recommandons :

1) Aux autorités politiques et sanitaires- Un engagement politique multi sectoriel dans la lutte contre le

VIH/SIDA.- Le renforcement les campagnes de sensibilisation dans les langues

nationales dans toutes les couches socioprofessionnelles.- L’amélioration du plateau technique afin de permettre un dosage des

CD4 sans interruption. 2) Au personnel soignant :

- de référer rapidement les patients VIH positifs- de renforcer les mesures de l’Education et de l’Information Pour la Santé- de faire un suivi régulier de l’évolution clinique et biologique des

patients infectés par le VIH/SIDA.3) Au grand public

- L’utilisation du préservatif lors des rapports sexuels occasionnels- L’acceptation spontanée du dépistage précoce .

Références

V I I - R E F E R E N C E S

1- APPITInfection par le VIH et SIDA, traitement des infections opportunistes

Malintrop Afrique, APPIT, John Libbey 2002 ; 455-468

2- Moreau C., S. Courtial-Destembert, G.Leblanc, J. M. Nadal, BourdillonCaractéristiques des personnes infectées par le VIH récemment dépistées prises en charge à l’hôpital en 1998.Bull Epidemiol hebdo 2000 ; 30 : 1-6.

3- Skalsky J, Ndumbe PMCharactéristics of HIV/AIDS patients attending a rural hospital in Cameroon. Manyenen HIV/AIDS teamAnn Soc Belg Med Trop 1993 ; 73 :209-16.

4- Kakou Aka ; E bissagnene ; S Eholie ; S Koffi.Infections opportunistes chez les patients VIH positifs sous trithérapie antirétrovirale en Côte d’ivoire in CISMA, Burkina [abtract 13 BT-5].December 10th- 13th, 2001 : 333-334.

5- Diomande H.Etiologies des insuffisances surrénaliennes en médecine interne de l’hôpital national du point G. Place du VIH.Thèse de médecine. Bamako-2002N :02-M-111

6- Koné M.Etude de la pathologie cutanéo-muqueuse des sidéens suivis dans les structures hospitalières de Bamako (Hôpital Gabriel Touré, Hôpital du point G, Institut Marchoux)Thèse de médecine . Bamako – 1994N :93-M-35

7- Kouyaté MManifestations digestives du Sida en milieu hospitalier.Thèse de médecine. Bamako-1999N :99-M-80

8- ONUSIDALe point sur l’épidémie de SIDA : Décembre 2005.

9- CDS-Santé-ENQUETE DEMOGRAPHIQUE ET DE SANTE. Bamako 2001.

10- Willy Rosenbaun.Chronologie infection à VIH « in » impact médecin-guide infection à VIH 2001 ; 16 : 201-205.

11- Grossman Z, polis M, Feinberg MB et al.On going HIV dissemination during HAART.Nature Med 1999 ;373 :117-122.

12- Barré-Sanoussi F.IIIV as the cause of AIDS.Lancet 1996 ;348 :3-15

13- Simon F, Mauclere P, Roques P et al.Identification of a new human immunodeficienvirus type 1 distinct from group M and O.Nature Medecine 1998 ;4 :1032-7.

14- Robertson DL, Sharp PM, Mc Cutchan FE, Hahn BH.Combination in VIH-1.Nature 1995 ; 374 : 124-5.

15- Loussert –Ajaka I, Chaix ML, Korber B et al.Variability of human immunodefiency virus type 1 group o strains isolated from Cameroonian patients lining in France.J Virol 1995 ; 69(9) :5640-9.

16- Gao F, Bailes E, Robertson DL et al.Origin of HIV-1 in chimpanzee pan troglytes.Nature 1999 ; 397 : 436-40.

17- Rothe M, Israel N, Barré- Sanoussi F.Mécanismes de la réplication virale des vVIH.Med Therapeut 1996 ; 2 : 12-8

18- Pantalco G, Graziozi C, Fauci AS.Mechanisms of disease : the immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection.

N England J med 1993 ; 328 :327-36

19- Levy JA.Acute HIV infection and cells susceptible to HIV infections. In : levy JA, ed. HIV and the pathogenesis of AIDS. 2nd ed. washington DC :ASM press, 1998 : 75-96

20- Dei-Cas E, Vernes A.Parasitic adaptation of pathogenic fongi to mammalian hosts.CRC critical reviews in microbiology 1986 ;13 :183-218.

21- B. DucluotEpidémiologie de la tuberculose in mycobactérium tuberculosis J.C. NicolasE/service, Mars 2004.

22- Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP.The treatement of tuberculosis in HIV-infected persons.AIDS : 1999 ;340 :367-73.

23- Gentilini M, Duflo B.SIDA tropical in Méd 1986 ;401-13.

24- Halvir DV, Barnes PF.Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection.N Engl J Med 1999 ; 340 :367-73.

25- Boniface FOMO.Profil épidémiolgique et clinique des infections et affections au cours du VIH/SIDA dans les services de médecine interne et d’hémato-oncologie de l’hôpital du point G.Thése, Med, Bamako, 2001 ; N°5

26- Portales F.Le SIDA et les mycobactéries atypiques.Ann Soc Belge Med Trop 1987 ; 67 : 93-116.

27- Kernbaum S, Saimot AG.Les infections opportunistes au cours du SIDA.

Concours Med 1986 ; 108 :2094-2104.

28- Beagerie L, Ngô Y, Gougard F, Gharakhanian S,

Carbonel F, Luboniski J et al.Etiologie and menagement of toxic mega colon in HIV infected patients.Gastroenterologiy 1994 ; 107 : 858-63.

29- Cohen OJ, Stoeckle MY.Extra pulmonary pneumocystis carinii infections the acquiried immunodeficiency suydrome.Arch Intern Med 1999 ; 151 : 1205-1214.

30- Wallace J, Hansen N, Lavange L et al.Respiratory disease trends in pulmonary complications of HIV infection cohort.Am J Respir Crit Care Med 1997 ; 155 : 72-80.

31- Bourgade A, Nosny Y.Les parasitoses chez l’immunodéprimé et leur traitementMed Afr Noire 1986 ; 33 : 119-125.

32- Grant IH, gold GW, Rosenblun M, Niedzwieki D,

Armstrong D.Toxoplasma gondii serology in HIV infected patients, the deloppement of central nervous system toxoplasmosis.AIDS 1990 ; 4 : 519-521.

33- Llyod, Kasper.Infections à toxoplasmes et toxoplasmose in Harrison, Principes de médecine 2000 : 199.

34-Katlama C.Manifestations neurologiques au cours de l’infection à VIH.SIDA, infection à VIH : aspects en zone tropicale.Ellipses/ Aupelf, 1989, 129-140.

35- Tcheuffa J-C.Lésions cérébrales focalisées et VIH dans les services de médecine interne et des maladies de l’hôpital du point-GThese, Med, Bamako 2002 ; N°47

36- Pichard E, Kone B, Traore AH, Diallo ANIntérêt et indication de la biopsie rectale pour le diagnostic des bilharziosesMed Chir Dig 1986 ; 15 : 119-121.

37- Belhadj S, Kallel K, Boussen N, Ghobantini A, Bejaoui

M, Ben Salem N et alPlace des microsporidies et des cryptosporidies dans les diarrhées chez les immunodéprimées.La Tunisie Médicale 1999 ; 77 : 638-643.

38- Janoff EN, Limas C, Gebhard RL, Penly KA.Cryptosporidial carriage without symptoms in the acquired immunodeficiency syndrom AIDS.An Intern Med 1990 ; 112 : 75-6.

39- Diakité A.Place des parasitoses digestives chez les patients hospitalisés à l’hôpital du point-G.These, Med, Bamako, 2002 ; N°15.

40- Dei-Cas E, Vernes A.Parasitic adaptation of pathogenic fongi to mammalian hosts.CRC critical reviews in microbiology 1986 ; 13 ; 183-128.

41- Orenstein JM, Tenner M, Cali A, Kotler DP.A microsporidian previously undescribed in human infecting enterocytes and macrophages,and associated with diarrhea in acquired immunodeficiency syndrome patient.Ann pathol 1998 ; 33 : 444-9.

42- Kotler DP, Francisco A, Clayton F, Sholes J, Oreinstein J.Small intestinal injury and parasitic diseases in AIDS.Ann Intern Med 1990 ; 113 : 444-9.

43- Eefting Shattenteerk JKM, Van Gool T, Van Ketel RJ et

al.Clinical significance of small intestinal microsporidiosis in HIV-1-infected individualis.Lancet 1991 ; 337 : 895-8.

44- Canning Eu, Walisterws, Colbourn NI, Curry A, Gobet

UB.Human microsporidoses : site specificity, prevalence and spies identification.Aquired Immun defic Syndr 1993 ; 7 ( Suppl 3) : S3-S7.

45- Carr A, Marriot D, Field A, Vasak E, Cooper DA.Treatement of HIV-1 associated microsporidiosis and cryptosporidiosis with combination antiretroviral therapy.Lancet 1998 ; 351 : 256-61.

46- Nozais JP, Datry A, Danis MTraité de parasitologie Médicale.Paris : Pradel, 1996 ; 21 : 186-191

47- Dehovist JA, Pape JW, Boney M, Johson WD Jr.Clinical manifestations and therapy of therapy of Isospora Belli in patients with acquired immunodefiency syndrome.N Engl J Med 1986 ; 315 : 87-90.

48-Orlandi PA and Lampel KA.Extraction-free, filter based template preparation for rapid and sensitive PCR detection of pathogenic parasitic protozoa.J clin microbiol 2000 ; 38 : 2271-2277.

49- Chacin Bonilla L, Estevez J,Monsalve F, Quijada L .Cyclospora cayatenensis ifections among dierrhea patients from venezuella .Am J Trop Med Hyg 2001 ;65 :351-354 .

50- Masuda G ,Ajisawa A ;Negishi,Iseki M .Cyclosporiasis : four cases report and review of the litterature .Kkensenshogaku Zasshi 2002 ; 76 : 416-24.

51- Cinque P, Vago L , Brytting M, Linde A et al .Cytomegalovirus ifection of the central nrvous system in patients with AIDS : diagnosis by DNA amplification from cerebrospinal fluid .

J infect Dis 1992 ; 166 : 1408-11.

52- Emery VC ; Webster A , Griffiths PD.Herpes virus .In S. Myint ET A. Cann (Eds) : molecular and cell biology of opportunistic infections in AIDS , London : chapman ET Hall,1992 .

53- Safrin S.Herpes simplex and varicella-zoster virus infections in HIV infected individuals. In Broder S, Merigan TC Jr ; bolognesi D,eds.Text book of AIDS Medecine. Baltimore : Williams Wilkins,1994 : 373-83 .

54- Caumes E.Infections à herpes simplex virus et varicelle zona au cours de l’infection par le VIH . Med Mal inf 1998 ; 28 : 245-52.

55- Berger Jr ; Kaszovitz B Post MJ ,Dikinson G.Progressive multifocal leukoencehalopathy associed with human immunodeficiency virus infection .Ann itern Med 1987 ; 107 : 78-87.

56- Swartz JJ ,myskowski PL.Molluscom contagiosum in patients with human immunodeficiency virus infection : a review of twenty-seven patients.J Am Acad Dermatol 1992 ; 27 : 583-8.

57- Coulaud JPInfections parasitaires et fongiques au cours du SIDA.Abstract Euromedecine 1987 Montpellier 1987 ; 535-6.

58- Connoly GM, Hawkins D, Harcourt-Webster JN.

Esophageal symptoms and their causes, treatment and prognosis in patients with acquired immunodeficiency syndrom.Gut 1989 ; 30 : 1033-9.

59- Gari-Toussaint M.et Mondain-Miton V.Cryptcoccose.encycl Med Chir(Elsevier, Paris) , Maladies infectieuses ; 1996 ; 8-613-A-10 : 7p. 60- Levitz SM.The ecology of cryptocccus neoformans and the epidemiology of cryptococcosis.Rev infects Dis 1991 ; 13 : 1163-1169.

61- Eholie S P, Adou-brynh D, Damoua K, Kakou A, Ehui E,

Gouamene A, Bonnard D, Mouassi E, Kadio A.Méningites lymphocytaires non virales de l’adulte à AbidjanBull soc pathol exot 2000 ; 50-54.

62- Idrissa Coulibaly.Cryptococcose neuro-meningée à l’hôpital du point-GThese, Med, Bamako, 2004 ; N°39.

63- Katlama C.Manifestations neurologiques de l’infection à VIH.Editions techniques. Encycl. Méd Chir (Paris-France).Neurologie, 1993 ; 17-051-B-10, 8p.

64- Wheat IJ, connoly-strigfiield P, Kohler RB, Frame PT,

Gupta MR.Histoplasma capsulatum polysaccharide antigen detection in diagnosis and managment of disseminated histoplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrom.Am J Med 1989 ; 87 : 396-400.

65- Olivier Lortholary, Bertrand Dupont.Infections fongiques : mycoses rares in VIH 2004.Doin 2004 :23 ;233-243.

66- Khoo S, Denning DW.Aspergilus infection in acquired immune deficiency syndrom.Clin infect Dis 1994 ;19 :541-8.

67- Krown SE.Editorial review. AIDS-associated Kaposi’s sarcoma : pathogenesis, clinical course and treatment.AIDS 1988 ; 2 :71-80.

68- Hira SK, Wadhawan D, Kamanga J et al.Cutaneous manifestations of human immunodeficiency Virus in Lusaka, Zambia.J Am Acad Dermatol 1988 ;19 :451-7.

69- Swartz RA.Kaposi’s sarcoma : advances and perspectives.J Am Acad Dermatol 1996 ;34 :804-14.

70- Willy rosenbaum.Traitement et prévention des infections opportunistesImpact médecin, guide unfection à VIH 2001 ; 9 : 107-111.

71- Verdier RI fritzgerald DW. Jonhnson WD et al.Triméthoprime-sulfamethoxazole compared with ciprofloxacine for tretment and prophylaxis of isospora belli and cyclospora cayetenensis infection with HIV-infected patient.Ann Inter Med 2000 ; 132 : 885-88.

72- Withe C, Cappel C, Hayat A.et al.Paromomycin for cryptosporidiosis in AIDS : a prospective, double-blind trial.J Infect Dis 1994 ; 170 : 419-424.

73- Dismukes W E.Cryptococcal meningitidis in patients with AIDS.J Infec Dis 1988 ; 154(4) : 624-628.

74- Graybill J.R, vasquez J, Darouiche R.O. et al.Randomised trial of itraconazole for oropharyngal candidiasis in HIV/AIDS patients.Am J Med 1998 ; 104 : 33-39.

75- Young S, Morlet N, Besen G, et al.Hight-dose intravitreous ganciclovir in the treatment of cytomegalovirus retinitis.Ophtalmology 1998 ; 105 : 1404-1410.

76- Stewart J A, Reef S E, Pellet P E, et al.Herpes virus in persons infected with human immunodeficiency virus.Clin infect Dis 1995 ; 21 : 114-120.

77- Rayons de nouveautés à l’hôpital ;Rev prescrire 2004 ; 24.

78- OMS Améliorer l’accès aux antirétroviraux dans les pays à ressources limitéesRecommandations pour une approche de santé publique. Révision Décembre 2003. 79- Eholie S. P, E. Bissangnene, S. Koffi, R. Konan-kokoEvaluation de la trithérapie antirétrovirale à Abidjan (RCI) : Bilan de 24 mois de prescription, in CISMA, Burkina.December 10th-13th, 2001 ; Abstract 10DT3-2.

80- Mahamadou SaliouSuivi clinique et biologique des patients sous antirétroviraux à l’hôpital du point G.Thése, Med, Bamako 2004 ; N°27

81- Cathérine S, Anglare X, Doukouri-Dogbo N, Salomon R.Etude de la mortalité des adultes infectés par le VIH, recevant un traitement ARV dans la cohorte 1203 ANRS Abidjan, RCI in CISMA, Burkina Faso.December 10th-13th, 2001. Abstract WDT 3-1.

82- Ouedrago M, Bambara M, Zougba A Z, Ouedrago S M,

Birba E et al.Intérêts et contraintes des traitements antirétroviraux dans un pays en développemnt.

Med Trop 2001 ; 48 : 321-324.

83- Mbadinga-Mupangu, Nsakala-Kibangou NAspects épidémiologiques et cliniques du syndrome d’immunodéficient chez les malades diabétiques.Med.d’Afr.Noire 1992 ; 39 : 1-3

84- Takougang G.Les manifestations psychiatriques chez les personnes vivant avec le VIH dan les services de médecine interne et de maladies infectieuses de l’hôpital national du point G.Thèse Med Bamako 2003.

85- Ntima- Nsiemi.K, Mangyanda M. K, Mbuila C, On’okoko

B.B, Attar A.Incidence des manifestations orofaciales dans un groupe de patients africains en région parisienne.Odonto-Stomatol Trop 2000 ; 91 : 1-3.

86- Mbanya D N, Zebaye R, Minkoulou E M, Binam F,

Koulla S, Obounou Akong ;Clinical and epidemiologic trends in HIV/AIDS patients in hospital setting of Yaoundé. Cameroon : a 6 year perspective.In J Infect Dis 2002 ; 6 : 134-8.

87- Kuissi O.V.Les dermatoses chez les sujets VIH positifs dans le milieu urbain de Yaoundé au Cameroun.Thèse Med Bamako, 2001

88- Diarra SounaEtude des parasitoses digestives au cours de la diarrhée du Sida. Thèse : 2000.

89- Kadende P, Nkurunziza T, Floch J J, Mpfizi B Laroche R, Ndabanèse E, Ambry : infectious diarrhea in African acquired immunodéficiency Syndrom (AIDS) a propos of 100 patients studied in Bujumbura (Burundi)Med. Trop (Mars) 1989 Apr-Jun, 49(2) : 129-3

90- Kanouté F.Aspects cliniques et paracliniques du Sida à BamakoThèse de médecine. Bamako – 1991N :91-M-11

91-Kanga-Koffi CI, Memain-jenou H, Diabaté S, Ani A.

Barouan MC.Résultat de deux années de suivi des patients sous ARV à l’USA/HDJ CHU de Treichville, Abidjan Côte d’Ivoire in CISMA Burkina.December 10th-13th , 2001 Abstract 10PT3-222.

92- Nissaporton V., Lee C., Kia Fatt Q., Abdullah K.A.AIDS-Related Opportunistic Infections in Hospital Kuala LumpurJpn. J. Infect.Dis. 2003 ; 56 : 187-192

93- Mortreux F.VIH et SIDA dans un hôpital rural du nord Cameroun. Observations et réflexions sur l’épidémiologie, les soins et la prévention à Tokombéré.Thése Med Yaoundé 1998.

94- Brousselle CTuberculose et VIH dans les pays en voie de développementRev. Crit de l’actu. Scien. Inter. sur le VIH et les virus de l’hépatite1992 ; 8 : 1-3.

95- Mario C, Raviglione et coll.Monitoring HIV associated tuberculosis in Uganda : Seroprevalence and clinical features.In BROUSSELLE C Rev. Crit. De l’actu. Scien. Inter. sur le VIH et les virus de l’hépatite 1992 ; 8 : 1-3.

96-Maarten R A, Van Cleef et coll.The influence of HIV on epidemiology of tuberculosis. An analysis made on basis of a pilot studying Tanzania.In BROUSELLE C Rev. Crit de l’actu. Scien. Inter.sur le VIH et les virus de l’hépatite 1992 ; 8 : 1-3.

97- Djomand G, Greenberg AE, Sassan-Morokro M, Tossou

O, Diallo MO, Ekpini E, Soro B, Ghys P, Brattegaard K, Yapi A et

al.Epidemic of HIV/AIDS in Abidjan, Côte d’Ivoire : a review of data collected by projet RETRO-CI from 1987 to 1993.

J Acquir immune defic syndr hum retroviral 1995 ; 10 : 358-65.

98- Kwesigabo G, Killewo JZ, Sandstrom A, Winani S,

Mhalu FS, Biberfeld G, Wall S.Prevalence of HIV infection among hospital patients in north west Tanzania.AIDS care 1999 ; 11 : 87-93.

99- V eeranoot Nisspatorn, Christopher lee, Quek Kia Fatt and Khairul anuar AbdullahAIDS-Related opportunistic infections in Hospital Kuala lumpur.Jpn J Infect Diseases, 2003 : 56 ; 187-192.

100- Coulibaly S.Etude de la valeur prédictive pour la séropositivité VIH de dermatoses courantes à l’institut Marchoux.Thèse de médecine Bamako-1993N :93-M-27

101- Simaga A.Etude séro-épidémiologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine : 21924 résultats du laboratoire d’analyses médicales de l’hôpital du point G à Bamako(Mali).Thèse de médecine Bamako-2000N :00-M-130

102- PICHARD E.,MINTA D.Epidémiologie de l’infection par le VIH.Poly. Mal. Inf. 2002 ; 13 : 193-194

103- Traoré D.Valeur pronostic des affections cutanéo-muqueuses au cours du VIH/SIDA.Thèse de médecine. Bamako-2000.N :00-M-41

Annexes

RESUME

Noms : KABA Prénoms : Mohamed Kéfing

TITRE : PREVALENCE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU SIDA DANS LE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES AU CHU DU POINT G DE 2004 A 2005.

Année académique : 2005-2006Pays d’origine : MALILieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie de Bamako.Secteurs d’intérêt : Santé publique et pathologies infectieuses Cette étude rétrospective avait comme objectif principal d’évaluer les aspects épidémiologiques et cliniques du VIH/SIDA en milieu hospitalier. Une étude de dossier des patients hospitalisés de janvier 2004 à décembre 2005 a permis la collecte des données. Parmi les 115 patients recrutés, 51,3% étaient de sexe masculin et 48,7% de sexe féminin. La tranche d’âge 35 - 43 ans était la plus affectée (38,3%) et l’âge moyen était de 37,51 ans. Les mariés ont représenté 72,2% des patients. Bamako était la résidence prédominante. Les ménagères étaient les plus affectées (33,9%) et 53,3% des patients souffraient d’infections opportunistes associées et le tableau clinique était surtout dominé par la candidose digestive (27,2%), la tuberculose(26,1%), la cryptosporidiose(13,3%), l’isosporose(6,7%), la toxoplasmose cérébrale(6,2%), la cryptococcose neuroméningée(3,1%), le prurigo(3,6). Nous avons rapporté 37,4% de décès. La tuberculose (41,8%), l’isosporose (16,3%), la toxoplasmose cérébrale (13,9%), la cryptococcose neuroméningée (11,6%), la cryptosporidiose (7%) étaient plus associées au décès. Le taux de CD4 était inférieur à 200CD4/mm3 chez 91,3% des patients et 93,3% des infections opportunistes existaient avec un taux de CD4 inférieur à 200/mm3.

Cette étude a affirmé une fois de plus l’intérêt de la prise en charge précoce des personnes vivant avec le VIH dans la réduction de l’émergence des infections opportunistes qui constituent les principaux facteurs de mortalité au cours du SIDA.

Mots clés : EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, SIDA

Contact: kefing 2003 @ yahoo.fr

F I C H E D ’ E N Q U E T E

Identification numérique /…………/

I – DONNEES SOCIO-DEMGRAPHIQUES

1. Sexe/…………../ 1=masculin 2=féminin

2. Age/…………./

3. Situation matrimoniale/………../ 1=marié 2=divorcé 3=célibataire 4=veuf (ve)

4. Profession/…………/ 1= élève 2=fonctionnaire 3=paysan 4=femme au foyer 5=profession libérale 6=ouvrier 7=transporteur 8=sans emploi 9=autres……..

5. Adresse /………./ 1=Kayes 2=Koulikoro 3=Sikasso 4=Ségou 5=Mopti 6=Tombouctou 7=Gao 8=Kidal 9=Bamako

6. Ethnie/………../ 1=Bambara 2=Sonrhaî 3=Peulh 4=Sarakolé 5=Dogon 6=Senoufo 7=Minianka 8=Bozo 9=Tamashek 10=Malinké 11=Soninké 12=Autres à préciser……….

II – INFECTIONS OPPORTUNISTES DIAGNOSTIQUEES AU COURS DU SIDA /…………………/

1=Prurigo 2=Zona 3=Molluscom Contagiosum 4=Candidose bucco-oesophagienne 5= Candidose vaginale 6=Diarrhée 7= Pneumocystose 8=Tuberculose pulmonaire 9= Tuberculose extrapulmonaire à préciser……………………………………………..10= Toxoplasmose cérébrale 11= Cryptococcose neuromeningée 12= Sarcome de kaposi 13= Autres à préciser …………………. ……14= Infections associées

III – EVOLUTION /………………../ 1=Favorable 2=Défavorable 3=Stationnaire 4=Décès

IV- INFECTIONS LIEES AU DECES /………./

1=Prurigo 2=Zona 3=Molluscom Contagiosum 4=Candidose bucco-oesophagienne 5= Candidose vaginale 6=Diarrhée 7= Pneumocystose 8=Tuberculose pulmonaire 9= Tuberculose extrapulmonaire à préciser……………………………………………..10= Toxoplasmose cérébrale 11= Cryptococcose neuromeningée 12= Sarcome de kaposi 13= Autres à préciser …………………. ……14= Infections associées

VI- TAUX DE CD4 AU MOMENT DU DIAGNOSTIC / ………/

1= < 200 2 = 200-499 3 = ≥500

V- SEROLOGIE VIH /………./ 1= VIH1 2= VIH2 3= VIH1 + VIH2

VI- TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL /……./ 1= Oui 2= Non

Si Oui, préciser les molécules prescrites …………………………………………………………………………………………………….

Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travailJe ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraire.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe social viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur pères.Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.Que je sois couvert d’opprobre et méprise de mes confrères si j’y manque.

Je le jure