1DU IST 2005 S Matheron Infections opportunistes pulmonaires S Matheron A Meybeck.

1DU IST 2005S Matheron

Infections opportunistes pulmonaires

S Matheron

A Meybeck


Diagnostic et prise en charge des IO

Objectif général• Reconnaître et traiter les infections

opportunistes au cours de l’infection à VIH

Objectifs spécifiquesConnaître les critères diagnostiques cliniques

et paracliniques des principales infections opportunistes

Connaître leur traitement Curatifpréventif


Diagnostic et prise en charge des IO

• Approche syndromique– Atteintes

• Pulmonaires*• Neurologiques• Digestives• Cutanées

Diaporamas Zanno, Meybeck

4DU IST 2005S MatheronGirard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin

Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4

500

CD4/mm³

400

200

100

50

Infections bactériennesHerpès

Tuberculose

Pneumocystose Cryptosporidiose

Candidose œsophagienne

Toxoplasmose

Cryptococcose

CytomégalovirusMycobactérie atypique

Aspergillose

Temps


• Patient de 35 ans avec toux sèche depuis 15j, sensation fébrile

– Données de l’examen clinique (interrogatoire, signes physiques) à recueillir pour

• Apprécier la gravité• Trouver la cause


• Interrogatoire– Dyspnée d’effort depuis 3 j– Asthénie depuis 1 mois– Amaigrissement de 3 kg

• Examen– FR : 20/mn– T° : 385

– Adénopathies axillaires, cervicales– Auscultation pulmonaire normale– Candidose buccale

Que prescrivez vous ?Quelles étiologies évoquez vous ?


• Quels autres examens prescrivez vous ?

• Pour étayer quels diagnostics ?

• Quel traitement prescrivez vous ?


• Patient de 35 ans, – Toux productive


• Interrogatoire– Asthénie depuis 3 mois– Amaigrissement de 8 kg– Toux depuis 1 mois

• Examen– FR : N– T° : 385

– Adénopathies axillaires, cervicales– Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 champs pulmonaires

Dt– Candidose buccale

Que prescrivez vous ?Quelles étiologies évoquez vous ?


• Patient de 35 ans, – Toux productive


• Interrogatoire– Amaigrissement de 3 kg– Toux depuis 8j– Douleur basithoracique Dte

• Examen– FR : N– T° : 385

– Auscultation pulmonaire rales crépitants champs pulmonaire Dt


• Patient de 35 ans, – Toux


• Interrogatoire– Asthénie depuis 3 mois– Amaigrissement de 8 kg– Toux depuis 1 mois

• Examen– FR : N– T° : 385

– Adénopathies axillaires, cervicales– Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 bases– Candidose buccale– Céphalées– Lésions cutanées


• Patient de 35 ans, – Toux


• Interrogatoire– Asthénie depuis 3 mois– Amaigrissement de 8 kg– Toux depuis 1 mois– Dyspnée d’effort croissante

• Examen– FR : N– T° : 385

– Adénopathies axillaires, cervicales– Auscultation pulmonaire râles crépitants 2

champs pulmonaires– Candidose buccale– Lésions cutanées


Infections opportunistes liées au VIH

Affections pulmonaires

A Meybeck


Introduction• Les progrès thérapeutiques récents dans la

prise en charge de l’infection par le VIH:

– Diminution de l’incidence des infections opportunistes

– Nouvelles questions :• Instauration d’un traitement antiretroviral

– Interactions médicamenteuses– Syndrome de restauration immunitaire

• Arrêt des prophylaxies


Epidémiologie

• Introduction des trithérapies : diminution de 75% de l’incidence des infections opportunistes

• Incidences des différentes IO < 10 cas pour 1000 patients-années

• Causes de mortalité (enquête mortalité 2000)

– 47% de décès directement liés au SIDA, dont 57% imputables à une IO


Pneumocystose• Epidémiologie

– Après 1996 : 4 cas pour 1000 PA– En 2001, en France = pathologie inaugurale de SIDA la +

fréquente (35% des passages au stade SIDA)

• Clinique : d’installation progressive; toux, dyspnée, fièvre

• Radiographie : normale, syndrome interstitiel ± alvéolaire

• Diagnostic: – De présomption– mise en évidence de Pneumocystis carinii ;

crachat induit, fibroscopie LBA


Pneumocystose• Diagnostic :

– Expectorations induites :• Méthode :

– induction par aérosol d’une solution hypertonique, puis au laboratoire : fluidification, centrifugation, coloration (Giemsa, Musto ou bleu de toluidine), et/ou Ac monoclonaux en immunofluorescence.

» Spécificité 100%, sensibilité de 29 à 95%» LBA évités : de 19 à 31%» Peut méconnaître un agent infectieux associé

– LBA :• Méthode de référence, • Réalisé si expectorations induites négatives.


Pneumocystose• Traitement :

– De 1ère intention : • TMP 15 mg/Kg/j + SMX 75 mg/Kg/j IV ou PO • (max Bactrim® : 12 amp/j ou 6 cp/j Bactrim Forte ®)

– De 2ème intention : • Pentamidine IV 3-4 mg/Kg/j

– Alternatives : • Dapsone PO 100 mg/j + triméthoprime (Wellcoprim ® cp 300

mg) PO 20 mg/Kg/j• Atovaquone PO (Wellvone ®) 250 mg X 3/8h

– Autres :• Aérosols de pentamidine 300-600 mg/j• Trimétrexate (Neutrexin ®) IV 30-45 mg/m2/j + ac folinique 20

mg/m2/6h


Pneumocystose• Traitement : corticoïdes

PaO2

en AA

Adjonction de

corticoïdes

Schémas de Tt : Prednisone

>75mmHg inutile

50-75 mmHg

Efficacité prouvée

80 mg/j sur 5j

40 mg/j sur 5j

20 mg/j sur 11j

<50 mmHg Efficacité probable

240 mg/j sur 3j

120 mg/j sur 3j

60 mg/j sur 3j


Pneumocystose

• Prophylaxie si CD4 < 200/mm3 (ou < 15%)– De 1ère intention :

• TMP-SMX 80/400 par 24h (Bactrim adulte ® 1cp/j)

– De 2ème intention : • Dapsone 50-100mg/j; • aérosols de pentamidine : 300mg/mois; • atovaquone 1500 mg/j

Arrêt de la prophylaxie si CD4 > 200/mm3 (et >15%) pendant au moins 3 mois.

NB : sulfadiazine utilisée pour la prophylaxie anti-toxoplasmose est efficace sur P. carinii.


Tuberculose• Épidémiologie :

= infection opportuniste au cours du SIDA la + fréquente dans le monde;

– Depuis 1996, ↘ importante du nbre de cas de tuberculose chez les patients VIH + ayant accès aux ARV

– En revanche, dans les PVD, l’absence d’accès aux ARV favorise la progression rapide du nbre de cas de tuberculose.

– Association SIDA-tuberculose = défi de santé publique. En 2001, 50% des 36 M de personnes avaient une co-infection par le BK


Tuberculose• Histoire naturelle chez les patients VIH + :

– La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de l’infection VIH.

– 30 à 50% des cas surviennent avant le stade SIDA.

– Formes pulmonaires seraient plus précoces.


Tuberculose• Formes pulmonaires :

– CD4 > 200/mm3: présentation identique à celle observée chez les patients VIH –

– Signes cliniques non spécifiques (toux, dyspnée, douleurs)

– Tous les aspects radiologiques sont décrits :Infiltrats, foyers alvéolaires, miliaire, caverne, Rx normale

– Pleurésies tuberculeuses :Pas + fréquentes, mais + souvent bilatérales

• Formes extra-pulmonaires : ganglionnaires, méningites, ostéoarticulaires, génito-urinaires,…


Tuberculose• Diagnostic :

– IDR : + dans 70% des cas si tuberculose précoce dans le cours de l’infection VIH

– DG bactériologique :• Recherche du BK (crachats, tubages, LBA, ponctions,

biopsies, …)• Examen direct, culture standard (délai > 3s), rapide

(résultats en 10 jours).• PCR : décevante, en cas d’examen microscopique négatif,

sensibilité de 40 à 77%, spécificité > 95%• Recherche de résistance : culture, amplification génomique

(méthode coûteuse, non automatisée)

– + + stratégie diagnostique principale = identification des cas à examen direct +

– Proposer un test VIH devant tout diagnostic de tuberculose.


Tuberculose

• Traitement :– Efficacité des schémas thérapeutiques:

• similaires à celle observée chez les patients VIH - : – même délais d’apyrexie, et de négativation bactériologique dans

les pays du Nord (NEJM 1999; 340: 367-73)

– Manifestations cliniques paradoxales : • Exacerbation de signes cliniques (fièvre, adénomégalie, sérite,

…) ou radiologiques survenant dans les 3 mois suivant l’introduction concomittante d’une HAART et d’un traitement antituberculeux efficace.

• Introduction différée de 1 ou 2 mois des HAART, adjonction d’une corticothérapie.

– Interactions avec le traitement ARV


Tuberculose• Prophylaxie primaire :

– Isolement respiratoire– Chimioprophylaxie :

• recommandée chez patient VIH:– Après contact infectant quelque soit l’IDR, statut

immunitaire ou vaccinal ;– qd portage de BK probable (IDR +) et FdR.

• Par – INH (300 mg/j) 9 mois, – INH + rifampicine 3 mois, – pirilène + rifampicine 2 mois.


Pneumopathies bactériennes• Epidémiologie :

– surviennent à tous les stades de l’infection VIH– FdR :

héroïnomanie IV, race noire, âge > 65 ans, tabagisme actif, alcoolisme, stade SIDA, ou CD4 < 500/mm3.

– PNP bactériennes récidivantes = critère de SIDA depuis 1993.

– Sous ARV, incidence des infections à pneumocoques a diminué d’environ 40%.


Pneumopathies bactériennes

• Germes responsables :– Streptococcus pneumoniae +++

• souvent de sensibilité diminuée à la pénicilline.• 1er agent responsable de PNP bactériennes chez les

personnes VIH + ; – incidence 100 X supérieure à celle de la population générale.

• Infections souvent sévères (SDRA, bactériémies, méningites, et volontiers récidivantes).

– Haemophilus influenzae ++– En cas d’hospitalisation : Staphylococcus aureus– à un stade + avancé de l’infection : P. aeruginosa



• Traitement :Sous antibiothérapie probabiliste, l’évolution est le plus souvent favorable.

• Prophylaxie :– Arrêt du tabagisme– Vaccination anti-pneumococcique– Efficacité préventive du cotrimoxazole, ou

des macrolides.


Pneumopathies bactériennes• Causes beaucoup plus rares

Nocardiose :– Principale Nocardia pathogène : Nocardia asteroïdes; bactérie à

Gram +, BAAR, aérobie stricte, culture lente.

– Fièvre trainante, AEG, sueurs nocturnes, toux chronique, expectorations purulentes;

– formes disséminées (neuroméningée, métastases viscérales, abcès cutané).

– Rx : • infiltrats localisés des lobes supérieurs, condensations diffuses, cavités,

abcès, épanchement pleural.

– Diagnostic : • étude histologique, culture bactériologique.

– Traitement : cotrimoxazole, sulfamides, cyclines, drainage chirurgical.



• Causes beaucoup plus rares

Autres germes :– Rhodococcus equi, Pasteurella multocida,

Corynebacterium pseudodiphteriticum.

– Justifient la réalisation de prélèvements locaux en cas de sémiologie inhabituelle (constitution lente, excavation, …).


Mycobactéries atypiques

• Epidémiologie :– CD4 < 50/mm3– Diminution de l’incidence depuis l’apparition

des HAART.– Germes en cause :

• Mycobacterium kansasii : – tropisme respiratoire prépondérant

• Mycobacterium avium complex : – ne touche le poumon que dans 4 % des cas– atteinte pulmonaire s’intègre dans une infection

disséminée.


Mycobactéries atypiques• Diagnostic :

– Diagnostic microbiologique• Difficulté pour distinguer colonisation et infection;• signification de l’identification de mycobactéries

atypiques au niveau des prélèvements pulmonaires.

• Traitement :– M. kansasii :

• INH, rifabutine, ethambutol

– MAC : • clarithromycine, éthambutol, rifabutine


Parasitoses pulmonaires• Toxoplasmose pulmonaire :

– CD4< 100/mm3– Sérologie toxoplasmose positive– Symptomatologie respiratoire d’installation rapide

+ fièvre– Augmentation des LDH– Autres localisations habituellement associées :

• cérébrales, hématologiques, digestives, cardiaques

– DG : toxoplasma gondii dans le LBA– Tt : idem toxo cérébrale


Parasitoses pulmonaires

• Autres parasitoses pulmonaires, exceptionnelles :

– Rencontrées chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie

• Anguilluloses malignes, • localisation pleuro-pulmonaire de leishmaniose,

cryptosporidioses,


Mycoses pulmonaires• Cryptococcose :

– CD4 < 100/mm3– Après l’atteinte méningée, l’atteinte pulmonaire

est la + fréquente des localisations viscérales– Opacités interstitielles localisées ou diffuses,

adénopathies médiastinales, pleurésie– DG :

• LBA, ponction pleurale : encre de chine, Ag soluble

– Traitement : • amphotéricine B (Fungizone®) ± 5-fluoro-cytosine

(Ancotil ®), relais par fluconazole (Triflucan ®)


Mycoses pulmonaires

• Aspergillose :– quand FdR associés (corticoïdes,

neutropénie) ou CD4 < 50/mm3– Toux, dyspnée, fièvre, ± hémoptysies,

douleurs thoraciques– Rx : opacités excavées, nodules

disséminés, opacités interstitielles– DG :

• LBA, Aspergillus au direct et en culture

– Traitement : • amphotéricine B, itraconazole


Mycoses pulmonaires

• Histoplasmose, coccidioïdomycose :qques cas chez des patients ayant séjourné

en zone d’endémie.

• Candidoses pulmonaires := exceptionnelles ;– La présence de candida dans le LBA

reflète le + souvent une contamination digestive


Viroses pulmonaires

• Cytomégalovirus :– Virus retrouvé avec une grande fréquence dans le

LBA chez les patients atteints de SIDA.– Dans la majorité des cas, le CMV est associé à

d’autres pathogènes.– Cas documentés de PNP à CMV rares

• CD4 <50

– Qd traiter?• PNP avec réplication virale en l’absence de pathologie

associée.

– Traitement : • ganciclovir ou foscarnet IV


Viroses pulmonaires

• Autres virus :– Retrouvés dans le LBA :

• Adenovirus, Myxovirus, Herpes simplex virus, virus Epstein-Barr.

– Leur responsabilité en cas de PNP reste à confirmer.


Maladie de Kaposi• Epidémiologie :

– 10% des atteintes pleuropulmonaires chez VIH +,– 40% des PNP chez les patients atteints de Kaposi

cutanéomuqueux.

• Clinique :– Lésions cutanéomuqueuses de Kaposi, fièvre,

oedèmes déclives– Toux, dyspnée.

• Rx : – opacités nodulaires ou tumorales, denses,

homogènes, mal délimitées; – opacité linéaires, bilatérales, effaçant les contours

vasculaires périhilaires.– Adénopathies médiastinales


Maladie de Kaposi

• Diagnostic :– Fibroscopie bronchique :

• lésions rouges, aplaties ou arrondies, légèrement surélevées au niveau de la trachée et des éperons de division

• Confirmation : diagnostique anatomopathologique.

• Traitement : – Chimiothérapie : Daunoxone, Bléomycine– ARV


Atteintes respiratoires au cours de l’infection VIH selon le nombre de CD4

CD4 (/mm3) >400 200-400

100-200

50-100

<50

alvéolite lymphocytaire

Infection à pyogènes

Tuberculose

Maladie de Kaposi

Pneumocystose

Toxo / Cryptococcose

Aspergillose

M. Atypiques / CMV

+

±

+

+

±

+

+

+

+ +

±

+

±

+

+

+

+

+

+

±

+

+

+

+

+


Etiologies des opacités interstitielles diffuses

• Fréquentes :– Pneumocystose– Maladie de Kaposi– Tuberculose

• Possibles :– Autres IO

• (toxoplasmose, cryptococcose, aspergillose, MAC, …)

– Infection bactérienne usuelle

• Rare :– Pneumopathie interstitielle lymphoïde

• DG différentiel :– Œdème pulmonaire– Pneumopathie médicamenteuse


Etiologies des opacités alvéolaires et des macronodules localisés

• Fréquentes :– Infection bactérienne usuelle– Tuberculose

• Possibles :– Mycoses (aspergillose, cryptococcose)– Mycobactérioses atypiques– Autres IO : nocardiose, actinomycose…– Pneumocystose

• Rares :– Lymphomes– Toxoplasmose

• DG différentiel :– Cancer pulmonaire, infarctus pulmonaire


Etiologies des pleurésies

• Fréquentes :– Maladie de Kaposi– Infection bactérienne usuelle– Tuberculose

• Possible– Cryptococcose

• Rares :– aspergillose– Mycobactéries atypiques

• DG différentiel :– Transsudat– EP


Etiologies des adénopathies médiastinales

• Fréquente :– Tuberculose

• Possibles :– Lymphome– Mycose (cryptococcose)

• Rares :– Pneumocystose (sous aérosols de pentamidine)– Mycobactériose atypique– Maladie de Kaposi

• DG différentiel :– néoplasie


Arbre décisionnel en cas de Rx normale

Signes respiratoiresRx normale

1. Ne pas méconnaitre une pathologie sans rapport avec le VIH (EP, Bronchospasme…)

2. Rechercher des signes cliniques d’infection bactérienne usuelle des VAS± débuter une ABthérapie.

3 attitudes possibles

Surveillance Approche DG indirecteTDM thoracique

Approche DG directe(invasive)Expectorations induites

PCP-

LBA


Syndromes fréquents et étiologies correspondantesFièvre prolongéeAmaigrissementAdénopathiesDiarrhée chroniqueLésions buccalesDysphagieTouxMéningo-encéphaliteTroubles psychiatriques


Toux

CausesTuberculose PneumocystoseInfection bactérienne à pyogène


Fièvre prolongée

CausesSalmonellose non typhiTuberculosePneumocystoseToxoplasmoseCryptococcose


Conduite diagnostique et thérapeutique

Circonstance de découverte Interrogatoire Examen clinique Examens paracliniques Démarche diagnostique et therapeutique


Circonstances de découverte

Malade asymptomatiqueExamen systématique

Malade symptomatiqueDécouverte orientée par la plainte du maladeExamen systématique d‘un organe autre que

celui qui est l’objet de la plainte


Interrogatoire

Plainte du maladeDurée du symptôme, évolution, effet du

traitement antérieurRecherche systématique de symptômesAntécédents médicaux, thérapeutiques,

familiaux (conjoint ou partenaire)


Examen clinique

Prise des constantesEtat généralPoids Coloration des muqueusesEtat d’hydratationExamen de la cavité buccale (abaisse

langue, torche)Examen des différents appareils


Examens paracliniques

Examens courants

Examens utiles mais peu accessibles


Examens courants

NFSRecherche de BAAR dans les expectorationsExamen biochimique et cytobactériologique du

liquide pleural Examen parasitologique des selles (standard) Examen cytobactériologique du LCRExamen du LCR à l’encre de chineECBUSérologie Syphilitique (VDRL, TPHA)


Examens utiles mais peu accessibles

Hémoculture Coproculture Parasitologie spécifique des sellesRecherche de Pneumocystis dans le liquide de

lavage broncho alvéolaireEndoscopie : Digestive et bronchiqueSérologie toxoplasmique


Démarche diagnostique et thérapeutique

Identification de la manifestation cliniqueBilan cliniqueBilan paraclinique appropriéPrésomption ou confirmation étiologiqueTraitement de(s) l’étiologie(s) retenue(s)


Fièvre prolongée (1)

Définition T°> 38°, persistante depuis 2 semaines ou intermittente depuis 1 mois malgré un traitement antipaludique


Fièvre prolongée (2)

Bilan clinique Rechercher un foyer infectieux par

l’interrogatoire et l’examen physique, en particulier un foyer pulmonaire, digestif et neurologique

Paraclinique Bilan minimum : Hémogramme, Hémoculture,

Radiographie pulmonaire


Toux chronique (1)

Définition

Toux persistante depuis au moins un mois avec ou sans signes d’accompagnement

(fièvre, dyspnée)


Toux chronique (2)

Bilan cliniqueToux grasse: Pneumopathie Toux sèche: Pleurésie

Paraclinique BAAR si pneumopathie, Examen du Liquide pleural si pleurésie

(protéines, formule leucocytaire, bactériologie)

Biopsie pleurale


Pneumopathie

TraitementTraiter une pneumonie bactérienne

• Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou• Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j • Céphalosporine de 2ème ou 3ème

génération : 50 mg/kg/j x 10j

Traiter la tuberculose si BAAR revient positif • 2 ERHZ / 6 EH


Pneumopathie

Traiter une pneumocystose si BAAR négatif avec images radiographiques discrètes et une dyspnée croissante • Cotrimoxazole 480 mg : 4 comp x 3/j pdt 4

semaines• Corticothérapie dans les formes

dyspnéisantes– Bêtaméthasone ou Dexaméthasone : 8 mg/j

en IVD pendant 7 à 10 j


Pleurésie

Faire ponction pleurale et examen du LP • dosage pondéral des protides,• cytologie avec formule leucocytaire, et• bactériologie • Recherche de cellules atypiques

Evacuer l’épanchementTraiter en fonction des caractères du liquide

pleural


Conclusion

• Grande fréquence des I.O.

• Atteintes souvent associées et multifocales

• Nécessite des ressources

• Intérêt de la prise en charge par approche syndromique

88DU IST 2005S MatheronGirard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin

Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4

500

CD4/mm³

400

200

100

50

Infections bactériennesHerpès

Tuberculose

Pneumocystose Cryptosporidiose

Candidose œsophagienne

Toxoplasmose

Cryptococcose

CytomégalovirusMycobactérie atypique

Aspergillose

Temps

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