Les infections opportunistes 2005 Dr Sylvie Lariven.

Les infections opportunistes2005

Dr Sylvie Lariven

• SIDA• Classification CDC 1993

– Infections opportunistes– Néoplasies

• Lymphomes• Kaposi• Cancer invasif du col

CATEGORIE C

Candidose bronchique, pulmonaireCandidose œsophagienneCoccidioïdomycose disséminée ou extra pulmonaireCryptococcose extra pulmonaireCryptosporidiose intestinale > 1 moisHistoplasmose disséminée ou extra pulmonaire Infection à CMVRétinite à CMVEncéphalopathie à VIHInfection herpétique avec infection > 1 mois ;ulcères chroniques, pulmonaires et œsophagienneIsosporose intestinale chroniqueCancer invasif du colSarcome de KaposiLymphome de Burkitt

Lymphome immunoblastiqueLymphome cérébral primitifInfection à Mycobacterium avium ou kansasii disséminée ou extra pulmonaireInfection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extra pulmonairePneumonie à Pneumocystiis cariniiPneumopathie bactérienne récurrenteLeuco-encéphalite multifocale et progressiveSepticémie à Salmonella non typhi récurrenteToxoplasmose cérébraleSyndrome cachectique dû au VIH

Survenue des I O

• Chez les patients sans prise en charge de l’infection VIH : taux de CD4++< 200/mm3 ( pays où ARV et prophylaxies utilisés IO devenues plus rares)

• Au cours d’une primo infection (rare)• Rupture de traitements prophylactiques

• Survenue sous traitement ARV initié depuis peu : phénomène de reconstitution immunitaire

• Certaines IO plus fréquentes selon origine géographique des patients

NombreDe lymphocytes TCD4

Catégories Cliniques

(A) asymptomatiquesPrimo-infection

Ou LGP

(B)Symptomatiquesans critères

(A) ou (C)

( C)Sida

> 500 /mm3 A1 B1 SIDA

200-499 / mm3 A2 B2 SIDA

< 200 /mm3 A3 B3 SIDA

Liste des évènements en fonction du taux de CD4

Taux de CD4

Infection potentielle

De 200 à 500

CD4/mm3

Candidose oraleTuberculose

Maladie de KaposiLymphome

< 200 /mm 3

Pneumocystose pulmonaire

CryptococcoseCandidose œsophagienneToxoplasmose cérébrale

Lymphome, cancerCryptosporidiose

< 50 / mm3

Mycobactériose atypiqueInfection à CMV

Toutes celles citées au dessus

InV S, décem bre 20012

N om bre de cas de S ida par année de d iagnostic (France, données au 31 décem bre 2001, redressées pour les délais de notification)

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

1978 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

A nnée de d iagnostic

No

mb

re d

e n

ou

vea

ux

cas

Découverte du VIH

Accessibilitédu dépistage

AZT en monothérapie

Nelles associationsantirétrovirales avec inhibiteur de protéase

Associations antirétrovirales

Principales pathologies opportunistes inaugurales de sida diagnostiquées en 2003 chez lesadultes

selon le dépistage et le traitement antirétroviral avant le sidaFrance, données au 31 décembre 2003

Dépistés et traités

Lymph.

Autres

PCP

Kaposi

Toxo.C

(N=233)

Path. multiples

Tuberculose

Candi. oeso.

Non dépistés

Candi. oeso.

Lymph.

Autres

PCP

Kaposi

(N=456)

Path. multiples

TuberculoseToxo.C

Sida

Pneumocystose isolée

Candidoseoeso. isolée

Kaposi isolé

Toxo.cérebr. isolée

Tuberculose isolée

Lymphome isolé

Autres pathologies isolées

Pathologies inaugurales multiples

Dépistés et traités

Lymph.

Autres

PCP

Kaposi

Toxo.C

(N=233)

Path. multiples

Tuberculose

Candi. oeso.

Non dépistés

Candi. oeso.

Lymph.

Autres

PCP

Kaposi

(N=456)

Path. multiples

TuberculoseToxo.C

Sida



Kaposi isolé


Tuberculose isolée

Lymphome isolé



Non dépistés

Candi. oeso.

Lymph.

Autres

PCP

Kaposi

(N=456)

Path. multiples

TuberculoseToxo.C

Sida



Kaposi isolé


Tuberculose isolée

Lymphome isolé





Kaposi isolé


Tuberculose isolée

Lymphome isolé



Répartition des cas de sida adultes parnationalités et parannée de diagnostic, selon la pathologie inaugurale

France, données au 31 décembre 2003

Tuberculose isolée Pneumocystose isolée Candidose oeso. isolée

0%

25%

50%

75%

100%

1994 1996 1998 2000 2002Année de diagnostic du sida

% de n

ouveau

x cas/n

ationa

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Afrique subsaharienne France Autre, inconnue


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Afrique subsaharienne France Autre, inconnueAfrique subsaharienne France Autre, inconnue

Conduite à tenir devant des signes d’atteinte pulmonaire

Dyspnée d’apparition brutale ou subaiguëFièvre ou sans fièvreSignes généraux marqués ou limités RADIO PULMONAIREDouleur basithoraciqueSignes associés : herpès labial, adénopathies + / - Gaz du Sang

Éléments d’orientation

• Mode d’installation: – brutal– Sub aigu avec altération de l’état général

• Expectoration ou non

• Signes associés: éruption, hépato-splénomégalie, polyadénopathies

• phlébite• ATCD de thrombose, de pneumopathie bactérienne, contact

récent avec suspicion de tuberculose, • Chiffres de CD4

Étiologies selon sémiologie

radiologique

Opacités interstitielles

PneumocystoseKaposiTuberculoseMycobacteries atypiquesAspergilloseCMVCryptococcose, toxoplasmosePneumopathies interstitielles lymphoïde

OAP, Pneumopathies médicamenteuse ( Bactrim)

Opacités alvéolaires, macro nodules localisés

Infections bactériennesPneumocoques, Hemophilus influenzae, Staphylocoques, Pseudomonas, Rhodococcus equii, Nocardia astéroïdes, pasteurella multicida Autres non pyogènesTuberculoseMycobactéries atypiquesCryptococcose, aspergillose, toxoplasmose Lymphomes

Cancers broncho pulmonaires, infarctus pulmonaires

Pneumocystose Pulmonaire

• Pneumocystiis carinii: • Toux sèche, AEG, fièvre, • absence d’amélioration sous antibiothérapie classique• Signes radiologiques : images interstitielles en papillon• Diagnostic : fibro+LBA ou crachats induits : kystes de trophozoïtes de

P. carinii

• Traitement curatif: urgent Cotrimoxazole 21 jours+/ corticothérapie• Hospitalisation très fréquente justifiée par l’hypoxie

• Traitement prophylactique Iaire et IIaire : cotrimoxazole : Bactrim A 1/j jusqu’à obtention d’un traitement ARV efficace de 6mois

• Alternatives si intolérance au Bactrim

pneumocystose

Fréquence des tuberculoses inaugurales par année de diagnostic du sida,

selon la connaissance de la séropositiv ité et la prescription d’un traitem ent antirétroviral avant le sida

France, données au 31 décem bre 2003

0

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Année de d iagnostic du sida

% d

e ca

s

To tal des cas

Traités

Non dép istés

Tuberculose

• Diagnostic clinique : • - Forme pulmonaire :signes évoluant depuis 2-3 semaines:

asthénie, amaigrissement (- 10 kgs), fièvre oscillante, sueurs nocturnes+++

• + signes respiratoires : toux productive ou non, hemoptysies (10%), dyspnée

• - Signes extra pulmonaires: adénopathies douloureuses, fluctuantes, douleur lombaire ou articulaire, dyspnée et douleur thoracique, troubles de conscience, ictère fébrile, épididymite, bilan de stérilité

• Diagnostic biologique: recherche de BAAR dans les crachats, tubages, ponction ganglionnaire, LCR,

• ex directs, cultures, antibiogramme

Tuberculose traitements

• Traitement curatif »standard »• - Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie• - Adapter les AB à l’antibiogramme• - Durée : 6 mois formes pulmonaires, 9 à 12 mois autres formes• - Surveillance effets secondaires

• Traitement prophylactique• - Isolement du patient pendant période bacillifère• - dépistage de l’entourage• - D.O, Signalisation

• Problèmes : interactions médicamenteuses, effets secondaires, aggravation paradoxale, durée?

Tuberculome inaugural

Tuberculome inaugural / Abcès?

MALADIE DE KAPOSI

• Epidémiologie du Kaposi : • Atteinte en Occident chez les homosexuels masculins avant 50à 60%• En Afrique sexe ratio = 3• HHV8 mis en évidence par PCR dans lésions de Kaposi, dans les

tissus sains• Prévalence chez hétéro 0 %, 5 % transfusés, 35 % homosexuels• plus élevée dans les consultants MST, avec le nombre de partenaires• Infection latente des lymphocytes B, infection activée et se propageant

aux cellules cibles comme les cellules endothéliales.• Lésions cutanées : macule , papule tumeur ulcéro-végétante• bien limitée, angiomateuse, érythémateuse, violine couleur

ecchymotique, indolore, non prurigineuse• Taille : quelques mm à plaques de plusieurs centimètres de diamètre• Œdème lymphatique par compression ou envahissement• Atteintes viscérales : digestives pulmonaires

Maladie de Kaposi

• Atteinte de la muqueuse buccale dans 50 % des cas• Pronostic de la maladie liée aux localisations profondes

( pulmonaires+++)• Diagnostic positif: clinique, anapath.• Traitements• - ARV efficacité possible vers 3 mois de traitement

( reconstitutions immunitaire)• - poly chimiothérapie d’emblée sur les formes graves• Moyens locaux (cryothérapie, exérèse), mono chimiothérapie

en fonction de la taille et du nombre des lésions, polychimio sur formes viscérales.

Kaposi cutané

Mycobactériose atypique

• Survient lorsque les CD4 < 50/mm3• M. avium intracellulare ( 95%), incidence annuelle de 10 %

lorsque CD4 < 100 /mm3• Atteinte disséminée: foie, tube digestif, moelle poumons

ganglions• Diagnostic: hémocultures, prélèvements des sites suspects• Traitements d’épreuve mis en place avant la confirmation: • clarythromycine + ethambutol + rifabutine pour 6 mois

• Instaurer traitement ARV efficace.• Traitement prophylactique Iaire : azithromycine, 1,2 g / semaine

Syndrome déficitaire central

ToxoplasmoseLymphome cérébralAbcès pyogènesCMVEncéphalites VIHLEMP

IRM cérébraleou TDM cérébrale avec

injection de produit de contraste

Prise de contraste ou non

Toxoplasmose• Réactivation endogène de kystes de Toxoplasma gondii

Séroprévalence de la population adulte française = 70% des casSurvenue plus fréquente en France, Afrique, Haïti qu’en Europe du Nord, USAModes de survenue :

Patient non suivi pour son infection VIHDécouverte à l’occasion de cette I.OCD4 < 100 /mm3

Clinique révélatrice :Syndrome déficitaire d’installation progressive et d’intensité

variableCrise convulsive révélatrice partielle et/ ou généraliséeTroubles de la vigilance voir coma Fièvre 80% des cas marquée ou modéréeSignes d’HIC : vomissements, céphalées, troubles de conscience

Toxoplasmose

• Diagnostic positif = • sur sérologie positive VIH ( test rapide) + image évocatrice en TDM

avec injection ou IRM- Mise en route d’un traitement curatif systématique

• - diagnostic confirmé par la bonne évolution sous traitement

• Examens inutiles • Ponction lombaire

Sérologie toxoplasme dans le LCR isolement du parasite en PCRSérologie : utilité pour montrer présence d’une infection ancienne

• Traitements• Pyriméthamine 100 puis 50mg/j+ sulfadiazine 4 g / j+acide folinique 25

mg/j durant 6- 8 semaines• Antioedemateux, anticonvulsivants• Évaluation à deux semaines

Lymphome scan

Méningite et/ou méningo-encéphalite

VIHCryptococcoseTuberculoseLymphomeCMV, HSV VZV

SyphilisMycose systémiqueListeria

PONCTION LOMBAIRE après avoir écarter des signes de localisations

Cryptococcose

Cryptococcus neoformans = Levure avec capsule antigéniqueAntigène A,D variété neoformans : : climat tempérés : présence dans fientes d’oiseaux et dans solFrance : 80% de A, 20 % de DVariété gatii B, C : zone tropicale, Australie Californie , eucalyptus

Inhalation Atteinte pulmonaire le plus souvent inaperçue Pneumopathie interstitielle, pleurésie adénopathies médiastinalesToux sèche, dyspnée

Dissémination Méningo-encéphaliteau stade de méningite autres atteintes organiques : hépatique, splénique, Hémoculture positive ECBU métastases cutanée, ganglionnaire… tous les organes

Cryptococcose

Diagnostic positif :

Ponction lombaire : liquide clair , biochimie normale, examen à l’encre de chine : levures capsulées

Détection d’antigène capsulaire par méthode d’agglutination de particules de latex : sensibilité et spécificité 90 à 95 % dans sang et LCR

Culture sur gélose au sang ou milieu de Sabouraud

Autres hémoculture, uro culture, culture lésion cutanée expectoration ou LBA

Histologie imprégnation argentique

Traitement = URGENCE : hospitalisation nécessaire

Traitement d’attaque pendant 2 mois : fluconazole ou amphotéricine B

Traitement d’entretien à vie , interruption si bilan immunovirologique le permet ( 6 mois)

Encephalite cmv

Syndrome médullaire IRM médullaire

Myélite VZV, CMV

Myélopathie vacuolaire

Compression médullaire

Lymphome médullaire

Atteintes centrales autres

Principales étiologies et traitement des infections digestives au cours du VIH

Atteinte œsophagienne

CandidoseHSV, CMVIdiopathique

Fluconazole : 200 mg/j 21 joursAcyclovir IVThalidomide

Atteinte gastrique CMVKaposiCryptosporidies

GancyclovirTraitement à discuter selon autres localisationsAntirétroviraux

Atteinte grêle CryptosporidiesMicrosporidiesCMVMycobactérie atypiqueKaposiSalmonelles /shigellesIsosporose

AntirétrovirauxAntirétrovirauxGancyclovirTrithérapie adaptée au germe : clarythromycine + myambutol+ rifabutineFluoroquinolones ou C3GTriméthoprim + sulfaméthoxazole

Atteinte colique CMVClostridium difficile

GancyclovirMétronidazole per os ou vancomycine per os

Atteinte anale HSVCMV

Acyclovir IVGancyclovir

Œsophage

Candidose : la plus fréquente

Odynophagie, dysphagie, douleurs rétrosternales : VPP entre 60 et 90 selon la profondeur du déficit immunitaireAssociée à candidose orale ( 20- 80 %)Si évoluée : amaigrissement

Virus : odynophagie, dysphagie, douleurs thoraciques +++HSV1 et CMV

fièvre possible, complication révélatrice : perforation, fistule , hémorragie, atteinte extra œsophagienne dans près des 50 % des cas

chez VIH connudysphagie

candidose buccale OUI : traitement d’épreuve d’une candidose œsophagienne associéeNON : traitement d’épreuve ou endoscopie œsophagique et gastrique

plaque blanchâtre adhérente à muqueuse érythémateuse et ulcérée

candidose oesophagienne +/-

ulcérations biopsies : HSV, CMV, idiopathiques

Rétinite avant traitement

Rétinite après traitement

Manifestations cliniques autres

• Complications des traitements• - éruption de type allergique ARV, sulfamides…• - troubles respiratoires,mélanodermie• - diarrhées, nausée• - troubles sensitifs des membres inférieurs• - Insuffisance coronarienne, manif thrombo-emboliques

• Co-infections : pathologies hépatiques, décompensation de cirrhose, manifestation extra hépatiques

• Cancers col utérin, anal, pulmonaire, lymphomes hodgkiniens, non hodgkiniens…

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