Prévalence de l’hémorragie du post-

partum responsable de mort

maternellerésultats du

Comité National Experts sur la Mortalité Maternelle

Dr H. COHEN Institut Mutualiste MontsourisDr S. SAINT LEGER CHI Aulnay

Club de périfoetologie, Curie, novembre 2008

Définition OMS: mort maternelle

"le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite".

Classification Internationale des Maladies (CIM-10) [9].

Taux de mortalité maternelle :

rapport des décès maternels (DC) observés

aux naissances vivantes (NV) / an

Source des données : Au dénominateur, NV = exploitation du Bulletin de

naissance (enfants nés vivants et viables) ( INSEE)

Au numérateur, DC provient de l’exploitation du Bulletin de décès (INSEE) et du Certificat médical de décès (INSERM, CépiDc).

Les morts maternelles: deux groupes

"Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse,travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus« 

"Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse".

Statistiques de routine et études qualitatives

Aux données statistiques issues des enregistrements permanents des décès avec le CMDC, s’ajoute, en France, une approche qualitative, ou « audit ».

Comité national d’experts sur la mortalité maternelle qui réalise une enquête nationale et confidentielle, depuis les décès de 1996.

Etude qualitative

l ‘Enquête confidentielle avec comité d ’experts

Comité créé par arrêté en 1995

Rôle Analyse confidentielle des décès maternels

Remise en fin de mandat d’un rapport aux ministres sur les causes et l’évolution de la mortalité maternelle

Proposition de mesures de prévention concernant la mortalité maternelle

Quatre étapes de procédure

Démarrage par le contact auprès du médecin certificateur

Désignation d’assesseurs à mettre en relation avec ce médecin

Travail des assesseurs

Travail du Comité : expertise en vue d’un rapport

Schéma de la procédure

Décès expertisés en France métropolitaine

2002 2003 2002-2003

Dossiers expertisés 79 45 124

Causes non obstétricales 18 7 25

Décès des causes obstétricalesDirectes 39 25 64 (64,6%)Indirectes 22 13 35 (35,4%)

En cours

Répartition des causes obstétricales directes et indirectes

1996-1998 1999-2001 2002-2003 effectif (%) effectif (%) effectif (%)

Directes 135 (77,1) 92 (65,2) 64 (64,6)

Indirectes 40 (22,9) 49 (34,8) 35 (35,4)

La proportion des causes de décès obstétricales

indirectes augmente de façon significative

Causes obstétricales directes 2002-2003 =64

Hémorragies 22 Grossesse ectopique 2 Placenta praevia ou HRP 4 Rupture utérine 5 Hémorragie du post partum 8 Plaies chir ou lésions 3Embolie amniotique 13Thrombo-embolismes 9 Thrombose veineuse cérébrale 2 Embolie pulmonaire 2 Autres complications veineuses 5Complications HTA 8 Eclampsie 4 Préclampsie 1 Hellp Syndrome 3Infections 7 Dont septicémie 5Complications anesthésie 2

Autres directes 3

Causes des décès maternels

1996-1998 1999-2001 2002-2003 Effectifs % Effectifs % Effectifs %

Causes DIRECTES 135 (77,1) 92 (65,2) 64 (64,5)Hémorragies 42 (24,0) 30 (21,3) 22 (22,2)Complications HTA 24 (13,7) 16 (11,3) 8 (8,0)Thromboembolismes 17 (9,7) 14 (9,9) 9 (9,1)Embolies amniotiques 24 (13,7) 10 (7,1) 13 (13,1)Infections 12 (6,9) 7 (5,0) 7 (7,0)Complications anesthésie 6 (3,4) 1 (0,7) 2 (2,0)Autres causes directes 10 (5,7) 14 (9,9) 3 (3,0)Causes INDIRECTES 40 (22,9) 49 (34,7) 35 (35,3)

TOTAL 175 (100) 141 (100) 99 (100)

Autopsies et autres preuves affirmant le diagnostic final

Autopsie Autres preuves

de diagnostic Total

% causes obstétricales directes (n=92) 21 15 39% hémorragies (n=30) 8 4 40% embolies amniotiques (n=10) 7 1 80% complications HTA (n=16) 1 1 13% thrombo-embolismes (n=14) 2 4 43% infections (n=7) 2 1 43% autres directes (n=15) 2 2 27%

causes obstétricales indirectes (n=49) 12 7 39%

total 33 22

La proportion des décès donnant lieu à une autopsie reste

faible (23%). Mais si l’on tient compte des autres examens pouvant appuyer le diagnostic, 39% des décès sont concernés.

Les différences selon les pathologies sont importantes : le diagnostic d’embolie amniotique est fréquemment appuyé par une autopsie (70%). 27% des décès par hémorragie ont eu une autopsie et 24% des causes obstétricales indirectes.

Evitabilité des décès par causes 2002-2003

N Impossible Non évitable Peut être %

à conclure évitabilité

DIRECTES 64 5 22 25 15 57,8thromboembol 9 1 5 1 2 22,2Hémorragies 22 1 1 16 4 90,2Emb amnioti 13 0 11 0 0 15,4Complic HTA 8 2 2 2 2 50,0Infections 7 0 1 4 2 85,7Autres directes 3 1 2 0 0 0Complic anesth 2 0 0 2 0 100INDIRECTES 35 1 27 5 2 20,0

Toutes Causes 99 6 49 30 14 44,4

Comparaison sur l’évitabilité des décès 1996-1998 ; 1999-2001 ; 2002-2003

Evitabilité (oui + peut être) 1996-1998 1999 –2001 2002-2003 Effectifs (%) Effectifs (%) Effectifs (%)

Causes DIRECTES 74 (54,8) 47 (51,0) 37 (57,8)Hémorragies 34 (81,0) 22 (73,3) 20 (90,9)Embolies amniotiques - - 2 (15,4)Complications HTA 15 (62,5) 7 (43,5) 4 (50,0)Thromboembolismes 4 (23,5) 5 (35,7) 3 (22,2)Infections 10 (83,3) 5 (71,4) 6 (85,7)Autres causes directes 11 (43,8) 8 (57,1) 2 (100)Causes INDIRECTES 12 (30,0) 14 (28,6) 7 (20,0)

TOTAL 86 (49,1) 61 (43,6) 44 (44,4) Diminution de la proportion globale de décès évitables non significative Variations de proportion de décès évitables par pathologies non significative

Raisons de l’évitabilité des décès maternels, 2002-2003

Raison citée

isolément

Total des raisons citées isolément ou

associée à une autre N (%)

Traitement inadéquat 8 25 (56,8) Retard au diagnostic ou à l'intervention 2 17 (38,6)

Erreur thérapeutique 3 16 (36,4) Diagnostic non fait 3 6 (13,6) Négligence de la patiente 3 11 (25,0) Total

18

75

Les 3 raisons majoritairement citées de l’évitabilité des décès restent le traitement inadéquat, le retard au diagnostic ou au traitement et les erreurs thérapeutiques

Résultats d’après les données de CMDC

TENDANCE DE LA MORTALITÉ MATERNELLE DE 1990 À 2002, EN FRANCE

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

ANNÉES

TAU

X P

OU

R 1

00

00

0 N

V

IC-

Taux

IC+

Taux de mortalité maternelle(TMM)

REGION TMM

Afrique 1000

Asie 400

Amérique du Sud 300

Pays développés 10

Mortalité maternelle pendant la grossesse

500 000 morts maternelles par an 99 % dans les PVD Femme enceinte dans PVD: risque de mortalité: x 100-200 MORTALITE MATERNELLE: Afrique = 1000 / 100 000 naissances Asie = 400 / 100 000 naissances Amérique du Sud = 300 / 100 000naissances Europe = 10 / 100 000 naissances

1993-1999: 5 Millions de femmes sont mortes des conséquences d’une grossesse: 1/4 à 1/3 en âge de procréer Pour un décès maternel: 10-15 autres femmes :mutilation définitive

Chaque minute dans le Monde

380 femmes deviennent enceintes

190 femmes présentent un grosses non désirée

110 femmes ont une complication de grossesse

40 femmes ont une complication d’avortement

1 femme meurt

2008 cpf curie

Merci Aux membres du comité national

d’experts sur la mortalité maternelle et à A son Président Gérard LEVY A Marie-Hélène BOUVIER-COLLE, et à son

équipe de l’Unité 149