PREMIERE PARTIE : MODULES TRANSDISCIPLINAIRESModule 2 – De la conception à la naissance

Objectif 19 - LES TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSEET DU POST-PARTUM

Rédaction : Anne DANION-GRILLIAT, Daniel SIBERTIN-BLANC, Marie-RoseMORO, Marie-Agathe ZIMMERMANN

Objectifs : Connaître les signes précoces et les troubles psychiques

survenant au cours de la grossesse Connaître les signes précoces et les troubles psychiques

survenant dans le post-partum Connaître les facteurs de risque prédisposant à un trouble

psychique de la grossesse et du post-partum Connaître les risques de troubles du développement de l’enfant

dont la mère présente des troubles psychiques dans le post-partum

Connaître les dysfonctionnements spécifiques de la relationmère/bébé en fonction des troubles psychiques présentés parune mère dans le post-partum

Connaître les principes et les conduites thérapeutiquespendant la grossesse

Connaître les principes et les conduites thérapeutiques dansle post-partum

1 - INTRODUCTIONLa grossesse et la mise au monde d'un enfant sont des"événements physiologiques" pour une femme mais représententaussi de véritables épreuves physiques et psychiques. Grossesseet post-partum sont des moments de remaniement et de fragilitépsychique dans un certain continuum.

La relation de la mère avec son bébé après l'accouchement estplus ou moins en continuité avec celle de la grossesse malgré laséparation de la naissance. Les liens mère-bébé prennent racinesdans une relation de proximité, de reconnaissance et de langagedans laquelle le corps de l'enfant et de sa mère, les capacitéssensorielles et motrices du nouveau-né, l'état psychique etphysique maternel jouent un rôle essentiel. Une moindrepossibilité du bébé à développer ses capacités et à soutenir lesinteractions avec sa mère, de même que l'atteinte psychique etl'histoire de la mère, peuvent entraver l'établissement des liensmère-bébé de bonne qualité et donc le développement psychique dubébé.

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Les pathologies de la grossesse et du post-partum représententdonc une gravité potentielle pour les premières relations mère-enfant et le développement psychique du bébé.

L'étude et la prise en charge de l'ensemble de ces données, aussibien pour la mère que pour le bébé, représentent le champ de lapsychiatrie périnatale.Les troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partumcorrespondent à tous les états psychopathologiques liés à lapériode de la gravido-puerpéralité (grossesse, accouchement,post-partum, allaitement, sevrage mais aussi avortementvolontaire ou médical, mort fœtale in utero). Ils concernentdonc toutes les manifestations allant des états névrotiquessimples aux psychoses graves aiguës, confuso-oniriques, enpassant par les états dépressifs.L’accès à la maternité et la prise en compte du bébé donnent unespécificité particulière à la pathologie psychiatrique de lagrossesse et du post-partum et en particulier aux symptômesd’anxiété et délirants. Les soins concernent non seulement lamère et le nourrisson mais de façon plus générale la famille etla triade père–mère–enfant. Dans le cadre de la périnatalité, cessoins représentent des enjeux considérables en terme deprévention pour l’avenir psychique de l’enfant.

Toute pathologie psychique ou événement antérieur (mort d’unenfant, deuil récent, stérilité, etc.) connus avant la grossessedoivent déterminer des attitudes précises de prévention et/outhérapeutiques (chimiothérapie, suivi psychothérapique etpsychiatrique précis, suivi obstétrical intensif).

L’importance des remaniements psychiques dans la période de lagrossesse et du post-partum permet une grande efficacité desthérapeutiques qui sont apportées à cette période.

Des manifestations psychiques ne sont pas rares aussi chez leshommes, dans le temps de la grossesse de leur compagne et surtoutau moment de l’accouchement : il peut s’agir de simplesmanifestations d’angoisse, parfois de sentiments passagers dedépersonnalisation, parfois enfin de véritables épisodespsychotiques aigus à évolution plus ou moins rapidementfavorable.

L’intervention du psychiatre d’adulte se justifie en ce qui concerne lapathologie maternelle et celle du psychiatre d’enfant concerne l’accès à laparentalité des parents et le devenir de l’enfant. Il est indispensable qu’ilstravaillent en équipe.

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2-CLINIQUE1. La grossesse

1.1.-La crise identitaire de la grossesse et les troublespsychiques transitoiresIl s’agit d’une crise narcissique avec sensation de plénitude, decomplétude, troubles émotionnels et modification du caractère.Ces symptômes sont dus aux transformations corporelles et auxchangements d’identité liés au statut social et familial (passagedu statut de fille à celui de mère, non spécifique toujours d’unepremière grossesse).

Les troubles présentés au cours des trois trimestres de lagrossesse, sont variables :1 Au cours du 1er trimestre, la labilité émotionnelle est

importante. Elle se caractérise par des moments d’anxiété, uneirritabilité, un vécu dépressif sans manifestation clinique dedépression. Ces états transitoires sont quasi constants etsous-tendus par la peur d’avoir un enfant anormal, de leperdre, « de ne pas être à la hauteur », de décevoir. Alorsque le bébé n’est pas encore perçu directement, la femmeenceinte manifeste fréquemment des « envies » alimentairescompulsives, des nausées et des vomissements (voir 1.2.1)auxquels contribueraient des facteurs hormonaux.

1 Au cours du 2e trimestre, l’instabilité émotionnelle etl’angoisse diminuent, la réalité de la grossesse étant mieuxperçue (mouvements fœtaux, échographies.)

1 Au cours du 3e trimestre, l’angoisse maternelle se centre surla peur de l’accouchement et de l’anormalité de l’enfant.

Ces symptômes ont une valeur d’adaptation non pathologique àpriori. Ils ne le deviennent qu’en fonction de leur intensité.

1.2 – Les manifestations psychiques au cours de la grossesse1.2.1 –VomissementsIls sont extrêmement fréquents en début de grossesse mais ne sonten général pas considérés comme pathologiques, de même que lesnausées. Ils représentent le type de symptomatologiepsychosomatique le plus classique de la grossesse.Cependant dans 10 à 20 % des cas leur intensité nécessite dessoins spécifiques. 2,5 ‰ revêtiront un caractère de gravité etnécessitent alors une prise en charge pluridisciplinaire enmilieu hospitalier.

1.2.2 – Troubles anxieuxSoulignons qu’ils représentent une manifestation normale de lagrossesse. Ils sont plus fréquents au cours du premier et dutroisième trimestre. Les manifestations phobiques autour dudéroulement même de la grossesse ou de l’état du fœtus sontclassiques.

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Il s’agit parfois de véritable crise de panique ou d’obsessionsavec peur de tuer l’enfant qui n’est pas encore né. L’expressionsymptomatique de l’angoisse peut aussi prendre la forme decontractions utérines et/ou de menace d’accouchement prématuré.

1.2.3 – Etats dépressifs de la grossesseIls sont d’intensité légère ou moyenne et ne surviennent que dans10 à 20 % des cas. Leur symptomatologie n’est pas spécifique à lagrossesse. Plus fréquents en début de gestation, ils sontfavorisés par des facteurs psychosociaux (grossesse àl’adolescence, difficultés affectives ou matérielles, antécédentspersonnels ou familiaux).Face à des symptômes fonctionnels, il faut savoir évoquer un étatdépressif sous-jacent.

Syndrome dépressif mineur :les symptômes durent au minimum une semaine (selon leD.S.M.IV) avec un tableau habituel associant dysphorie,asthénie, ruminations anxieuses, insomnies, plaintessomatiques, vomissements parfois incoercibles, perte ou prisede poids. Syndrome dépressif majeur :Plus rare pendant la grossesse, ses signes sont ceux d’unedépression classique : ralentissement psychomoteur, asthénie,anorexie, crises de larmes itératives, sentiment d’impuissanceet d’incapacité, de honte, de culpabilité, redoublé par lacrainte que ce malaise ne nuise au fœtus et/ou n’aboutisse àun avortement. Des idées suicidaires peuvent parfoiss’ajouter.

De manière générale, une dépression clinique pendant la grossessen’est pas prédictive d’un état dépressif dans le post-partum.Mais lorsqu’une dépression se manifeste à proximité du terme,elle peut se prolonger au-delà de l’accouchement voire mêmes’aggraver dans le post-partum.

1.2.4 – Troubles psychotiquesUn premier épisode délirant, maniaque ou dépressif majeur estrare au cours de la grossesse. Une décompensation de troubles psychotiques chroniques, estégalement rare. Il est même classique de dire que la grossesse « joue un rôleprotecteur ».L’aggravation d’une psychose chronique est 5 fois moins fréquentependant la grossesse que dans le post-partum.La décompensation survient au voisinage du terme. La survenue d’une grossesse chez une femme présentant unepsychose chronique nécessite une surveillance précise et unebonne coordination entre obstétriciens, psychiatres d’adultes etpsychiatres d’enfants, famille de la patiente, travailleurssociaux, et parfois même juges des enfants.

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Les femmes atteintes de psychose chronique appartiennent à ungroupe à risque en ce qui concerne les complicationsobstétricales : naissance prématurée, mortalité néonatale accrue,hypotrophie fœtale en raison de nombreux facteurs tels qu’uneplus mauvaise adhésion au suivi obstétrical, la prise demédicaments antipsychotiques, des conduites addictives multiples,de mauvaises conditions socio-économiques, etc.

1.2.5 – Toxicomanie et le V.I.H. Ces situations posent des problèmes spécifiques au cours de lagrossesse (traitements de substitution, sevrage, passage du virusau niveau du fœtus, incertitude quant au devenir de l’enfant.).Unsevrage ne doit pas être débuté au cours de la grossesse. (pouren savoir plus, se reporter à l’objectif n° 45, module 3)

2. Le post-partum2.1. – Le post-partum bluesHistoriquement nommé le « syndrome du troisième jour », ilsurvient entre le 2ème et le 5ème jour après l’accouchement. Iln’est pas pathologique au sens stricte du terme. Il s’agit de manifestations psychiques et somatiques mineures,contemporaines de la montée laiteuse, observées dans 50 à 80 %des cas, et en principe transitoires :

asthénie crises de larmes signant une légère tendance dépressive labilité de l’humeur anxiété relative aux soins à apporter au bébé et aux

capacités maternelles (surtout lors d’une premièregrossesse)

plaintes somatiques irritabilité envers l’entourage troubles du sommeil

L’évolution est favorable en quelques heures à quelques jours (4au maximum) sans traitement spécifique.Le post-partum blues peut être légèrement décalé dans le tempsaprès une césarienne.

Aucun lien exclusif n’a été établi avec la déflation hormonale dupost-partum. Il faut plutôt envisager une conjonction de facteurssomatiques et surtout psychologiques : « épuisement » physique del’accouchement, sentiment d’être « vidée » narcissiquement,rencontre avec le « bébé réel » et ses besoins, deuil de« l’enfant imaginaire », prise de conscience de l’ampleur de latâche, délaissement de la jeune accouchée au profit du nouveau-né…Dans 10% des cas il persiste au-delà de quelques jours et estalors le point de départ d’un épisode dépressif précoce du post-partum qui peut avoir un effet rapide sur les relations de lamère et de l’enfant.

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2.2. – Les pathologies puerpérales du post-partumLes complications psychiatriques sont plus nombreuses dans lepost-partum que pendant la grossesse.La grande majorité des troubles mentaux du post-partumsurviennent dans les deux premiers mois après l’accouchementvoire même dans les deux premières semaines.L’incidence de la parité sur le risque morbide est variable. Ilest fréquemment admis cependant que la vulnérabilité de laprimipare âgée est plus grande.

La fréquence des psychoses puerpérales proprement dites (2 à 5‰) apparaît en France en léger déclin par rapport au siècledernier. L’amélioration des conditions médico-sociales sembleavoir été déterminante.Par contre, les états dépressifs du post-partum sont enconstante augmentation (15 à 20 %) et représentent à l’heureactuelle un véritable problème de santé publique.Le pédopsychiatre est ici particulièrement attentif à l’impact dela pathologie de la mère sur le développement de l’enfant et surleurs relations. Le risque d’infanticide, inhérent à ce type depathologie, doit toujours être une préoccupation non seulementpour les psychiatres, mais aussi pour les gynécologues –obstétriciens. Les soins à apporter à la mère prennent dons unevaleur de prévention pour l’enfant.

2.2.1. – Les psychoses puerpérales (ou du post-partum)On distingue classiquement les psychoses délirantes aiguës desurvenue précoce dans le post-partum des états dépressifspsychotiques contemporain du sevrage. Actuellement, on considèreque la majorité des psychoses du post-partum sont des psychosesdysthymiques. Elles revêtent alors une allure particulière dufait d’une désorganisation profonde de la conscience et desfluctuations thymiques amples et rapides.2.2.1.1. Les états psychotiques aigus confuso-délirant Ils sont en général à début brutal, dans les trois premièressemaines après l’accouchement avec un pic de fréquence au 10ème

jour. la phase prodromique est brève et associe pleurs, plaintes

somatiques (hypochondriaques), asthénie, ruminationanxieuse, agitation nocturne et insomnie progressives’aggravant de cauchemars. Une confusion mentale s’installeprogressivement avec doutes sur la naissance et surl’intégrité corporelle (utérus en particuliers), ainsi quedes fluctuations de l’état de conscience. A ces symptômess’ajoutent un désintérêt croissant pour l’enfant et unrejet progressif du contact physique avec celui-ci.

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à la phase d’état, le tableau est polymorphe, correspondantà l’explosion délirante avec illusions perceptives,hallucinations auditives et visuelles associées à desmoments de perturbation de la conscience (confusion). Ledélire est de type oniroïde, mal structuré, avecrecrudescence vespérale et fluctuant dans son intensité etdans son expression. Il est généralement persécutoire etterrifiant. L’instabilité de l’humeur est grande avecpassages rapides de l’agitation à la stupeur. Si la symptomatologie psychiatrique n’est en rienspécifique par rapport à celle d’une bouffée déliranteaiguë , les thèmes délirants quant à eux le sont dans lamesure où, dans un climat d’angoisse majeure, ils sontcentrés sur la relation de la mère à son enfant et/ou surle conjoint : thèmes mystiques ou mégalomaniaques, déni dela maternité, idées de substitution ou de subtilisation dubébé, déni du lien d’alliance ou de paternité avec leconjoint devenu « un sosie », conviction que l’enfant estmalade, va mourir… La patiente est en proie à dessentiments d’étrangeté et de dépersonnalisation. L’angoisseest majeure de même que la labilité thymique qui peutprendre le devant du tableau (voir objectif 278, 2èmepartie : maladies et grands syndromes.) La mère est dans l’incapacité de s’occuper de son enfant et

d’avoir une relation affective avec lui. Le risque d’infanticide et/ou suicidaire est très

important.

L’évolution de ces états confuso-délirants se fait dans lamajorité des cas de façon favorable et sans séquelle en quelquessemaines à quelques mois. Mais ils peuvent parfois représenter unmode d’entrée dans une pathologie chronique de typeschizophrénique. L’épisode peut rester unique ou se répéter àl’occasion de grossesse(s) ultérieure(s).2.2.1.2. Les épisodes thymiques majeurs Ils débutent classiquement plus tard que les états psychotiquesaigus, parfois même au moment du sevrage.

Les formes dysthymiquesElles surviennent brutalement dans les quinze premiers jours dupost-partum. Elles se caractérisent par une agitation psychomotriceincessante, des fluctuations thymiques amples et rapides. Desthèmes érotiques et maniaques se greffent sur un fond dépressifd’allure mélancolique.

Les formes mélancoliques Elles peuvent s’installer après une brève phase d’agitationconfusionnelle. Les thèmes de culpabilité, classiques dans ce type de pathologie,convergent sur l’enfant et ceux d’indignité et de déshonneur surla patiente, spécifiquement dans son rôle maternel.

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S’y ajoutent des sentiments de vide affectif vis à vis du bébé etdes idées de catastrophe à venir dont la mère se sentresponsable.Un suicide, parfois même de type altruiste, ou un infanticidesont toujours à redouter, surtout lorsque l’auto-accusation estintense.

Les états maniaques Isolés, ils sont plus rares, de même que les états mixtes.La manie puerpérale est de début brutal et survient dans les deuxsemaines qui suivent l’accouchement. L’agitation est intense, leshallucinations et le délire fréquents : idées de toute puissance,de mission divine. L’évolution peut se faire vers une phasedépressive.

2.2.2 – Les états dépressifs non mélancoliques 2.2.2.1. Les dépressions « mineures » du post-partum La fréquence de ces dépressions (15 à 20% des mères) et leurrépercussion sur le développement du jeune enfant a été longtempsméconnue et minimisée. Ces épisodes dépressifs surviennent dansl’année qui suit l’accouchement, dans les deux tiers des cas dansles 3 à 6 semaines qui suivent l’accouchement.

La symptomatologie fait parfois suite à celle du post-partumblues et/ou est du même type mais plus intense et durable. Elleassocie, à un degré plus ou moins important, les signesclassiques de la dépression1. S’y surajoutent des sentimentsd’incapacité et des auto-accusations en relation avec les soinsapportés à l’enfant et considérés comme jamais suffisammentparfaits. Ces soins sont réalisés sans plaisir. L’anxiété et lessentiments de faute vis-à-vis du nourrisson sont très présents,de même que des phobies d’impulsion ce qui oblige la mère à lemettre à distance d’elle pour réduire son angoisse et entraîne unappauvrissement des contacts dans les soins et les momentsludiques.

Ces troubles et le malaise interne ressenti sont minimisés par lapatiente déprimée par crainte de décevoir ou d’inquiéter sonentourage. Il n’est par rare d’ailleurs que le médecin consultébanalise ou néglige ces symptômes, ce qui représente une erreurimportante. Quand les plaintes sont exprimées, elles portentessentiellement sur des manifestations fonctionnelles ousomatiques, souvent rencontrées dans la dépression masquée :asthénie, céphalées ou douleurs hypochondriaques erratiques,défaut de concentration, impression d’épuisement, insomnie, perteou prise de poids.

1 se reporter à l’objectif n° 285, 2ème partie : maladies et grands syndromes

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La symptomatologie de ces états dépressifs, trop discrète etrelativement atypique, peut n’être repérable que par le biaisde :

troubles fonctionnels précoces du nourrisson qui est trèssensible aux affects de la mère : troubles du sommeil,difficultés alimentaires, anorexie, vomissements,régurgitations, prise de poids insuffisante, pleursprolongés difficile à calmer,

craintes excessives sur la santé de l’enfant,multiplication de consultations pédiatriques deréassurance.

L’observation des interactions de la mère déprimée avec son bébépeut aussi être un bon indicateur clinique :

un seuil de tolérance très faible aux cris et aux pleurs dubébé avec un sentiment d’incompétence définitive,

des phobies d’impulsion avec angoisse panique de faire malà l’enfant, de le blesser, le jeter par la fenêtre, lenoyer. Ces fantasmes meurtriers, de type névrotique, nondélirant, ne sont pas en principe suivis de passage àl’acte.

une sollicitude anxieuse vis à vis du bébé, de son sommeil,de sa santé, de son autonomie (difficile à confier à unepersonne extérieure).

des conduites de maternage dites « opératoires ». Il n’y apas d’engagement émotionnel, la mère ne sollicite pas sonenfant pour des échanges de vocalises, de regard ou dansdes jeux. Les contacts avec l’enfant se résument aux soinscorporels donnés en suivant scrupuleusement les règles depuériculture de façon mécanique, routinière et sansplaisir.

Parfois, les mécanismes projectifs l’emportent sur la dépressionet/ou la répression des affects et ouvrent la voie à dessituations de maltraitance encouragées par les comportements del’enfant :

la mère attribue au bébé ses propres sentiments agressifscontre lui,

elle interprète ses cris, ses pleurs, ses évitement duregard comme l’expression de sentiments hostiles à sonégard,

elle s’engage avec lui dans un rapport de force sansculpabilité, justifiant la brutalité de ses gestes commedes mesures éducatives appropriées.

Lorsqu’ils se prolongent (ce qui est le cas si le diagnosticn’est pas porté et/ou des soins appropriés donnés), ces symptômeset comportements maternels peuvent menacer le développementpsychoaffectif du nourrisson en l’exposant durablement à unrisque de carence affective et à des alternances imprévisibles derejet et d’abandon. Par ses manifestations fonctionnelles plus oumoins bruyantes (troubles du sommeil, anorexie, coliquesidiopathiques, etc.…), le nourrisson attire l’attention maiségalement risque d’accroître le malaise maternel et ses réactionsinappropriées.

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Ce type de dépression peut en fait s’amender rapidement sil’occasion est donnée à ces femmes de reconnaître leursouffrance, de voire qu’elle est entendue, de la verbaliser sansaccroître leur sentiment de culpabilité, dans le cadre deconsultations thérapeutiques mère/bébé (qui peuvent égalementassocier le père) conduites par le pédiatre, le médecingénéraliste ou le personnel de P.M.I. Le recours au psychiatre,nécessaire en cas de symptômes persistants chez la mère commechez l’enfant, doit être explicité et accompagné. Sans cet abord,les symptômes s’estompent peu à peu mais le vécu dépressifmaternel demeure et maintient le risque d’un développementdysharmonieux de l’enfant.

2.2.2.2. Le cas particuliers des dépressions post-abortum (après IVG), après mort in utero et/ou interruption médicale degrossesse (IMG)

Elles sont classiquement plus rares, mais en fait souventméconnues. Les IVG et IMG sont décidées selon des procédures légales et unprotocole médical strict. Elles n’en sont pas moins traumatiquessur le moment et dans l’après-coup en générant des sentiments deculpabilité, de honte et de mise en doute d’une parentalitéfuture.

Ainsi, IVG et surtout IMG peuvent être à l’origine de dépressionsréactionnelles. Des sentiments de culpabilité sont fréquentssurtout si cette interruption a été pratiquée pour des motifsd’ordre somatique (malformation, maladie génétique du fœtus) oulorsque la mère s’est sentie « contrainte d’accepter » ce geste.Le foeticide et l’attente de l’accouchement (entre 24 et 48heures) sont des périodes particulièrement anxiogènes.L’importance de la dépression dépend en grande partie de l’âgegestationnel et de l’histoire personnelle de la mère.

Le deuil de l’enfant mort avant la naissance est particulièrementdifficile à accomplir pour les parents et représente un facteurde risque potentiel indéniable pour la survenue d’une dépressionlors d’une future grossesse. Le travail de deuil suit un long etéprouvant cheminement , surtout si la découverte de l’anomalie dufœtus est proche du terme. L’événement est volontiers inscritdans une trame fantasmatique qui prend le sens d’une malédictionet/ou d’une punition méritée et donne au bébé mort le statut d’unêtre qui restera idéalisé.Des manifestations anxio-dépressives avec sentiment deculpabilité peuvent resurgir à distance d’une interruptionvolontaire de grossesse, lors d’une grossesse suivante, surtoutsi des complications obstétricales ou concernant le fœtussurviennent.

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Les équipes de maternité s’emploient à organiser un rituelfunéraire. La présentation du fœtus mort lors d’une interruptionmédicale de grossesse ou d’une mort in utero peut être une gesteimportant pour permettre aux parents de prendre en compte laréalité du fœtus mort, de pouvoir en faire le deuil, comme pourun enfant « ordinaire » et de l’inscrire dans leur histoirefamiliale. Ce geste ne doit en aucun cas être imposé et ne peutse faire qu’après que les parents en aient compris le sens etl’aient accepté. Si le travail de deuil est inaccessible auxparents (en fait, le plus souvent la mère), le bébé mort (fœtus)risque d’être transformé en un secret indicible livré au seulpouvoir de l’imagination avec le risque d’être inscrit à jamaiscomme un être déréel voir idéalisé ( et donc éventuellementpersécuteur) dans les pensées et les fantasmes maternels. Il enest de même en cas d’enfant mort in utero.

2.2.3. – Les états schizophréniquesLa clinique n’est en rien spécifique dans le post-partum2.Cependant, la puerpéralité précipite fréquemment ladécompensation d’un état psychotique déjà connu mais stabilisépendant la grossesse. Elle peut aussi marquer l’entrée dans uneschizophrénie.Le tableau clinique associe dysthymie, discordance idéo-affective, alternance de moments d’agitation et de dépressiondélirante allant parfois jusqu’à la catatonie. Du fait de la symptomatologie schizophrénique et plusparticulièrement de la discordance maternelle (attitude de replihostile, bizarreries dans le comportement, alternance dedésintérêt et de rapprochement excessif vis à vis l’enfant soignéde manière aberrante), l’adaptation à la maternité est trèssouvent sévèrement compromise chez ces femmes schizophrènes. Lestroubles des interactions de la mère et du nourrisson sont leplus souvent majeurs en qualité et en quantité et il est alorsnécessaire d’apporter des soins à la relation mère-bébé, de façonpréventive mais aussi thérapeutique.

2.3.- Les facteurs de risque des troubles psychiques de lagrossesse et du post-partumLa prévalence des états dépressifs du post-partum est importantepuisqu’elle est de 5 à 10 % pour les états avérés et de 10 à 20 %pour les dépressions mineures.De nombreuses études épidémiologiques montrent que les troublespsychiques de la puerpéralité sont statistiquement corrélés à desfacteurs de risque, sans que la présence de ceux-ci puisse êtreconsidérée comme prédictive à l’échelle individuelle. Leuraccumulation peut être déterminante. Leur connaissance a permisde déterminer une politique de prévention bien que lesdifficultés de sa mise en œuvre soit réelles.

2 voir objectif 278, 2ème partie : maladies et grands syndromes

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Pour la dépression au cours de la grossesse - le jeune âge (adolescence)- grossesse pathologique- menace d’accouchement prématuré- difficultés conjugales , socio-économique- antécédents d’accidents obstétricaux, à l’origine d’une« névrose traumatique obstétricale »- antécédents d’avortements spontanés ou provoqués- antécédents d’abus sexuels ou de maltraitance au cours del’enfance

Pour le post-partum blues - primiparité- accouchement très médicalisé- présence de troubles émotionnels pendant les dernières semainesde la gestation

Pour la dépression du post-partum - âge maternel de moins de 20 ans,- primiparité à plus de 30 ans,- césarienne,- sévérité du post-partum blues,- conflits conjugaux,- grossesse non « désirée » avec discussion autour d’uneéventuelle IVG-attitude négative, voire dénégation pendant la grossesse,-isolement affectif, liens conflictuels mère-fille, absence de lagrand-mère maternelle, du père de l’enfant,-décès d’un enfant précédent,-facteurs de stress (conditions de l’accouchement, douleursintenses, prématurité, maladie ou malformation du bébé, deuild’un enfant mort antérieurement, etc.).-enfant malformé, né prématuré et/ou ayant présenté descomplications néo-natales (hospitalisations, séparations),-antécédents psychopathologiques ou psychiatriques personnels oufamiliaux (grand-mère maternelle),-événements familiaux majeurs dans l’enfance : deuil, séparation(s), placement(s),-difficultés socio-économiques.

Pour les psychoses du post-partum -Primiparité,-césarienne non anticipée (urgence),-deuil périnatal, - antécédents psychopathologiques ou psychiatriques personnelssévères : troubles de l’humeur, psychose puerpérale, - traumatismes dans l’enfance, en particuliers sévices sexuels, – secrets de filiation et/ ou relations mère/fille gravement

perturbées.

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2.4.- L’infanticide, et le néonaticide Le néonaticide est le meurtre de l’enfant, en général par samère, dans les vingt-quatre heures qui suivent sa naissance. Cetacte dramatique, qu’il faut absolument savoir prévenir, pose laquestion du déni de grossesse par la mère et son entourage etdonc de l’absence de tout suivi de la grossesse. Il est rarementle fait de femmes présentant un délire aigu. Il est importantdans ces situations de se poser la question de l’existenced’antécédents de relations incestueuses père – fille. Par contre,l’infanticide, pratiqué par le père ou la mère, pose plus souventla question d’ un délire aigu, dans le cas d’une psychosepuerpérale de type délirante et/ou mélancolique.

2.5.- Décompensations organiquesA l’occasion d’une grossesse ou du post-partum, une pathologieorganique peut se décompenser (sclérose en plaque, tumeurcérébrale) et prendre alors un masque psychiatrique confusionnel.

3-ETIOPATHOGÉNIE

Les manifestations psychiatriques de la grossesse et du post-partum ne peuvent se comprendre que parce que l’événement de lamaternité est à resituer dans le développement de la personnalitéde la femme. L’ambivalence maternelle, les difficultés de l’accèsà la fonction maternelle ainsi que la fragilité et lesremaniements psychiques, riches en résonances inconscientes, etinhérents à cette période, rendent la jeune mère particulièrementvulnérable. Une maternité, qu’elle soit première ou multiple,demande des exigences adaptatives particulièrement fortes.

Le début de la grossesse est une crise narcissique que vit lafemme avec un sentiment de plénitude, de toute puissance, maisaussi parfois d’inquiétude et de repli sur soi. Le désird’enfants représente un ensemble complexe qui mêle des sentiments(conscients et inconscients) plus ou moins ambivalents et doitêtre distingué de la volonté d’avoir un enfant. Le désir d’enfantpermet, au fil des mois de la grossesse, la prise de consciencede l’existence de cet enfant et sa véritable attente. Au début,le fœtus est indistinct de la mère. Progressivement celle-ciconstruit des représentations imaginaires de son bébé à partir deses rêveries, de la perception des mouvements fœtaux, mais aussides images échographiques. Les représentations mentales qu’ellese fait sont doubles, imaginaires et conscientes d’une part,fantasmatiques et inconscientes d’autre part, car s’appuyant surson histoire oedipienne. L’accouchement permet l’avènement del’enfant réel.

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L’état psychique maternel évolue depuis les dernières semaines dela grossesse jusqu’au post partum pour permettre l’installationde ce que Winnicott a nommé « la préoccupation maternelleprimaire » c’est-à-dire une hypersensibilité transitoire de lamère à son nouveau-né et une attention toute particulière decelle-ci aux besoins de l’enfant. Cet état physiologique ettransitoire permet d’assurer au nouveau-né un sentiment decontinuité psychique et aux liens mère-bébé de s’établir, ce quiest essentiel pour le devenir psychique du bébé.

Plusieurs types de facteurs sont à prendre en compte dans ledéclenchement des pathologies puerpérales :

les facteurs psychodynamiques semblent avoir un rôleessentiel Le travail psychique de la maternité remet enquestion les étapes du développement psychosexuel de lapetite fille et réactualise ses fantasmes oedipiensinfantiles. Il interroge également le désir d’enfant. Lagrossesse peut s’intégrer alors dans une expérienceœdipienne non élaborée, laissant affleurer des fantasmesd’inceste avec sentiments de honte et de culpabilité,d’autant plus qu’il y a eu expérience(s) réelle(s)d’inceste. Il modifie de plus le statut de la femme qui defille devient mère.

les facteurs liés à une vulnérabilité psychique antérieureà la grossesse représentent des facteurs de risque certainspour le développement d’une pathologie du post-partum :épisode de psychose dysthymique puerpérale ; maladiemaniaco-dépressive ; personnalité immature, schizoïde ;psychose chronique schizophrénique ; névrose grave.

les facteurs de stress:- facteurs biologiques : l’ampleur des bouleversementsendocriniens est évoquée comme facteurs étiologiques despathologies puerpérales- facteurs gynécologiques et obstétricaux : mort in utero,interruption médicale de grossesse lors d’une précédentegrossesse, craintes pour la santé de l’enfant, accouchementdifficile et douloureux, hémorragies, dystocie, césariennesurtout sous anesthésie générale, accouchement prématuré,primiparité.

Les facteurs psychosociaux et l’histoire personnelle desparents sont également importants à prendre en compte. Ils’agit de facteurs socio-économiques, environnementaux,circonstanciels. L’absence de support social et le stressexistentiel favorisent une désorganisation pathologique(mère seule ou sans repères familiaux, dissensionsconjugales, perte d’un parent ou d’un enfantantérieurement, conditions sociales défavorables).

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Les facteurs culturels sont importants comme l’ont montréles travaux de ces dernières années sur les femmesmigrantes d’un pays à l’autre. La migration est enparticuliers un facteur de risque pour la dépressiontardive du post-partum. La langue et les représentationsculturelles de la grossesse et de l’enfant doivent êtreprise en compte dans la prévention et le soin des femmesmigrantes enceintes ou récemment accouchées.

4 - LES DYSFONCTIONNEMENTS MATERNELS ET LEURS CONSÉQUENCES SUR LARELATION MÈRE – BÉBÉ

Il est nécessaire de différencier les troubles aigus en rapportdirect avec la puerpéralité, des troubles psychotiques chroniquesréactivés dans les suites du post-partum.4.1. – Les bébés et leurs mères présentant une psychosepuerpéraleLes conditions de vie d’un nouveau-né avec une mère délirante,qui dénie plus ou moins son existence, sont très précaires et lesperturbations des relations mère-bébé sont massives.L’angoisse maternelle est majeure. L’accouchement a souvent étévécu comme une mutilation ; le nourrisson lui est apparu peu àpeu étranger, dangereux, incompréhensible. La mère devient deplus en plus distante vis-à-vis de son bébé et les perturbationsdes interactions sont majeures.Les psychiatres pour enfants et adultes insistent, à la suite deRacamier en France, sur le fait que tenter de maintenir l’enfantà proximité de sa mère, dans des conditions de sécurité précises,joue un rôle tant curatif (sur le délire) que préventif (d’uneévolution chronique). La présence de son enfant près d’elle,grâce à des rencontres médiatisées par l’équipe soignante, peutpermettre à la mère, une fois le délire apaisé, de remettre enroute un processus d’attachement à son enfant. L’avenir del’enfant dépend d’ailleurs beaucoup des soins que l’on peutapporter à la mère. La prise en charge de l’enfant, qui doit sefaire avec une grande attention, permet d’apporter à celui-ci unecontinuité de soins essentielle pour l’établissement d’un« sentiment de continuité psychique » (voir 3.).4.2. – Les bébés et leurs mères dépriméesLes états dépressifs du post-partum, particulièrementmélancoliques, supposent un rejet inconscient de l’enfantfortement culpabilisé. Les effets négatifs sur le développementde l’enfant des dépressions maternelles, survenant dans lespremiers mois de la vie de celui-ci, sont indéniables. Il s’agitde situations à haut risque pour le développement psychique dubébé.

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La mère déprimée n’investit pas le corps de son enfant ouseulement sur un mode opératoire : règles de puériculturerigides, non prises en compte des besoins réels de l’enfant. Ellene suscite ni échanges ni interactions entre eux. Le bébé subitune privation quantitative et surtout qualitative au niveau descontacts et des interactions. Dans les cas extrêmes, lecomportement maternel est nocif : négligences graves, sévices. Lamère maltraitante est souvent une mère déprimée qui ne contrôlepas son hostilité vis-à-vis du bébé, qui n’a pas investi sonenfant et garde à son égard une hostilité persistante.La clinique montre des interactions perturbées car moinsfréquentes, peu nombreuses et pauvres au niveau du regard, desmimiques, des paroles maternelles, des vocalises du bébé. Cesinteractions sont également discontinues avec des micro rupturesde la part de l’enfant comme de sa mère. Ceci peut induire unevéritable dépression chez le nourrisson. De plus, l’accrochagephysique à la mère est plus constant que pour un bébé de mère nondéprimée.Ces perturbations relationnelles peuvent être à l’origine, siaucun soin n’est apporté à la mère (Cf. chapitre thérapeutique),de troubles comportementaux (agitation psychomotrice ou apathie),relationnelles ou à expressions somatiques de l’enfant, toussignes d’une souffrance psychique grave.4.2 – Les bébés et leurs mères présentant une psychose chroniquede type schizophréniqueCliniquement, et sur le plan du pronostic, la relation d’une mèreschizophrène avec son bébé est très spécifique. La décompensationne se produit en général que dans les mois qui suiventl’accouchement. Les capacités de maternage des mères psychotiqueschroniques sont très affectées par les troubles psychotiques.Ces mères sont très attachées à leurs bébés et en même tempssoumises à des désirs fusionnels avec l’enfant et à des peursarchaïques d’anéantissement et de dévoration par celui-ci.La prise en compte de l’enfant réel avec ses exigences estparticulièrement difficile.Les comportements de la mère vis-à-vis de son bébé sontinadaptés, imprévisibles, parfois incohérents et même dangereuxdans la mesure où elle ne perçoit pas toujours les besoins niplus tard les désirs de celui-ci et où elle ne se le représentepas séparé d’elle. Cela ne l’empêche pas d’aimer son enfant et dele dire.

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La clinique montre de grosses perturbations au niveau desinteractions3) entre la mère et son bébé, notamment :- au niveau du regard : non accrochage visuel, détournement duregard- des cris- du dialogue tonique- du comportement alimentaire- de l’attention : le bébé est dans un état d’hypervigilenceinquiète- de l’affectivité : expression de malaise, d’inquiétude, detristesse chez le nourrisson.

Ces perturbations relationnelles peuvent être à l’origine degraves troubles dans le développement de l’enfant.Un placement familial dans une famille d’accueil ou un relais dela mère par un membre de la famille (père, grands parents, etc.)ne doit pas empêcher, quand l’état de la mère le permet, que desliens entre celle-ci et son enfant soient noués et maintenus. Ilsemble que les enfants de parents malades mentaux chroniquesreprésentent un groupe à risque accru en ce qui concerne lafréquence d’apparition d’une schizophrénie.4.4. – Les mères VIH positif et leurs bébés A l’heure actuelle, moins de 20 % des bébés de mères porteuses duVIH sont eux-mêmes atteints par la maladie. L’atteinte par leVIH, lorsqu’elle existe (le diagnostic ne peut être porté aveccertitude qu’après quelques semaines de vie) est soit massive etentraîne la mort de l’enfant en quelques mois, soit se fait surle même mode que chez l’adulte, la maladie évoluant alors en unedizaine d’années.Les enfants de mères VIH positives sont soit des bébés dont lepronostic vital est limité à cours ou moyen terme, soit des bébéspotentiellement orphelins.Les relations et les interactions de ces mères avec leurs bébéssont bien sur très dépendantes de l’état de leur maladie. Sauf enphase terminale, ces mères ne présentant pas de trouble desinteractions spécifiques. Leurs réactions peuvent cependant êtreparadoxales au moment du diagnostic, leur attachement à l’enfantredoublant du fait d’apprendre sa séropositivité ou au contrairese détachant plus ou moins de l’enfant, dans une sorte deséparation anticipée, si elles apprennent qu’il est séronégatif.La question de la toxicomanie éventuelle des mères porteuses duVIH, et donc dans une certaine marginalité, est à prendreégalement en compte.

3 ) Se reporter à la objectif 32 : « développement psychomoteur du nourrisson », Module 3.

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5 – CONDUITES THÉRAPEUTIQUES

Elles sont centrées sur la mère d’une part et sur les relationsmère–enfant d’autre part, voire même sur les relations père –mère – bébé.Elles ont pour but de soigner la pathologie maternelle etd’éviter que cette pathologie ait de lourdes conséquences sur ledéveloppement psychique de l’enfant par l’intermédiaire destroubles interactifs entre celui-ci et sa mère malade. C’est dansce but que se développent de plus en plus en France des « unitésmère– bébé » qui permettent des soins et des hospitalisationsconjointes en protégeant l’installation du lien mère – bébé.

La particularité des hospitalisations mères – bébés est decomporter une dimension de soins du lien qui se noue entre lamère et l’enfant, que ce soin institutionnel et/oupsychothérapique soit préventif ou curatif.

5.1 – Les conduites thérapeutiques durant la grossesse Elles sont dans la plupart des cas de type ambulatoire et peuventnécessiter un double axe psychothérapique et/ou chimiothérapique.Mais elles peuvent aussi se faire dans un cadre hospitalier, dansles services de gynécologie-obstétrique et/ou en psychiatrie.

5.1.1.- « Ecouter les femmes enceintes »Dans la mesure où les troubles psychiques de la grossesse sonttrès souvent corrélés à des facteurs psychoaffectifs et/oudépendant de conditions obstétricales actuelles ou anciennes4, ilest important que les sage-femmes et les obstétriciens soientsensibilisés à ces questions et puissent les prendre en charge enpremière intention. Une écoute attentive, par l’obstétricien, desangoisses de la femme enceinte peut dénouer nombre de troublesanxieux de la grossesse. Les psychiatres doivent, en plus d’uneéventuelle intervention directe, pouvoir assurer un travailindirect avec les équipes d’obstétrique. 5.1.2.- Les traitements médicamenteux5

La prescription de psychotropes pendant la grossesse est unvéritable dilemme et oblige à choisir entre 2 positions : - Traiter la mère et risquer une exposition du fœtus aux

psychotropes avec toutes les conséquences possible sur sondéveloppement.

- ou s’abstenir de tout traitement, provoquant de ce fait mêmeun risque de décompensation de l’état maternel avec sesconséquences propres sur la mère et l’enfant.

4 Se reporter au chapitre 3, Etiopathogénie.5 Etant donné l’importance des indications et contre-indications des psychotropes pendant la grossesse et le post-

partum, nous développerons longuement ce chapitre. Se reporter également aux annexes « pour en savoir plus…sur lesprescriptions médicamenteuses ».

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Quelle que soit la pathologie, la prise en charge thérapeutiquedoit toujours prendre en compte les risques éventuels desmédications psychotropes pour le fœtus et l’exacerbation destroubles psychiatriques de la mère. Les connaissances sur les risques potentiels des psychotropessont incomplètes.L’inquiétude actuelle porte essentiellement sur le risquemorphologique c’est-à-dire le risque tératogène secondaire àl’exposition fœtale pendant les 12 premières semaines degestation.Le risque néonatal (symptômes physiques ou comportementaux notésaprès la naissance) et les risques postnataux (comportementaux,psychomoteur et cognitifs) à plus long terme sont encore très peuabordés dans la littérature actuelle.

Il est fortement souhaitable de ne pas prescrire de psychotropesà une femme enceinte au cours du premier trimestre (voir annexe).5.1.2.1- Les troubles anxieux Ils sont dans la plupart des cas améliorés par un soutienpsychothérapique individuel ou une relaxation. Les méthodes depréparation à l’accouchement dédramatisent l’événement puerpéralet ont souvent un effet bénéfique. Elles comportent un aspectpédagogique et psychophysiologique ainsi qu’une dimensionpsychothérapique importante.Les psychotropes seront prescrits avec une grande prudence et lesmolécules le plus souvent utilisées sont des benzodiazépines.

les benzodiazépinesLes benzodiazépines sont utilisées très communément dans denombreuses situations tant pour l’anxiété, que l’insomnie ouencore l’épilepsie. Comme la moitié des grossesses ne sont pasprogrammées, l’exposition accidentelle aux benzodiazépines durantle 1er trimestre est très fréquente.Conduite à tenir

en début de grossesse, si la prescription debenzodiazépines s’avère nécessaire et incontournable, ilfaut préférer les benzodiazépines les plus anciennes, dugroupe nordazépam ;

en fin de grossesse, si nécessaire, on donne de l’oxazépamà temps de demi-vie intermédiaire ;

il faudra toujours essayer d’éviter les traitementsprolongés ;

si l’arrêt des benzodiazépines est décidé, celui ci devrase faire très progressivement.

5.1.2.2.- les troubles thymiques Leur traitement dépend bien sûr de l’intensité et de leur formeclinique. Il fait appel à plusieurs type de molécules.

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les antidépresseursa- Les antidépresseurs tricycliques

La prescription des antidépresseurs tricycliques rested’actualité surtout en cas de pathologie dépressivematernelle grave(épisode dépressif majeur), soussurveillance.

Il conviendra d’adapter les posologies en fin de grossesseen les réduisant légèrement pour éviter des effets toxiquessur le nouveau-né.

Tout arrêt brutal en fin de grossesse est déconseillé. Eneffet, l’installation d’un tableau de sevrage aigu estpossible avec des conséquences fœtales et néonatales(souffrance fœtale et convulsions) dommageables.

Le risque de rechute en post-partum est important enl’absence de reprise du traitement.

b- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)Dans la mesure où l’on appréhende de mieux en mieux les effetsdélétères de la dépression maternelle sur le développement futurde l’enfant (Ahnams en 1995 évoquait des enfants aux niveaux d’activitéinférieure, Jones en 1998 une asymétrie droite à l’EEG et Lundy en 1999 uneéchelle de Barzelton perturbée), il est judicieux d’aider ces mèrestrès rapidement aux différents stades de leur grossesse.Les conférences de consensus américaines parues en 2001traduisent les mêmes préoccupations et encouragent laprescription d’antidépresseurs dès le 1er trimestre en cas dedépression sévère, épisode unique ou récurrent (la psychothérapieétant effectuée en parallèle). Durant le dernier trimestre on préconise la réintroduction desantidépresseurs en cas d’antécédent de dépression majeurerécurrente ou de dépression post-partum. Mais malgré les travauxpubliés une telle proposition n’est pas à risque zéro pourl’enfant à venir.

les thymorégulateursa- Les sels de lithiumLa grossesse n’est plus une contre-indication absolue à lalithiothérapie. Cette modification du texte d’AAM fait suite àune réévaluation de la tératogenèse du Lithium et montre unimpact moindre.

Plusieurs études confirment la possibilité d’un effetmalformatif réel mais faible du Lithium touchantessentiellement le cœur et les gros vaisseaux.

Il est nécessaire d’envisager sur un même plan les risquesencourus par le fœtus d’une part et ceux encourus par lamère après interruption du Lithium, d’autre part (rechute),

Il est nécessaire de discuter des risques possible de lacontraception, de la planification prénatale avec toutefemme en âge de procréer et sous Lithium.

Selon William et coll. (2000), et sur la base d’unesynthèse de 12 travaux faisant consensus, deux situationssont envisageables :

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- la planification prénatale est possible et 3 optionsse dessinent :

arrêter progressivement le Lithium, sachant que le taux derécurrence est plus élevé en cas d’arrêt rapide (Suppes 1991),arrêter le Lithium avant la conception et pendant le 1ertrimestre,continuer le Lithium pendant la grossesse dans le cas où unefemme maniaco-dépressive a présenté des rechutes sévère avantl’instauration du Lithium mettant ainsi sa santé et sa vie enpéril par l’arrêt du Lithium.

- la grossesse est imprévue et : la discussion porte sur les bénéfices/risques de la poursuite duLithium, avec possibilité :

de continuer le Lithium pendant la grossesse en fonctiondes antécédents de la mère et de sa situation actuelle(fréquence – gravité),d’arrêter le Lithium progressivement et de surveiller

l’état de la mère,à l’extrême, d’envisager un avortement.

En cas de poursuite du Lithium pendant la grossesse, on préconisede donner la dose minimale efficace en multipliant les prisesafin d’éviter les pics plasmatiques et de se limiter à unelithémie basse,d’effectuer une surveillance renforcée de la lithémie,d’intensifier les surveillances échographiques et ainsi impliquerplus particulièrement les gynécologues – obstétriciens dans lediagnostic morphologique,d’informer largement les femmes sur les co-prescriptions (prisedéconseillée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), les risquesde déshydration, de toxicité.En fin de grossesse, il y a un risque de déséquilibre dutraitement avec augmentation de l’élimination rénale du Lithiumsi bien que l’on peut être amené à augmenter la posologie. Pourl’enfant, il est souhaitable

d’arrêter ou de diminuer le Lithium dans la semaineprécédant l’accouchement,

de prévoir son accueil par une équipe pédiatrique informéedu contexte,

de rechercher une éventuelle intoxication au Lithium,de rechercher une éventuelle malformation congénitale,d’effectuer un bilan thyroïdien.

En post natal, on préconise une surveillance de l’état mental de la mère (risqueimportant de rechute) avec réintroduction du Lithium (àdose réduite par rapport à la dose antérieure) quelquesjours après la délivrance,un contrôle de la Lithémie après une semaine,une contre-indication de l’allaitement dans la mesure ou leLithium passe dans le lait maternel et entraîne unphénomène d’hypotonie chez l’enfant (Sikes, 1976).

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b- La carbamazépine et l’acide valproïqueConnaissant l’importance du taux de rechute chez les femmesatteintes de troubles bipolaires, il faut utiliser ces molécules,en cas d’arrêt du lithium, en s’entourant de certainesprécautions.

L’exposition au Tégrétol ou à l’Acide Valproïque lors du 1ertrimestre étant associé à une majoration des anomalies defermeture du tube neural (spinabifida, myéloméningocéle), ilconvient d’éviter la prise de ces produits lors des 3 premiersmois de grossesse (le tube neural se formant, dans l’espècehumaine, entre le 17ème et le 28ème jour post conceptionnel). Néanmoins, si une grossesse est envisagée il convient :- De reposer l’indication de la poursuite d’un tel traitement en

fonction des antécédents psychiatrique, épileptique, nombre derechutes antérieures, intolérance au Lithium…,

- D’utiliser la dose minimale de thymorégulateur. Dansky (1992)a montré que l’effet sur le tube neural était lié à un tauxsanguin bas des folates maternels. Or l’acide valproïqueabaisse les folates par un mécanisme d’inhibition enzymatique,

- De bien que non validée formellement, une prévention parl’acide folique des anomalies du tube neural chez la femmeenceinte traitée par la carbamazépine ou l’acide valproïquesera entreprise 2 mois avant et 1 mois après la conceptionsous forme de supplémentation en acide folique (5 mg/jour),

- D’effectuer un diagnostic anténatal avec surveillanceéchographique du tube neural dès la 12è-13è semained’aménorrhée,

- De préconiser un apport en vitamine K1 (20mg/j) et vitamine D2(1000 à 1500 UI/jour) les 3 derniers mois de la grossesse encas de traitement par carbamazépine ;

- de préconiser une surveillance avec numération formulesanguine, fibrinogène et temps de coagulation (TC) avantl’accouchement et chez le nouveau-né à la naissance en cas detraitement par acide valproïque,

- de déconseiller l’allaitement maternel en raison d’un passagenon négligeable dans le lait.

5.1.2.3.- Les schizophrénies chroniques et les états délirants L’hospitalisation en psychiatrie est bien sur préconisée en casde recrudescence de la symptomatologie pendant la grossesse.L’articulation entre les équipes d’obstétrique, de psychiatriegénérale et de pédopsychiatrie est particulièrement indiquée. Lesuivi médical et psychiatrique est essentiel ici. Il faut savoircependant que dans cette pathologie particulièrement, la maladepeut complètement échapper à un suivi psychiatrique(marginalisation) si l’on n’y est pas attentif. En général, onpréconise la diminution des neuroleptiques voire leur arrêt enfin de grossesse afin d’éviter un syndrome extrapyramidal chez lenouveau-né.

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LES NEUROLEPTIQUES CLASSIQUESIl est important d’éviter si possible la prescription deneuroleptiques au cours du 1er trimestre mais de poursuivrependant la grossesse pour éviter une décompensation maternelle etle recours à des doses de neuroleptiques plus importantes (doncplus toxiques).Toujours préférer les monothérapies (phénothiazine etbutyrophénone sont les mieux connues). Actuellement, la tendance est à l’utilisation des nouveauxneuroleptiques.Diminuer le nombre total de médicaments pris par la patiente.Éviter les correcteurs,Diminuer progressivement les posologies dans le dernier mois dela grossesse.Éviter les neuroleptiques injectables qui favorisent lesmodifications tensionnelles brutales chez la mère et donc unesouffrance fœtale.Éviter les produits retard en fin de grossesse.Du fait de l’imprégnation neuroleptique, prévoir l’accueil dunouveau-né en service spécialisé pour surveillance digestive etneurologique.

En pratique, si une prescription médicamenteuse estindispensable :

Choisir une monothérapie, un produit connu, ayant une demi-vie courte

Diminuer les posologies avant l’accouchement Prévenir les pédiatres pour l’accueil du nouveau-né Dans tous les cas, évaluer les bénéfices et les risques

pharmacologiques, et ne pas hésiter à solliciter l’avisd’un psychiatre mais en préparant la patiente à ce rendez-vous.

5.2 – les conduites thérapeutiques dans le post-partum :Les difficultés d’accès à la parentalité justifient de plus enplus la présence d’un psychiatre et plus particulièrement d’unpédopsychiatre à la maternité et les conduites thérapeutiquesfont une place importantes au bébé, dans une démarche préventive.Les remaniements identitaires importants de cette période de lagrossesse et du post-partum ainsi que la notion de « transparencepsychique » qui permet un accès facilité aux conflitsinconscients à cette période de la vie d’une femme conduisent àinsister sur le fait que les interventions psychiatriques auprèsd’une mère pendant sa grossesse ou dans le post-partum sontfréquentes et sont en général d’une bonne efficacité tantcurative que préventive.

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A côté des abords chimiothérapiques, d’autres formes de soinssont possible dans cette période du post-partum :

prise en charge ambulatoire dans le cadre de consultationsmère – bébé.

hospitalisation de jour mère-nourrisson (ou plus rarementparents-nourrisson), lorsque la mère présente unepathologie dépressive non mélancolique ou anxieuse grave.

hospitalisation conjointe en unité mère-nourrissonessentiellement préconisée dans les décompensationspsychotiques aiguës, les dépressions graves et lesdécompensations psychotiques chroniques.

5.2.1. – Les conduites thérapeutiques dans le post-partum bluesIl s’agit essentiellement d’assurer un climat affectif,chaleureux, humanisé au cours du séjour à la maternité, ce quidoit faire diminuer la fréquence d’attitudes pathogènes et aidede façon indéniable à la résolution rapide du post-partum blues.La formation psychologique du personnel des services de maternitéet de néonatalogie est essentiel. Le rôle du pédopsychiatreauprès des équipes prend ici toute sa valeur.

5.2.2.Les conduites thérapeutiques dans les dépressions etpsychoses du post-partum

A la suite des anglo-saxons et en France des travaux de Racamier,on a préconisé « l’introduction de l’enfant dans le champthérapeutique », et la non séparation de l’enfant d’avec sa mèremalade afin de leur permettre à tous deux de développer des liensles plus sains et le plus rapidement possible. Lorsque lescapacités maternelles sont particulièrement défaillantes, unehospitalisation de ce type peut permettre de prendre le tempspour évaluer la situation et/ou préparer une séparation ou uneprise en charge aménagée de l’enfant, sans urgence.Il est intéressant de souligner que la majorité des unitésd’hospitalisation mère – bébé se situent dans les pays anglo-saxons dans les services de psychiatrie d’adultes alors qu’enFrance, dans leur majorité, mais pas exclusivement, elles sesituent dans des services de psychiatrie pour enfants. Pourautant, une collaboration étroite entre psychiatres d’enfants etpsychiatres d’adultes est essentielle. 5.2.2.1.- La prise en charge institutionnelleLorsque la mère présente une pathologie psychiatrique lourde, laprise en charge institutionnelle de la mère et du bébé repose surle traitement médicamenteux et les soins des interactions. Sesont surtout les interactions comportementales qui sont visées,les interactions affectives étant plutôt prises en compte dans lecadre d’un travail psychothérapique mère – bébé. A la suite deP.C. Racamier, beaucoup insistent en effet sur l’hospitalisationconjointe de la mère et de son bébé, en veillant évidemment àleur sécurité mutuelle. Le cadre institutionnel (Unité Mère –Bébé) a un rôle contenant vis-à-vis de la pathologiepsychiatrique de la mère et fournit également un étayage à lafonction maternelle.

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Dans la mesure du possible et lorsque la pathologie n’est pastrop intense, ces mères sont amenées à s’occuper de leurs enfantstout en pouvant également se décharger de cette responsabilité àcertains moments sur l’équipe soignante. Cela permet uneprévention du trouble du lien en voie d’établissement entre lamère et son bébé. En ce qui concerne l’enfant, l’étayageinstitutionnel permet de mettre en route une suppléancenécessaire à la continuité des soins lorsque la mère n’est pas àmême de la prodiguer. Sinon, des rencontres médiatisées etprudentes par leurs soignants respectifs doivent être organisées.Le principe est d’éviter une rupture prématurée d’un liend’attachement en train de se constituer qui ferait du bébé, à sonretour après une longue séparation, un inconnu ou pire unétranger menaçant pour sa mère : ceci favorisant alors lesconditions pour qu’il soit menacé de maltraitance tout en étantexposé à une rupture des liens construits auprès d’une mère desubstitution. Ces rencontres médiatisées peuvent en elles-mêmesavoir un effet apaisant sur le délire de la mère en laconfrontant à la réalité de son bébé et en préservant l’avenir duprocessus d’attachement.

5.2.2.2. - Les traitements médicamenteuxa- Le traitement de l’état dépressif associe

Chimiothérapie ( antidépresseurs et anxiolytiques), Psychothérapie mère-bébé, Soutien psychosocial dans le cadre d’un travail en réseau

entre le service de maternité, la P.M.I, les servicessociaux, les services ou secteurs de psychiatrie (enfantet adulte),

Hospitalisation en milieu spécialisé si nécessaire et sipossible en hospitalisation conjointe.

b- Les traitements des psychoses puerpéralesQuel que soit le type clinique, l’hospitalisation urgente enpsychiatrie s’impose toujours, en raison du très grand risque depassage à l’acte suicidaire et/ou d’infanticide, en veillant :

au maintien des relations entre la mère et son bébé pourque celle-ci intègre sa présence,

mais aussi à la sécurité du bébé en le mettant à l’abrides impulsions meurtrières de sa mère ( les unitésd’hospitalisation mère-bébé conçues à cet effet sontencore très rares en France)

à la participation du père. La sismothérapie d’emblée ( deux ou trois séances par semainependant deux ou trois semaines) doit être parfois décidée enurgence en raison de la rapidité de ses effets. La prescription de neuroleptiques et d’antidépresseurs doit tenircompte de l’allure et de l’évolution clinique de la pathologie dela mère mais aussi de l’évolution de ses relations avec son bébé.L’allaitement se discute alors puisque ces traitements passentpour la plupart dans le lait maternel.

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Avec le lithium, il est recommandé de donner les tétées justeavant la prise médicamenteuse pour éviter au nourrisson d’êtreexposé au pic sérique.

La disparition du délire maternel ne signifie pas l’arrêt dessoins et du suivi. Un encadrement vigilant doit être maintenupendant les mois suivants auprès de la mère et de son enfant. Ces situations nécessitent évidemment une bonne coordinationentre obstétriciens, psychiatres d’adulte, psychiatres d’enfant,famille ou conjoint de la patiente, travailleurs sociaux etparfois juges d’enfant.

5.2.2.3.- Le travail psychothérapiqueIl est à considérer d’un point de vue préventif mais aussicuratif. Il peut s’agir de travailler sur la relation qui unit lamère et l’enfant lorsque l’enfant ne présente pas de troublespécifique. De par son action sur les modalités interactives, lapsychothérapie maternelle aura un rôle préventif pour l’enfant.Le travail autour de la relation mère – bébé inclut le père,lorsque cela est possible et s’appuie sur lui.

5.2.2.4.- Evaluation des capacités maternellesLa prise en charge du lien mère – bébé n’exclut pas, bien aucontraire, une certaine évaluation des capacités parentales enfonction de l’évolution des troubles, surtout lorsque la mèreprésente une pathologie psychiatrique. En effet, la question dela chronicité des troubles psychiatriques et de la gravité duhandicap qui en découle est importante à prendre en compte en cequi concerne le développement psychoaffectif d’un enfant.L’équipe infirmière a un rôle majeur à jouer, à côté du maintiende la sécurité du bébé, dans l’évaluation des compétences de lamère à s’occuper de son enfant. Cette évaluation pourra déboucherparfois sur un placement de l’enfant.5.2.2.5.- EvolutionL’évolution (sous traitement) est variable :

Dans 70% des cas, on assiste à une guérison définitive enquelques semaines ou mois. Dans 20 à 30 % des cas, des rechutes surviennent lors desgrossesses ultérieures.Dans 10 à 15 % des cas, évolution vers la schizophrénie ouune psychose maniaco-dépressive (l’anamnèse des patientesatteintes de psychose maniaco-dépressive montrent que lequart d’entre elles a présenté le premier accident thymiqueen période de post-partum).

Chez les mères traitées pour un état schizophrénique, on observesouvent une amélioration au cours de la grossesse. Mais unesurveillance étroite s’impose après l’accouchement et au coursdes premiers mois, la reprise des symptômes pouvant survenird’emblée ou plus tard au moment du sevrage ou lorsque le bébécommence à acquérir la marche et exprime ses premièresmanifestations d’autonomie.

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L’adaptation de ces mères à la maternité est souvent sévèrementcompromise et nécessite un encadrement thérapeutique vigilant àl’égard des relations mère-enfant, exigeant parfois un contrôlejudiciaire.

5.2.2.6.- Les soins en réseauxLa fin d’une hospitalisation dans une unité mère – bébépsychiatrique n’est pas forcément synonyme d’arrêt du traitement.De nos jours, on parle de plus en plus de l’intérêt de réseaux desoins qui permettent à des équipes médicales et / ou médico-sociales d’intervenir auprès d’une mère et de son bébé à destemps particuliers (service de psychiatrie d’adultes, service degynécologie, service de pédopsychiatrie, P.M.I., secteur social,juge pour enfants, etc.).La prévention et le dépistage précoce de facteurs de risque dedécompensation psychiatrique devient possible grâce à l’attentiondes gynécologues-obstétriciens, des maternités, de la protectionmaternelle et infantile, des pédiatres, des généralistes et de lafamille et à leur ouverture à la dimension psychique de lagrossesse et du post-partum. Ce dépistage précoce permetd’instituer des soins rapides qui éviteront éventuellement unedécompensation.

BibliographieBydlowski M. – La transparence psychique de la femme enceinte. InPsychiatrie périnatal. Parents et bébés : du projet d’enfant auxpremiers mois de vie. S/s la direction de P. Mazet et S.Lebovici, p 101-109. 1998, P.U.F. Paris. Danion-Grilliat A. – Les troubles psychiatriques de la grossesseet du post-partum : le diagnostic. Chap XIII, p254-269,Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, collège national desuniversitaires de psychiatrie.Ed. In press, Paris 2000.Danion-Grilliat A., Zimmermann M-A., Hild-Pham-Trong M., BécacheE., Les hospitalisations conjointes mère/nourrisson enpsychiatrie, La revue française de psychiatrie et de psychologiemédicale, 2000, IV, 40 :32-4Ferrari P., Botbol M., Sibertin-Blanc D., Payant C., et al. –Etude épidémiologique sur la dépression maternelle comme facteurde risque dans la survenue d’une psychose infantile précoce.Psych. Enf., 1991, XXXIV ; 1, 35-97.Ferreri M. – Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum. Diagnostic. Rev. Prat., 44 ; 12, 1671-1674. 1994. Guedeney N. – Les enfants de parents déprimés. Psych. Enf., 1989,XXXII ; 1 , 269-309.Murray L. – L’impact de la dépression du post-partum sur ledéveloppement de l’enfant. In Psychiatrie périnatal. Parents etbébés : du projet d’enfant aux premiers mois de vie. S/s ladirection de P. Mazet et S. Lebovici, p 287-298. 1998, P.U.F.Paris.

27

Racamier P.C., Sens C., Carretier L. – La mère, l’enfant dans lespsychoses du post-partum. Evol. Psychiat. XXVI, 1961, 525-570. Racamier P.C. – A propos des psychoses sur la maternalité. In :« Mère mortifère, mère meurtrière, mère mortifiée. Ouvrage coll.,s/s la direction de M. Soulé, 1978, éd. E.S.F. Paris, p. 41-50.Sutter A.L., Bourgeois M. – Grossesse, post-partum et troublesanxieux. Confr. Psychiatr., n°36, 1995.Sutter A.L., Bourgeois M – Les unités mère-enfant en psychiatriepérinatale. Col. Nodules, P.U.F. 1996.Winnicott D.W. – La préoccupation maternelle primaire (1956).In : De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, Paris, 1969.

Pour en savoir plus…sur les traitements médicamenteux

1. Données actuelles sur les périodes à risqued’imprégnation médicamenteuse pour le fœtus

1.1. le risque tératogène, pendant la vie intra-utérineRappelons l’imprécision de la notion de malformation et ladifficulté de dépister précocement des malformations viscérales !Globalement la fréquence des malformations – mineures et majeures– dans la population générale varie entre 2 et 4 % sachant que 65à 70 % dont de causes inconnues. Les causes médicamenteuses et/outoxiques ne représenteraient que 4 à 5 % des cas de malformationen population générale.La tératologie ou « science des monstres » est en fait l’étudedes anomalies du développement sous toutes leurs formes, despathologies morphologiques jusqu’aux aux troubles fonctionnelsdus à des perturbations des processus de différenciation et dematuration pendant la vie intra-utérine.On distingue classiquement 3 périodes pour le risque tératogène :

La période pré-implantatoire s’achève au 12ème jourEn raison du peu d’échanges avec la mère, le retentissement desagents extérieurs au cours de cette période est faible. La loi dutout ou rien s’applique ici : mort embryonnaire ou absenced’effet.

La période post-implantatoire embryonnaire : organogenèseElle se déroule du 13ème au 56ème jour après la conception, selonun calendrier précis. Dans cette période, les risquesmorphologiques sont les plus importants pour l’embryon.

La période fœtaleElle commence à la fin du 2ème mois et s’achève à l’accouchement.La morphogenèse est quasiment terminée. On observeessentiellement des phénomènes de croissance, de maturationhistologique et enzymatique. La distribution des médicaments dansle compartiment fœtal dépend des particularités de sacirculation : le shunt partiel du foie court-circuite lacirculation pulmonaire. Ce type de circulation privilégie parconséquent le système nerveux central (SNC) qui se trouve ainsiexposé aux agressions médicamenteuses au long de la vie intra-utérine.

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Les interactions avec la maturation fœtale se traduisent par destroubles souvent très difficiles à décoder à la naissance maisdont les conséquences peuvent parfois être très handicapantes(par exemple la microcéphalie due à l’éthanol). La mise enévidence des troubles est souvent tardive, de quelque mois àquelques années après la naissance, notamment en ce qui concernele développement psychomoteur.1.2. Le risque néo-natalChez la mère, on observe en fin de grossesse une importanteaugmentation de la distribution et de l’excrétion desmédicaments :

le volume plasmatique est augmenté de 50 % vers la 30èmesemaine d’aménorrhée, et la concentration plasmatique desprotides est diminuée ;

la fraction libre de beaucoup de médicaments est augmentée,donc leur activité ainsi que leur toxicité également ;

le débit sanguin rénal est augmenté de 50 % ; la clairance de la créatinine augmente d’où une excrétion

accélérée de certaines molécules (comme le Lithium parexemple) ;

Chez le fœtus, les capacités métaboliques, hépatiques (oxydation,réduction, conjugaison) sont faibles ; il en est de même pour lesreins. Le fœtus accumule donc certains métabolites pendant la vieintra-utérine. L’organisme maternel est l’organe épurateur du fœtus : le foie etles reins maternel, s’ils sont indemnes, éliminent lesmédicaments et leurs métabolites par transformation hépatiqueet/ou rénale. Après la naissance, le nouveau-né est « seul » avecles médicaments accumulés et doit épurer les médicamentsmaternels avec des fonctions partiellement matures ; d’où uneimprégnation pouvant aller jusqu’à plusieurs semaines (ainsi uneT½ vie plasmatique chez le nouveau-né est beaucoup plus longue ;exemple : T½ benzodiazépine est 3 à 4 fois plus élevé chez lenouveau-né que chez l’adulte).1.3. Les séquelles post-natalesIl existe à l’heure actuelle peu de travaux disponibles.Remarquons toutefois que, chez les animaux, des anomaliescomportementales ont été constatées tant pour les neuroleptiquesque pour les benzodiazépines et les antidépresseurs tricycliques(Clarks, 1970 ; Spear, 1980 ; Cagiano, 1988).

2. Les molécules utilisées chez les femmes enceintes2.1. Les Benzodiazépines

2.1.1. Effets tératogènes Jusqu’en 1996 on estimait que la prescription de benzodiazépinespendant le 1er trimestre de grossesse faisait passer le risque defente palatine de 0.06 % dans la population générale à 0.7 %(multiplié par 12 ; taux faible dans l’absolu). Quelque soit labenzodiazépine utilisée, la durée d’exposition ou la doseutilisée (Alsbuller, 1996). Une méta-analyse de Dolovich (1998)regroupant les travaux de 1966 à 1997 clarifiait les données enséparant les études de cohortes et les études de cas-contrôle.

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les études de cohortes ne montraient aucune associationentre l’exposition aux benzodiazépines lors du 1er trimestreet l’apparition de malformations majeures ou de fentepalatine.

Par contre, dans les études cas / témoins où il y a unelégère augmentation de l’incidence dans malformations sousbenzodiazépines.

Ces études posent néanmoins le problème de leur hétérogénéitétant du point de vue des patientes incluses, de la benzodiazépineutilisée, de la dose et de la durée d’exposition et du type mêmede malformation observée.Dans ce contexte il convient de recourir à l’échographie fœtaleen cas de prise de benzodiazépine durant le 1er trimestre afin devisualiser les malformations.

2.1.2. Risques néonatauxLors de prises brèves de benzodiazépines, à posologie élevée,juste avant l’accouchement, des phénomènes d’apnée etd’hypothermie ont été constatés. Lors de prises chroniques et même à faible posologie, desphénomènes d’hypotonie axiale et des troubles de la succion ontété observés.Les phénomènes sont de durée variables : 3 semaines pour lesbenzodiazépines d’élimination lente, se transformant ennordazépam et 1 semaine pour les benzodiazépines d’éliminationintermédiaire.Un phénomène de sevrage peut également s’observer : il esttardif et non constant ver le 5-7è jour pour les benzodiazépinesintermédiaires et vers le 10-15è jour pour les benzodiazépinesd’élimination lente. Les manifestations en sont :l’hyperexcitabilité, l’agitation et l’angoisse.

2.1.3. Les effets à long termeEn 1993 une étude (Viggedal) a évoqué des retards dedéveloppement psychomoteur consistant à 10 et 18 mois chez desenfants exposés aux benzodiazépines durant toute leur vie intrautérine.

2.2. les antidepresseurs tricycliquesDe nombreuses conférences de consensus aux USA ont largementabordé le problème et la nécessité du traitement de la dépressionde la femme enceinte. En effet les risques inhérents à ladépression maternelle, les complications obstétricales, allant dela prématurité à l’hypotrophie et l’instauration de relationsprécoces mère-enfant de mauvaise qualité pèsent plus lourds dansla balance que les éventuels risques des traitementsmédicamenteux.2.2.1. Effet tératogène L’article de synthèse de Ware (1990) évoque 14 études évaluantl’impact de l’exposition in utero aux antidépresseurstricycliques (ATC). 13 ont étudié plus spécifiquement le 1ertrimestre, soit 414 cas d’exposition au ATC lors du 1er trimestrepour 300 000 naissances. Il n’y a pas eu d’incidence sur le tauxdes malformations.

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2.2.2. Risques néonataux Un certain nombre de syndrome de sevrage ont été observé à lanaissance associant des signes atropiniques : hyperexcitabilité,convulsions, distension abdominale, retard à l’émission deméconium, distension vésicale, augmentation de la fréquencecardiaque. Ces syndromes de sevrage sont plus fréquents en cas detraitement antidépresseur prolongé et si les posologies sontsupérieures à 75 mg/jour.2.2.3. Les effets à long terme Les travaux de Nulman en 1997 et une synthèse de Misris en 1991relèvent l’absence d’anomalie dans le développement neuro etcomportemental. 2.3. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)2.3.1. Effet tératogèneDifférents travaux de Caper et Goldstein (1993) affirment que lesinhibiteurs de la recapture de la sérotonine ne seraient pastératogènes. Les études les plus récentes concernent leCitalopram (375 cas rapportés en 2001), la Fluoxétine (2500 casrapportés en 2001), la Fluvoxamine (27 cas rapportés en 2001), laParoxétine (83 cas rapportés en 2001) et la Sertraline (180 casrapportés en 2001) soit plus de 3000 situations de grossesses :aucune majoration de l’incidence malformative n’a été notée. Lesnouveaux IRSS n’ont cependant pas bénéficié d’un recul suffisantpour affirmer catégoriquement leur innocuité. Une étude réaliséeen 1993 comparait 2 groupes de femmes enceintes exposées lors du1er trimestre aux ATC et à la Fluoxétine. Dans aucun des 2 groupeson ne devait constater d’augmentation du risque malformatif.2.3.2.Risques néonatauxDes détresses respiratoires et des convulsions ont été décritesainsi que des états d’agitation, d’hyperexcitabilité et destroubles du sommeil. Tous ces troubles, peu documentés,correspondent vraisemblablement à des syndromes de sevrage.2.3.3.Les effets à long termeA priori les travaux de Hendrich (2000) sur 30 cas d’utilisationde la Sertraline, 21 de Fluoxétine, 3 de Paroxétine, 3 deFluvoxamine et 3 de Venlafaxine ne révèle aucune anomalie dans ledéveloppement neuro-comportemental et ceci jusqu’au 18 mois del’enfant.2.4.les thymorégulateurs : les sels de lithiumC’est à partir de 1960 suite aux travaux de Schon et Baastrup quele Lithium a été utilisé dans les troubles bipolaires del’humeur.La grossesse n’est plus une contre-indication absolue à lalithiothérapie. Cette modification du texte d’AAM fait suite àune réévaluation de la tératogenèse du Lithium et montre unimpact moindre.

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2.4.1.Tératogènicité du LithiumLes 1er travaux se basaient sur un registre non exhaustif danoisde « bébés lithium » initié par Schon, Golfield, Weinstein etVilleneuve. Le taux de malformations cardiaques était à 5 % (soit5 fois la norme habituelle) avec une sur-représentation de lamaladie d’Ebstein-Bar (hypoplasie du cœur droit avec anomalie dela tricuspide) : 2,5 % au lieu de 1/20000. Sur la base denouveaux travaux (Cohen, 1994), cette anomalie cardiaque seraitseulement 10 à 20 fois plus fréquente (soit 0,1 %) que dans lapopulation générale. Ces résultats, plus rassurants, n’éliminentpas complètement la tératogènicité du Lithium. 2.4.2. Risques néonatauxLa toxicité se manifeste essentiellement par un « syndromeflasque » (le « floppy baby ») avec hypotonie, cyanose,hypothermie et troubles du rythme cardiaque (Schon, 1976) pouvantévoluer sur 10 jours. Yoder (1984) évoque l’association plusfréquente d’accouchement prématuré, de macrosomie et de mortalitépérinatale pour les femmes sous Lithium, fortement dosé, lors du1er trimestre de grossesse.2.4.3. Les effets à long termeIl n’y aurait pas de troubles comportementaux à 5 ans. Schon(1976) a suivi 60 enfants exposés au Lithium sur 5 ans sansrelever de troubles particuliers.Plusieurs études confirment la possibilité d’un effet malformatifréel mais faible du Lithium touchant essentiellement le cœur etles gros vaisseaux.Sachant que la prévalence d’un trouble bipolaire est de l’ordrede 1%, hommes et femmes confondus (Reiger, 1998) et que lasurvenue d’un tel trouble est plus fréquente lors des maternités(Robins, 1984), l’étude Vigura (2000) mérite une attentionparticulière. En effet, le risque de récidive est toujours trèssignificatif après l’interruption du Lithium : 52 % pour lesfemmes enceintes et 58 % pour les autres et ce risque est encoreplus élevé après l’accouchement : 86 % chez les femmes enceinteset 68 % pour les autres. Par ailleurs le nombre d’admission enpsychiatrie pour récidive est multiplié par 8 durant le 1er moiset par 2 pendant le reste de la grossesse chez les femmesatteintes de troubles bipolaires, Brocking (1981).2.5. les thymoregulateurs :la carbamazépine et l’acide valproïque2.5.1. effet tératogèneUne exposition à la carbamazépine pendant le 1er trimestre degrossesse fait passer le risque de spinabifida de 0.03 % dans lapopulation générale à 0.5 voir 1 % (Rosa, 1991). Ce risque peutencore s’élever si on associe des anticonvulsivants en fonctionde la dose plasmatique.L’exposition à l’acide valproïque durant le 1er trimestre faitgrimper le risque entre 1 et 5 % (Omtzigt, 1992). L’effet estégalement dose dépendant. D’autres malformations mineures ont étéobservées avec les anticonvulsivants : anomalie mineure dupavillon de l’oreille, anomalie de l’arrête nasale, anomalie dela lèvre supérieure et des ongles (hypoplasie) (Jaeger et Roman,1986 ; Delgado et Escueta, 1992) qui s’atténuent avec l’âge.

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2.5.2. Risques néonatauxCarbamazépine : un syndrome hémorragique néonatal peut survenirdans les 24 heures. Plus rarement une modification du métabolismephosphocalcique et de la minéralisation est possible (suite àl’induction du métabolisme de la vitamine D).Acide valproïque : modification possible de l’agrégationplaquettaire avec survenue d’une thrombopénie, une diminution dela coagulation et du fibrinogène (2 décès publiés).2.5.3.La période périnataleElle serait exempte de troubles neurocomportementaux Scolnik(1994).

2.5.les neuroleptiques classiques2.5.1. Effet tératogèneEn 1960, Sobel a constaté que les malformations ou décès en post-natal étaient 2 fois plus fréquents chez les femmes schizophrènesque dans la population générale, et ceci indépendamment del’exposition à la schizophrénie. Rieder (1975) a retrouvé sur uneanalyse s’étendantt de 1963 à 1968, un fort taux de décèspérinatal et de malformations mineures et majeures dans ladescendance de patients schizophrènes. L’implication desneuroleptiques n’a pas été retrouvée.Il y a de nombreuses publications à propos du suivi de grossessesous phénothiazines. Les travaux réalisés par Altshaler (1996)confirment que les taux de mortalité sont comparablesindépendamment de la prise d’un traitement neuroleptique. Néanmoins l’exposition durant le 1er trimestre aux phénothiazinesmajorerait le risque d’anomalie congénitale de 2 à 2,4% sansretrouver de malformations d’organes spécifiques (Carpenter,1990). En ce qui concerne les neuroleptiques dit incisifs il n’ya que peu d’études concernant essentiellement l’Halopéridol (de1969 à 1975) et la Clozapine (1993). Aucun effet tératogène n’aété confirmé.2.5.2. Risque néonatal : le syndrôme d’imprégnationneuroleptiqueDes travaux réalisés en 1966 et en 1969 confirmés par des travauxplus récents de Auerbach en 1992 évoquent l’existence d’unsyndrome extrapyramidal avec hypertonie, tremblements, mouvementsanormaux et crises d’opisthotonos ainsi que des signesd’imprégnation atropinique avec augmentation de la fréquencecardiaque, distension vésicale, agitation, troubles digestifsavec retard d’émission du méconium et ileus paralytique (cecisurtout avec les phénothiazines et les correcteursantiparkinsoniens).Ces symptômes peuvent perdurer jusqu’à 10 mois mais le plussouvent régressent en quelques jours. La fréquence de survenue dece syndrome néonatal d’imprégnation neuroleptique est rare etconcerne le plus souvent des nouveau-nés de mères ayant bénéficiéde posologies neuroleptiques élevées.2.5.3.Séquelles post-natales

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Il y a peu d’études disponibles. Kris (1965) et Edlung (1984)signalent l’absence de différence dans le développementcomportemental et au niveau du QI chez les enfants (contrairementchez l’animal où des anomalies comportementales sont observéespour les phénothiazines et l’Halopéridol).2.6.Les neuroleptiques atypiquesNous ne disposons pas d’étude de cohorte à ce jour. Quelques« cas uniques » ont été publiés notamment pour l’Olanzapine(1997, 1998, 2000 et 2002). Aucun effet tératogène n’est signalé,ni séquelles post-natales à ce jour.

EN RESUME : Avec les benzodiazépines (tranquillisants et

hypnotiques), il ne semble pas y avoir de risque demalformation ; mais à la naissance, le bébé peut êtrevictime :

- soit d’un syndrome d’imprégnation marqué par une somnolence,une hypotonie, des difficultés à la succion et parfois par unedétresse respiratoire.- soit d’un syndrome de sevrage qui apparaît entre le 10 ème etle 30 ème jour (lorsque disparaissent les dernières traces debenzodiazépine) avec une hyperexcitabilité, une hypotonie voiredes convulsions. Le Seresta ® (oxazepam) a l’avantage d’avoir une demi- viecourte et de ne produire aucun métabolite actif.

Avec les antidépresseurs tricycliques, le recul permet dedire que le risque malformatif est négligeable ; mais ilexiste des risques :

- d’hypotension orthostatique pouvant compromettre le fluxsanguin placentaire.- d’un syndrome d’imprégnation pour le nouveau-né (lié aux effetsatropiniques) avec une hyperexcitabilité, des difficultés desuccion, un iléus paralytique, une rétention d’urine, unedétresse respiratoire.

Avec les « nouveaux » antidépresseurs sérotoninergiques,le recul est trop limité pour les prescrire et laprudence s’impose même si aucun risque tératogène n’a étémis en évidence chez l’homme (le meilleur semble être leDeroxat ®)

Les I.M.A.O. doivent être bannis, en raison de leurseffets abortifs et de leurs interactions médicamenteusesnombreuses et imprévisibles.

Avec les neuroleptiques « classiques », les risquestératogènes semblent limités. Mais il faut éviter lesneuroleptiques hypotenseurs (de type sédatif) car ilspeuvent provoquer une anoxie fœtale par hypoperfusionplacentaire.

Avec les thymorégulateurs (lithium et dérivés), le risquede malformation cardiaque justifie une suspension dutraitement au cours du premier trimestre (en pratiquetoute femme sous lithium devrait avoir une contraceptionsûre).

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3. les molécules utilisées dans le post-partum posent laquestion de l’allaitement3.1. La chimiothérapie en cas d’allaitement. L’arrêt de l’allaitement et le sevrage de l’enfant risquentd’aggraver l’état dépressif maternel. Mais l’allaitement par unemère prenant des psychotropes risque d’imprégner inutilement lebébé de métabolites actifs nuisibles pour lui, même si leurseffets à court et à long terme sont mal connus. De plus leur tauxlacté ne permet pas de prédire leur taux sérique chez l’enfant.Il convient donc de choisir :

une molécule la plus fortement liée aux protéinesplasmatiques

ayant le taux sérique le plus faible, une ½ vie la plus courte, dont la biodisponibilité orale est la plus basse, avec un rapport lait/plasma le plus bas, et donc une toxicité la plus faible.

3.2. Les antidépresseurs tricycliques :Ils diffusent dans le lait maternel,ont des métabolites actifs,risquent de s’accumuler chez le nouveau-né en entraînant unesédation, une dépression respiratoire, une arythmie cardiaquepar des effets anti-cholinergiques.

Avec le Laroxyl® (Amitriptyline), le rapport lait/plasmaétant de 1,6 ; ne pas dépasser 100 mg./jour.

Avec l’Anafranil ® (Clomipramine), le rapport lait/plasmaest de 1,04 à 1,62 et faute d’étude précise il estpréférable de l’éviter pendant l’allaitement.

3.3. Les inhibiteurs des récepteurs et de la recapture de lasérotonine.Ils semblent beaucoup mieux tolérés.

Avec le Deroxat ® (Paroxetine), le rapport lait/plasmaest de 0,09, il n’y a pas de métabolite actif et pasd’effet secondaire chez l’enfant.

Avec le Zoloft ®(Sertraline), il n’y a pas de métaboliteactif.

Avec le Floxyfral ®(Fluvoxamine), le rapport lait/plasmaest de 0,29, la ½ vie est courte, il n’y a pas demétabolite actif mais les études sont encoreinsuffisantes pour établir des conclusions.

3.4. Les sédatifs et les anxiolytiques. Avec les Benzodiazépines, il existe des risques

d’accumulation chez le nouveau-né. Ils sont contre-indiqués pendant la première semaine du post-partum et sil’enfant est prématuré. S’ils doivent être prescrits,c’est alors à dose limitée et après la tétée. Unesurveillance du nourrisson (sédation, hypotonie, succionfaible) s’impose alors. Leur utilisation ne peut-être queponctuelle, jamais prolongée.

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Le Seresta ® (Oxazépam) apparaît plus sûr. Sa ½ vie estcourte (8 h.), il n’y a pas de métabolite actif, il a unebiodisponibilité élevée, il est peu liposoluble, lerapport lait/plasma est de 0,1 à 0,3. La dose moyenneprescrite se situe entre 15 et 30 mg/jour.

3.5. Les hypnotiques. Le Stilnox ® (Zolpidem) est le plus maniable. Le rapport

lait/plasma est de 0,13 et sa ½ vie courte : 2 à 5 h. 3.5. les traitements en cas de non allaitement Dans la mesure où il n’y a plus de spécificité, se reporter auxquestions concernant les traitements des troubles anxieux,dépressifs et psychotiques.

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