HEMORRAGIES DU POST PARTUM

PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE

Definition

= saignements anormal provenant du tractus = saignements anormal provenant du tractus génital, survenant dans les 24h suivant génital, survenant dans les 24h suivant l’accouchementl’accouchement80 % dans le post 80 % dans le post partum partum immédiatimmédiatPrise en charge déclenchée quand volume Prise en charge déclenchée quand volume supérieur à 500mlsupérieur à 500mlHémorragie dite sévère si pertes sanguines Hémorragie dite sévère si pertes sanguines supérieures à 1500 mlsupérieures à 1500 ml

Quelques chiffres

Concerne 5 % des accouchementsConcerne 5 % des accouchementsPremière cause de mortalité ( 1 DCPremière cause de mortalité ( 1 DC/4 /4 minutes dans le monde)minutes dans le monde)20 20 àà 30 % des causes de morts obst30 % des causes de morts obstéétricales tricales directes en France directes en France Dans 80% des cas DC jugDans 80% des cas DC jugéé éévitablevitable

Etiologies

Atonie utérine (80%)

MultiparitéMultiparitéSurdistensionSurdistension utérineutérineChorioamniotiteChorioamniotitePIBPIBW long ou trop rapideW long ou trop rapideHalogénés, Halogénés, béta béta mimétiques, MgSO4mimétiques, MgSO4Globe vésicalGlobe vésical

Facteurs diminuant la contraction et la rétraction utérine ( 10 %)

Rétention placentaireRétention placentaireRétention de caillotsRétention de caillotsFibromes utérinsFibromes utérinsMalformation Malformation utérineanomaliesutérineanomalies du tissu du tissu conjonctifconjonctifPlacenta Placenta accretaaccreta

Plaies des parties molles

Col utérinCol utérinFilière génitaleFilière génitaleépisiotomieépisiotomie

Thrombus vaginal

Inversion utérine

Troubles de coagulation pré ou perpartum

Césarienne

PREREQUIS

CONSULTATION ANESTHESIE CONSULTATION ANESTHESIE REALISEE AU 8e MOISREALISEE AU 8e MOISBILAN DE FIN DE GROSSESSE:BILAN DE FIN DE GROSSESSE:

NF, NF, coagcoag, , Groupe ( 2 Groupe ( 2 déterdéter), Rh, phénotype), Rh, phénotypeRAIRAI

Caractéristiques de l’hémorragie obstétricale

Au cours d’une grossesse normale

Augmentation du volume sanguin de 45 % Augmentation du volume sanguin de 45 % environ avec environ avec hémodilutionhémodilutionAugmentation progressive des facteurs de Augmentation progressive des facteurs de coagulationcoagulationsauf :sauf :

V et IX stablesV et IX stablesXI et XIII , diminution modérée XI et XIII , diminution modérée

Diminution de la capacité Diminution de la capacité fibrinolytiquefibrinolytiqueEn fin de grossesse , il existe un état En fin de grossesse , il existe un état d’hypercoagulabilité d’hypercoagulabilité potentiellepotentiellePlacenta = organe endothéliale et antiPlacenta = organe endothéliale et anti--fibrinolytiquefibrinolytique

Lors du décollement placentaire se produit une Lors du décollement placentaire se produit une accélération de la coagulation et une augmentation accélération de la coagulation et une augmentation significative de la l’activité fibrinolytiquesignificative de la l’activité fibrinolytiqueCIVD locale permet arrCIVD locale permet arrêêt de l’hémorragie lors t de l’hémorragie lors d’une délivrance normaled’une délivrance normaleL’équilibre coagulationL’équilibre coagulation--fibrinolyse est un fibrinolyse est un équilibre précaire au moment de l’accouchement équilibre précaire au moment de l’accouchement

Si hémorragie Relargage Relargage massif de facteur tissulaire massif de facteur tissulaire (contenu dans l’endomètre et tissu (contenu dans l’endomètre et tissu fœtaux) après rupture de la barrière fœtaux) après rupture de la barrière placentaireplacentaireProvoque activation générale et Provoque activation générale et brutale de la coagulationbrutale de la coagulation⇒⇒Consommation excessive des Consommation excessive des fact fact de de coag coag et du fibrinoget du fibrinogèènene⇒⇒Fibrinolyse avec Fibrinolyse avec CIVDhémorragiqueCIVDhémorragique

CIVD hémorragique et fibrinolytique

Plq Plq :20 à 150000 :20 à 150000 TP: 20 à 60 % TP: 20 à 60 % TCA allongé TCA allongé Fibri Fibri << 3g/l3g/lPDFPDFD DimD DimèèresresCS +++CS +++Baisse des facteurs II V VII et de lBaisse des facteurs II V VII et de l’’ ATIIIATIII

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Surveillance 2 h en salle d’accouchement

SaignementsSaignementsGlobe utérin Globe utérin Hémodynamique ( pouls, tension)Hémodynamique ( pouls, tension)

Bien que les facteurs de risque immédiats sont connus30 à 50 % des hémorragies surviennent chez des patientes indemnes de facteurs de risquedonc surveillance identique pour tout le monde

L’appréciation visuelle des saignements est toujours sousestimée ( jusqu’à 50 % du saignement réelle)

Utilisation d’un sac de recueil gradué

peser les compresses (7,7 ml pour 10 g de sang)

attention à la présence de caillots sur un utérus atone

Prise en charge

Travail en équipeTravail en équipeAction simultanée Action simultanée anesthésisteanesthésiste--obstétricienobstétricien

Le temps est comptéLe temps est comptéIdéalement procédure Idéalement procédure chronométréechronométrée

Sur le plan obstétrical

Délivrance artificielleDélivrance artificielleRévision utérineRévision utérineRévision de la filière génitaleRévision de la filière génitale

Ces gestes sont réalisés sous anesthésie

Sous anesthésie périduraleSous anesthésie périduraleSous rachianesthésie si stabilité Sous rachianesthésie si stabilité hémodynamique et saignements peu hémodynamique et saignements peu importants, bilan d’hémostase initial normalimportants, bilan d’hémostase initial normalSous anesthésie générale (induction à Sous anesthésie générale (induction à séquence rapide +intubation)séquence rapide +intubation)

Si le saignement persiste

SupSupéérieur rieur àà 1000 ml 1000 ml

Mesures de réanimation

Pose d’une 2e voie veineuse de bon calibrePose d’une 2e voie veineuse de bon calibreBilan (NF, plaquettes,TP, TCA, Bilan (NF, plaquettes,TP, TCA, fibrinogène, DD, CS, fibrinogène, DD, CS, ionoiono))O2 nasalO2 nasalSonde urinaire si pas déjà faitSonde urinaire si pas déjà faitRemplissage par Remplissage par cristalloides cristalloides en 1e en 1e intention puis intention puis macromollecules macromollecules ( HEA)( HEA)

Réchauffer la patienteRéchauffer la patienteCommande de sang : au moins en réserverCommande de sang : au moins en réserver

Agir précocement pour éviter le Agir précocement pour éviter le cercle vicieuxcercle vicieux

Hypovolémie Hypovolémie grave grave ⇔⇔ trouble de la trouble de la coagulationcoagulation

« monitorage » biologique en salle

HémocueHémocueTemps de coagulation sur tube sec ( Temps de coagulation sur tube sec ( ≤≤ 7 7 min)min)

--OUIOUINONNONDissolution Dissolution caillotcaillot

Pas de Pas de caillotcaillot

Mou Mou Peu Peu adhérentadhérent

adhérentadhérentcaillotcaillot

incoagulableincoagulable≈≈ 7 min7 min<< 7 min7 minTemps Temps coagcoag

CIVD CIVD majeuremajeure

CIVD CIVD moderéemoderée

Pas de Pas de CIVD ou CIVD ou CIVD bio CIVD bio

Traitement médical par les utérotoniques

Ocytociques:Ocytociques:SyntocinonSyntocinonPabal Pabal ( AMM uniquement pour les césar)( AMM uniquement pour les césar)

Prostaglandines:Prostaglandines:Surveillance Surveillance monitoriséemonitoriséeEfficacité dans 89% des cas si administré Efficacité dans 89% des cas si administré précocement ( précocement ( ≤≤ 30 min)30 min)

Correction des troubles de coagulation

Mécanisme principal = CIVD hémorragique Mécanisme principal = CIVD hémorragique + syndrome de + syndrome de défibrination défibrination prédominantprédominantPasser du fibrinogène 1e intention ( Passer du fibrinogène 1e intention ( ≤≤1 g/L 1 g/L ou tube sec ou tube sec >> 7 min)7 min)Culots globulaires si Culots globulaires si ≤≤ 7 g/ dl7 g/ dlPFC : obtenir TP PFC : obtenir TP ≥≥ 30%30%Plaquettes si Plaquettes si ≤≤ 5000050000Exacyl Exacyl ( acide ( acide tranexamiquetranexamique))

Définition des niveaux d’urgence

Urgence vitale immédiate (UVI)Urgence vitale immédiate (UVI)distribution des produits sanguins est sans délai distribution des produits sanguins est sans délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin s’il n’est pas disponiblegroupe sanguin s’il n’est pas disponibleprélèvements des échantillons pour les analyses prélèvements des échantillons pour les analyses immunoimmuno--hématologiques seront réalisés et hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible.acheminés dès que possible.

Urgence vitale (UV)Urgence vitale (UV)Transfusion «Transfusion « urgenteurgente »»

Définition des niveaux d’urgence

Urgence vitale immédiate (UVI)Urgence vitale immédiate (UVI)L’urgence vitaleL’urgence vitale (UV)(UV)

l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutesminutesLes CGR doivent être distribués avec un Les CGR doivent être distribués avec un

groupe conforme, éventuellement sans RAI si groupe conforme, éventuellement sans RAI si l’examen n’est pas disponible. l’examen n’est pas disponible. La prescription des PSL le mentionne et les La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses échantillons pour les analyses immunoimmuno--hématologiques l’accompagnent. hématologiques l’accompagnent. La RAI sera réalisée dès que possible.La RAI sera réalisée dès que possible.

Transfusion «Transfusion « urgenteurgente »»

Exacyl= acide = acide tranéxamiquetranéxamique= = antifibrinolytiqueantifibrinolytiqueAmpoule de 5ml ( 0,5 g/ml)Ampoule de 5ml ( 0,5 g/ml)Posologie 2 à 4 g sur 20 min puis 1 à 2 g/h Posologie 2 à 4 g sur 20 min puis 1 à 2 g/h pendant 6h (50mg/kg sur 1 h puis 10 mg/kg/h pendant 6h (50mg/kg sur 1 h puis 10 mg/kg/h pendant 6h)pendant 6h)Peu allergisantPeu allergisantSurveiller l’apparition de thrombose en post Surveiller l’apparition de thrombose en post partum partum

Démarrer une antibiothérapieà large spectre

Augmentin Augmentin –– gentamycinegentamycineSi allergie : Si allergie :

Claforan Claforan –– tibéral tibéral –– gentagentaVancomycine Vancomycine –– tibéral tibéral –– gentagenta

Si échec échec du premier niveau de prise en charge et patiente

stable

Stabilité hémodynamiqueStabilité hémodynamiquePoursuite du saignement ( Poursuite du saignement ( >> 100ml en 100ml en 20 min)20 min)

Proposer l’embolisation

Organisation du transfert en radiologie interventionnelle

Transport médicaliséTransport médicaliséPoursuite de la surveillance et de la Poursuite de la surveillance et de la réanimation en radiologieréanimation en radiologiePrévoir place en soins continus ou service Prévoir place en soins continus ou service de réanimationde réanimationÉquipe obstétricale disponible pour prise en Équipe obstétricale disponible pour prise en charge chirurgicale si échec charge chirurgicale si échec embolisation embolisation

Si échec du premier niveau de prise en charge et patiente

instable

Patiente non transférablePatiente non transférableTraitement sur place : prise en charge Traitement sur place : prise en charge chirurgicalechirurgicaleLigatures vasculaire …hystérectomie Ligatures vasculaire …hystérectomie d’hemostased’hemostase

Prise en charge anesthésique à ce moment

Anesthésie généraleAnesthésie généraleInduction à séquence rapide avec intubation Induction à séquence rapide avec intubation Pour l’induction préférer un hypnotique Pour l’induction préférer un hypnotique engendrant peu d’effet hémodynamique engendrant peu d’effet hémodynamique ((étomidateétomidate, , kétaminekétamine))Entretien de la narcose : éviter les halogénésEntretien de la narcose : éviter les halogénésPoursuivre les mesure de réanimation Poursuivre les mesure de réanimation (remplissage, transfusion, amines (remplissage, transfusion, amines vasoactivesvasoactives) )

Répéter les bilans ( nf , Répéter les bilans ( nf , coagcoag, , ionoiono))Mettre en route une antibiothérapie si pas Mettre en route une antibiothérapie si pas déjà faitdéjà faitPrévoir transfert en soins continus ou Prévoir transfert en soins continus ou réanimationréanimationNe pas retirer le Ne pas retirer le kt kt de péridural en post de péridural en post opératoire tant que le bilan d’hémostase est opératoire tant que le bilan d’hémostase est anormal anormal

Si échec de la chirurgie

Packing Packing pelvienpelvienPasser du Passer du novosevennovosevenProposer une Proposer une embolisationembolisation

Facteur VII activé recombinantnovoseven

Peu d’études en obstétriquePeu d’études en obstétriqueEfficacité prouvée en Efficacité prouvée en chir chir cardiaquecardiaqueNécessite la présence de plaquettes Nécessite la présence de plaquettes ≥≥ 6000060000Posologie non dPosologie non dééterminterminéée ( entre 60 et 90 e ( entre 60 et 90 microgrammesmicrogrammes/kg), 2e /kg), 2e bolus bolus possible 30 min possible 30 min àà 1h 1h plus tardplus tardCoCoûût t ≈≈ 4000 4000 euroseuros 1 1 bolusbolusEfficacitEfficacitéé ≈≈ 3h3hIndication : perte de 50% masse sanguine en Indication : perte de 50% masse sanguine en moins de 3h et moins de 3h et ééchec dchec d’’une prise en charge une prise en charge standard bien menstandard bien menééee

Tout c’est finalement bien passéque doit surveiller en post

opératoire ?

INFECTIONINFECTIONTHROMBOSE POST OPTHROMBOSE POST OPCORRIGER CORRIGER L’ANEMIEL’ANEMIENECROSE HYPOPHYSAIRE ( NECROSE HYPOPHYSAIRE ( SYNDROME DE SHEEHAN) SYNDROME DE SHEEHAN)

Conclusion

Travail en équipeTravail en équipeObstétricien et anesthésiste immédiatement Obstétricien et anesthésiste immédiatement disponibles (prise en charge chronométrée)disponibles (prise en charge chronométrée)Protocole précis selon les recommandations Protocole précis selon les recommandations nationalesnationalesNe transférer que les patientes stablesNe transférer que les patientes stablesDisposer à tout moment des produits nécessaires:Disposer à tout moment des produits nécessaires:

UtérotoniquesUtérotoniques ( ( syntosynto, , nalodornalodor))FibrinogèneFibrinogèneexacylexacyl

Bonne coordination avec le centre de Bonne coordination avec le centre de transfusiontransfusion

PROTOCOLE DE SOINSHEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

DA DA -- RU RU -- sondage sondage Révision filièreRévision filière+ MASSAGE UTERIN+ MASSAGE UTERINOCYTOCINE 5 UI IVOCYTOCINE 5 UI IVpuis 10 à 30 UI en puis 10 à 30 UI en 20 minutes20 minutesNALADOR 500mcg = NALADOR 500mcg = 1 1 ampamp. . en 60 minutes à 90 en 60 minutes à 90 minutesminutes

REMPLISSAGE REMPLISSAGE HEA, COLLOIDESHEA, COLLOIDESCGUA, ALBUMINECGUA, ALBUMINE

FIBRINOGENE 3gFIBRINOGENE 3gAcAc TRANEXAMIQUE 4gTRANEXAMIQUE 4g

ABSENCE D ’ARRET DU PROCESSUS HEMORRAGIQUE=

EMBOLISATION, LIGATURE, HYSTERECTOMIE

MERCI