Présentation de base SwissDRG + 02.05.2014 SwissDRG Christoph Schöni Economiste dentreprise H+,...

Présentation de base SwissDRG + 11.04.23

SwissDRG

Christoph SchöniEconomiste d‘entreprise H+, Executive MHSAResponsable Tarifs, Statistiques, eHealth, Membre de la directionH+ Les Hôpitaux de [email protected] / Tel. 031 335 11 53

Présentation de base SwissDRGEtat: 08.05.2008

mailto:[email protected]


Eléments de discussion

Base légale

Structure d‘un forfait DRG

Du projet au société anonyme (SA)

Tâches des partenaires tarifaires

Dispositions à prendre dans l‘hôpital

Objectifs, souhaits et espoirs

Dangers et réserves

Mesures d’accompagnement obligatoires

Sujets importants pour H+

Déroulement de l’introduction selon H+

Recommandations aux associations professionnelles


Révision de la LAMal, financement hospitalier

(Enfin) adoptés par le Parlement lors de la session d‘hiver 2007

Nouvelles réglementations entrent en vigueurle 01.01.09

Dispositions transitoires: „L’introduction des forfaits liés aux prestations visés à l’art. 491 LAMal et l’application des règles de financement selon l’art. 49a LAMal, avec l’inclusion des coûts d’investissement, doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011.“



Principe des coûts complets (investissements inclus)

Financement séparé des prestations de service public – notamment:

- (Sur)Capacités hospitalières liées à la politique régionale

- Recherche et enseignement universitaire

Egalité entre les fournisseurs de prestations privés et publics mentionnés sur les listes hospitalières cantonales (= hôpitaux référencés) et suppression de la garantie du déficit.

Libre choix de l’hôpital (hôpital référencé) (AOS: max. tarif canton de résidence).

Forfaits (par cas) liés aux prestations, structures homogènes sur le plan national ( SwissDRG, …)



REEL NOUVEAU

Forfaits (journaliers) Forfaits par cas (système SwissDRG)

Couverture des coûts et Financement des prestations du déficit pour les patients par les tarifs forfaitairesen division commune

Couverture du déficit Etat Facture niveau des charges niveau des recettes canton responsable canton de domicile



Coûts imputables y compris

amortissements et intérêts de capital

LAMal

Coûts imputables y compris

amortissements et intérêts de capital

LAMal

Prestations d‘intérêt général


Canton de résidenceCanton de résidence

Assurance obligatoire des

soins (AOS)

Assurance obligatoire des

soins (AOS)

Formation

(conformément OCP)

et recherche

Formation

(conformément OCP)

et recherche



Formation (conformément OCP)

et recherche

Formation (conformément OCP)

et recherche

Financé par le canton d‘implantation / l‘organe responsable

Financé par la Confédération / l‘organe responsable

FinancementCoûts complets 100%

Présentation de base SwissDRG + 11.04.237 Présentation de base SwissDRG + 11.04.237

Structure d‘un forfait DRG

Diagnostics

Données personnelles

Procédures

Total de tous les coûts par cas de tous les hôpitaux selon les coûts imputables divisé par nombre total de coûts ou CM= taux de base calculatoires / taux par cas de base

Groupeur

DRG clairsavec

pondé-ration

descoûts /

Cost weight fois taux de base

= forfaits par cas


Clarification des notions

Pondération des coûts = Costweight (CW) = poids relatif:

Chaque groupe de cas DRG est associé à un cost weight. Celui-ci détermine les coûts de traitement moyens pour les patients de ce groupe de cas comparativement aux coûts de traitement moyens pour l’ensemble des patients traités dans un hôpital pour soins aigus en Suisse. Exemples de G-DRG 2008:

I29Z, interventions complexes à l’articulation de l’épaule:CW = 1,020

A05B, transplantation cardiaque sans ventilation > 179 heures, âge > 15 ans: CW = 17,903

O60D, accouchement vaginal sans complication diagnostiquée: CW = 0,568


Clarification des notions

Valeur du cas de base = taux de base:

Valeur du cas moyenne d‘un hôpital (est négociée) = tarif

Casemix (CM):

Somme de tous les cost weights d’un hôpital; valeur d’évaluation et de comparaison se rapportant soit à des cas individuels, soit à l’éventail de patients traités dans un hôpital.

Indice dit du Casemix (ICM):

Cost weight moyen d’un hôpital: L’ICM d’un hôpital est calculé en additionnant les cost weights de tous les cas traités par l’hôpital puis en divisant le total obtenu par le nombre de cas traités.


Ce qui a été fait jusqu‘ici (projet)2002 Rapport commun CDS et H+

2004 Création de l‘association (Lancement du projet: 2003)

2005 Réglementation du décompte par cas et du calcul des poids relatifs

2006 Choix du système de rémunération par cas: G-DRG

2007 Groupeur natif 0.0

2007 Mapping et helvétisation (classification ICD-10, CHOP, autres)

2007 Remaniement des règles sur le décompte par cas et le calcul des poids relatifs

2008 Création de SwissDRG SA (Directeur: S. Hölzer)

En permanence: collectes de données (2004 – 2006)


SwissDRG société anonyme (SA)

Base légale (LAMal 492): „ Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures.(...)“

Responsabilité tripartite:

+ Les cantons (Conference des directrices et directeurs cantonaux de la santé CDS), les assurances-maladie (santésuisse) et les prestataires (H+ et FMH).

Conseil d’administration:

+ 3 Conseillers d’Etat, 3 assurances-maladie et 3 prestataires (2 H+ et1 FMH) Deux groupes qui se mettent d’accord peuvent l’emporter sur le troisième groupe!


Tâches de SwissDRG SA

Conseil d’administration (CA):

Direction stratégique du Casemix Office

Approuver structure tarifaire

Soumission de la structure tarifaire au Conseil fédéral en vue de son approbation

Entretien de rapport avec les autorités/Offices fédéraux


Tâches de SwissDRG SA

Casemix Office (CMO):

Conduite opérationnelle

Collecte de données et calcul des poids relatifs

Analyse et évaluation des propositions (par ex. DRG-Split ou innovations)

Objectif: objectivité & homogénéité sur le plan des coûts

Amélioration du système (par ex. analyse des distorsions de coûts possibles)

Objectif: objectivité & homogénéité sur le plan des coûts

Propositions de modification du codage / des directives de codage

Collaboration avec l’Institut allemand pour le Système de Tarification Hospitalier Prospectif InEK


Prochaines étapes

Implication des acteurs les plus divers dans la suite du processus

Recrutements / Constitution d‘une équipe au sein du Casemix Office (CMO)

Calculs des cost weights (version 0.1) et évaluation de leur homogénéité

Préparation jusqu’au milieu de l’année 2008: groupeur (web), catalogue de forfaits par cas, manuel des définitions

Etablissement d’une procédure annuelle de proposition par le biais des partenaires / actionnaires SwissDRG

Traduction des catalogues en français


Tâches des partenaires tarifaires

Négociation du contrat d‘introduction/cadre (H+ – santésuisse – CTM – cantons)

Négociation des conventions tarifaires (santésuisse – hôpitaux / CTM – hôpitaux / hôpitaux - canton)

Adaptation du standard de facturation électronique

Préparation, formulation et soumission des propositions à la CMO


Dispositions à prendre dans l‘hôpital

Calcul des unités finales d’imputation (cf. REKOLE®)

Garantie de la documentation des cas avec accent sur le codage

Réglementation du codage (par ex. codeurs professionnels)

Définition des responsabilités (judicieusement: direction de la clinique)

Adaptation de l’informatique

Suppression des peurs (beaucoup ne savent pas ce que sont les DRG)

Compte-témoin ou calcul des taux de base nécessaires

Garantie du respect de la loi sur la protection des données

Objectif n° 1: établissement de décomptes corrects

Objectif n° 2: définition des processus à optimiser

Objectif n° 3: vérification de l’offre


Objectifs, souhaits et espoirs

Rémunération des prestations et non remboursement des coûts

Elimination de la diversité tarifaire

Instauration de la transparence qui fait quoi et à quelle fréquence!

Comparabilité des prestations fournies Attention!

Réduction de la durée de séjour

Spécialisation des établissements

Optimisation des processus

Standardisation

Objectif n° 1: baisse des coûts!

Objectif n° 2: évaluation plus rigoureuse des cas selon les critères de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique!


Dangers et réserves

Pas de réduction des dépenses, mais uniquement un transfert des coûts

Pertes au niveau de la qualité des prestations fournies

Licenciements sanglants et surmenage des postes en charge du traitement postopératoire

Incitation au traitement de cas complexes

Remarque n° 1: En Allemagne, les craintes ne se sont pas confirmées. Du reste: forfaits par cas ≠ Révolution!

Remarque n° 2: En Allemagne, effets peu sensibles au niveau des indicateurs économiques (suppression de lits, augmentation des coûts)

Toutefois: 20% des hôpitaux ont une occupation inférieure à 60%


Mesures d’accompagnement obligatoires

Assurance de la qualité

Nombre de cas minimum pour certaines interventions

Garantie de l’offre complète de l’AOS

Place pour les innovations (entretien du système et rémunération homogène doivent être garantis)

Financement des prestations du service public


Sujets importants pour H+ (I)

Modalités d‘introduction (cf. aussi déroulement de l‘introduction H+)

+ Compte-témoin d‘un an, pas plus (calqué sur l‘exercice comptable de l‘hôpital)

+ Marge de correction = +/- 3%

+ Des délais d’introduction et pas des dates sont définis


Sujets importants pour H+ (II)

Contrôle des factures (Actuellement en cours de négociation)

+ Comme en Allemagne, le contrôle s’effectue de manière homogène, pour tous les assureurs et par hôpital par une seule et unique instance.

+ Une révision du codage tient lieu de mécanisme de contrôle central pour le contrôle des factures. Des sanctions peuvent intervenir sur cette base.

+ Le contrôle par échantillonnage et la vérification des prestations par le médecin-conseil sont incontestés.

+ En cas de bonne qualité du codage, les contrôles de cas individuels doivent être limités quant à leur nombre.


Sujets importants pour H+ (III)

Maintenance et développement du système

+ Déroulements clairs pour les propositions (adaptations, nouvelles prestations, innovations) et l’entretien ordinaire du système

+ Le CMO Suisse doit prendre des décisions délibérées pour ou contre tous les changements qui sont apportés annuellement dans le système allemand.

+ Définition des règles / opérations de travail internes du CMO



Conditions à remplir pour une introduction en 2011 (compte-témoin):

+ Le 1.1.2010, une version qualitativement bonne est disponible (6 mois pour l’approbation du Conseil fédéral et 6 mois pour la mise en œuvre)! Autrement dit, cette version se base sur les données relatives aux coûts 2008!

Problème:

+ La qualité des données 2008 ne sera pas très bonne (cf. transparent suivant), à moins que les hôpitaux du réseau ne procèdent à un codage ultérieur et à des calculs a posteriori, ce qui est très coûteux.

Solution possible:

+ La version d’introduction se base sur les cost weights CH et DE



Neutralité des versions:

+ Afin de provoquer le moins de décalages possibles pendant la phase d’introduction (dans le cas présent de 2011 à 2013 compris), il faudrait toujours travailler avec la même version dans cette période.

Problèmes dans le domaine de la qualité des données:

+ L’helvétisation (ICD-10 GM, adaptations CHOP) ne sera à la disposition des hôpitaux du réseau qu’à partir du milieu de l’année 2008. Données 2009

+ Les principes homogènes de la comptabilité des immobilisation viennent seulement d’être envoyés. Mise en œuvre intervient courant 2008. Données 2009



Représentation graphique du déroulement de l‘introduction

Détails des différentes années

1er ju

il. 2

008

1er ja

nv. 2

009

1er ja

nv. 2

010

1er ja

nv. 2

011

1er ja

nv. 2

012

1er ja

nv. 2

013

1er ja

nv. 2

014

1er ja

nv. 2

015

1er ju

il. 2

010

Groupeur V0.1

Evaluation

Négociation contrat tarifaire

Introduction

Compensation

Requête Conseil féd.

Groupeur V1.0

Phase d‘introduction de 4 ans

Approbation Conseil féd.

Groupeur V1.0

Finalisation et signature contrat

d‘introduction

Mise en œuvre

Requête au Conseil fédéral Groupeur V1.0

selon nouvelle loi

Début selon nouvelle loi

Années

1 2 3 4 5

Année de calcul Année de négociation Mise en œuvre complète

(Année d’introduction)

Facturation selon:

Ancien tarif AOS

Facturation selon:

Ancien tarif AOS

Facturation selon:

SwissDRG

Facturation selon:

SwissDRG

Facturation selon:

SwissDRG

Codage des cas selon

directives spécifiées.

Calculs du prix de base

initial pour l’année

d’introduction sur la base

des données de l’année de

calcul.

Majoration de renchéris-

sement pour l’année de

négociation.

Proposition de

négociation du contrat

tarifaire ou de la fixation

tarifaire.

Tenue d’un compte-

témoin par les cliniques

avec bases tarifaires de

l’année de calcul/négocia-

tion (incl. renchérissement).

Monitoring de l’introduc-

tion sans incidence sur les

coûts ou les recettes.

Adaptations en cours

d’année le cas échéant.

Négociation du prix de

base pour l’année 4.

Calcul et exécution des

paiements compensatoires

possibles de l’année

d’introduction.

La neutralité des versions du groupement SwissDRG et des cost weights SwissDRG doit être garantie (= conflit d‘intérêts)


Recommandations aux associations professionnelles

Saisie détaillée des prestations en rapport avec le cas

+ Tarif ou temps

Analyse des effets / de l‘évolution

+ Part de prestations pour les traitements

+ Nombre de places de formation


Et pour finir, ceci surtout:

Connaître les processus

Connaître les coûts

Connaître les statistiques et les chiffres clé


Un grand merci pour votre attention

Conférencier: Christoph Schöni,

Responsable Tarifs, Statistiques, eHealth, Membre de la direction

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